De Heyendaalcommissie voor postacademisch onderwijs geneeskunde organiseerde dit symposium met als doel antwoorden te vinden op de volgende vragen: Waar moet men zich in de behandeling op richten bij comorbiditeit van stemmingsstoornis en persoonlijkheidsstoornis? Op een protocollaire behandeling van stemmingsstoornis (medicamenteus of psychotherapeutisch) óf op een intensieve psychotherapeutische behandeling van de veronderstelde achterliggende problematiek? Deze vragen doemen vooral op wanneer patiënten niet goed reageren op de behandeling van een zogenaamde As-I-stoornis (een stoornis op de eerste as van de DSM-IV).

Een ander fenomeen in de praktijk is dat patiënten die moeilijk te hanteren zijn snel als borderline- of afhankelijke persoonlijkheidsstoornis worden gediagnosticeerd, terwijl het gaat om depressieve symptomatologie. Het risico is dan groot dat deze patiënten een adequate behandeling, gericht op de As-I-stoornis, mislopen. Omgekeerd kan ook: patiënten worden langdurig behandeld voor een depressie terwijl er onvoldoende aandacht wordt besteed aan de persoonlijkheidskenmerken die het opbouwen van betekenisvolle persoonlijke relaties en activiteiten ondermijnen.

Buis, psychiater in het Canisius Wilhelmina-ziekenhuis te Nijmegen, beet de spits af met een snelle en heldere voordracht, waarin zij met casuïstiek verduidelijkte welke problematiek in de praktijk soms voorkomt. Zij wees op de volgende valkuilen: de ogenschijnlijke As-I/As-II- tegenstelling, de verschillende visies tussen beroepsgroepen, de beperkingen van de DSM-IV (zoals in hokjes denken, onvoldoende aandacht voor psychodynamiek, sekse- en cultuurverschillen) en de negatieve connotatie van het begrip persoonlijkheidsstoornis, waardoor te weinig aandacht gaat naar de sterke kanten van de patiënt. Als aandachtspunten, maar ook als discussiepunten voor deze dag vermeldde Buis het grote belang van een gedegen diagnostiek op zowel As-I als As-II, de betrekkelijkheid van het onderscheid tussen de assen en de wetenschap dat bij comorbiditeit de prognose minder gunstig is.

Beekman, psychiater te Hilversum, besprak in een heldere en rustige voordracht enkele hypothesen over en implicaties van de behandeling met het oog op de psychiatrische etiologie van comorbiditeit van depressies en persoonlijkheidsstoornissen. Onderzoek naar comorbiditeit en etiologie leidt in de praktijk tot een vertekend beeld. Dergelijk onderzoek vindt doorgaans plaats bij patiënten die al meerdere behandelingen gepasseerd zijn en in de tweede of zelfs derde lijn onder de aandacht komen, wat leidt tot een overschatting van comorbiditeit en tot een onhelder zicht op etiologische factoren en/of temporele verbanden. Het ideale onderzoek (prospectief, uitgevoerd in de algemene bevolking met goede diagnostiek en deugdelijk instrumentarium) had Beekman niet gevonden en dat is waarschijnlijk ook niet uitvoerbaar als gevolg van de vele belemmerende factoren. Er is onvoldoende helderheid rond het conceptualiseren, definiëren en meten van persoonlijkheids- en depressieve problematiek en er zijn problemen vanwege de enorme aantallen deelnemers (en kosten) die nodig zijn voor langetermijnonderzoek, zoals een intensieve follow-up.

In de psychiatrische praktijk van de tweede en derde lijn hebben wij in ieder geval te maken met een hoog aantal comorbide problemen, als gevolg van de trend dat de eerste lijn steeds meer ongecompliceerde GGZ-problematiek herkent en behandelt. Beekman breekt een lans voor de psychiater als specialist voor de gecompliceerde, therapieresistente, zeer ernstige of gevaarlijke depressies, waarbij de kans op comorbiditeit groot is. Daarnaast stelt hij zich op het standpunt dat de behandelpraktijk gebaat is bij het loslaten van de kookboekpsychiatrie van de DSM en meer aandacht moet besteden aan een dimensionale visie op psychopathologie. Ook de etiologische neutraliteit moet overboord om plaats te maken voor het kwetsbaarheidmodel. Mensen met persoonlijkheidsproblematiek zijn kwetsbaarder voor depressie. Bij comorbiditeit zijn er aanwijzingen voor een gemeenschappelijke etiologie. Bij kwetsbaren is gevonden dat vooral de schizotypische, borderline- en ontwijkende persoonlijkheidsorganisaties een grote kans lopen om een depressieve stoornis te ontwikkelen.

Derksen, psycholoog-psychotherapeut, universitair hoofddocent psychodiagnostiek te Nijmegen en hoogleraar psychotherapie te Brussel, besprak de bijdrage van psychologische tests aan de diagnostiek en de meerwaarde hiervan voor de behandeling van comorbide problematiek. Derksen brengt bepaalde persoonlijkheidsproblematiek in verband met maatschappelijk-culturele factoren. In de naoorlogse jaren blijkt de obsessief-compulsieve variant veel voor te komen, in de jaren '70 de theatrale en in onze dagen de narcistische – we zien het dagelijks in het Journaal. Leuke en herkenbare uitspraken, maar de relevantie voor het verdere betoog ontgaat mij. Wel relevant is descriptief en structureel psychologisch onderzoek. Waar het descriptieve onderzoek vooral een goed beeld kan geven van de actuele situatie van de patiënt is het structurele onderzoek meer ‘naar binnen gericht’. Dat onderzoek analyseert kwetsbaarheden en afweermechanismen die vooral van belang zijn bij comorbide persoonlijkheidsproblematiek. Naast wijdverbreide basisonderzoeken op cognitief gebied (WAIS) en vragenlijsten voor persoonlijkheidskenmerken (MMPI) is bij comorbide persoonlijkheidsproblematiek aanvulling wenselijk met zelfbeoordelingsvragenlijsten of uitgebreid projectief onderzoek, zoals met de Rorschach, TAT of Vier-Platentest. Hierdoor krijgt men inzicht in kennis en vaardigheden, in zelfbeleving en in de psychodynamiek achter de persoonlijkheidskenmerken. Doelstelling is niet het bevestigen of weerleggen van de DSM-classificatie, maar het in kaart brengen van klachten en dimensies in de persoonlijkheid teneinde hypothesen voor de behandeling en een daarmee overeenstemmende therapeutische houding te vinden bij patiënten met wie moeilijk contact te maken is.

Ter illustratie besprak Derksen een casus van een man van 50 jaar, die na een geslaagde herniaoperatie last had van een depressieve stemming, concentratieproblemen en derealisatiegevoelens, waardoor het hem niet lukte zijn werk weer op te pakken. Zijn behandelwens was psychische revalidatie. Psychologisch onderzoek toonde aan dat deze man hoogbegaafd was (IQ = 130), maar een zeer lage emotionele intelligentie bezat (EQ = 78). Behandeladvies voor deze man, die voornamelijk ‘in zijn hoofd zat’, was om meer te leren ‘vanuit zijn buik’ te praten. Duidelijk merkbare beroering en gemompel in de zaal was het resultaat van dit ‘psychologenadvies’. Geen psychiatertaal.

Hummelen, psychiater in psychiatrisch centrum De Wellen te Apeldoorn hield een helder betoog over (differentiaal-)diagnostiek in de klinische praktijk, waar de valkuilen voor het oprapen liggen. Comorbiditeit blijkt in de praktijk nogal eens te berusten op overlap van criteria, vooral bij de borderlinestoornis en twee vormen van stemmingsstoornissen: de geagiteerde depressie en de affectieve stoornis uit het cyclothyme-bipolaire stoornis-II-spectrum. Deze laatste schijnt te leiden tot een disfunctioneren van de persoonlijkheid in de vorm van instabiele relaties, promiscue gedrag en middelenmisbruik. Behandeling van de affectieve stoornis zou de persoonlijkheidsproblematiek doen verdwijnen.

Hummelen gaf de raad je de tijd te gunnen voor gedegen onderzoek en je niet door (onbewuste) tegenoverdrachtgevoelens op het verkeerde been te laten zetten. Het blijkt in de praktijk nogal eens voor te komen dat clinici de As-II-criteria uit het oog verliezen, zowel de algemene als de specifieke, en zich laten leiden door actueel gedrag van de patiënt, zoals gerapporteerd door henzelf of door de verpleegkundige discipline. Daarnaast blijkt een ervaren diagnosticus minder persoonlijkheidsstoornissen te rapporteren dan een onervaren collega. Ook blijkt dat vrouwelijke collega's veel meer borderlineproblematiek rapporteren dan mannelijke. Hummelen pleit dan ook voor objectiviteit met behulp van een semi-gestructureerd interview (SCID I/SCID II), waarbij hij aantekende dat de tijdsinvestering van dit onderzoek, zo'n vijf uur, een praktisch probleem kan zijn. Daarnaast deed hij de volgende aanbevelingen: evalueer de algemene criteria van persoonlijkheidsstoornissen, betrek meerdere bronnen bij het onderzoek (auto- en heteroanamnese, dossieronderzoek, klinische observaties) en besteed aandacht aan het langetermijnverloop van klachten om een As-I/As-II-differentiatie te kunnen aanbrengen.

Volgens Huyser is dit model effectief voor stemmingsstoornissen met of zonder comorbide persoonlijkheidsproblematiek. Hij hanteert dan ook geen apart programma voor comorbide problematiek. Wel is er in geval van comorbiditeit tijdens de verschillende fasen aparte aandacht voor de onderdelen motivatie, copingvaardigheden en recidiefpreventie. Samenvattend een beleid van ‘praten, pillen en doen’.

De voordracht van Nijs had last van een combinatie van monotoon stemgeluid, warmte in de zaal en de effecten van de lunch. Knikkebollende congresgangers waren geen uitzondering. Jammer, want Nijs besteedde als enige spreker veel aandacht aan de therapeutische relatie en de therapeutische grondhouding om de patiënt zo veel mogelijk verantwoordelijkheid te geven. Een verademing na al het onderzoeksgeweld.

Van Reekum, psychiater in Altrecht te Utrecht, kreeg de zaal weer wakker met een flitsende powerpointpresentatie, waar de sheets met het geluid van een tennisbal op het doek werden geslagen. In haar voordracht, getiteld ‘Waarom kort als het lang moet’, bespreekt zij de noodzaak van langer durende of intermitterende behandeling. Haar uitgangspunt is dat zowel depressies als persoonlijkheidsstoornissen chronische aandoeningen zijn, terwijl in veel onderzoek naar behandelresultaat nu juist een langer durend follow-uponderzoek ontbreekt.

Van Reekum heeft bij literatuuronderzoek gevonden dat er een redelijke wetenschappelijke en klinische consensus bestaat dat de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis een belangrijk effect heeft op de behandelduur van depressie. Daarnaast hebben mensen met persoonlijkheidsstoornissen nog een aantal andere belemmerende factoren, zoals het tekortschieten van sociale steun, een hoger percentage relationele scheidingen en meer stressbevorderende factoren. De gezondheidsraad concludeert in haar rapport (2001) dat langer durende psychotherapie zinvol is als de patiënt onvoldoende opknapt van de depressie en bij aanwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen, waarbij de raad pleit voor meer effectstudie naar langer durende behandeling.

De dag werd afgesloten met een paneldiscussie, die wat moeizaam verliep. Veel vraag en antwoord, weinig discussie. Opvallend was dat de zaal veelal vroeg om meer houvast; kennelijk is er veel behoefte aan handreikingen en protocollen. Op een vraag over diagnostische problematiek onderstreepte Derksen dat samenwerking tussen psychiater en psycholoog bij de diagnostiek onontbeerlijk is. Dit bracht even een levendig forumgesprek teweeg, waarin polarisatie tussen de beide beroepsgroepen meer aan het licht kwam dan integratie. Nijs stelde het effectiever te vinden om pillen en psychotherapie in één hand te houden, waarop Derksen reageerde met de mening het jammer te vinden dat de psychiaters de laatste jaren de psychotherapie en masse hebben verlaten. Volgens mij hebben ze beiden gelijk. Op het gevaar af te veel te generaliseren: er is bij de psychiaters een ontwikkeling gaande tot ‘psychotechneuten’, maar de voordracht van met name Nijs maakte duidelijk dat er uitzonderingen zijn. Zijn aandacht voor de psychodynamiek en de psychotherapeutische attitude, naast het belang van zorgvuldige diagnostiek in combinatie met een medische attitude, getuigt ervan dat integratie mogelijk en naar mijn idee ook nodig is. Veel patiënten met comorbide persoonlijkheidsproblematiek zijn al weinig geïntegreerd van zichzelf, hebben geen baat bij splitsende of stammenstrijd voerende beroepsgroepen, maar wel bij een geïntegreerde visie, waarin hulpverleners respect tonen voor elkaar en gezamenlijk voor de patiënt. Het rumoer dat de opmerking van Derksen om een patiënt meer vanuit zijn buik te laten praten in de zaal teweegbracht, zei iets over de andere taal die op dat moment gesproken werd – in ieder geval geen gemeenschappelijke taal.

Heeft deze dag voldaan aan de doelstelling? Ik denk het niet. Daarvoor waren de lezingen te weinig geïntegreerd. Overeenstemming was er over het belang van zorgvuldige, objectieve diagnostiek en een snel te beginnen, kortdurende behandeling van As-I-stoornissen. Een dergelijke aanpak werkt motiverend en kan een patiënt om ethische redenen niet onthouden worden. Veel aandacht is gegaan naar de diagnostiek, naar As-I- en As-II-verschillen en overlappingen, die voor een deel artefacten zijn vanwege de beperkingen van de DSM. De bespreking van de mogelijke etiologische en temporele achtergronden leverde meer vragen en hypothesen dan antwoorden op. Weinig aandacht was er voor de benadering van persoonlijkheidsproblematiek. Het laatste deel van symposiumvraag 2 (‘Hoe hanteer je het moeilijke gedrag van een patiënt bij het behandelen van een stemmingsstoornis in combinatie met een persoonlijkheidsstoornis?’) is nauwelijks aan de orde geweest. Vraag 3 kwam helemaal niet aan bod, behalve in de lezing van Nijs, maar toen sliep de zaal.

De organisatoren zijn volgens mij te ambitieus geweest in hun doelstelling. Te veel willen in te korte tijd – wat de overheid en de zorgverzekeraars ook van ons willen, maar waar patiënten niet mee gebaat zijn. Bij de soms zeer moeilijke mensen waar het deze dag over ging, is een geïntegreerd behandelaanbod naar mijn mening de enige optie. Ik pleit voor een vervolg op deze dag om antwoorden te vinden op (alleen) de laatste vraag: ‘Hoe integreer je een psychiatrische en psychotherapeutische behandeling?’, aangevuld met ‘Hoe integreer je psychiaters en psychotherapeuten?’

Literatuur