In 2002 hield de Vereniging voor Gedragstherapie géén jaarlijkse Najaarsconferentie. In plaats daarvan organiseerde zij in samenwerking met de Universiteit Maastricht de Europese conferentie voor gedragstherapeuten. Meer dan 1000 deelnemers, waarvan ongeveer driekwart uit Nederland, waren naar Maastricht afgereisd. Het programma bood een keur aan vooraanstaande keynote speakers, interessante workshops en vooral een groot aantal symposia waarin onderzoek en praktijk op zeer uiteenlopende gebieden aan bod kwam.
Het congres werd gehouden in het Maastrichtse Expositie- en Congrescentrum (MECC), dat ruim voldoende faciliteiten biedt om een dergelijke grootscheepse onderneming op efficiënte wijze te realiseren. De organisatoren hadden niet alleen gezorgd voor een aantrekkelijk programma, ook op de organisatie tijdens het congres was nauwelijks iets aan te merken. Het massale karakter van dergelijke bijeenkomsten komt echter de sfeer niet altijd ten goede. Ook in Maastricht leek het erop dat de efficiency ten koste ging van de sociale functie die dit congres voor veel deelnemers heeft. Zo werd de lunch na inlevering van een bonnetje overhandigd in een papieren doos. Bij het nuttigen van de inhoud ervan is een stoel niet te versmaden, maar er was een schrijnend tekort aan zitplaatsen. Deze gang van zaken ontlokte een collega van mij de uitspraak dat deze vorm van geprotocolleerd eten hem in het verkeerde keelgat schoot.
Maar voor het zover was, konden we na de gebruikelijke openingswoorden de keynote lecture van Aaron T. Beck beluisteren. Beck behoefde, als grondlegger van de cognitieve therapie, nauwelijks introductie bij dit publiek. Opmerkelijk was dat hij niet teerde op oude roem, maar dat hij ondanks zijn hoge leeftijd de laatste jaren met nieuwe thema's bezig bleek te zijn geweest. Onder de welluidende titel ‘Prisoners of hate: the mind of the terrorist’ hield hij zijn gehoor voor hoe het denken van rechts- en linksextremisten, hoe inhoudelijk verschillend ook, duidelijke overeenkomsten vertoont. Hoewel het verhaal, mede door de vele actuele voorbeelden, onderhoudend was, bracht Beck theoretisch weinig nieuws. De uitspraken die hij deed over het ontwikkelen van een vijandbeeld, het groepsdenken en dehumanisering van de vijand zijn in de sociale psychologie uitgebreid beschreven.
Hierna konden de deelnemers kiezen uit acht parallelsessies. Dit verslag doet dan ook slechts een bescheiden greep uit alles wat dit congres te bieden had. Om het verslag enigszins leesbaar en beperkt te houden beschrijf ik bovendien alleen de symposia die ik het interessantst vond. Ik begin met het symposium over dissociatie, waarin twee zaken centraal stonden: ten eerste de relatie tussen trauma en dissociatie, en ten tweede de relatie tussen dissociatie tijdens en direct na de traumatische ervaring enerzijds en het ontstaan van posttraumatische stressstoornis anderzijds. Hoewel doorgaans wordt aangenomen dat laatstgenoemde relatie bestaat, is hiervoor nog weinig empirische steun. Die steun valt overigens ook moeilijk te leveren, wat onder andere komt door de conceptuele onduidelijkheid rond dissociatie. Het was interessant tijdens dit symposium te horen hoe op verschillende manieren wordt geprobeerd die conceptuele onduidelijkheid te verminderen. Vanuit de experimenteel-psychologische benadering, vooral verwoord door Merckelbach van de Universiteit Maastricht, wordt dissociatie vooral in verband gebracht met een begrip als ‘fantasy proneness’, dat confabuleren versterkt, en met cognitieve gebreken, die leiden tot verhoogde suggestibiliteit. Personen die hierdoor worden gekenmerkt zouden ook vatbaarder zijn voor zogenaamde ‘hervonden’ herinneringen. Nijenhuis, onder andere werkzaam bij de GGZ-Drenthe, liet zien hoe vanuit een klinische benadering het begrip ‘dissociatie’ beter omschreven en gedifferentieerd kan worden. Naast psychoforme bestaat somatoforme dissociatie en bij beide vormen zijn zowel positieve als negatieve symptomen te onderscheiden. Ondanks het streven meer duidelijkheid te krijgen over het concept ‘dissociatie’ bleek in de discussie, die voornamelijk tussen Merckelbach en Nijenhuis werd gevoerd, hoe ver de klinische en experimenteel-psychologische benadering nog van elkaar afstaan.
De keynote lecture van McNally van Harvard University sloot naadloos aan op het voorgaande symposium: hij sprak boeiend over zijn onderzoek naar het geheugen en trauma. Interessant was vooral de creatieve wijze waarop hij zijn geheugenexperimenten wist op te zetten. Om de werking van het geheugen bij mensen met traumatische herinneringen te onderzoeken, waarbij hij vooral geïnteresseerd was in mensen met ‘verdrongen’ en ‘hervonden’ herinneringen zocht hij mensen die ervan overtuigd waren ontvoerd te zijn geweest door buitenaardse wezens. Wanneer zij hierover herinneringen rapporteerden, ging het uiteraard om false memories. Opmerkelijk was dat het McNally ook lukte, met behulp van advertenties, mensen te werven met ‘verdrongen’ herinneringen op dit gebied: mensen die ervan overtuigd waren dat zij ontvoerd waren geweest door buitenaardse wezens, maar die zeiden hieraan geen herinneringen te hebben. Overigens bleek, tegen de verwachting van McNally in, dat bij mensen met ‘verdrongen’ of ‘hervonden’ traumatische herinneringen in een experimentele setting niet gemakkelijker false memories te installeren zijn dan bij controleproefpersonen.
Dit soort zogenaamde analogiestudies, waarin klinische, psychopathologische fenomenen worden bestudeerd in een experimentele setting, leveren vaak geen eenduidige resultaten op. Tijdens dit congres werden veel van dergelijke analogiestudies gepresenteerd, wat clinici in de wandelgangen nogal eens deed verzuchten ‘Welke klinische implicaties hebben deze studies eigenlijk?’, waarbij ze uiteraard doelden op de vraag in hoeverre de resultaten generaliseerbaar zijn naar de klinische praktijk.
Het symposium over gecompliceerde rouw dat ik hierna bijwoonde, was voor clinici wél bijzonder interessant. Van den Bout van de Universiteit Utrecht leidde het symposium in met de opmerking dat het feit dat gecompliceerde rouw niet als stoornis is opgenomen in de DSM-IV tot gevolg heeft dat hiernaar nog relatief weinig onderzoek is gedaan. Ten onrechte, zo benadrukte De Keijser, werkzaam bij GGZ-Friesland: ongeveer 10% van de cliënten van de ambulante GGZ zoekt hulp vanwege klachten die te maken hebben met het overlijden van een naaste. In zijn voordracht over de diagnostiek van gecompliceerde rouw refereerde hij aan het onderzoek van Prigerson, die de diagnostische criteria ervoor opstelde en pleitte voor opname ervan in de DSM. Traumatic grief, zoals de Engelse term luidt, is op grond van deze criteria te onderscheiden van een depressieve stoornis, aanpassingsstoornis of posttraumatische stressstoornis. Op basis van deze criteria is ook een vragenlijst samengesteld die door De Keijser is vertaald en onderzocht.
Hierna presenteerde Schut, werkzaam bij de Universiteit Utrecht, een helder overzicht van het onderzoek naar de effecten van rouwbegeleiding en rouwtherapie. Hij maakte hierbij een onderscheid in primaire, secundaire en tertiaire interventies, afhankelijk van de ernst van de verstoorde rouw en de doelgroep. De boodschap was duidelijk: van de meeste begeleidings- en behandelprogramma's is het effect niet aangetoond. Alleen van de meer specifieke interventies bij ernstiger vormen van gecompliceerde rouw (tertiaire interventies) mag enig heil worden verwacht. De opgave voor onderzoekers op dit terrein is onder andere op te sporen wie risico loopt in het verwerkingsproces. Van den Bout wees erop dat vooral cognitieve variabelen hierbij van belang zijn. Hij presenteerde onderzoeksgegevens waaruit bleek dat vooral irrationele cognities over rouwreacties of het verwerkingsproces samenhangen met meer klachten en gecompliceerdere rouw. Cognitieve gedragstherapie gericht op deze irrationele cognities en de hiermee samenhangende vermijding van rouwemoties lijkt dan ook op zijn plaats.
Boelen, werkzaam bij de Universiteit Utrecht, besprak de eerste gegevens uit een lopend onderzoek waarin twee vormen van cognitieve gedragstherapie worden vergeleken met een wachtlijst-controleconditie. De eerste indruk is dat de behandelvorm waarin exposure voorafgaat aan de cognitieve therapie effectiever is dan die waarbij gestart wordt met cognitieve therapie en de exposure later komt. Een bijzondere vorm van exposure, namelijk gestructureerde schrijfopdrachten, werd tot slot van dit symposium besproken door Lange, werkzaam aan de Universiteit van Amsterdam. Behalve bij gecompliceerde rouw wordt deze interventie door Lange vooral toegepast bij de behandeling van posttraumatische stressstoornis, onder andere in de door hem ontwikkelde specifieke therapievorm via internet.
De volgende dag begon ik met het symposium over cognitieve processen en PTSS, waarin vooral analogiestudies werden gepresenteerd. Veel verschillende factoren lijken van invloed op het voortduren van posttraumatische stressklachten. Waarom sommige slachtoffers na een trauma spontaan herstellen en andere klachten houden, is nog goeddeels Bohn Stafleu van Loghum. Cognitieve factoren zouden hierbij een belangrijke rol spelen. In dit symposium werd experimenteel-psychologisch onderzoek gepresenteerd waarin verschillende cognitieve processen bij trauma nader werden onderzocht. Michael, werkzaam aan de Universiteit van Bazel, onderzocht de hypothese dat intrusies vooral een gevolg zijn van die herinneringen aan het trauma die in het impliciete geheugen zijn opgeslagen. Arntz, werkzaam aan de Universiteit Maastricht, sprak over de rol van emoties bij geheugentaken. Niet alleen het geheugensysteem (impliciet of expliciet), maar ook de wijze van informatieverwerking is van belang: naast de primitievere, ‘datagerichte’, meer bij de waarneming blijvende, sensorische wijze van verwerking bestaat de meer ‘conceptueel gerichte’ wijze van informatieverwerking, waarbij betekenisverlening plaatsvindt. Emoties, zo blijkt uit experimenteel onderzoek, zijn vooral van invloed op het impliciete geheugen en op de datagerichte wijze van informatieverwerking, die beide kenmerkend lijken voor geheugenprocessen bij trauma. Kindt, werkzaam aan de Universiteit Maastricht, onderzocht de vaak veronderstelde relatie tussen dissociatie bij trauma en geheugenfragmentatie. Zij vond overigens geen aantoonbare invloed van dissociatie op geheugentaken; wel was er een relatie met subjectieve (waargenomen) prestaties: proefpersonen die sterker dissocieerden bij een film met traumatische beelden konden zich de beelden later even goed herinneren als degenen die minder dissocieerden; alleen hadden de eersten de indruk dat zij zich die beelden slechter konden herinneren.
Ook andere cognitieve concepten en processen, zoals het onderdrukken van traumatische herinneringen, de neiging intrusies als gevaarlijk te beschouwen of meer in het algemeen intrusies negatief te interpreteren in plaats van op te vatten als normale verschijnselen na trauma, passeerden tijdens dit symposium de revue. In de afsluitende discussie kwam vooral naar voren dat de kennis over cognitieve processen bij trauma nog erg fragmentarisch is en dat een theoretisch model om al de verschillende factoren met elkaar in verband te brengen ontbreekt.
Niettemin zijn in de klinische praktijk redelijk effectieve (cognitief-)gedragstherapeutische behandelmethoden voor PTSS ontwikkeld. Deze stonden centraal in een symposium dat ’s middags werd gehouden. Bijdragen aan dit symposium kwamen uit Engeland (Tarrier van de Universiteit van Manchester en Speckens namens de groep van Ehlers en Clark uit Londen) en uit Nederland (Van Minnen van de Universiteit van Nijmegen en Arntz uit Maastricht). De twee bekendste behandelmethoden, imaginaire exposure en cognitieve therapie, blijken ongeveer even effectief, maar er is zeker ruimte voor verbetering: afhankelijk van de studie blijkt 25 tot 45% aan het eind van de behandeling nog te voldoen aan de DSM-IV-criteria voor PTSS, hoewel de ernst van de symptomen ook in die gevallen vaak wel is afgenomen. Prolonged exposure is bovendien een intensieve en voor de cliënt emotioneel belastende methode, waarbij de kans op drop-out niet gering is. Van Minnen presenteerde een studie waaruit bleek dat prolonged exposure met een duur van 30 minuten per sessie niet minder effectief is dan 60 minuten en dat de drop-out geringer was bij kortere exposure. Opmerkelijk was hierbij dat dit resultaat werd bereikt, ook al trad bij kortere exposure relatief geringe habituatie op, het veronderstelde werkzame ingrediënt van exposure. De opgave voor de toekomst lijkt vooral te zijn: verfijnen en combineren van behandelprocedures. Volgens Speckens leidt dat in Londen althans tot een betere effectgrootte (een statistische maat voor verbetering), hetgeen een Nederlandse onderzoeker tijdens de discussie deed verzuchten dat de effectgroottes in Londen altijd beter zijn dan elders.
Ook de keynote lecture van Tarrier over cognitieve gedragstherapie bij psychotische stoornissen was de moeite waard. Hij is een van de belangrijkste clinici en onderzoekers op dit specifieke terrein en gaf een schets van de ontwikkelingen van de afgelopen twintig jaar. Waren de ambities van de cognitieve gedragstherapie aanvankelijk bescheiden (vooral gericht op beter omgaan met de negatieve symptomen), in de loop van de tijd zijn deze groter geworden. Thans wordt cognitieve gedragstherapie al in een veel eerder stadium ingezet, waarbij blijkt dat herstel wordt bespoedigd door cognitieve gedragstherapie aan het reguliere behandelbeleid toe te voegen. Ondanks zijn optimisme en enthousiasme benadrukte Tarrier de beperkingen bij deze doelgroep. Zo heeft cognitieve gedragstherapie aantoonbaar effect op de psychotische symptomen, maar niet op terugval. Gezinsinterventies gericht op verbeteringen in ‘emotionele expressie’, een andere effectief gebleken behandeloptie bij deze doelgroep, mag volgens Tarrier dan ook niet in het behandelpakket ontbreken. Verder waarschuwde hij zijn gehoor dat protocollair werken bij deze stoornis een fictie is: de klinische praktijk kenmerkt zich door een grote variëteit in aanpak, waarbij gedragsmatige interventies vaak effectiever zijn dan cognitieve.
De laatste dag van het congres begon ik met het symposium over de cursus ‘Omgaan met depressie’. Cuijpers, werkzaam op het Trimbos-instituut, gaf een overzicht van deze, op de sociale-leertheorie gebaseerde, kortdurende (groeps)interventie, die inmiddels zijn nut heeft bewezen bij de preventie, behandeling en terugvalpreventie van depressie. Varianten van de cursus zijn voor verschillende doelgroepen ontwikkeld. Uit een meta-analyse van twintig studies blijkt een redelijke effectgrootte (Cohen's d gemiddeld .65). Cuijpers gaf ook aan hoe vanuit het Trimbos-instituut met succes is gewerkt aan het implementeren van de interventie in Nederland.
Hierna deed Kuehner, werkzaam bij een GGZ-instelling in Mannheim, verslag van haar pogingen een preventieve cursus in de eerste lijn op te zetten en te evalueren. Hoewel de resultaten bij de cursisten hoopgevend waren, viel vooral op hoe moeizaam de werving voor de cursus was geweest: van de 240 potentiële kandidaten deden uiteindelijk maar 14 mensen de cursus. Tot slot presenteerde Haringsma, werkzaam aan de Universiteit Leiden, haar eerste gegevens van het effectonderzoek naar de depressiecursus voor ouderen. Dit goed opgezette onderzoek werd helder gepresenteerd en gaf verrassend positieve effecten van de cursus te zien. Opmerkelijk was bijvoorbeeld dat zowel ouderen met ernstiger depressieve klachten (As-1-classificatie depressieve stoornis) als ouderen met minder ernstige depressieve klachten duidelijk minder klachten aangaven na de cursus. In de eerstgenoemde groep daalde de score op de CES-D van 31,5 naar 16,3; in de laatstgenoemde groep van 21,2 naar 11,4, terwijl de scores in de wachtlijst-controlegroep niet omlaaggingen.
In het symposium over anorexia nervosa kwamen zowel onderzoekers als clinici aan het woord. Veel samenhang was er tussen de verschillende bijdragen niet te ontdekken. De voordracht van Spaans, werkzaam bij Altrecht in een gespecialiseerde kliniek voor eetstoornissen, maakte de meeste indruk. Hij benadrukte het belang van de behandeling van de fobische angst voor gewichtstoename met exposuretherapie bij anorexia nervosa. Zijn klinische ervaring bleek uit de vele voorbeelden die hij wist te geven van de relevante uitlokkende stimuli van deze angst en van het uitgebreide vermijdingsgedrag. Wojciechowski, werkzaam in het Academisch Ziekenhuis Maastricht, sloot goed aan bij het thema ‘angst voor gewichtstoename’. Drop-out of terugval is volgens hem vaak op deze angst terug te voeren. Hij presenteerde een fasegewijs programma voor gewichtstoename: deze wordt bereikt in drie fasen, waarbij twee pauzes van drie tot zes maanden zijn ingelast. Een flexibele toepassing van dit programma, die inhoudt dat in overleg met de patiënten wordt gezocht naar wat praktisch haalbaar is, geeft volgens de spreker in de praktijk gunstige resultaten.
De laatste middag van het congres stonden enkele bekende keynote speakers op de agenda. Mijn keuze voor de lezing over cognitieve gedragstherapie bij obesitas van Margraff, werkzaam aan de Universiteit van Bazel, bleek een goede te zijn. Na een boeiende introductie van het onderwerp, waarbij onder andere de maatschappelijke houding tegenover en discriminatie van zwaarlijvigen werd besproken, memoreerde de spreker nog eens de zeer lage succespercentages van alle denkbare programma's en behandelmethoden gericht op gewichtsverlies. De follow-upresultaten na vijf jaar komen niet hoger dan 10%. Vervolgens wees Margraff op de onrealistische doelen die bijna altijd worden gesteld: vraag iemand met een lichaamsgewicht van 100 kilo wat het streefgewicht is en er zal (gemiddeld) geantwoord worden: 66 kilo. Hierop stelde de spreker dat het moeilijkste is bij de behandeling van overgewicht deze verwachtingen tot realistische proporties terug te brengen, dat wil zeggen tot 10% gewichtsafname, een streefgewicht dus van 90 kilo in het gegeven voorbeeld. Tot slot deed hij verslag van een gecontroleerde studie die tot doel had een dergelijke realistische gewichtsafname te bereiken. Cognitieve gedragstherapie bleek hierbij effectiever dan een standaardprogramma (treatment as usual), al moet opgemerkt worden dat de follow-up zich beperkte tot één jaar. Niettemin zijn deze resultaten bemoedigend, omdat bekend is dat de gezondheidsrisico's, bijvoorbeeld het ontwikkelen van diabetes type 2, al bij een bescheiden gewichtsverlies aanzienlijk kunnen worden verminderd.
Alleen de echte volhouders hadden zich op de late zaterdagmiddag in de grote zaal verzameld om Barlow van de Universiteit van Boston te horen spreken over de toekomst van de cognitieve gedragstherapie. Barlow, die zich vooral heeft onderscheiden op het gebied van de angststoornissen, liet er geen misverstand over bestaan dat voor hem psychotherapie synoniem is aan cognitieve gedragstherapie. Niemand sprak hem tegen, maar hij preekte dan ook voor eigen parochie. Hij begon met een terugblik, waarin hij, in zijn enthousiasme voor de cognitieve gedragstherapie van vandaag, het werk van de gedragstherapeuten van het eerste uur te kort deed. Terecht merkte hij op dat er, ondanks de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie – bij follow-up vaak effectiever dan psychofarmaca, zo benadrukte hij – nog veel ruimte blijft voor verbetering. Zoals dat eerder op het congres al door andere sprekers was verwoord, zocht ook Barlow die verbetering vooral in de stringentere toepassing van de principes en methoden van de cognitieve gedragstherapie. De bekende behandelstrategieën passeerden de revue: van psycho-educatie tot cognitieve herstructurering, van exposure tot het voorkómen van vermijdingsgedrag. Verdere differentiatie van deze basisstrategieën kan ongetwijfeld de effectiviteit opvoeren, maar het was mij niet duidelijk waarom deze onderwerpen gepresenteerd werden onder de noemer ‘Talking to the amygdala’. Barlow wees dan wel op het belang van de kennis die in de toekomst beschikbaar zou kunnen komen over het emotioneel functioneren en de rol van de hersenen hierin, maar ontwikkelingen op dit gebied kwamen niet ter sprake, wat de verwijzing naar ‘The emotional brain’ van LeDoux nogal gratuit maakte.
Van den Bout, voorzitter van de Vereniging voor Gedragstherapie, sloot het congres op gepaste wijze af. Hij kon terugkijken op een in alle opzichten geslaagd congres. Zoals dit altijd het geval is, waren er ook op dit Europese congres veel bijdragen uit het land dat het congres organiseerde. De Nederlandse bijdragen waren niet alleen talrijk, maar over het algemeen ook van een hoog niveau. De kwaliteit van zowel de meer onderzoeksmatige als meer klinische bijdragen van de Nederlandse sprekers deed in ieder geval niet onder voor die van de buitenlandse sprekers. Na deze drie welbestede dagen konden we allen de voor velen verre reis naar huis aanvaarden in de wetenschap dat we volgend jaar naar Praag mogen voor het 33e Europese congres.