Op zichzelf hoeven deze accentverschillen geen verbazing te wekken. Een omschrijving is immers steeds afhankelijk van het gezichtspunt van waaruit die omschrijving gerealiseerd wordt en van de doelstellingen die men met de omschrijving heeft. In de NVP-definitie zijn de wetenschappelijke grondslag en de beroeps- en titelbescherming prominent. Bij de definitie in het kader van de Wet BIG is geïnvesteerd in de afbakening ten opzichte van de andere basisdiscipline in de GGZ, de Gezondheidszorgpsycholoog, en andere in de GGZ gangbare hulpverleningsmethodieken⁴. In de definitie van de Werkgroep Integratieve Psychotherapie wordt de nadruk op de hulpvraag van de cliënt gelegd.

Het gegeven dat in verschillende definities in de loop van de jaren andere accenten worden gelegd, betekent niet dat daarmee de accenten van eerdere definities minder belangrijk geacht worden. De definities kunnen worden gezien als aanvullingen op elkaar, waarbij de essentialia uit de voorgaande impliciet in de daaropvolgende meegenomen werden.

De per kernthema geformuleerde omschrijvingen zijn hieronder samengevoegd tot één samenvattende omschrijving.⁶

Dat bij dit kernthema gesproken wordt van psychische problematiek laat onverlet dat het individu wordt gezien als een bio-psycho-sociale eenheid. Het onderscheid tussen lichamelijke, psychische en sociale fenomenen als diagnostische en classificerende grootheden wordt gezien als een hulpconstructie waarvan men gebruik kan maken om hypothesen op te stellen over etiologie, beloop en behandeling van klachten. De differentiatie tussen psychisch, lichamelijk dan wel sociaal als typering van klachten heeft vooral betrekking op hypothesen over de etiologie van de klachten en de vraag of op een bepaald moment vooral somatische dan wel psychologische of sociale interventies op hun plaats zijn.

Het is zinvol de in kernthema 1 gehanteerde begrippen ‘psychische problemen’, ‘conflicten’, ‘stoornissen’ en ‘klachten’ nader te preciseren, evenals andere begrippen, zoals ‘persoonlijkheidskenmerken’ en ‘persoonlijkheidsstoornissen’. Klachten, psychische problemen en innerlijke conflicten ervaren, in conflicten met anderen verwikkeld zijn en (norm)afwijkend gedrag vertonen zijn op zichzelf nog geen tekenen van psychopathologie, maar maken ook deel uit van het ‘normale’, in de zin van niet-zieke functioneren. Veelal kan een en ander opgelost worden of leert men er zonder schade voor zichzelf en anderen mee leven. Hulp bij dergelijke problematiek kan geboden worden via de mantelzorg, de huisarts of eerstelijnspsycholoog. Levert deze hulp onvoldoende op en verhinderen de psychische problemen en/of conflicten de mogelijkheid om zich in overeenstemming met de rolverwachting van zichzelf en voor de persoon belangrijke anderen te gedragen, dan kan psychotherapie als eerstvolgende stap in beeld komen, ook om erger te voorkomen.⁷

Er is sprake van ‘psychopathologie’ als door een deskundige is vastgesteld dat aspecten van het psychosociale functioneren van een individu voldoen aan door de relevante beroepsgroepen gehanteerde criteria. Momenteel is in dat opzicht de DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) normgevend en kaderstellend. In de DSM wordt een psychische stoornis omschreven als een klinisch belangrijk psychisch syndroom of gedragspatroon (…) waarbij sprake is van zichtbaar lijden of onvermogen (…) of waarbij een verhoogd risico op sterfte, pijn en beperkingen optreedt dan wel een belangrijk verlies in autonomie (Maas & Jansen, 2000, p. 21).

‘Klachten’: door de persoon als ongewenst ervaren aspecten van zijn affectief, gedragsmatig en/of cognitief functioneren.

‘Psychische problematiek’: de persoon is gedurende langere tijd onvoldoende in staat zijn affecten, cognities en gedrag zodanig op elkaar af te stemmen dat hij aan de eigen en in zijn (sub)cultuur bestaande verwachtingen kan voldoen.

De psychotherapeut probeert de overeengekomen therapiedoelen te bereiken door stemmingen, gedragingen en houdingen van een persoon te beïnvloeden. Een ‘stemming’ wordt daarbij gezien als het resultaat van de interactie van cognities, affecten en gedrag.

Het gesprek en psychotherapie zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. In de psychotherapie is het gesproken woord het primaire communicatiemiddel. Uiteraard gaat verbale communicatie steeds samen met non-verbale communicatie en kunnen in psychotherapie ook lichaam- en belevinggerichte interventies een belangrijke rol spelen. Psychotherapie behelst technieken ‘om door communicatie met een individuele patiënt diens mentale (en secundair diens lichamelijke) functies te herstellen en zo de adaptatie van de patiënt aan zijn leefmilieu te verbeteren’ (Koerselman, 2000, p. 328). De wijze waarop de gesprekssituatie door de therapeut gehanteerd wordt, hangt samen met de doelstellingen, de fase en het soort behandeling. Korrelboom (1999) onderscheidt twee dimensies op basis waarvan deze aspecten op een zinvolle wijze geordend kunnen worden. Het betreft de dimensie ‘open-exploratief versus programmatisch’ en de dimensie ‘klachtgericht versus persoongericht’. Bij een open-exploratieve benadering heeft de cliënt het voortouw en is de therapeut vooral faciliterend en verhelderend actief. Bij een programmatische werkwijze zijn opdrachten en oefeningen belangrijke interventies. Klachtgerichte benaderingen worden veelal gekenmerkt door een programmatische benadering. Persoongericht werken gebeurt veelal vanuit een open-exploratieve opstelling.

Psychotherapeutische methoden worden toegepast in het kader van een zorgvuldig opgebouwde en onderhouden relatie. Het vakkundig hanteren van de relatie is een centraal element van de psychotherapeutische behandeling. Afhankelijk van doelstelling, fase in de therapie en type behandeling kunnen in de relatie accentverschillen optreden. In algemene zin kan gesteld worden dat ernaar gestreefd wordt de relatie aan een aantal ‘faciliterende’ relatiekenmerken te laten voldoen (recentelijk geïnventariseerd door Trijsburg, 2002). Deze zijn voor een deel ontleend aan de in de client-centered therapie ontwikkelde condities (acceptatie, betrokkenheid, empathie en het stimuleren van onafhankelijkheid van denken en doen). Het betreft zogeheten aspecifieke factoren, die inmiddels door de verschillende therapeutische theorieën als belangrijk element in de behandeling erkend worden.

Psychotherapeutische methoden zijn een toepassing van de verschillende thans in de AMVB omschreven therapeutische theorieën: de psychoanalytische, de leer-, de experiëntiële en de systeemtheorie. Daarnaast wordt voor therapeutische interventies die in groepstherapieën plaatsvinden, verwezen naar methoden en attitudes die zijn gebaseerd op groepsdynamische theorieën (Trijsburg, 2002). Voor alle toe te passen methoden geldt dat deze bij voorkeur evidence based en ten minste consensus based zijn.

De therapeut heeft invloed op de interpersoonlijke sfeer in de zitting door in zijn houding de dimensies afstand/nabijheid en volgen/sturen, doelbewust en systematisch te hanteren. Het betreft hier één van de belangrijke verschillen tussen therapeutische en andere (persoonlijke dan wel zakelijke) relaties.

De verschillende therapeutische theorieën gaan ervan uit dat cognities, affecten en overt gedrag elkaar beïnvloeden en aanvullen. Zo is in de cognitieve gedragstherapie aangetoond dat verandering van cognities veranderingen van het affect en het (overte) gedrag tot gevolg kan hebben. Ook in de psychoanalytische theorievorming is uitgewerkt dat verandering van (cognitief) inzicht affectieve en gedragsmatige veranderingen met zich mee kan brengen, maar ook dat inzicht pas mogelijk of productief is als met dat inzicht een verandering in het affectief functioneren gepaard kan gaan. Recentere psychoanalytische theorievorming benadrukt de invloed van de interactie tussen de baby en het kind enerzijds en belangrijke anderen anderzijds op de ontwikkeling van cognitieve en affectieve vermogens van het individu - theorieën die recentelijk ook door neuropsychologisch en psychiatrisch onderzoek worden ondersteund. In de experiëntiële theorievorming is in eerste instantie de invloed van het affectieve functioneren op cognitie en gedrag uitgewerkt. Later is in deze traditie ook aandacht besteed aan de mogelijkheden affectieve en cognitieve veranderingen door middel van een (interactief) gedragsmatige invalshoek te bewerkstelligen. De systeemtheorieën tot slot hebben de samenhang en de wisselwerking tussen het individu en zijn sociale omgeving in beeld gebracht en mogelijkheden geïntroduceerd om daar op een systematische en doelgerichte wijze invloed op uit te oefenen.

De psychotherapeutische theorieën hebben zich ontwikkeld in een sfeer die door Karasu (1986) als ‘monistisch’ bestempeld wordt. Monisme houdt in dat de therapeut gelooft in de superioriteit van één theorie en vasthoudt aan de daarbij behorende werkwijze. Sinds het begin van de jaren '90 is een therapeutische praktijk in ontwikkeling die als ‘eclectisch’ of ‘integratief’ aangeduid wordt en waarin de therapeut bij de behandeling methoden en technieken combineert die in verschillende therapeutische theorieën ontwikkeld zijn. Het is niet te voorspellen of de monistische werkwijze zal blijven bestaan. Trijsburg (2002) geeft aan dat op dit moment op theoretische gronden beide benaderingen acceptabel zijn, mits de behandeling gebaseerd is op een duidelijke probleemanalyse en een bijbehorend behandelingsplan.⁸

In de ambulante setting blijft de combinatie van psychotherapie met andere behandelingsvormen veelal beperkt tot het gebruik van al dan niet psychotrope medicatie. In de (dag)klinische situatie kan psychotherapie deel uitmaken van een breed pakket van behandelingen als vak- of arbeidstherapie, lichaamgerichte therapie en psycho-educatie.

In het kader van de voorgenomen wijziging van de Wet BIG ten aanzien van de psychotherapeut zal in de toekomst de opleiding tot psychotherapeut geïntegreerd worden met de postdoctorale opleidingen Klinisch Psycholoog en Psychiater. In deze opleidingen wordt benadrukt dat bij de toepassing van methoden en technieken gestreefd dient te worden naar een wetenschappelijke onderbouwing. De psychotherapie onderscheidt zich daarmee van andere vormen van (alternatieve) gesprekshulp⁹ (zie ook Schaap, 2000 p. 33).

Mensen komen met zeer uiteenlopende verwachtingen bij de psychotherapeut. Deze verwachtingen variëren van concrete oplossinggerichte interventies voor duidelijk afgrensbare problemen tot hulp en steun bij vage of complexe klachten. Ook het type verandering dat door de cliënten beoogd wordt, loopt sterk uiteen: sommige cliënten hebben de overtuiging dat de behandeling beperkt dient te worden tot het wegnemen van een belemmering of het oplossen van een probleem, andere zijn van mening dat structurele wijziging in de wijze waarop zij met zichzelf en anderen omgaan noodzakelijk is. Cliënten kunnen in een psychosociale malaise verkeren: op tal van levensgebieden is de situatie uit de hand gelopen, men weet het niet meer. Hoe om te gaan met de spanning tussen de hulpvraag van de cliënt en het hulpaanbod dat vanuit psychotherapie geboden kan worden, is een belangrijk aspect van de deskundigheid van de psychotherapeut.

Er dient gekozen te worden voor een hulpaanbod met de minst ingrijpende interventie (wat betreft duur, kosten en inbreuk in de levenssfeer). Toepassing van ingrijpender interventies mag pas worden overwogen als minder ingrijpende tot onvoldoende resultaat geleid hebben. Uiteraard dient dit ingebed te zijn in een op het individu toegespitste indicatiestelling. Stepped care dient dan ook gepaard te gaan met matched care, waarin ‘wordt geprobeerd een hulpvrager met een specifiek probleem te koppelen aan een specifieke interventie. Dit gebeurt op basis van een beoordeling van patiëntkenmerken voorafgaand aan de interventie enerzijds en een specificatie van de effecten van mogelijke behandelvormen anderzijds’ (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 1999).

In de afgelopen decennia zijn de opvattingen over de wijze waarop cliënten en behandelaars met elkaar omgaan, veranderd. De tijd is voorbij dat de hulpverlener het hulpaanbod eenzijdig vaststelde en de cliënt geacht werd op basis van de autoriteit van de hulpverlener vertrouwen te hebben in de goede afloop. Aan de feitelijke start van de behandeling dient een overlegsituatie vooraf te gaan, waarin de cliënt aangeeft welke klachten hij heeft en wat zijn verwachtingen en wensen zijn over het verloop en de resultaten van de behandeling.

Nadat de Wet BIG in 1998 in werking is getreden, is het voeren van de titel ‘psychotherapeut’ voorbehouden aan hen die als zodanig conform de Wet BIG (artikel 3) geregistreerd zijn. Vanaf het moment dat de voorgenomen sluiting van het Register Psychotherapeut een feit is, is het ook voor personen die (bijvoorbeeld in het kader van hun opleiding tot psychiater of klinisch psycholoog) hun psychotherapieopleiding met goed gevolg afgerond hebben niet meer mogelijk zich als psychotherapeut conform de Wet BIG te laten registeren en zij kunnen zich bijgevolg ook niet als ‘psychotherapeut’ presenteren. Dit geldt onverminderd voor klinisch psychologen en psychiaters die conform artikel 14 Wet BIG als specialist geregistreerd zijn.

Het begrip ‘wetenschappelijk verantwoord’ is in de afgelopen jaren in toenemende mate gekoppeld aan de begrippen evidence based en consensus based. Over de vraag of het wenselijk of mogelijk is de psychotherapeutische praktijk volledig op uitkomsten van empirisch onderzoek te baseren zijn de meningen verdeeld. Sommigen gaan ervan uit dat bepaalde aspecten van de therapeutische praktijk daarvoor ten principale te complex zijn, anderen menen dat een verdere verfijning of vervanging van de huidige onderzoeksmogelijkheden wel degelijk perspectief kan bieden. Feit is dat een aantal aspecten van de psychotherapeutische praktijk zich leent voor empirisch onderzoek, ten aanzien van andere zal (volgens sommigen voorlopig) teruggegrepen moeten worden op voor een deel op consensus gebaseerde richtlijnen. In navolging van Kaasenbrood (1995, p. 254) verstaan wij onder consensus ‘overeenstemming over de huidige stand van kennis’. Deze overeenstemming is het resultaat van een discussie onder deskundigen. Een ‘richtlijn’ wordt in het kader van de psychotherapie omschreven als ‘een leidraad voor diagnostische, preventieve, therapeutische en/of organisatorische procedures met betrekking tot psychotherapie, op uitvoeringsniveau geformuleerd’. We kunnen stellen dat richtlijnen ten dienste staan van het streven naar kwaliteitsbevordering; ze geven antwoord op de vraag ‘wat moet ik doen?’ en niet op de vraag ‘hoe moet ik het doen?’ (Kaasenbrood,1995).