‘Directieve therapie bij psychiatrische patiënten’ maakt deel uit van de serie Cure & Care. Uitgeverij Cure & Care Publishers brengt met grote regelmaat boeken op de markt waarin gedragstherapeutische protocollen en strategieën worden beschreven voor allerhande specifieke stoornissen in de geestelijke-gezondheidszorg en de arbeidsgeneeskunde. De titel van deze uitgave oogt algemener. De doelgroep wordt uitgebreid tot de categorie van ‘echte’ psychiatrische patiënten. Een blik op de inhoudsopgave bevestigt grotendeels deze eerste indruk. Het boek opent met een hoofdstuk over korte oplossingsgerichte therapie bij chronische problematiek. Daarop volgt een scala van ernstige psychiatrische psychopathologie: ontkenning bij grootheidswaan en paranoïdie, ongemotiveerdheid bij de zedendelinquent en de dakloze zorgmijder met meervoudige problematiek, en stuurloosheid van de borderlinepatiënt. Dat is zwaardere kost dan we van Cure & Care gewend zijn. Tot zover dekt de vlag de lading. Meer naar het einde van het boek vinden we vier kortere hoofdstukken met ‘klachtgerichte protocollen bij de behandeling van …’, zoals we dat van Cure & Care gewend zijn. Bij de parasomnieën zijn deze in opbouw, bij de posttraumatische stressstoornis en trichotillomanie zijn ze al in gebruik en worden ze voorzien van richtlijnen bij valkuilen. Het boek wordt afgesloten met een beschouwing over 25 jaar protocolliseren in de GGZ. Een curieus geheel: onder de vlag van ernstige psychiatrische problematiek wordt het nodige aan contrabande meegesmokkeld. De redactie zit er niet mee, integendeel, in het voorwoord wordt dit, zoals het directieve therapeuten betaamt, als volgt positief gecodeerd: ‘De keuze van onderwerpen is vrijblijvend. Net als de eerder verschenen boeken over directieve therapie is het weer eens iets heel anders. Het past in een lange traditie die in 1977 aanving met Directieve therapie, deel 1 onder redactie van Kees van der Velden. De redactie vindt het een spannend boek. Mogelijk deelt de lezer onze mening.’ Is dat zo? Laten we de inhoud nader inspecteren.
De hoofdmoot, 130 van de bijna 200 pagina's, is dus gewijd aan ernstige psychiatrische stoornissen. Van der Veen en Appelo openen met een bespreking van de Rationele Rehabilitatie (RR). RR is een vorm van oplossingsgerichte behandeling bij therapieresistente stoornissen. De aandacht gaat daarbij niet langer uit naar verbetering van de stoornis, maar naar versterking van de restcapaciteit. Dit gebeurt door een object door middel van conditionering op te laden tot een soort talisman. Als object kan een neutraal voorwerp gebruikt worden of iets dat al enigszins een prettig gevoel geeft, zoals een stressballetje of een geluksmunt. Voorwaarde is dat je dat voorwerp altijd bij de hand hebt. Voor het opladen is zogenaamde hersengymnastiek nodig. Waar bestaat deze uit? De patiënt gaat op zoek naar een positief voorval uit zijn leven, bestaande uit een beeld (bijvoorbeeld van een succesvol verlopen examen), inclusief bijbehorend gevoel (geluk) en ondertiteling (‘Ik kan de hele wereld aan!’). Daarna wordt dit voorval regelmatig in de verbeelding opgeroepen. Zodra dat gelukt is, wordt in het object geknepen, net zolang tot het contact vanzelf het prettige gevoel oproept. Nu is de talisman opgeladen en kan er op moeilijke momenten een beroep op worden gedaan. Deze procedure lijkt enkel kans van slagen te hebben als de patiënt tot een zekere mate van aanvaarding van zijn kwetsbaarheid is gekomen. Dat is gemakkelijker gezegd dan gedaan. Hoe help je iemand daarbij?
Appelo vervolgt in verreweg het langste hoofdstuk met een casus waarbij hij een jongeman helpt zijn maniforme kwetsbaarheid te accepteren. De dialoog vindt plaats in de beste traditie van directieve therapie, met de nodige humor en positieve labeling. Nog mooier zou het zijn geweest als op deze casus ook zou zijn ingegaan in het voorafgaande hoofdstuk over RR.
Van der Gaag legt daarna uit hoe cognitieve therapie geschikt gemaakt kan worden voor toepassing bij paranoïdie. Het succes van de behandeling staat of valt volgens hem met de mate waarin de achterdochtige patiënt te motiveren is tot een gedragsexperiment. Ook dan blijft het best haalbare van de regen in de drup te geraken, van de paranoïdie in de achterdocht. Automatische paranoïde gedachten verlopen dermate snel dat deze vanzelf blijven optreden, zelfs na geslaagde gedragsexperimenten. Wel kan iemand leren daar systematisch meteen met een neutraliserende tegengedachte op te reageren. Achterdocht hoeft dan niet langer door te schieten naar paranoïdie.
Bullens besteedt eveneens de nodige aandacht aan het motiveringsproces, in zijn geval bij zedendelinquenten. Bij aanvang is de motivatie hier uiteraard meestal extern van aard. Drop-out wordt bijvoorbeeld bestraft door te dreigen een proces-verbaal, dat eerst – in onverbloemde bewoordingen – samen met de delictpleger wordt opgesteld, naar de politie te zenden. De auteur stelt dat het eigenlijk nooit zo ver hoeft te komen dat deze sanctie daadwerkelijk ten uitvoer wordt gebracht.
Lohuis beschrijft ongewone manieren om contact te leggen met de psychiatrische verschoppelingen die een zwervend bestaan leiden. Het is duidelijk: daar is geen protocol tegen opgewassen. Wat resteert, is: proberen om op ongewone wijze geleidelijk aan binnen te dringen in hun leven.
Korrelboom en Appelo ten slotte geven de stuurloze borderlinepatiënt het roer weer in handen. Ze vervlechten een aantal leertheoretische principes met het ideeëngoed van Dawson en MacMillan over respect voor de autonomie. Dit resulteert concreet in modulen met het doel het zelfbeeld op te krikken en de controle over impulsen te herwinnen. Bij Korrelboom en Appelo ontbreken, net als bij Bullens, helaas gevalsbeschrijvingen.
Een tussenstand: dit deel van de bundel doet recht aan de titel van het boek. De auteurs worden niet gehinderd door een keurslijf van protocollen. Puttend uit de optimistische visie van directieve therapie zien ze onvermoede mogelijkheden bij zware psychopathologie. Met een redelijke overtuigingskracht wordt de boodschap aan de man gebracht dat je als hulpverlener ook ander gereedschap tot je beschikking hebt dan bewezen werkzame richtlijnen. Vooral de casuïstiek is spannend om te lezen. Die had in geen enkel hoofdstuk mogen ontbreken.
De overige hoofdstukken ogen conventioneler. Na een korte inleiding over de stoornis volgt het protocol, inclusief een bijsluiter met tips hoe men om kan gaan met knelpunten bij de uitvoering van het protocol, afgewisseld met korte vignetten. Bij de posttraumatische stressstoornis en trichotillomanie wordt commentaar gegeven op bestaande protocollen. Bij parasomnieën wordt met een slag om de arm een nieuw protocol voorgesteld. Bij PTSS vormt langdurige exposure de kern van het protocol, dat ongeveer tienmaal anderhalf uur in beslag neemt. Zowel bij patiënt als therapeut kan twijfel over de haalbaarheid van deze procedure bestaan vanwege de risico's. Volgens Van Minnen is daar in verreweg de meeste gevallen geen reden voor. Bij trichotillomanie gaat het om een programma dat gericht is op de verhoging van de zelfcontrole, met maximaal tien afspraken. De nadruk ligt volgens Hoogduin, Van Minnen, Keijsers, Hellenbrand, Klaassen, De Jonge en Verheul op de verhoging van het bewustzijn van de impuls en het daarop reageren met gedrag dat onverenigbaar is met het haartrekken zelf. In dit hoofdstuk wordt uiteengezet hoe zo consequent mogelijk in te gaan op alle denkbare vormen van vermijdingsgedrag en op onontkoombare momenten van terugval. Het protocol zelf en de resultaten van een gecontroleerde studie bij 43 patiënten worden elders beschreven. Het is een indrukwekkende prestatie dat de auteurs erin geslaagd zijn, onder andere dankzij een televisieuitzending over dit onderwerp, zo'n grote groep patiënten voor hun onderzoek te rekruteren. Een zoektocht via Medline leert me dat de laatste vijf jaar weliswaar ruim 100 publicaties over trichotillomanie zijn verschenen, maar dit zijn bijna uitsluitend beschouwingen en losstaande gevalsbeschrijvingen. Alleen een gespecialiseerde trichotillomanie-eenheid uit Massachusetts rapporteert retrospectief over de follow-up bij een vergelijkbare groep (n=63). Petje af!
Parasomniën worden gekenmerkt door abnormaal gedrag of abnormale fysiologische verschijnselen tijdens de slaap. Voor de behandeling bestaat nog geen richtlijn. Hoogduin en Hagenaars geven twee voorbeelden van exposure tijdens autohypnose, eenmaal bij nachtmerries en eenmaal bij nachtelijke paniek. Deze auteurs publiceerden de afgelopen tien jaar vaker over hypnotische technieken bij slaapstoornissen. Ik ben benieuwd wat ze vinden van de recentelijke bevindingen van Craske over rechttoe rechtaan exposure tijdens de slaap volgens het paniekmodel van Clark (Jaspers, 2002).
Rijnders, Vleugel, Berndes & Van der Hallen sluiten op grond van hun ervaringen in Emergis, een instelling voor geestelijke-gezondheidszorg die is ontstaan uit een fusie tussen een Riagg en een algemeen psychiatrisch ziekenhuis, af met een terugblik op de toegenomen protocollisering in de GGZ in de afgelopen 25 jaar. De overwegingen van de auteurs over voor- en nadelen zijn ter zake, maar het hoofdstuk hangt er wat los bij, zo aan het einde.
Er is wat te zeggen voor het standpunt van de beide redacteuren dat ‘Directieve therapie bij psychiatrische patiënten’ eigenlijk een schuilnaam is voor ‘Directieve therapie 5’, zij het niet langer onder eindredactie van Van der Velden. Ter vergelijking heb ik het eerste en vierde deel uit deze serie, respectievelijk uit 1977 en 1992, opnieuw ter hand genomen. Deze delen zijn allebei overigens tweemaal zo dik als dit boek. In de vroegere publicaties vinden we eveneens veel praktische aanwijzingen en gevarieerde gevalsbeschrijvingen. Een merkwaardige overeenkomst is het feit dat de auteurs onveranderd in hoofdzaak mannen zijn gebleven. In de vijftien tussenliggende jaren is er echter wel iets veranderd. De eerste aflevering van ‘Directieve Therapie’ is vooral een verhandeling over directieve uitgangspunten, benaderingen en richtlijnen. Slechts een kwart gaat over specifieke stoornissen. De vierde aflevering is van begin tot einde onderverdeeld volgens de DSM-IIIR. Vooral de ‘kleinere’ psychiatrie komt aan bod: rouw en depressie, dwang, somatoforme en slaapstoornissen, seksuele en medische moeilijkheden, inclusief een pleidooi om ook bij zogenaamde ‘moeilijke mensen’ dergelijke problemen serieus te nemen. Ik kom theoretische beschouwingen en gevalsbeschrijvingen tegen maar (nog) geen gestandaardiseerde protocollen. Dit ‘vijfde’ deel over de ‘grotere’ psychiatrie gaat weer een stapje verder op het directieve pad.
‘Directieve therapie bij psychiatrische patiënten’ leest vlot weg. Het is zelfs regelmatig, vooral in de casuïstiek, spannend om te lezen. De aandacht voor ernstige psychiatrische problematiek is een logisch vervolg op de eerdere verzamelbundels over directieve therapie bij vooral neurotische problematiek. In dit opzicht deel ik de mening van de redactie volledig. Mijn enige serieuze bezwaar geldt de opbouw van het boek. Voor het grootste deel ga je als lezer, zoals de titel belooft, mee op ontdekkingsreis in nieuwe, onontgonnen gebieden. Deze reis wordt onderbroken door uitstapjes naar al min of meer bekende protocollen en technieken: ook de moeite waard, maar geheel andere kost. Beide zaken meanderen kris kras door elkaar heen. Dat de keuze van onderwerpen vrijblijvend is, is één zaak. Maar dat hetzelfde geldt voor de structuur van het boek is een andere zaak. Dat laatste verhoogt niet de spanning, maar vergt onnodige inspanning van de lezer. Een verdeling in tweeën, waarbij ieder deel wordt voorzien van een eigen inleiding, zou beide onderdelen ten goede komen. In een dergelijke opzet had het laatste hoofdstuk als één van beide inleidende beschouwingen ook beter tot zijn recht kunnen komen. De doorbraak van protocollen is tenslotte in belangrijke mate ook een verdienste van een kwart eeuw directieve therapie. Alles bij elkaar verdient ‘Directieve therapie bij psychiatrische patiënten’ zeker een plaatsje in onze boekenkast naast de oude jaargangen van ‘Directieve therapie’.