Gelezen

Anton Hafkenscheid

Tot zo’n vijftig jaar geleden stond de psychiater als medisch specialist boven aan de piramide van beroepen in de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Die exclusieve positie raakte de psychiater kwijt toen het medisch model in de jaren zestig en zeventig in een vrije val raakte. In rap tempo werd de ziekte als metafoor voor psychopathologie ingehaald en voorbijgestreefd door psychologische en sociologische benaderingen van psychopathologie, waarbij niet ter discussie staat dat psychisch lijden voor mensen een minstens zo grote belasting kan opleveren als een somatische ziekte of aandoening. De quasi-medische klassieke psychoanalyse – die vooral door psychiaters werd beoefend – verloor met deze ware omwenteling vrijwel alle terrein aan niet-medische vormen van psychotherapie, zoals de (cognitieve) gedragstherapie en de cliëntgerichte (Rogeriaanse) psychotherapie. Het medisch model veerde vanaf de jaren tachtig weer op via de biologische psychiatrie, die psychiatrische stoornissen als een soort hersenziektes benadert. De beweging van De Nieuwe GGz, onder aanvoering van Jim van Os, heeft de afgelopen tien jaar overtuigend aangetoond dat de empirische evidentie voor die biologische benadering flinterdun is. De – uiteindelijk weinig succesvolle – revival van het medisch model via de biologische psychiatrie belette de psychologen niet om hun positie binnen de geestelijke gezondheidszorg intussen flink te verstevigen. Deels vergelijkbaar met artsen-in-opleiding-tot-specialist kwamen er gestroomlijnde postdoctorale opleidingen voor gz-psychologen, psychotherapeuten en klinisch psychologen, met strak geformuleerde competenties, verantwoordelijkheden en eindtermen. De opleiding tot psychiater impliceert niet meer automatisch de erkenning als psychotherapeut. Zelfs de psychofarmaca zijn niet langer het exclusieve domein van psychiaters: ook verpleegkundig specialisten schrijven met zekere restricties psychiatrische medicatie voor. En niet alleen psychiaters, maar ook gz-psychologen en klinisch psychologen zijn tegenwoordig bevoegd om psychopathologische verschijnselen te classificeren en te diagnosticeren. ‘Bevoegd’ en ‘bekwaam’ zijn echter niet identiek.

Ton van Heugten verzorgde decennialang (na)scholing aan psychologen op het gebied van psychopathologie. Uit bijna elke zin ademt zijn boek hoezeer hij als docent heeft ervaren dat gz-psychologen en klinisch psychologen weliswaar de bevoegdheid op classificerend en diagnosticerend vlak met psychiaters delen, maar in bekwaamheid gemiddeld achterblijven ten opzichte van hun medisch opgeleide vakgenoten. Dit gewoon ‘hardop’ constateren doet Van Heugten nadrukkelijk niet. Waarom eigenlijk niet? Elke docent aan een willekeurige postdoctorale opleiding voor psychologen weet maar al te goed dat heel wat opleidelingen hun papiertje halen zonder bijvoorbeeld ooit een psychotische patiënt te hebben gezien, laat staan behandeld. Dat is in de postdoctorale opleiding tot psychiater ondenkbaar.

Van Heugten had bij het schrijven van zijn “boek voor psychologen” drie doelen voor ogen (p. 15):

Het kunnen formuleren van een beschrijvende diagnose volgens een goed onderbouwde en systematische aanpak (hoofdstuk 2 en hoofdstuk 3).

Het betrouwbaar kunnen classificeren met DSM-5-TR, volgens zowel de criteria in het Beknopt overzicht als volgens uitgangspunten en aanbevelingen in het bijbehorende handboek DSM-5-TR (hoofdstuk 4).

Psychische problemen kunnen de-medicaliseren en normaliseren, en daardoor ook minder stigmatiserend kunnen formuleren, gericht op ondersteuning van herstel bij cliënten (hoofdstuk 5).

De auteur waagt zich met opzet niet aan een antwoord op de vraag “‘wat’ goede diagnostiek inhoudt” (p. 16), besluit niet in te gaan op “de methoden en technieken die gebruikt kunnen worden bij het verzamelen van diagnostische gegevens” (p. 28) en wil in dit boek de indicatiestelling voor behandeling op basis van het verkregen diagnostische beeld hoegenaamd laten liggen (p. 34). Met deze drie ‘vrijwaringen’ blijft er a priori wel heel weinig over wat dit boek meerwaarde zou kunnen geven boven andere teksten over de diagnostiek en classificatie van psychopathologie. Wat hem tot deze keuzes motiveert, licht hij nauwelijks toe. Voor de lezer zijn ze moeilijk te begrijpen en ze komen nogal ongelukkig over.

Wat rest is een nogal steriele, formeel geschreven tekst, die tot vervelens toe aan elkaar hangt van definities, arbitraire indelingsregels en een groot aantal puntsgewijze opsommingen, op basis van steeds dezelfde twee informatiebronnen. De eerste bron is de Richtlijn psychiatrische diagnostiek van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), waarvan deze beroepsvereniging nadrukkelijk stelt dat die eerst en vooral voor ‘binnenlands gebruik’ (dus niet voor psychologen) is bedoeld. Die richtlijn is gratis en voor niets te downloaden. De tweede bron is het vuistdikke Handboek voor de classificatie van psychiatrische stoornissen DSM-5, in de oorspronkelijke Engelstalige versie uitgegeven door de American Psychiatric Association (APA). Als paperback is dit Handboek voor het luttele bedrag van 125 euro te koop. Van Heugten lijkt de classificatiesystematiek van de DSM te willen redden voor de vernietigende kritiek op de falende inhoudelijke en wetenschappelijke waarde van dit classificatiesysteem: wel heel nadrukkelijk moet hij er herhaaldelijk op wijzen dat de ‘dikke DSM’ (die maar door weinig clinici wordt geraadpleegd in hun dagelijkse praktijk) veel completer en genuanceerder is dan het in het Nederlands vertaalde Beknopt overzicht van de criteria van de DSM-5-TR, waarmee de meeste psychologen in de ggz genoegen nemen om hun patiënten – vooral ten behoeve van de betaling door de zorgverzekeraar – voor de aanschafsprijs van bijna 80 euro van een of meerdere verplicht gestelde ‘etiketten’ te voorzien. Dat de ‘dikke DSM’ tot ‘betrouwbaarder’ (de auteur bedoelt vermoedelijk: klinisch bruikbaarder) classificaties leidt dan het Beknopt overzicht van de criteria van de DSM-5-TR is op zijn minst denkbaar en zelfs aannemelijk. Het Beknopt overzicht is – precies in lijn met de bedoeling ervan – per definitie reductionistisch en simplificerend, maar dat neemt de kritiek op de principiële tekortkomingen van de hele systematiek niet weg: het Beknopt overzicht is er immers simpelweg de vrucht van. In dit opzicht doet het ook ietwat merkwaardig aan dat uitgerekend Jim van Os, een van de scherpste critici van de hele DSM-benadering (dus niet alleen van het Beknopt overzicht), het lovende voorwoord bij dit boek voor zijn rekening neemt. Sowieso irriteert het dat de auteur steeds instemmend verwijst naar een tekst die de meeste lezers niet kennen en die zo onvolledig wordt toegelicht dat de kennisvoorsprong van de auteur ten opzichte van de lezers op geen enkele manier wordt verkleind. Zijn moeilijk navolgbare pleidooi voor gebruik van de ‘dikke DSM’ komt sterk overeen met zijn wel erg kritiekloze aansluiting bij de Richtlijn psychiatrische diagnostiek, die voor psychologen zou voorzien in een lacune. Hoewel er keer op keer naar de Richtlijn wordt verwezen, komt deze in het boek dermate slecht tot leven dat de lezer zich een ‘outsider’ blijft voelen, en dat is ronduit frustrerend. Van Heugten heeft duidelijk voor ogen dat psychologen zoveel mogelijk de “systematische methodische aanpak” (p. 17) uit de Richtlijn psychiatrische diagnostiek moeten gaan volgen. Veel verder dan enkele ondergeschikte ‘amendementsvoorstellen’ om de Richtlijn wat beter verteerbaar te maken voor psychologen komt Van Heugten eigenlijk niet. Die ‘amendementsvoorstellen’ zijn voornamelijk procedureel en formeel, en de auteur weidt wel erg uit over precieze terminologie en de ordening en volgorde van verkregen classificerende en diagnostische informatie. Dat maakt het boek uitermate moeizaam leesbaar en laat de vervelende indruk van muggenziften en trivialiteit na.

Ton van Heugten toont zich van kaft tot kaft een uiterst diplomatiek en behoedzaam auteur. Dat hij zoekt naar een genuanceerde tussenpositie en niet vermorzeld wenst te raken tussen de ‘strijdende partijen’ die elkaar de waarde of onzin van met name classificering en traditionele diagnostiek betwisten, valt best te begrijpen en te billijken. De paradoxale keerzijde van grote voorzichtigheid en nadrukkelijke neutraliteit is het risico dat niemand nog begrijpt waar je nu eigenlijk voor staat. Dat is wat mij betreft een beetje het lot van dit boek.

Met het instemmende voorwoord van Jim van Os als steun in de rug zoekt Van Heugten net zozeer aansluiting bij de Nieuwe GGz als hij aansluiting zoekt bij de traditionele benaderingen van classificatie en diagnostiek. Zijn slothoofdstuk introduceert de ‘probleembeschrijving’ als methodiek om psychopathologie te ‘de-medicaliseren’, normaliseren en zo min mogelijk te stigmatiseren, gebruikmakend van ‘gewone taal’ die toegankelijk is voor de patiënt. Met enige fantasie valt nog te onderbouwen dat dit slothoofdstuk wel enigszins raakt aan de veel rigoureuzere ‘persoonlijke diagnostiek’ zoals Van Os die bepleit met zijn vier vragen. Maar ook dit slothoofdstuk imponeert als enigszins halfslachtig en maakt een behoorlijk traditionele indruk. Zelfs hier lijkt de assessor – en niet de patiënt – leidend in wat er over de patiënt classificerend en diagnostisch op schrift komt te staan.

Al met al roept dit boek associaties op met het lezen van een uitgebreide nabeschouwing van een sportwedstrijd, terwijl die sport en de bijbehorende spelregels je grotendeels onbekend zijn. Als lezer ontgaat je dan per definitie veel. Bovendien wordt de gedetailleerdheid waarmee in de nabeschouwing op zaken wordt ingegaan al snel slaapverwekkend. Dat Van Heugten een expert is op zijn terrein staat niet ter discussie. De meerwaarde van zijn boek zou moeten liggen in het delen van zijn inhoudelijke kennis en ervaring, in plaats van de formele en procedurele kant te laten prevaleren.

Anton Hafkenscheid is klinisch psycholoog-psychotherapeut bij Arkin/Sinai Centrum en als redacteur verbonden aan dit tijdschrift.

Naar boven

Nieuwe locatie

Vanaf nu zijn alle artikelen via het platform van Boom op www.boomportaal.nl/tijdschrift/TVPT te raadplegen. Op de nieuwe omgeving is het tijdschrift te raadplegen via een Boom-account. Instructies hiervoor zijn begin september per e-mail verstuurd. Voor vragen kunt u contact opnemen met abonnementen@boom.nl.