Het Kwalitatief Onderzoekscollectief GGZ

Christine Brouwer, Hanneke Bot

Kwantitatief onderzoek heeft veel bewijs geleverd van de werkzaamheid van therapie in het algemeen. Maar als het veld zich beperkt tot cijfers, verliezen we de ruimte voor verhalen en hebben we een beperkt wetenschappelijk beeld van de belevingswereld van de patiënt, en het belang en waarde daarvan binnen therapie. Om meer over die belevingswereld te weten te komen, en mogelijk tot dieper besef van wat een ‘geslaagde’ behandeling is, hebben we andere methoden nodig dan grote generaliserende kwantitatieve surveys. Maar hoe doen we dat? Hiertoe verdiepte het Tijdschrift zich in de recent opgerichte vereniging Kwalitatief Onderzoekscollectief GGZ (KOG) en sprak daartoe met twee van de zes oprichters hiervan: Arjen Noordhof (universitair docent aan de Universiteit van Amsterdam en psychotherapeut bij Ithaka) en Annemarie Köhne (Klinisch Psycholoog i.o. bij GGZ NoordHollandNoord, wetenschapsfilosoof en ZonMW fellow), allebei psychotherapeut en bevlogen kwalitatief onderzoeker. Een derde oprichter en huidig voorzitter van het KOG, Femke Truijens (universitair docent aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en psychotherapeut bij PsyHB), is overigens op 15 december 2023 de Wim Trijsburgprijs toegekend voor dit innovatieve werk. Doel van het KOG is onderzoekers samen te brengen om te bouwen aan een betekenisvolle en inclusieve ggz. Het doet dit door klinisch onderzoekers samen te brengen om te leren (kennis delen over kwalitatieve onderzoeksmethoden), te verbinden (psychologen die onderzoek doen kunnen zich in collectieven verbinden om gezamenlijke thema’s uit te diepen; maar ook coauteurs en samenwerkingspartners opzoeken) en te verdiepen (door het organiseren van seminars, en inspirerende voorbeelden en onderzoekslijnen te delen op de website). In plaats van aan de zijlijn te roepen dat het anders moet, beoogt KOG om mensen die het al anders (willen) doen samen te brengen, om zo te bouwen aan betekenisvolle ‘evidence-base’ voor de ggz.

Het KOG begon in 2018 als een informele leesgroep rondom een student die kwalitatief onderzoek wilde doen. In de Nederlandse curricula werden kwalitatieve onderzoeksmethoden toentertijd zelden onderwezen en nergens geaccepteerd voor afstudeeronderzoek in de klinische psychologie. Noordhof en Köhne: “We bundelden onze krachten om onze studenten hierin te onderwijzen en samen de horde van examencommissies te nemen. En inmiddels is het academische veld in beweging aan het komen; kwalitatieve onderzoeksmethoden worden nog beperkt onderwezen en het wordt soms lastig gemaakt om kwalitatief te werken in afstudeeronderzoek, maar het gebeurt steeds meer. We merken dat studenten die kwalitatief onderzoek doen echt opbloeien; het raakt aan een oorspronkelijk verlangen om te begrijpen, om uit te zoeken.

Al snel vertelden we elkaar ook over onze eigen onderzoeken, onze routes in de methodologische literatuur, hindernissen en mogelijkheden in het interpreteren, uitschrijven en publiceren van kwalitatief onderzoek. We lazen samen, we vormden kleine teams voor team-based coding, en belandden regelmatig in kritisch-filosofische reflecties op de praktijk. We realiseerden ons dat onze ervaring een opstap zou kunnen zijn voor andere onderzoekers die op zoek zijn naar de verhalen in en over de ggz.” Zo werd het Kwalitatief Onderzoekscollectief GGZ (KOG) geboren. Het KOG is met opzet een vereniging om samen de beweging naar een kwalitatieve evidence-base vorm te geven. De visie, missie en passie van het KOG ligt in het vooropstellen van academische nieuwsgierigheid. De standaardvolgorde van onderzoeksvraag, methoden beschrijven en dan de cliënten erbij zoeken, wordt omgedraaid. KOG’ers nemen de cliënt als uitgangspunt en passen de onderzoeksopzet aan hen aan, in plaats van cliënten te zoeken die passen in de onderzoeksopzet. Geen top-down onderzoek, maar bottom-up. Het gaat erom met een open blik naar cliënten te kijken en te luisteren en wat je ziet en hoort te vangen met wetenschappelijk onderbouwde technieken. Met als doel inzichten en kennis over het therapeutisch proces en veranderingscomponenten te vangen om die kennis, vergaard in de spreekkamer, te kunnen delen. Zo leer je van en met cliënten.

Deze manier van onderzoek doen sluit aan bij de opvatting van psychologie als ‘ervaringswetenschap’. De ervaring van cliëntn moet centraal staan en daar hebben we interpretatieve hermeneutische wetenschap voor nodig. Als we de patiënt niet willen reduceren tot lineaire processen met DSM-5-classificaties, maar ons willen richten op diens ervarings- en belevingswereld, moeten we ook kijken naar de fundamenten van wetenschappelijke cultuur, perspectief, en methoden waarmee we die belevingswereld kunnen ontdekken.

Het vraagt, aldus Köhne van het KOG, “Om een verschuiving naar een ecologisch perspectief, waarin de wereld wordt beschouwd vanuit het inzicht dat alles met alles is verbonden is en er daarom altijd sprake is van onderlinge invloeden en afhankelijkheden.”

Systematisch kwantitatief onderzoek heeft ervoor gezorgd dat er een groot aantal evidence-based behandelmethoden zijn vastgesteld die in de Nederlandse ggz veel gebruikt worden. Maar tegelijkertijd constateren hulpverleners dat die wetenschappelijk werkzaam bevonden behandelmethoden lang niet altijd passen bij de patiënt in de spreekkamer. Statistische robuustheid maakt de kans op publicatie vele malen groter, maar de patiënt in de spreekkamer steeds minder zichtbaar. ‘Verandering’ wordt in kwantitatieve surveys vooral begrepen als toe- en afname van afgebakende ‘factoren’, zoals symptomen, persoonlijkheidsfactoren, of ‘therapeutvariabelen’. Maar deze zeggen weinig over veranderingen binnen de menselijke interacties en ervaring, die plaatsvinden binnen dynamiek, taal en context van de spreekkamer, en ook niet over hoe de patiënt zich beweegt in de succescijfers van de ‘bewezen verklaarde’ therapieën. Op de website van het KOG wordt het zo verwoord: “In een proces van vergaande kwantificatie gaat veel verloren van de subtiele en complexe ervaringswereld van patiënten en behandelaars. Het therapeutisch proces van betekenis geven, interpreteren, vatten en misvatten wordt zo vertekend. De diversiteit van praktijkervaringen in zorg en ondersteuning komt onvoldoende in beeld. Het denken over kwaliteit van […] hulpverlening raakt sterk gesimplificeerd. Wat niet geteld is, telt niet mee in het wereldbeeld van wetenschap en universiteit.” Daar komt nog bij dat studenten psychologie zelden als motivatie voor hun studie aangeven dat ze zich willen onderdompelen in spss. We zijn de verbinding tussen het gammakarakter van psychologie en het beoefenen van wetenschap kwijtgeraakt in een overidentificatie met de bètawetenschappen.

Noordhof en Köhne: “Voor de verdere ontwikkeling van het vak hebben we methodes nodig die ons helpen ons vak te Verstehen, dat wil in dit geval zeggen methoden die ons helpen ons te verplaatsen in de belevingswereld van de ander (de patiënt).” Om te Verstehen moet je luisteren, nieuwsgierig zijn zonder oordeel, op zoek gaan naar de rode draad, naar de emotionele logica in een verhaal, samen een taal maken voor wat gevoeld wordt, of woorden vinden voor gevoel waar men liever ver weg van blijft. Deze vaardigheden komen sterk overeen met de vaardigheden die een psychotherapeut nodig heeft.

Want wat is kwalitatief onderzoek nu precies?

De website: “Kwalitatief onderzoek is een interpretatief, dynamisch, reflectief en creatief zoekproces. Er is niet één juiste manier van onderzoek doen, en er zijn geen kant-en-klare stappenplannen die je kan volgen. Je onderzoek krijgt vorm in constante dialoog met je participanten, je data, de literatuur en je eigen reflecties hierop. Dat maakt het proces interessant en uitdagend.” In z’n algemeenheid zijn het onderzoeksmethoden die tot doel hebben gedragingen, ervaringen en belevingen van de onderzochten te beschrijven, te interpreteren en te verklaren. Daartoe worden methoden van gegevens verzamelen gebruikt die de ‘natuurlijke omgeving’ zo min mogelijk verstoren en er wordt niet gestreefd naar enorme hoeveelheden gegevens als wel naar ‘typische’ gegevens. Die gegevens worden vervolgens geanalyseerd en geïnterpreteerd. Daarbij vindt systematisering, patroonvergelijking en soms ook kwantificering plaats. Het gaat dan om systematisering van antwoorden, reacties, observaties en op andere wijze verkregen data die niet al tevoren in een systematiek zijn gegoten maar die ‘bottom-up’ worden gecategoriseerd (inductief).

Een voorbeeld van de toegevoegde waarde van kwalitatief onderzoek is dat naar de impact van een pestverleden. Systematisch en kwantitatief werd aangetoond dat mensen er levenslang last van kunnen hebben wanneer ze in hun jeugd gepest werden. Maar als clinicus helpt dat je niet veel verder, het geeft geen inzicht in de dynamiek die daarachter zit. Want hoe zit die blijvende invloed dan in elkaar; wat voedt die blijvende invloed en wat doe je eraan? Om daar zicht op te krijgen, is kwalitatief onderzoek waarbij je mensen vraagt in hun eigen woorden te vertellen waar het aan schort en wat er in hen omgaat vaak juist verhelderend. Zo kom je bij hun belevingswereld. Dat lukt niet wanneer ze tevoren bedachte antwoordcategorieën mogen aanvinken. Als je mensen toestaat om te spreken in onderzoek, ontstaat er ruimte om verrast te worden, om meegenomen te worden naar wat je als onderzoeker op voorhand misschien niet bedacht had, zodat je als onderzoeker heel nieuwe ideeën kunt krijgen over wat nou daadwerkelijk belangrijk is.

Ook kan deze vorm van onderzoek doen de ‘respondent’ actief aan het denken zetten. Köhne sprak voor een onderzoek met tachtig psychiaters en psychologen uit uiteenlopende stromingen over wat zij denken dat een psychische stoornis is. Een respondent gaf later aan dat hij “de hele nacht wakker had gelegen van de vragen”. Het bevragen zet iets in beweging, er gebeurt iets, het leeft. Daar kan je als onderzoeker op verder gaan – kwalitatief onderzoek gaat dan om samen spreken in context en verbinding – om zo te komen tot wat wezenlijk is. Hier zie je de parallel tussen kwalitatief onderzoek doen en het therapeutisch proces wel heel duidelijk. Voor Noordhof raakt dit de kern van de inherente verbinding van kwalitatief onderzoek en psychotherapie. De therapeutische praktijk gaat niet over mensen, maar met mensen. De stelregel ‘spreek niet over ons zonder ons’ – zou ook voor de onderzoekspraktijk moeten gelden. Als de onderzoeker zich net als de therapeut laat drijven door nieuwsgierigheid, volgt het ervaren weten – een kijkje in de werkelijkheid, zoals ervaren door de mensen tegenover je, dat nodig is om te Verstehen – min of meer vanzelf. Dus wat zou er mooier zijn dan dat psychotherapeuten zich daar ook bekwaam in gaan voelen, en ‘van binnenuit’ onderzoek initiëren en uitvoeren dat recht doet aan het proces waar zij dagelijks mee werken?

Waar wordt opgeleid en beleid wordt bepaald, valt dus nog veel in beweging te krijgen. In de basisopleiding psychologie en zeker ook in de vervolgopleidingen, zou kwalitatief onderzoek volledig geaccepteerd moeten zijn. Hier ligt dan ook de emancipatoire missie voor het KOG: zorg ervoor dat kwalitatief onderzoek in de toekomstige opleiding KP-PT een volwaardige plaats krijgt. Het pleidooi volgt: “Omarm het kwalitatieve onderzoek, juist om de betrokken behandelaren de kans te geven de wetenschapper in zichzelf te ontdekken en voeden. Kwalitatief onderzoek is een bijzonder mooi medium om juist ook in de vervolgopleidingen een brug te vormen tussen wetenschap en praktijk.” Maar ook bestuurders moeten hierin worden meegenomen. Want als bij hen de angst blijft bestaan dat kwalitatief onderzoek niet voldoende wetenschappelijk is, wordt uiteindelijk de praktijk – cliënten en behandelaren – onvoldoende gehoord. Ook bestuurders en andere beleidsmakers moeten dus geschoold worden in het begrijpen en beoordelen van kwalitatief onderzoek: waar vind je het, hoe lees je het, hoe beoordeel je de kwaliteit ervan (vergelijkbaarheid, generaliseerbaarheid). Vooral is het nodig om vervolgvragen te durven stellen: de RCT zegt “deze therapie ‘werkt’ voor de meesten”. Maar wat als die voor iemand niet werkt?

We moeten er dus aan werken dat de resultaten van kwalitatief onderzoek net zo serieus worden genomen als die van kwantitatief onderzoek, en ook dat wil het KOG bevorderen. Het KOG is daarom bewust een vereniging: een platform waar de leden samen bouwen aan een toekomst voor kwalitatief onderzoek binnen de psychologie. Noordhof legt uit wat dat meebouwen concreet betekent: het betekent dat je onderdeel wordt van waar het KOG mee bezig is, namelijk het meegolven op de leercurve van anderen en vervolgens zelf doorgeven wat je leerde en ervoer; samen werken, lezen, denken over hoe je omgaat met specifieke vraagstukken in de kliniek, zowel de actuele (wachtlijsten oplossen?) als de meer fundamentele (is psychisch lijden een ziekte?). Hoe meer instellingen en opleidingsinstituten durven geloven dat kwalitatief onderzoek gedegen en relevante kennis kan opleveren voor de praktijk en de achterliggende vragen, hoe beter de ggz kan aansluiten bij de behoeftes en noden van hun cliënten.

Wil je meer weten over dit initiatief? Bezoek dan de website: www.koggz.nl.

Dr. A.C. Brouwer-Dudok de Wit, klinisch psycholoog en psychotherapeut, werkzaam als klinisch psycholoog en psychotherapeut bij Curilion.nl, zelfstandig behandelcentrum gynaecologie en Villa Uitzicht, en daarnaast bij 1nP, allemaal in Haarlem.  christine.brouwer@planet.nl

Hanneke Bot is socioloog en psychotherapeut en redacteur van dit tijdschrift.