Lisanne Knol, Mike Huiskes, Tom Koole

Samenvatting

Terwijl psychotherapie een voornamelijk talige activiteit is, dragen juist ook de stiltes tussen therapeut en patiënt bij aan de gezamenlijke betekenisvorming. In deze studie is in kaart gebracht hoe de sprekers in stiltedoorbrekende gespreksbeurten betekenis toekennen aan de stilte. Hiertoe is een collectie aangelegd van stiltes met een minimale duur van drie seconden die ontstonden tijdens natuurlijke gesprekken binnen een gerandomiseerde psychotherapietrial. Deze stiltes werden bovendien in een specifieke context geconstrueerd: beide sprekers maken namelijk expliciet geen gebruik van de mogelijkheid tot doorpraten – de patiënte door middel van verbale abstinentie, de therapeut door de productie van enkel een minimale respons (“mh mh”) – waar de stilte op volgt. Middels conversatieanalyse is onderzocht hoe sprekers in de aangrenzende uitingen de stilte dan weer doorbreken en er betekenis aan toekennen. Op basis van onze analyse zijn drie typen vastgesteld: (1) stiltes in de aanloop naar thematische afsluiting of (2) voortzetting en (3) stiltes die metacommunicatief geduid en als (therapeutische) gebeurtenis door de sprekers relevant worden gemaakt. Onze bevindingen tonen hoe therapeuten, met een voortdurende oriëntatie op de patiënt, stilte als therapeutisch gereedschap kunnen inzetten.

Leerdoelen

Na het lezen van dit artikel:

1 hebt u inzicht in de wijze waarop stiltes als therapeutisch relevant gereedschap worden ingezet;

2 gaat u stilte als een heterogeen verschijnsel beschouwen dat in de aangrenzende gespreksbeurten op verschillende manier kan worden geduid en behandeld;

3 kent u de basisprincipes uit de toegepaste conversatie-analyse.

Inleiding

Psychotherapie is een voornamelijk talige activiteit. In alternerende gespreksbeurten delen de sprekers gedachten en ervaringen, creëren ze samen betekenis en bewerken ze deze in een continue poging om tot overeenstemming en gezamenlijkheid te komen. In psychotherapie hebben de gesprekspartners echter asymmetrische rollen. Je zou het therapiegesprek kunnen zien als een ontmoeting tussen twee experts: een therapeut met psychotherapeutische kennis en expertise en de patiënt als expert over de eigen ervaring en belevingswereld (zie ook Peräkylä, 2012; Muntigl, 2023). De therapeut neemt een faciliterende rol in om het verhaal van de patiënt in kaart te brengen, onderliggende gedachten en emoties te exploreren en de patiënt zich uiteindelijk beter te laten voelen. De patiënt vertelt over zijn of haar belevingswereld en klachten en reikt daarmee het materiaal aan dat aan de basis ligt van de behandeling. Bovendien vinden therapiegesprekken vaak plaats binnen een proces van meerdere gesprekken: typerend is dat verbinding wordt gezocht en gemaakt tussen belevenissen die op andere momenten in het traject zijn geschetst en waarmee overkoepelende interpretaties worden gevormd (Ekberg, 2021).

Om deze doelen te realiseren, gebruikt de therapeut een specifieke interactionele gereedschapskist, waarmee deze de eigen rol beurt-voor-beurt vorm kan geven (Knol, 2023). Hoewel er in zekere mate gelijkenissen zijn tussen therapiegesprekken en alledaagse sociale interactie, kent het therapiegesprek toch ook eigen interactionele normen waar een therapeut zich bewust van moet zijn en die steeds weer opnieuw in variërende contexten moeten worden toegepast. In dit paper zoomen we in op stiltes, die in alledaagse interactie doorgaans liefst vermeden worden, maar in het therapeutisch gesprek een belangrijke rol kunnen spelen. In de psychotherapie zijn (opvallend lange) stiltes een breed erkend ‘gereedschap’ dat therapeuten bewust kunnen inzetten, oftewel co-construeren. Stiltes hebben een veelvoud aan therapeutische functies, zoals ruimte maken voor observatie van de patiënt en herfocussing na afleiding of obstakels, maar ook de mogelijkheid tot verwerken en ervaren van gevoelens en gewaarwordingen die het spreken teweegbrengt (vergelijk Lane e.a., 2002; Ladany e.a., 2004).

Een stilte is echter niet het product van één gesprekspartner: therapeut en patiënt creëren deze gezamenlijk. We zouden kunnen stellen dat het verschijnsel stilte in deze context enigszins paradoxaal is: de sprekers zijn immers gecommitteerd aan een gezamenlijke activiteit die taal als middel tot herstel hanteert en desondanks wordt nou juist de onderbreking van die taal/uitwisseling gezien als betekenisvol. De betekenis van een specifieke stilte, op een specifiek moment moeten gesprekspartners aan elkaar duidelijk maken in de uitingen die op de stilte volgen. Waar stilte theoretisch dus een markante rol kan spelen in therapie, is er weinig onderzoek gedaan naar hoe die stilte precies betekenis krijgt. De huidige studie beschrijft daarom hoe patiënt en therapeut gezamenlijk betekenis toekennen aan stiltes.

Terwijl de overkoepelende talige activiteit tijdens stiltes tijdelijk ‘in de wacht’ staat, ontstaat een spanningsveld. Enerzijds staan stiltes bekend om hun therapeutisch bevorderlijke effecten (vergelijk bijvoorbeeld Hill e.a., 2019; Cuttler e.a., 2019; Daniel e.a., 2018; Frankel e.a., 2006; Ladany e.a., 2004), anderzijds kunnen sprekers niet aan elkaar aflezen wat een specifieke stilte doet en of deze op intrapsychisch vlak bevorderlijk is of een effect sorteert. Dit stelt de therapeut voor een dilemma: spreken en de stilte verbreken, of zwijgen? Kies je er wél of niet voor om ruimte te geven aan een stilte? Draagt deze op productieve wijze bij aan het therapeutisch proces? Hoe lang laat je de stilte voortduren en wanneer ga je haar dan toch doorbreken? En als het zover is, hoe? En ten slotte: Hoe geef je samen betekenis aan de stilte gedurende het vervolg van het gesprek? Pas ná de stilte wordt duidelijk hoe sprekers deze ervaren en behandelen – als problematisch of juist onproblematisch, als veelbeduidend of terloops verschijnsel.

Deze vertraging in de openbaring van betekenis – die misschien zelfs tot onderhandeling leidt of hieruit ontstaat – geldt niet alleen voor de deelnemers aan het gesprek, maar ook voor degenen die onderzoek doen naar dit gespreksfenomeen. Studies naar stiltes in therapie hanteren diverse methodologische benaderingen die op verschillende manieren trachten te achterhalen hoe gespreksdeelnemers stiltes invullen en welke betekenis ze eraan toekennen. Zo kan de focus liggen op de retrospectieve en individuele interpretatie van een stilte door de therapeut of door de patiënt, of juist op de lokale en gezamenlijke betekenisconstructie en -toekenning door beide sprekers. Een individuele interpretatie in retrospect kan daarbij tot een hele andere betekenis leiden dan een gezamenlijke onderhandeling over de betekenis die ter plekke, dus gedurende het gesprek, ontstaat. Zo zou een gespreksdeelnemer een stilte achteraf in categorische termen als obstructief of productief kunnen beschrijven (vergelijk Levitt, 2001). Het gaat dan om een post hoc toekennen van een effect op het proces of de therapeutische relatie. In een meer interactionele benadering ligt de betekenis op lokaal niveau, dat wil zeggen in de erop volgende uitingen. Je kan dan bijvoorbeeld kijken hoe deelnemers in het gesprek zelf een metacommunicatieve betekenis toeschrijven aan een stilte door te analyseren hoe de gesprekspartners over de oorzaak van die onderbreking onderhandelen (zie Fragment 3 in de analysesectie).

In onderzoek naar stiltes in therapiegesprekken is veelal gekozen voor het analyseren van sprekersevaluaties die in interviews, dus in retrospect, een inkijk geven in de intrapsychische effecten van gesprekspauzes. Deze individuele interpretaties leveren waardevolle inzichten in gesprekservaringen die onder de oppervlakte schuilen en wellicht pas verlaat of helemaal niet tot uitdrukking worden gebracht (vergelijk bijvoorbeeld Levitt, 2001; Hill e.a., 2003, Ladany e.a., 2004). Zo zijn verschillende typen pauzes geïdentificeerd (vergelijk PICS manual; Levitt, 1998; 2001) en vervolgens zelfs ook in verband gebracht met uitkomstmetingen (Frankel e.a., 2006). De hiervoor gehanteerde kwalitatieve methoden, zoals de grounded theory, interpretatieve fenomenologische of narratieve analyse, geven inzicht in de attitudes over stilte als een van de werkzame componenten van psychotherapie. Stiltes worden geduid op basis van de invloed ervan op de innerlijke leefwereld van de sprekers. Wat deze methoden echter niet (kunnen) blootleggen, is hoe de therapeut en patiënt gezamenlijk beurt-voor-beurt en van moment-tot-moment betekenis construeren als interactioneel proces in het gesprek zelf (Peräkylä e.a., 2008). Hoe laten de deelnemers elkaar tijdens het gesprek zien hoe ze de stilte duiden? Hier kan de inzet van de conversatie-analytische methode een bijdrage leveren door te ontrafelen wat er op welk moment tussen de sprekers gebeurt en hoe de gesprekspartners hun therapeutisch duet vormgeven.

Conversatie-analyse

Conversatie-analyse reikt de instrumenten aan voor de formele beschrijving van de procedures waarmee sprekers gesprekken vormgeven en gezamenlijk betekenis construeren. Deze kwalitatieve en inductieve onderzoeksmethode bestudeert de onderliggende organisatieprincipes van sociale interactie middels analyses van opnames van natuurlijke gesprekken. Om specifieke gespreksfenomenen onder de loep te nemen, worden collecties aangelegd van fragmenten waarin het fenomeen door de sprekers (op al dan niet verschillende manieren) tot stand wordt gebracht. Binnen deze collecties wordt gekeken naar terugkerende patronen in de vormgeving van gesprekshandelingen en worden variaties daarop met elkaar vergeleken. Dit stelt de onderzoeker in staat om de verschillende vormgevingspraktijken te achterhalen die sprekers hanteren voor het realiseren van een bepaald type gesprekshandeling. Voor specifieke uitleg over analytische procedures en focuspunten verwijzen we naar het oorspronkelijk in het Engels gepubliceerde bronartikel (Knol e.a., 2020). Binnen de collecties worden de fragmenten uit de gesprekken getranscribeerd volgens de transcriptieconventies van Jefferson (vergelijk Hepburn & Bolden, 2017), zoals in onderstaand voorbeeldfragment.

Voorbeeldfragment

95	P:	ik kan mij nie herinneren da ze mij oo:it
96		(0.5) ja zo dicht nam nee,
97		(1.3) da kan ik mij nie herinneren da ze da ooit gedaan heeft,
98		(0.2)
99	T:	↓mh↑mh
100		(14.1)
101	P:	en dan vraag ik mij af allez waarom toch. pf ((snuift))
102		(12.3) ((patiënt lijkt te snikken))

In dit fragment beschrijft de patiënte het gebrek en gemis aan moederlijke affectie. De transcriptieconventies weerspiegelen enkele prosodische kenmerken (kenmerken die samenhangen met het produceren van spraak: tempo, volume, toonhoogte etc.) van haar uitspraak: Zo spreekt zij het woordje ‘ooit’ in regel 95 uit met een langgerekte klinker, geven de komma’s in regels 96 en 97 een licht stijgende intonatiecontour weer en de pijltjes in regel 99 een duidelijk dalende versus stijgende intonatie tijdens de productie van ‘mh mh’. In conversatie-analytisch onderzoek bevatten transcripten naast dergelijke prosodische eigenschappen ook een gedetailleerde meting van gesprekspauzes (weergegeven in tienden van seconden), en hoorbare emotiehandelingen (lachen, huilen, snikken etc.). De inclusie van intonatie, nadruk en tempo in aanvulling op het (uitgeschreven) gesproken woord geeft dus inzicht in productiekenmerken. De transcriptieconventies voorzien de onderzoeker daarmee van een rijkere weergave van gesproken taal in al haar complexiteit. Met het oog op de leesbaarheid is in de volgende fragmenten gekozen om deze (voor de analyse zeer belangrijke) details weg te laten.

In hun voortdurende alternerende opeenvolging grijpen de beurten van sprekers als tandwielen in elkaar: de ene gespreksbeurt zet de volgende in beweging door mogelijkheden en voorwaarden te scheppen voor de vormgeving en invulling van een passende reactie. De reactie maakt op haar beurt weer een passend vervolg relevant. Denk hierbij bijvoorbeeld aan onze dagelijkse interacties waar op een groet van je buur of collega meestal jouw wedergroet volgt, en je op een verzoek om specifieke informatie normaliter reageert door deze te verstrekken. Gesprekken worden vormgegeven in handelingsparen. Het eerste deel van zo’n paar (bijvoorbeeld een vraag) creëert de verwachting voor een bepaald type vervolghandeling (zoals een bijpassend antwoord). Als die handeling niet wordt gerealiseerd, dan is deze observeerbaar afwezig (noticeably absent). Op deze momenten zien we sprekers dan ook vaak verantwoording afleggen voor deze opmerkelijke afwezigheid. Gespreksdeelnemers kunnen ook een herstelprocedure opstarten, bijvoorbeeld door het antwoord alsnog na te jagen of een vraag om verheldering te stellen als een vraag niet goed is begrepen. De principes en normen van sociale interactie blijven namelijk van kracht, ook als ze worden geschonden.

In gesprekken bestaan ook specifieke normen over stiltes (vergelijk Jefferson, 1989). Over het algemeen is er een norm om stilte te minimaliseren (om de progressiviteit van het gesprek te waarborgen). Als er zich langere stiltes voordoen, dan kunnen deze in het licht van deze norm betekenis krijgen. Interactioneel zijn stiltes echter geen homogeen verschijnsel. In de conversatie-analyse wordt onderscheid gemaakt tussen drie soorten omstandigheden die de afwezigheid van gespreksuitingen verantwoorden. Het minst opvallend zijn pauzes en minimale onderbrekingen in de productie van een enkele beurt door eenzelfde spreker – denk bijvoorbeeld aan adempauzes of korte haperingen. Deze zogenaamde intra-turn pauses zijn zo kort van duur dat we ze meestal niet eens als stiltes of onderbrekingen waarnemen. Zodra van spreker wordt gewisseld, kunnen daarentegen tussen de uitingen al iets langere gespreksgaten ontstaan. De pauzes in deze transitieruimte tussen de sprekers noemen wij inter-turn gaps. Wanneer een uitwisseling van gespreksbeurten door verschillende sprekers is afgesloten (er zijn geen tweede paardelen meer geprojecteerd), kan op de afsluitende uiting een meer substantiële lapse volgen, een stilte waarin de sprekers zich onthouden van beurtvoortzetting of -overname (Hoey, 2018). Zo volgt er op de afronding van een verhaal niet altijd onmiddellijk een nieuwe verhaallijn of wordt een voortzetting vertraagd door andere gebeurtenissen of parallel plaatsvindende handelingen.

In deze studie analyseren we hoe gespreksdeelnemers gezamenlijk betekenis toekennen aan stiltes in therapiegesprekken. We gebruiken hiervoor een collectie van opmerkelijk lange stiltes (langer dan drie seconden). De collectie bestaat uit gespreksmomenten waarop zowel de patiënt of de therapeut de beurt zouden kunnen nemen. Het zijn momenten waarop de patiënt stopt met spreken op een plek waar zijn of haar beurt mogelijk compleet zou kunnen zijn en de therapeut vervolgens een minimale respons produceert waarmee zij of hij laat zien dat de patiënt mag verder praten. Zo ontstaat een situatie waarin niet duidelijk is wie de volgende beurt zal nemen. Als de patiënt dat niet doet, ontstaat er een langere pauze. De stilte kan daarmee niet aan een van beide sprekers worden toegewezen – beide deelnemers maken immers geen gebruik van de mogelijkheid om (verder) te spreken. Omdat we geïnteresseerd zijn in de betekenis van deze stiltes, kijken we naar de uiting die de stilte vervolgens doorbreekt. De vraag is hoe er in deze uiting betekenis wordt toegekend aan de voorafgaande stilte (zie ook: Knol e.a., 2020).

Data

De gespreksfragmenten die binnen deze studie zijn geanalyseerd, maken deel uit van een datacollectie voor het promotieonderzoek van de eerste auteur. Deze collectie werd verzameld binnen de Ghent Psychotherapy Study (Meganck e.a., 2023). In deze gerandomiseerde psychotherapietrial is de werkzaamheid van psychodynamische en cognitieve gedragstherapie in de behandeling van depressieve patiënten onderzocht. Hiertoe werden patiënten geselecteerd die minstens 18 jaar oud en woonachtig in Vlaanderen (België) waren, en volgens de DSM-5-criteria gediagnosticeerd werden met majeure depressieve stoornis. De patiënt-participanten werden gerandomiseerd toegewezen aan een psychodynamische of cognitieve gedragstherapie en volgden zestien tot twintig sessies die opgenomen en getranscribeerd werden. In de context van de trial ontvingen vier therapeuten specifieke training in de toepassing van behandelingsprotocollen voor psychoanalytische therapie (Unified psychodynamic protocol for depression, Leichsenring & Schauenburg, 2014; Manual for psychoanalytically oriented therapy, Luborsky, 1984) en vier therapeuten training in de toepassing van behandelingsprotocollen voor cognitieve gedragstherapie (Bockting & Huibers, 2011, gebaseerd op het manual van Beck e.a., 1979). De patiënten hebben expliciete toestemming gegeven voor het gebruik van het materiaal voor onderzoeksdoeleinden. Bovendien is de studie goedgekeurd door de Medisch-Ethische Commissie van het Universitair Ziekenhuis Gent (ref: B670201523446). Voor dit onderzoek werd een casus uit de psychodynamische therapiemodaliteit geselecteerd. De therapeut was een 34-jarige man met elf jaar klinische ervaring en een postgraduaat in psychoanalytische therapie. Dit artikel bouwt voort op een eerdere publicatie over stiltes in deze therapiegesprekken (Knol e.a., 2020).

Collectie

Voor de huidige studie naar stilte is een casus geselecteerd binnen de psychodynamische behandelingsconditie waarvan alle twintig opnames beschikbaar en verbatim getranscribeerd waren. Vervolgens is een selectie gemaakt van drie sessies (1, 12 en 18). Omdat de gesprekken binnen de Ghent Psychotherapy Study middels audio-opnames werden vastgelegd, is de analyse beperkt tot de verbale gedragingen van de sprekers. Belichaamd gedrag en andere visuele aspecten die tijdens de stiltes aan de orde kwamen, konden derhalve niet worden meegenomen in onze analyses.

De collectie bestaat uit specifieke sequenties waarin een gespreksbijdrage een mogelijk voltooiingspunt had bereikt, oftewel een moment waarop de overname door de andere spreker relevant is of wordt gemaakt en hier door de therapeut op wordt reageert met een minimale respons in de vorm van “mh mh”. De productie hiervan maakt publiek dat de therapeut de mogelijkheid tot beurtovername voorbij laat gaan en de gesprekspartner de mogelijkheid biedt om zijn of haar beurt verder uit te breiden (Gardner, 1998). De opbouw van de sequenties is als volgt:

 uiting die een (mogelijk) voltooiingspunt bereikt;

 minimale respons (“mh mh”) door de therapeut;

 stilte van minimaal drie seconden;

 uiting die de stilte weer doorbreekt.

In totaal werden 74 stiltes in de analyse geïncludeerd (17 uit sessie 1, 34 uit sessie 12 en 23 uit sessie 18). Daarbij ligt onze focus voornamelijk op de gespreksbijdragen die de stilte doorbreken en er daarmee retrospectief betekenis aan toekennen.

Procedure

Binnen de conversatie-analyse dienen transcripten (in combinatie met de oorspronkelijke audio-opnames) als onderzoeksinstrument om vluchtige gesprekskenmerken observeer- en analyseerbaar te maken. Op basis hiervan worden de gesprekshandeling van de sprekers en luisteraars in kaart gebracht. In deze studie hebben we een collectiestudie uitgevoerd (Sidnell, 2012). In deze collectiestudie hebben we de verschillende wijzen (paradigmatische alternatieven) waarop stiltes betekenis kunnen krijgen geïdentificeerd. Elk fragment werd geanalyseerd en vergeleken met de overige fragmenten uit de collectie. Conversatie-analytici doen hierbij veelal beroep op de kennis en input van medeonderzoekers door het materiaal tijdens datasessies herhaaldelijk te beluisteren en de observaties te bespreken. De geïncludeerde fragmenten zijn dus op kwalitatieve wijze intersubjectief geanalyseerd en gecategoriseerd. Uit onze analyses kwamen drie specifieke betekenistoekenningen aan de stiltes. Voor elk van deze deelcollecties is de frequentie over de sessies heen vastgesteld en vergeleken.

Resultaten

Op basis van de analyses van gespreksbeurten die de stilte doorbreken zijn drie deelcollecties vastgesteld: stilte in de aanloop naar thematische afsluiting, stilte in de aanloop naar thematische voortzetting en stilte als (therapeutische) gebeurtenis die door de sprekers relevant wordt gemaakt.

Stilte in de aanloop naar thematische afsluiting

Bij de thematische afsluiting wordt de stilte doorbroken door de therapeut die zichzelf selecteert als spreker. In zijn aan de stilte grenzende gespreksbeurt introduceert zij of hij een nieuw (sub-)onderwerp. Hiermee wordt het voorgaande onderwerp afgesloten en wordt teruggekeerd naar een overkoepelend thema of een volgend agendapunt aangesneden. In deze gevallen wordt de stilte – retrospectief – onderdeel van een topic-afsluitende sequentie. Ze markeert de transitie van een gespreksomgeving waaruit niet vanzelf een vervolg voortvloeit. Nadat beide gespreksdeelnemers in staat zijn gesteld om nog aan het topic bij te dragen, wordt het voorgaande topic door de introductie van het nieuwe topic afgesloten. In onze collectie is het doorgaans de therapeut die stiltes middels topicnominaties doorbreekt. In totaal zijn 27 voorbeelden hiervan gevonden.

Fragment 1 speelt zich binnen een verhaallijn over het voormalige huwelijk van de patiënte af. De patiënte haalt voorbeelden aan waaruit het dominante karakter van haar toenmalige man blijkt. In dit fragment stuurt de therapeut op twee momenten terug naar de overkoepelende verhaallijn (regels 583 en 589) nadat de uitingen van de patiënt mogelijke voltooiingspunt bereiken gevolgd door korte stiltes.

Fragment 1

567	P:	goh ik ga nie zeggen ik was onderdanig ja toch wel een
568		beetje ma hem gaf da een goed gevoel van ik ben de baas hier
569		en ik realiseer hier alles en da is goed da je daar in meegaat
570		(ademt in) het was altijd hij die t (0.8) hij had het gerealiseerd
571	T:	uh huh uh huh
572	P:	omdat ik hem daar zowel bij bij (1.5) (ademt in) zeg het eerste
573		huis da we gebouwd hebben dan dan dan alles wat ik gedaan heb
574		Was
575	T:	mh mh
576	P:	om hem te helpen maar als als hij vertelde was het ik ik
577		heb da gedaan ik ik heb da gedaan ik heb da gedaan
578		(1.2)
579	T:	mh mh
580	P:	en ik daar (1.3) in min of meerdere mate toch in in meehielp
581		(0.8) da werd nie vernoemd hij had het allemaal gepresteerd
582		(2.1)
583	T:	en na achttien jaar was het (0.6) genoeg
584		(0.5)
585	P:	en da was op den duur was da v- was da voor mij (0.4) nee
586		(0.7)
587	T:	mh mh
588		(3.5)
589		en ge zegt van ik ben dan weg: gegaan
590	P:	ja
591		(0.6)
592	T:	naar waar
593	P:	euhm door het feit dat ik in het [werkplaats] werkte (0.5) was
594		daar soms alle dikwijls euhm een kamer vrij en ik ben dus naar
595		mijn baas gegaan en gezegd van ik heb problemen kan ik hier
596		een kamertje huren

In regels 567-581 beschrijft de patiënte het gevoel van onderdanigheid naar haar ex-man toe. Ze beargumenteert dat het gedrag van haar ex-man hieraan ten grondslag ligt, die zich tegenover derden (niet geheel terecht) als diegene opstelde die in hun relatie de kar trok en projecten realiseerde. Op verschillende momenten zet de patiënte dit kracht bij door nadruk te leggen op de persoonlijke voornaamwoorden (zie regels 570 en 577). De therapeut neemt in deze episode expliciet de rol van luisteraar middels de productie van minimale responssignalen (zoals in regels 571, 575 en 579). Deze weerspiegelen dat hij zich niet als volgende spreker selecteert. De minimale responsen worden daarmee door de therapeut als continuer ingezet. In het transcript is duidelijk te zien dat er vanaf 578 meerdere pauzes ontstaan tussen de uitingen van de sprekers. In regel 583 formuleert de therapeut voor het eerst een uiting die terugkeert naar het overkoepelende onderwerp, het verlaten van haar man. Opvallend is het gebruik van het voegwoord ‘en’ waarmee zijn uiting als voortzetting aan het voorgaande wordt verbonden. De patiënte spiegelt dit voegwoord aan het begin van haar respons in regel 585. In regel 587 produceert de therapeut vervolgens een minimale respons waarop (3,5) seconde stilte volgt waarin geen van de participanten zich als spreker selecteert. In regel 589 formuleert de therapeut een volgende vraag (wederom beginnend met ‘en’) die een subtiele perspectiefwissel en verandering in topic met zich meebrengt. Hij grijpt daarmee terug op een eerdere uitspraak van de patiënte en sluit daarmee het thema ‘ontevredenheid binnen het huwelijk’ af. Zijn uiting nodigt daarentegen uit om uit te weiden over de periode die ze tegemoet ging nadat zij haar huwelijk achter zich liet. Het vorige onderwerp, het dominante karakter van haar ex die geen erkenning gaf aan haar inbreng, wordt daarmee impliciet afgesloten. De stilte krijgt daardoor in retrospectief een iconische betekenis: beide sprekers hebben letterlijk niets meer toe te voegen.

Stilte in de aanloop naar thematische voortzetting

Bij de thematische voortzetting is het meestal de patiënte die een stiltedoorbrekende beurt formuleert en haar gespreksbeurt daarmee (on-topic) uitbreidt. De sprekers demonstreren daarmee een blijvende oriëntatie op wat voorafgaand aan de stilte is besproken en kennen het onderwerp daarmee blijvende relevantie toe. In de aangrenzende beurten geeft de patiënt vaak een samenvatting van het voorgaande of voegt er relevante details aan toe. Deze intra-topicstiltes vormen met 45 voorbeelden de grootste groep binnen onze collectie.

Fragment 2 laat een voorbeeld zien van een aangrenzende uiting waarin de patiënte na een stilte van zeven seconden (regel 663) een soort upgrade formuleert op het voorgaande. Hieruit valt af te leiden dat er ruimte voor reflectie is ontstaan en dat deze de patiënte in staat stelt om haar toenmalige emotionele staat nauwkeuriger te verwoorden.

Fragment 2

655	P:	ik heb mij te veel (0.6) opgesloten gevoeld zelfs in mijn
656		huwelijk (0.9) da was iets van (.) (ademt in) ik leef gouden kooitje
657		(0.6)
658	T:	mh mh
659		(0.9)
660	P:	veel gaan eten veel weggaan mooie klern alles wat je maar
661		wilt al de (ademt in) m- maar nie mijzelf kunnen zijn
662	T:	mh mh
663		(7.0)
664	P:	ja het altijd mij moeten gedragen naar de wensen van een
665		ander (0.9) en ik ik kon da nie meer aan
667		(7.0)
668	T:	en sindsdien alleen of
669	P:	ja (1.0) ja
670		(1.8)
671	T:	bewust
672		(1.7)

In regels 655-661 schetst de patiënte haar voormalige leven in een ‘gouden kooi’ waarin zij zich ondanks de comfortabele omstandigheden opgesloten voelde. Evenals in Fragment 1 weerspiegelen de minimale responsen van de therapeut een luisterende houding en krijgen (met terugwerkende kracht) de functie van continuer. In regel 663 valt een eerste stilte van zeven seconden. Deze wordt doorbroken door een beurt van de patiënte die begint met een bevestigende ‘ja’ (regel 664), alsof haar tussentijdse gedachtenvorming tot bekrachtiging van haar voorgaande uitingen hebben geleid. Merk ook op dat het ‘niet mijzelf kunnen zijn’ in regel 661 met ‘mij moeten gedragen naar de wensen van een ander’ in regels 664-665 naar een extremer niveau opklimt. Ze sluit haar beurt af met de constatering dat zij de relationele dynamiek binnen haar huwelijk niet meer kon verdragen. In retrospectief wordt de pauze in regel 663 hiermee een reflectiestilte: het onderwerp was en bleef tijdens de zeven seconden stilte relevant en dat leverde de aanvulling in 664 op. Hierna volgt een tweede stilte van zeven seconden. Op vergelijkbare wijze als in Fragment 1 formuleert de therapeut een vervolgvraag beginnend met het voegwoord ‘en’ en met een subtiele perspectiefwissel naar het heden toe.

Stilte die als (therapeutisch) gebeurtenis relevant wordt gemaakt

De stilte kan ook metacommunicatief zelf tot onderwerp van gesprek worden gemaakt. Het expliciet benoemen van een stilte is echter de uitzondering binnen onze collectie. In twee gevallen wordt de afwezigheid van taal gethematiseerd. De stilte wordt in deze gevallen niet besproken als problematische onderbreking van het gesprek, maar juist als de aanwezigheid van andere relevante, intrapsychische ervaringen die als verklaring voor de stilte worden aangehaald. In deze gevallen is het wederom de therapeut die aan (uitgestelde) zelfselectie doet en de stilte doorbreekt. De voortzetting van de beurtwisseling en topic binnen het gesprek lijkt op deze momenten letterlijk stilgezet, de participanten bespreken metacommunicatief de effecten van het gesprek op het gemoed van de patiënt.

Fragment 3 geeft een moment weer waarop het gesprek tussen de therapeut en patiënte ruim een minuut stilvalt. De patiënte licht haar werkrooster toe en dat het haar de ruimte geeft om op een geprefereerde dag tot rust te komen en deze helemaal voor haarzelf in te vullen. De therapeut constateert dat het werken nog altijd iets is wat zij graag doet, net als in het verleden toen ze haar werkzaamheden nog samen met haar ex-man uitoefende. De patiënte geeft aan dat ze dit, in tegenstelling tot vroeger met haar ex-man, nu uit vrije wil doet. Na deze uiting volgt een stilte van 71 seconden.

Fragment 3

745	P:	allez normaal werk ik enkel maar op zaterdagavond (0.8) in een
746		restaurant en dat is nogal (1.4) ja (0.8) ma me dat er veel
747		studenten (0.7) die daar int weekend werken nu aan het studeren
748		zijn (ademt in) ze gevraagd dak uitzonderlijk op zondag ook kon
749		komen (0.9) en dan heb ik mij graag de maandag (0.8) tot rust
750		te nemen
751		(0.3)
752	T:	mh mh
753		(0.3)
754	P:	een dagje voor mijzelf
755		(1.3)
756	T:	ist- tis iets da je nog altijd doet (1) helpen in den horeca
757	P:	Ja
758		(0.4)
759	T:	das wel gebleven
760	P:	ja ( ??? ) ja (3.9) da doe k nog altijd graag (1.6)
761		nu doe k het graag (.) nu ist uit vrije wil
762	T:	mh mh
763	P:	(lacht)
764		(71.6)
764	T:	zo even weg in gedachten
765		(1.3)
766	P:	zon vredig gevoel nu
767	T:	mh mh
768	P:	pff (1.1) ja
769		(8.5)
770	T:	Slaperig
771		(0.6)
772	P:	Hm
773		(0.4)
774	T:	Slaperig
775		(1.2)
776	P:	ja (3.3) ja e- e- nee eigenlijk tgeeft mij tgeeft mij
777		energie ook tgeeft mij

De therapeut doorbreekt de opmerkelijk lange stilte door naar een mogelijke reden te vragen (‘in gedachten weg zijn’, regel 764). De afwezigheid van taal maakt hij hiermee expliciet zonder dit te behandelen als problematisch. De patiënte bevestigt dit niet expliciet, maar verwijst naar het ‘vredige’ gevoel dat ze op dit moment ervaart. Met de minimale respons in regel 767 laat de therapeut wederom aantoonbaar de mogelijkheid om te spreken passeren. Al doet de patiënte een aanzet in regel 768, ontstaat er wederom een stilte van 8,5 seconden. De therapeut stelt wederom een mogelijke verklaring voor (een ‘slaperig’ gevoel?). Haar reactie in regel 776 begint de patiënte bevestigend waarna ze het voorstel toch afwijst en juist constateert zich energiek te voelen. In dit voorbeeld wordt de afwezigheid van taal door de therapeut naar de gespreksoppervlakte gebracht. Beide sprekers behandelen de stilte als onproblematisch en als onderdeel van het therapeutisch proces, waarbij het spreken en de bijbehorende associaties psychofysiologische effecten naar de voorgrond laten treden. De stilte krijgt daarmee in retrospectief de betekenis van een verwerkingspauze.

De drie voorbeelden uit onze collectie laten zien dat stiltes op verschillende manieren worden doorbroken en daarmee (retrospectief) verschillende betekenis krijgen: stilte omdat er niets meer te zeggen is, stilte om verder te reflecteren en stilte als therapeutische gebeurtenis die mogelijk onderliggende processen weerspiegelt. Daarbij worden stiltes in geen enkel geval als problematisch of disruptief behandeld. Sterker nog, we zien dat al deze stiltes – door zowel de therapeut als door de patiënt – geratificeerd zijn, omdat geen van beiden aanspraak doet op de mogelijkheid tot spreken en ze zo gezamenlijk de stiltes vormgegeven.

Discussie

Momenten van stilte zijn zowel in de theorie als in de praktijk erkend als betekenisvol in en bevorderlijk voor de therapeutische relatie, als wat de patiënt in verbinding laat treden met subjectieve ervaringen die zich tot dusver op meer onbewuste niveaus hebben gemanifesteerd (Warin, 2007). In deze studie hebben we 74 lange stiltes (van langer dan drie seconden) geanalyseerd in sequenties waarin de beurt van de patiënt een mogelijk voltooiingspunt bereikt en de therapeut enkel een minimale respons produceert. Beide sprekers maken aldus geen gebruik van de mogelijkheid tot doorpraten. Deze stiltes kwamen voor in alle drie de sessies: in sessie 1 werden 17 fragmenten geïdentificeerd, 34 fragmenten in sessie 12 en 23 fragmenten in sessie 18. In een collectiestudie hebben we vervolgens gekeken hoe aan deze stilte in de daaropvolgende beurt door de participanten betekenis werd toegekend.

Zoals we in fragment 2 hebben kunnen zien, kan een stilte innerlijke ervaringen sterker naar de oppervlakte brengen wat – los van de duur van de gesprekspauze – ook een blijvende oriëntatie op het onderwerp met zich meebrengt. Aan de stiltedoorbrekende beurt van de patiënte te zien, geeft dit ruimte voor gewaarwording en verwerking die blijkt uit haar meer reflectieve beschrijving van de beweegredenen voor het verbreken van haar relatie. Deze lijkt op een echo van haar eerdere woorden over het gouden kooitje die nu na de stilte juist nog krachtiger wordt aangezet. Desalniettemin zijn deze observaties pas terugblikkend te maken. Zodra de patiënt stilvalt, is voor de therapeut (alsook voor iedereen die deze gesprekken observeert en analyseert) in eerste instantie niet inzichtelijk wat zich afspeelt in de innerlijke leefwereld van de patiënte en of dit bevorderlijk is voor het therapeutisch proces.

We identificeerden drie typen stiltes. Allereerst kan de stilte met terugwerkende kracht onderdeel worden van afsluiting van het lopende topic. Door in de opvolgende beurt een nieuw topic aan te snijden, krijgt de voorgaande stilte een iconische betekenis: beide sprekers hebben de mogelijkheid gekregen, maar hebben op dat moment niets meer te melden over dit onderwerp. Als tweede betekenis kan de stilte als moment van reflectie worden geduid. Door na de pauze een aanvulling of een herformulering te produceren laten de gesprekspartners zien dat het voorgaande topic nog steeds actueel en relevant is. Tot slot kan de stilte ook metacommunicatief geduid worden. In dit geval wordt de stilte geconstrueerd als voortkomend uit een onmogelijkheid om te spreken en treden andere processen naar de voorgrond die de stilte zelf tot therapeutische gebeurtenis verheffen.

Onze analyses laten ook zien dat de betekenis van stiltes interactioneel, gezamenlijk, beurt-voor-beurt worden geconstrueerd. Je kunt als therapeut dus steeds afwegen of en hoe je de stilte therapeutisch wilt inzetten. Deze bevinding sluit aan bij het onderzoek van Levitt (2001), waaruit blijkt dat stiltes als een heterogeen verschijnsel te beschouwen zijn en dat er een onderscheid te maken valt tussen productieve en faciliterende typen stiltes, evenals belemmerende en neutrale typen pauzes. Maar hoe maak je een afweging tussen de verschillende typen? Zouden therapeuten op meer of minder intuïtieve wijze, mede dankzij beroepservaring en relatie met de patiënt, kunnen aanvoelen welk type stilte zich voordoet en afhankelijk daarvan voor een respons, oftewel gereedschap, kiezen? In de keuze voor een bepaalde strategie lijkt doorgaans een oriëntatie op de patiënt (en diens ervaring van de stilte) door te schemeren. Zoals in Fragment 1 te zien is, sluit de therapeut een onderwerp namelijk pas af nadat de patiënt de mogelijkheid tot beurtvoortzetting heeft gekregen. Middels de continuer markeert de therapeut deze mogelijkheid heel expliciet. In sommige gevallen, zoals in Fragment 2, maakt de patiënt ook daadwerkelijk gebruik van deze mogelijkheid door aanvullend materiaal aan te leveren. De aanhoudende oriëntatie op de patiënt is in Fragment 3 nog duidelijker. Hierin wordt door de therapeut immers actief gezocht naar mogelijke oorzaken voor de stilte. Een belangrijke beperking om hier te vermelden is dat voor dit onderzoek alleen audio- en geen video-opnames zijn geanalyseerd, terwijl belichaamd gedrag ook een zekere rol speelt in de keuze voor een bepaalde reactie op een stilvallend gesprek. Het non-verbale gedrag van de patiënt kan immers een belangrijke bron van informatie zijn voor de formulering van een volgende interventie.

Uitspraken over stiltes in therapiegesprekken hebben vaak een evaluatief karakter. Kwalitatief onderzoek naar dit fenomeen betrekt immers vaak het insiderperspectief en laat therapeuten en patiënten middels interviews en vragenlijsten evalueren of en hoe een stilte aan het therapeutisch proces heeft bijgedragen. Het gaat daarbij om individuele betekenistoekenning. Vanuit conversatie-analytisch perspectief hebben wij in deze studie een methodisch perspectief toegevoegd aan de meer evaluatieve beschouwing van stilte. Hierbij is de vraag hoe een stilte een gedeelde betekenis krijgt in het gesprek in elkaar opvolgende gespreksbijdragen. De conversatie-analyse kenmerkt zich als datagedreven methode die op inductieve manier patronen in interacties tracht te traceren (zie bijvoorbeeld Kiyimba & O’Reilly, 2016). Vergeleken met andere kwalitatieve methoden berusten de bevindingen enkel op observaties van de gedragingen van de sprekers: hoe laten de gespreksdeelnemers zelf zien hoe ze de stilte in de context begrijpen? Mentale processen van de sprekers (die er uiteraard wel zijn) worden daarbij buiten beschouwing gelaten: het gaat om de openlijk gedeelde en intersubjectief geconstrueerde betekenis door de deelnemers zelf. De kracht van deze methode is de focus op observeerbaar gedrag en de exclusie van onderliggende motivaties en emoties. Enkel wat de sprekers voor elkaar (en daarmee tevens voor de onderzoeker) zichtbaar maken, wordt gezien als evidentie voor uitspraken over gesprekspraktijken. Immers hebben ook de therapeut en patiënt geen toegang tot elkaars onderliggende motivaties en berusten hun gesprekshandelingen op hetgeen dat ze voor elkaar observeerbaar maken. Daarbij is een gesprek, net als een therapie, een proces dat zich voortdurend verder ontvouwt, waarin sprekers continu voortborduren op het voorgaande en daarmee de voorwaarden creëren voor het volgende. Conversatie-analyse stelt ons in staat om deze continu bewegende tandwielen van het therapeutisch duet nauwkeurig onder de loep te nemen – in aanvulling op de bevindingen uit de meer interpretatieve onderzoeksbenaderingen.

Bevindingen uit conversatie-analytisch onderzoek, zoals concrete gedragingen en gesprekspraktijken van sprekers in specifieke settings, kunnen een bijdrage leveren aan de beroepspraktijk door inzicht te bieden in en bewustwording te creëren voor de consequenties van taalgebruik. Al richt zich de conversatie-analyse over het algemeen op (de soms zo vluchtige eigenschappen van) het gesproken woord, appelleren we aan therapeuten om ook stil te staan bij de bijdrage van momenten van stilte. In het duet tussen therapeut en patiënt zijn deze in potentie immers even aanwezig als de momenten van stemgeluid, en toch krijgen ze pas betekenis door de uitingen die haar omhelzen. In de transcripten zijn de stiltes daarbij vastgelegd door middel van de gemeten duur in seconden. Voor een gespreksdeelnemer kan een feitelijk korte stilte gevoelsmatig echter veel langer duren en wellicht onzekerheid teweegbrengen over het toelaten van de stilte en een passende vervolgstap. Deze studie maakt dan ook inzichtelijk hoe patiënten en therapeuten deze momenten samen construeren en in de volgende gespreksbeurt in gelijke mate ook bijdragen aan de betekenis die hieraan wordt toegekend. Het analyseren van gespreksfenomenen, zoals stilte middels transcripten in combinatie met audio- of video-opnames in de opleiding en tijdens trainingen kan (toekomstige) therapeuten helpen om interactioneel gedrag van zichzelf en de ander onder de loep te nemen en daarmee in de praktijk bewuster te luisteren en interventies nauwkeuriger af te stemmen.

Dankbetuiging

Met dank aan de collega’s van de Vakgroep Psychoanalyse en Raadplegingspsychologie van de Universiteit Gent voor de nauwe samenwerking en voor het verzamelen en beschikbaar stellen van de data uit de Ghent Psychotherapy Study voor het promotieonderzoek van de eerste auteur.

Literatuur

Beck, A.T., Rush, J., Shaw, B.,e.a. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guildford Press. [juiste publicatie?]

Bockting, C.L.H., & Huibers, M.J.H. (2011). Protocollaire behandeling van patiënten met een depressieve stoornis. In: G.P.J. Keijsers, A. van Minnen, C.A.L. Hoogduin (Eds.), Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten (pp. 251-288). Amsterdam: Boom. [juiste publicatie?]

Cuttler, E., Hill, C.E., King, S., e.a. (2019). Productive silence is golden: Predicting changes in client collaboration from process during silence and client attachment style in psychodynamic psychotherapy. Psychotherapy, 56, 568-576.

Daniel., S.I.F., Folke, S., Lunn, S., e.a. (2016). Mind the gap: In-session silences are associated with client attachment insecurity, therapeutic alliance, and treatment outcome. Psychother Res, 28, 203-269.

Ekberg, S. (2021). Proffering connections: Psychologising experience in psychotherapy and everyday life. Front Psychol, 11, 583073.

Frankel, Z., Levitt, H.M., Murray, D.M., e.a. (2006). Assessing silent processes in psychotherapy: an empirically derived categorization system and sampling strategy. Psychother Res, 16, 627-638.

Gardner, R. (1998). Between speaking and listening: The vocalisation of understandings. Appl Linguist, 19, 204-224.

Hepburn, A., & Bolden, G.B. (2017). Transcribing for social research. London, United Kingdom: SAGE Publications Ltd.

Hoey, E.M. (2018) How speakers continue with talk after a lapse. Res Lang Soc Interact, 51, 329-346.

Jefferson, G. (1989). Preliminary notes on a possible metric which provides for a 'standard maximum' silence of approximately one second in conversation. In: D. Roger & P. Bull (eds.), Conversation: An interdisciplinary perspective, (pp. 166-196). Clevedon, United Kingdom: Multilingual Matters.

Hill, C.E., Thompson, B.J., & Ladany, N. (2003). Therapist use of silence in therapy: A survey. J Clin Psychol, 59, 513-524.

Hill, C.E., Kline, K.B., O’Connor, S., e.a. (2019). Silence is golden: A mixed methods investigation of silence in one case of psychodynamic psychotherapy. Psychotherapy, 56, 577-587.

Kiyimba, N., & O’Reilly, M. (2016). The value of using discourse and conversation analysis as evidence to inform practice in counselling and therapeutic interactions. In: M. O’Reilly & J. N. Lester (eds.), The Palgrave handbook of adult mental health: Discourse and conversation studies (pp. 520-539). Londen: Palgrave Macmillan.

Knol, A.S.L., Koole, T., Desmet, M., e.a. (2020). How speakers orient to the notable absence of talk: A conversation analytic perspective on silence in psychodynamic therapy. Front Psychol, 11.

Knol, A.S.L. (2023). Doing therapies: on the tangibility of theory in interactional practices. (Doctoral dissertation, University of Groningen, Netherlands).

Ladany, N., Hill, C.E., Thompson, B.J., e.a. (2004). Therapist perspectives on using silence in therapy: A qualitative study. Couns Psychother Res, 4, 80-89.

Lane, R.C., Koetting, M.G., & Bishop, J. (2002). Silence as communication in psychodynamic psychotherapy. Clin Psychol Rev, 22, 1091-1104.

Leichsenring, F., & Schauenburg, H. (2014). Empirically supported methods of short-term psychodynamic therapy in depression: Towards an evidence-based unified protocol. J Affect Disorders, 169, 128-143.

Levitt, H.M. (1998). Silence in psychotherapy, the meaning and function of pauses. (Doctoral dissertation, York University Toronto, Ontario).

Levitt, H.M. (2001). Sounds of silence in psychotherapy: The categorization of clients’ pauses. Psychother Res, 11, 295-309.

Luborsky, L. (1984). Principles of psychoanalytic psychotherapy: A manual for supportive-expressive treatment (2nd ed.). New York, NY: Basic Books.

Meganck, R., Desmet, M., Nieuwenhove, K. van, e.a. (2023). The Ghent Psychotherapy Study: A pragmatic, stratified, randomized parallel trial into the differential efficacy of psychodynamic and cognitive-behavioral interventions in dependent and self-critical depressive patients. Psychother Psychosom, 92, 267-278.

Muntigl, P. (2023). Interaction in psychotherapy: managing relationships in emotion-focused treatments of depression. Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press.

Peräkylä, A., Antaki, C., Vehviläinen, S., e.a. (2008). Analysing psychotherapy in practice. In: A. Peräkylä, C. Antaki, S. Vehviläinen & I. Leudar (eds.), Conversation analysis and psychotherapy (pp. 5-25). Cambridge: Cambridge University Press.

Peräkylä, A. (2012). Conversation analysis in psychotherapy. In: J. Sidnell & T. Stivers (eds.), The handbook of conversation analysis (pp. 551-574). Chichester: John Wiley & Sons.

Sidnell, J. (2012). Basic conversation analytic methods. In: J. Sidnell & T. Stivers (eds). The handbook of conversation analysis (pp. 77-99). Chichester: John Wiley & Sons.

Warin, T. (2007). Silence in psychotherapy: Therapists’ difficulties in using silence as a therapeutic technique (Unpublished master’s thesis). Auckland University of Technology, New Zealand. Geraadpleegd via https://openrepository.aut.ac.nz/items/7dece95d-d003-4047-aabf-6b16cb440eeb

Abstract

Psychotherapy is primarily based on the use of the spoken word, but silence also contributes to the co-construction of meaning between patient and therapist. This study explored how, in the turns of talk that break silences, speakers attribute meaning to these silences. We assembled a collection of silences with a minimum duration of 3 seconds that occurred in natural conversations in the context of a randomized controlled psychotherapy trial. These were constructed in a specific interactional environment wherein both speakers temporarily refrain from talking – the patient through verbal disengagement, the therapist through the production of merely a minimal response (“mh mh”) followed by silence. Using the method of conversation analysis, we studied how the turns adjacent to the silence attribute meaning to the preceding moment without talk. We identified three categories: (1) silence in the onset of a topic closure sequence or (2) a continuation of the topic and (3) silences that become meta-communicatively characterized as a therapeutic event in itself. Our findings show how therapists use silence as part of their therapeutic toolbox.

A.S.L. Knol, Center for Language and Cognition Groningen, Rijksuniversiteit Groningen, Groningen, Nederland; Vakgroep Psychoanalyse en Raadplegingspsychologie, Universiteit Gent, Gent, België.  a.s.l.knol@pl.hanze.nl

Mike Huiskes, Center for Language and Cognition Groningen, Rijksuniversiteit Groningen, Groningen, Nederland.

Tom Koole, Center for Language and Cognition Groningen, Rijksuniversiteit Groningen, Groningen, Nederland; Health Communication Research Unit, University of the Witwatersrand, Johannesburg.