Femke Truijens, gastredacteur

We never get to the truth because truth is ephemeral and not easy to get to,
but at least by having multiple perspectives on data,
we get a better understanding of what might be going on.

– Clara Hill (2012)

Empirically supported treatments, evidence-based treatments, evidence-based practice (EBP) – allemaal predicaten die niet meer weg te denken zijn uit ons veld. Met het evidence-based principe heeft iedere professional dagelijks te maken, of het nu gaat om het toepassen van wetenschappelijk onderbouwde diagnostische interviews en behandelingen, om het registreren en verantwoorden van trajecten bij de verzekering, of om het beargumenteren waarom er juist niet mee wordt gewerkt. De lezers van het Tijdschrift zullen zonder uitzondering een beeld hebben van wat EBP is en welke impact het heeft op hun praktijk, oftewel de ‘P’ in EBP. Maar wat betekent die ‘E’ eigenlijk, die ‘evidence’ die de basis vormt voor EBP? Deze vraag vormt het vertrekpunt voor dit themanummer.

Het is een relevante, maar vooral moeilijke vraag, die al in een eerste poging tot beantwoording leidt tot vervolgvragen: evidentie voor wat? Oftewel: evidentie voor welk fenomeen? Wat accepteren we als bewijs of als steun? En wat is de reden of het doel om überhaupt ergens evidentie voor te willen hebben? Het uitsplitsen van onze vraag, alvorens deze te kunnen beantwoorden, toont meteen twee zaken. Allereerst zien we dat evidence-based werken waardegebonden is, want je wil er iets mee of van. Je wil bijvoorbeeld een bepaalde opvatting over het fenomeen kunnen verantwoorden, en daar heb je bewijslast voor nodig. Of je wil onderbouwen dat je een specifieke aanpak prefereert boven een andere aanpak. Waar we ons in het evidence-based kader vaak beroepen op ‘evidence’ als iets dat ons toestaat om waardevrij naar fenomenen te kijken, zien we hier dus dat de keuze voor een bepaald soort evidentie niet neutraal, maar waardegebonden is.

Het uitsplitsen roept ten tweede de vraag op hoe eigenlijk wordt bepaald wat evidentie is. Waarom telt bepaalde kennis als evidence-based en andere kennis niet? Wie of wat bepaalt de opbouw van de ‘evidence hierarchy’? En als we besluiten dat die hiërarchie logisch volgt uit het empiristische wetenschapsbeeld dat stevig verankerd is in de psychologie (zie de boekrecensie van Hanneke Bot in de rubriek Gelezen, dit nummer), wie bepaalt dan dat dát het kader is dat inderdaad de beste verantwoording geeft voor het fenomeen van onze interesse, namelijk het klinisch handelen? Kijk, daar heb je hem weer: zodra het gaat over ‘beste’ of meest geloofwaardige, word je terug-gekatapulteerd in de waarden, moraal, ethiek.

Zo gooit ons evidentievraagstuk nog een belangrijke vraag op tafel: we kunnen namelijk (en ik zou willen stellen: we moeten) bevragen welke evidentie we voor ons fenomeen het meest geschikt vinden. En ik zeg moeten, omdat uit deze denkoefening volgt dat evidentie niet vanzelfsprekend is, evidentie ligt niet klaar in een universele werkelijkheid als een hapklaar pakketje kennis dat we zo kunnen toepassen. Het behelst een keuze voor een bepaalde vorm van bewijslast die ons in staat stelt een handelen te onderbouwen binnen een bepaald (maatschappelijk of interpersoonlijk) discours. En het is dus minstens zo belangrijk om te verantwoorden waarom we deze keuze maken, en niet een andere.

Het evidence-based kader is sterk geënt op ‘gouden standaard’-methoden: therapieprotocollen moeten werkzaam zijn bevonden in een minimaal aantal kwaliteitsvolle RCT’s, die bovendien in meta-analyse tonen dat de therapie gemiddeld genomen werkt voor een helder gedefinieerde groep mensen. De evidentie voor therapieprotocollen is dus gespecificeerd in een afgebakende vorm. Deze vorm wordt verkozen vanuit een aantal stevig onderbouwde en gewaardeerde methodologische principes. Maar het is wel cruciaal om te beseffen dat de keuze voor deze methode ook impliceert wat voor soort evidentie wordt verzameld: als je een RCT doet, krijg je logischerwijs evidentie op groepsniveau in numerieke vorm, die weliswaar op populatieniveau overtuigend effect kan aantonen, maar veel minder zeggingskracht heeft op individueel ervaringsniveau, inter- en intrapersoonlijke variatie, over-tijd veranderingsmechanismen, interpersoonlijke dynamieken en performativiteit. Hoe we evidentie verzamelen, hangt dus onherroepelijk samen met welke evidentie we verkrijgen.

Dit lijkt een open deur, maar het is er toch één die bijzonder weinig besproken wordt. Vanuit ‘het veld’ (zowel onderzoeksveld als klinische praktijk) gaan tegenwoordig weer steeds meer stemmen op dat we evidentie nodig hebben die beter aansluit bij de klinische praktijk. De grap is dat we dan vaak horen: we moeten andere factoren onderzoeken, zoals therapeutvariabelen, of groepen mensen met comorbide problematiek vergelijken met groepen mensen zonder. Dat kan inderdaad mooie informatie opleveren, maar het format blijft hetzelfde: we blijven de praktijk indelen in helder afgebakende unidimensionele concepten (‘A’, ‘B’), vaak met een simpele causale suggestie (‘A leidt tot B’), waarbij we de afgebakende factoren op groepsniveau bekijken en de mensen in de marge (letterlijk in de staarten van de normaalverdeling, de uitschieters) alsnog dreigen te missen.

En dat is interessant, want het toont dat we de methode eigenlijk als leidraad nemen voor het formuleren van de vraag. In onze opleiding leerden we dat wetenschap begint bij de onderzoeksvraag, maar in de wetenschappelijke praktijk zien we dat de vraag heel vaak begint bij wat de methode toestaat. En dat heeft grote gevolgen, want waar de methode ons in staat stelt om bepaalde vragen te stellen, zijn er ook genoeg vragen niet mee te beantwoorden. Dan zou je denken, kies een andere methode om die vragen te beantwoorden. Maar in het evidence-based kader zijn we zo gebrand op ‘gouden standaard’-methodologie dat we die andere vragen vaak gewoon niet meer stellen. En dat is een probleem: enerzijds voor de klinische praktijk, omdat belangrijke vragen niet worden belicht of zelfs als ‘onwetenschappelijk’ worden beschouwd, omdat ze niet goed bij het wetenschappelijk model passen. Anderzijds voor de wetenschap, omdat de gouden standaard het soms moeilijk maakt om de vorm en zeggingskracht van evidentie in vraag te stellen, waardoor het risico bestaat dat evidentie eenzijdig en selectief wordt. Zoals Anton Hafkenscheid in zijn boekrecensie stevig stelt, is “de paradoxale keerzijde van grote voorzichtigheid en nadrukkelijke neutraliteit […] het risico dat niemand nog begrijpt waar je nu eigenlijk voor staat”.

In een tweegesprek in dit nummer, ingeleid door Frank van der Horst en Sjoerd Colijn, beargumenteert Pim Cuijpers dat de ongekende hoeveelheid gedegen onderzoek van de afgelopen decennia alsnog veel belangrijke vragen onderbelicht laat, zoals wat werkt voor wie of wat te doen als therapie niet werkt. En hoewel Willem van der Does het niet eens is met Cuijpers’ conclusies, beargumenteert ook hij dat een RCT pas echt zinvol kan worden ingezet als we weten over wat voor processen en mechanismen we het überhaupt hebben.

Maar hoe komen we aan die processen en mechanismen? Daarvoor zullen we in de eerste plaats moeten toestaan dat de vragen die ons ‘op de vloer’ in de kliniek bezighouden, in de wetenschap plaats, tijd en aandacht krijgen. Dat vraagt om het terugkeren naar de vragen als vertrekpunt, en voor het kiezen van methoden die die vraag kunnen beantwoorden, in plaats van andersom. Daarom vroegen we voor dit themanummer therapieonderzoekers uit heel diverse hoeken, die innovatieve methoden gebruiken (niet nieuw, wel minder bekend en dus minder gebruikt), om vragen te stellen die in de klinische praktijk juist zo relevant zijn:

Op macroniveau vragen Merlijn Olthof en collega’s zich af hoe individuele veranderprocessen werken, en of je vanuit individuele verschillen overkoepelende patronen kan vinden, in plaats van de standaard patronen op groepsniveau. Door patronen bottom-up te vormen in plaats van top-down, tonen de auteurs dat statistiek helemaal niet per definitie van het generieke hoeft uit te gaan, maar juist op individueel niveau zeggingskracht kan hebben.

Op mesoniveau vragen Christien Slofstra, Denise van der Wal en collega’s zich af wat verandering eigenlijk voor patiënten betekent, en dan specifiek voor patiënten die vaak van onderzoeksdeelname worden uitgesloten, omdat hun problematiek ‘te complex’ is voor het standaard onderzoeksprotocol. De kwalitatieve onderzoeksmethoden die zij gebruiken, staan ook centraal in het interview van Christine Brouwer en Hanneke Bot met twee van de zes oprichters van het Kwalitatief Onderzoekscollectief GGZ (KOG), dat onderzoekers in academie en praktijk verbindt in een streven naar meer narratief en ervaringsgericht onderzoek in de ggz.

Op microniveau zoomen Lisanne Knol en collega’s in op de manier waarop patiënt en behandelaar omgaan met stilte in therapie, en specifiek hoe zij die stilte betekenis geven binnen het therapeutisch gesprek. Een fenomeen dat bij veel tijdschriftlezers herkenning zal wekken, want we kennen en gebruiken de stilte allemaal, maar gedegen psychologisch onderzoek daarnaar is zo goed als afwezig. Niet gek ook, want hoe krijg je stilte nou in een RCT? Daar heb je andere methoden voor nodig, zoals de conversatieanalyse die Knol en collega’s gebruiken.

In dit themanummer kozen we er bewust voor om geen methodologische teksten op te nemen, maar juist inhoudelijke en praktijkgerichte onderzoeksartikelen. Hierbij willen we de lezer uitdagen om het nummer twee keer te lezen: eerst zoals gebruikelijk, om de inhoud op te nemen; daarna nog eens om de verschillen in aanpak te bekijken en de vraag te stellen hoe methode en evidentie samenhangen. Maak met ons samen de denkoefening:

 Evidence-based werken: wat is dat eigenlijk?

 Hoe bepaalt onze keuze voor methoden de ‘evidentie’ die we eruit halen?

 Welke invloed hebben methoden dan op hoe we onze praktijken vormgeven?

 Op welke limieten stuiten we daarin?

We kiezen er in dit themanummer ook voor om geen antwoord te pre-formuleren op onze vragen hierboven. Waarom? Omdat – zoals Danielle Oprel herkenbaar beschrijft in haar column – de methodensectie vaak wordt overgeslagen met het idee: de onderzoekers zullen de state-of-the-art wel gevolgd hebben, dus ik kijk vooral naar de bevindingen en de relevantie voor mijn dagelijks handelen. En dat is ook logisch: ieder haar job. Maar! Voor een echte evidence-based practice moeten we als beroepsgroep juist ook bewustzijn ontwikkelen over hoe evidentie geproduceerd wordt, welke waarden daarin meespelen en welke vragen er wel en niet mee beantwoord kunnen worden.

Met deze denkoefening roepen we in dit nummer op tot reflexieve evidence-based practice. Reflexief wil zeggen dat je je als onderzoeker of als professional die evidence-based werkt, bewust bent van jouw rol in het produceren, toepassen, rechtvaardigen en blijven bevragen van evidentie. Iedereen die in de praktijk in aanraking komt met wetenschappelijke evidentie heeft de verantwoordelijkheid (en mogelijkheid!) om te reflecteren over wat als evidentie wordt geaccepteerd. Juist vakgenoten zouden hun stem hierin moeten laten horen, als de professionals in de praktijk die de nuances, de processen, de alarmsignalen en de subtiliteit en reikwijdte van ‘therapiesucces’ kennen. En dat daar oor naar is, bleek wel tijdens de Dag van de Psychotherapie, afgelopen december in de Amsterdamse Beurs van Berlage. We eindigen dit themanummer dan ook met een verslag van de Dag (door Maud Schaepkens, Frank van der Horst, Sjoerd Colijn en Hanneke Bot), waar het bruiste van energie en enthousiasme om kritisch-nieuwsgierig te reflecteren op de veelzijdige fundamenten van ons veld.

Literatuur

Hill, C. (2012). Interview with Clara E. Hill about Consensual Qualitative Research. Geraadpleegd op 18-1-2024 van https://www.apa.org/pubs/books/interviews/4313031-hill

Femke Truijens, Assistant Professor Klinische Psychologie, (Kwalitatieve) Methodologie en Wetenschapsfilosofie,
Erasmus Universiteit Rotterdam & Universiteit Gent. Oprichter & Hoofdonderzoeker Meaningful Measurement (MEANS) Lab. Oprichter & Voorzitter Kwalitatief Onderzoekscollectief GGZ (KOG).