Jolanda Maas, Renske Visscher en Koen Westen (red.) (2021). Green mental health. Amsterdam: Boom, 192 p., €29,50

Maud Schaepkens

Hét boek over green mental health: hoe het vorm te geven en wat het kan opleveren. Green mental health richt zich op preventie, cure en care van geestelijke gezondheidsproblemen en stimuleert dat mensen met psychische problemen op een zo goed mogelijke manier kunnen functioneren in de maatschappij. Belangrijkste doel is het vergroten van veerkracht, de eigen regie en het aanpassingsvermogen van mensen. Daarbij kan groen ingezet worden als decor én als ‘medicijn’.

Groen blijkt via vier verschillende mechanismen de geestelijke gezondheid te kunnen beïnvloeden: het psychologisch mechanisme, het gedragsmechanisme, het biologisch mechanisme en het mechanisme van omgevingshinder. In het boek worden deze vier nader toegelicht.

Hoe kun je groen precies inzetten voor preventie en behandeling? Ter preventie van geestelijke gezondheidsproblemen wordt groen ingezet via nature-based interventions: programma’s of activiteiten die tot doel hebben om mensen te verbinden met natuur, om een betere gezondheid en welzijn te bereiken. De interventies hebben tot doel ofwel de omgeving van mensen te vergroenen (het vergroenen van studieruimtes kan studenten bijvoorbeeld helpen bij herstel van stress), ofwel om mensen te stimuleren gebruik te maken van de natuur (bijvoorbeeld dagbesteding in het groen – zoals snoeien – voor mensen met een verstandelijke beperking).

In het voorwoord stelt Jan Terlouw dat het weinig twijfel lijdt dat het inroepen van de natuur in de ggz kan bijdragen aan gezondheidswinst. Hij vraagt zich echter wel af of een systeem waarin marktwerking een rol speelt, het ‘gewonnen’ geld zal gaan investeren in een gezondere natuur en meer preventie, als uit onderzoek blijkt dat de geestelijke gezondheid zodanig is verbeterd dat er twee procent op de kosten wordt bespaard. Desalniettemin is dit boek een mooie aanzet op weg naar meer besef van de positieve invloed van de natuur op onze geestelijke gezondheid, en van het belang van de natuur in geheel.

Het boek is onderverdeeld in vier delen. Het eerste deel start met een terugblik: in de Griekse oudheid geloofde men al in de kracht van de natuurlijke omgeving bij het helen na ziekte. In de middeleeuwen werden gezondheidszorginstellingen in de natuur gebouwd, mooie tuinen werden bewust aangelegd om het helingsproces te ondersteunen. ‘Om organisaties in de ggz en het sociaal domein te ondersteunen hun doelstellingen te behalen,’ zo stellen de auteurs, ‘is het creëren van meer (behandel- en preventieve) opties, dicht bij de burger en wijdverspreid toegankelijk, noodzakelijk’ (pag. 20). Een van die opties is de ‘groene’, en daarvoor is het nodig dat professionals in de ggz meer gaan samenwerken met grote landelijke natuurorganisaties of ondernemers in het groen. Uitbreiding van netwerk vraagt om slimme manieren van ondernemen en kennisuitbreiding, vanuit beide kanten. Dit boek poogt daaraan bij te dragen.

Diverse factoren dragen bij aan de geestelijke gezondheid en steeds vaker wordt ook gekeken naar de invloed van de omgeving. Langdurige stress maakt het lichaam vatbaarder voor ziektes. Groene omgevingen bevorderen een sneller herstel van stress en verbeteren het vermogen tot ontspannen; ze dragen bij aan een gezonde leefstijl (sporten en mensen ontmoeten in het park of bos); hun biologische eigenschappen kunnen een gunstig effect hebben op de gezondheid; en er is minder sprake van omgevingshinder (pag. 27).

Groen (buiten: bos, strand, landelijk gebied, park, straatgroen, tuinen en groene gevels; maar ook binnen: planten, verticale tuinen, groene wanden of bloemen) kan op twee verschillende manieren worden ingezet ter bevordering van de geestelijke gezondheid: als decor (achtergrondfunctie) en als ‘medicijn’, waarbij de gezondheidsfunctie van het groen voorop staat. In het laatste geval ‘wordt groen bewust ingezet omdat het stress kan verminderen, sociale contacten kan bevorderen of zingeving kan bieden’ (pag. 28).

Een groenere geestelijke gezondheidszorg is van belang omdat we in de ggz en het sociaal domein meer kwaliteit moeten leveren met krimpende budgetten en een groeiend personeelstekort, aldus Frits Bovenberg. Het vergt echter een zoektocht om de witte (denk aan de witte jassen) en de groene wereld verder te verbinden en te consolideren. Bovendien moet goed onderzocht worden wat wel en niet werkt, de complexe financiering van de sector maakt afstemming en samenwerking noodzakelijk. Dit laatste gebeurt al in Brabant, waar boeren die geen opvolger hebben en wiens erf zodoende leeg komt te staan, worden gelinkt aan jonge zorgprofessionals met een gezonde ondernemerslust en pioniersgeest. Ze creëerden twintig zogenoemde ‘green hubs’ in een periode van drie jaar, om boeren te helpen bij de transitie van agrarische activiteiten naar zorgactiviteiten. In de hubs kan men elkaar ontmoeten om kennis en ervaringen uit te wisselen.

Deel twee van het boek gaat in op de theorie. Tegenwoordig woont 75% van de Nederlanders in de stad, waardoor het grootste deel van de inwoners van ons land op dagelijkse basis niet veel in contact komt met groen, en dat lijkt gevolgen te hebben voor onze gezondheid. Wonen in een groene(re) omgeving zorgt er namelijk voor dat mensen zich zowel fysiek als geestelijk gezonder voelen, het verkleint het risico op depressie(ve symptomen), het zorgt voor minder bezoekjes aan de huisarts met somatisch onverklaarbare en psychologische klachten en het verlaagt de kans op sterfte.

Volgens de Amerikaanse journalist Richard Louv lijdt de huidige generatie kinderen door het gebrek aan contact met natuur aan een zogenoemde ‘natuurtekortstoornis’, wat volgens hem de oorzaak is van steeds meer kinderen met overgewicht of ADHD.

Uit onderzoek blijkt dat een groene omgeving ervoor zorgt dat kinderen meer buiten spelen, minder overgewicht, een beter mentaal welzijn, algemene gezondheid en cognitieve ontwikkeling onder kinderen, en minder emotionele of gedragsproblemen hebben.

Mensen met een lager opleidingsniveau hebben bovendien meer baat bij groen dan anderen, waarschijnlijk doordat er bij hen per saldo meer gezondheidswinst te behalen is.

Vervolgens komt The Nature Pyramid van Tanja Denckla-Cobb aan bod. Gebaseerd op de Voedselpiramide, die te vergelijken is met de Schijf van Vijf, laat deze natuurpiramide zien wat nodig is voor een optimale gezondheid: dagelijks groen in de buurt opzoeken; wekelijks groen in de regio opzoeken; maandelijks grotere nationale natuurgebieden opzoeken; en jaarlijks of tweejaarlijks voor langere duur – dus intensiever – internationale natuurgebieden opzoeken. De piramide is nog niet wetenschappelijk onderbouwd, maar de auteurs hopen dat dat in de toekomst nog gebeurt, zodat het richtlijnen kan bieden voor de inzet van groen ten behoeve van een gezonde leefstijl.

Er is meer onderzoek gedaan naar het belang van een helende zorgomgeving in ziekenhuizen dan in de ggz. In en rondom ziekenhuizen blijkt blootstelling aan de natuur te kunnen leiden tot een vermindering van het ervaren van pijn, psychofysiologische stress, negatieve gevoelens, geestelijke vermoeidheid en totale ligduur. Groen kan hierbij worden gecreëerd als uitzicht, een groene tuin, planten in de kamer of er kan worden geluisterd naar geluiden van de natuur. Naast patiënten hebben ook professionals baat bij groen: het zien van natuur tijdens een dienst vermindert stress en kan alertheid verbeteren, en een korte dagelijkse pauze in een tuin kan symptomen van burn-out verminderen.

In de ggz zijn we gewend aan de spreekkamer, maar er zijn steeds meer initiatieven in binnen- en buitenland waarbij groen wordt ingezet in de behandeling. Om de natuur in te zetten bij je werk, is het als therapeut belangrijk je verbonden te voelen met de natuur en om te geloven in het gezonde en genezende potentieel van de natuur. Flexibiliteit en creativiteit zijn meegenomen, om te kunnen reageren op veranderlijkheid van de natuur en om therapie geschikt te maken voor het includeren van natuur.

Cliënten die zich binnen ‘gevangen’ voelen, de behandelsetting binnen saai vinden of daar een gevoel van levendigheid missen, kunnen baat hebben bij de inzet van natuur. De natuurlijke omgeving kan ook beter passen bij de ontwikkelingsfase, bijvoorbeeld door de ruimte die de natuur biedt voor vrij spel, fysieke inspanning en creativiteit voor kinderen.

In behandelingen kan natuur passief (achtergrond) of actief (de natuur als ‘derde persoon’) worden ingezet. Een actieve manier is bijvoorbeeld een korte wandeling in de natuur met zintuig-aansprekende activiteiten, die ondersteunend kan werken om een cliënt zich veilig en gegrond te laten voelen. Bij sensate focusing leert de cliënt zich (weer) te focussen op zijn eigen zintuiglijke waarnemingen en daarbij kan de therapeut aan de cliënt vragen natuurlijke elementen te identificeren waaruit zintuiglijk plezier wordt gehaald (een bloem voelen, een bloeiende weide zien, ruiken aan een roos). Natuurlijke objecten kunnen ook als associatiemiddel worden gebruikt: de cliënt kiest een natuurlijk object uit (een aantal door de therapeut verzamelde objecten) en wanneer de associatie tussen de fysieke sensatie van het item en het kalmerende effect ervan is gecreëerd, kan de cliënt het item met zich meedragen en het gebruiken voor ontspanning op een moment dat hij angst of stress ervaart. Verder kunnen we uit de natuur ook diverse metaforen halen die we kunnen gebruiken in therapie, zoals het veranderen van de seizoenen als metafoor om mensen te helpen zich comfortabel te voelen bij het idee dat hun levenssituatie niet permanent is.

Mogelijke belemmeringen bij het werken met en in de natuur komen ook aan de orde, zoals weersveranderingen en logistieke voorbereidingen. Wat verder anders is bij het werken in het groen, is dat er zowel in de ruimte als in de relatie sprake is van wederkerigheid, posities (zitplekken) kunnen zelf gekozen worden en er is meer fysieke activiteit (bij zowel cliënt als therapeut).

Er worden vier manieren onderscheiden waarop green mental health een interventie kan bieden voor zorgprofessionals die binnen de ggz werken, namelijk de natuur als behandelkamer, als klaslokaal, als fitnessruimte of als werkplaats. De natuur als fitnessruimte kan ook door zorgprofessionals worden toegepast, namelijk bij running therapy, waarbij het hardlopen wordt ingezet om de gedachten van de cliënt actief tot rust te laten komen en daarmee de connectie tussen lichaam en geest te herstellen, waardoor ook het mentaal herstelmechanisme gestimuleerd wordt.

Green mental health werkt niet voor iedereen. Het kan zelfs ongewenste negatieve effecten of gevolgen hebben, bijvoorbeeld als mensen allergische reacties vertonen op bijvoorbeeld de eikenprocessierups, of als er een valpartij plaatsvindt tijdens het hardlopen of een ongeluk met dieren op de zorgboerderij. Mensen die de natuur niet als een herstellende omgeving beleven, ervaren bovendien minder effecten van de natuur op gezondheid. Het gaat volgens de auteurs dan ook om een cocreatie tussen de context van de cliënt en de mogelijkheden in de natuurlijke omgeving, en de positieve effecten van de natuur worden sterker als zowel de zorgprofessional als de cliënt er de meerwaarde van inziet en die ervaart.

In het derde deel van het boek worden verschillende pioniers gepresenteerd die op een soepele manier het groene en het witte domein integreren. Op een HIC-afdeling (High & Intensive Care) is er een onderzoek gestart met als doel het formuleren van een richtlijn om implementatie van meer natuur op de HIC mogelijk te maken, waarmee men hoopt meer ggz-organisaties te stimuleren en ondersteunen deze stappen te gaan zetten.

De Buitenpsychologen Irina Poleacov en Christel Westgeest bieden een vorm van therapie die het meest dichtbij komt wat de meeste psychotherapeuten in de kamer doen. Deze twee gz-psychologen vertelden tot enkele jaren geleden zittend aan hun cliënten dat het belangrijk is om meer te bewegen. En dit terwijl we allemaal weten dat mensen met psychische klachten moeite hebben om op gang te komen en dat het soms fijn, en beter, is om dat samen te doen. Ze hebben de psychologie mee naar buiten genomen en sinds enkele jaren is de natuur hun werkkamer. De afspraken met hun cliënten vinden plaats op het strand, in het park of in het Goois natuurreservaat. Cliënten komen letterlijk en figuurlijk in beweging, ervaren eigen autonomie in een gelijkwaardige relatie en ze verbinden zich weer met de natuur en de wereld om hen heen. Hierbij is het belangrijk om na te denken over de benodigdheden voor de wandeling: geschikte kleding, goed schoeisel en voldoende eten en drinken. In de zomer komt er zonbescherming bij. Persoonlijke voorkeuren, mobiliteit en diagnostische kenmerken bepalen de route. Zo kan het voor een cliënt met burn-outklachten belangrijk zijn om te kunnen oefenen met grenzen stellen en onderweg rust te pakken en even te gaan zitten. De Buitenpsychologen gebruiken de symboliek, delen de metaforen, ervaren de schoonheid en voelen de dynamiek en ontluikende creativiteit dankzij het werken in en met de natuur. Zij geven aan dat zij zich fitter voelen en daardoor een betere therapeut kunnen zijn. Bovendien zien ze dat cliënten door de wandeltherapie ook vaker met naasten gaan wandelen.

Het vierde en laatste deel van het boek gaat in op de mogelijkheden en manieren waarop de ggz vergroend kan worden, zelfs zonder tijd en geld. Belangrijk is volgens de auteurs: de tijd en ruimte nemen en krijgen om te wennen aan het idee dat therapie ook prima in de natuur kan plaatsvinden; kijken naar voorbeelden van enthousiaste zorgprofessionals die al werken met of in het groen; ervaren hoe groot de effecten zijn die bij cliënten te behalen zijn; en kijken naar het gezondheidsbelang van zowel cliënt als professional dat ermee gediend is om in de natuur te werken (waarmee het financieel ook nog eens aantrekkelijk is).

Volgens de auteurs doet de natuur niet alleen goed voor de mensen, maar kunnen wij ook wat goeds betekenen voor de natuur. We kunnen de natuur een handje helpen door bijvoorbeeld bloemen te zaaien en nestkastjes op te hangen. Het rendement zit uiteindelijk in een gezonde toekomst voor onze kinderen en een mooiere en groenere wereld en dat maakt, aldus de auteurs, elke investering meer dan waard.

Enkele collega’s die met enige regelmaat met hun cliënten wandelen maakten mij nieuwsgierig, maar het duurde tot de ‘hoogtijdagen’ van corona totdat ik de uiteindelijke stap naar buiten zette samen met enkele cliënten. Ik kijk met plezier terug op de wandelsessies, waarin ik zelfs persoonsgerichte experiëntiële interventies toepaste zoals imaginatie-oefeningen en ‘stoelenoefeningen’ (waarbij de cliënt een andere positie in de natuur nam, in plaats van op een andere stoel (in de therapiekamer) te gaan zitten). Ik herken het fittere gevoel na een werkdag, wat ook de Buitenpsychologen beschrijven. Van cliënten kreeg ik bovendien positieve reacties op de wandelsessies, ze vonden het fijn om buiten en actief te zijn en ze vonden het niet onderdoen voor de sessies voorheen in de kamer. Inmiddels is corona wat verder weg en zit ik weer terug in de therapiekamer, uur na uur. Stiekem mis ik de wandelingen nog wel eens en na het lezen van dit boek ga ik nog eens goed stilstaan bij de vraag welke cliënten uit mijn caseload baat kunnen hebben bij wandelsessies.

Ik ben echter niet kritiekloos. Naar aanleiding van het lezen van dit boek heb ik mijn bedenkingen over zaken zoals oogcontact, waarover vermeld wordt dat het voor cliënten die dit lastig vinden om het aan te gaan in de therapiekamer, het prettig kan zijn om de behandeling wandelend vorm te geven. Hetzelfde geldt voor mensen die zich in de therapiekamer angstig voelen en meer ontspanning ervaren in de natuur, aldus de auteurs. Als psychotherapeut heb ik geleerd dat een zekere spanning in de therapiekamer juist bijdraagt aan het uiteindelijke effect van de therapie. Op dit vlak vraag ik mij dan ook af of je, als de therapie buiten plaatsvindt, wel voldoende aangaat wat er aangegaan dient te worden in therapie. De auteurs stellen dat er in de toekomst nog veel meer onderzoek gedaan dient te worden naar (de effectiviteit van) buitentherapie. Hopelijk kunnen deze aspecten daar dan ook in worden meegenomen.

Maud Schaepkens is als psychotherapeut en systeemtherapeut werkzaam bij het Topklinisch centrum Transitiepsychiatrie en bij de K&J poli van Mondriaan te Heerlen. Daarnaast is zij docent bij RINO Zuid en redactielid bij dit tijdschrift.