Bas Schuurmans, Suzanna Feddes

Samenvatting

Deze studie maakt gebruik van het hermeneutisch single-case efficacy design (hsced) om de effecten te onderzoeken van een geïntegreerde, inzichtgevende behandeling bij een Dutchbat-III-veteraan met ptss en agressieregulatieproblematiek, nadat eerdere traumabehandeling onvoldoende klachtreductie liet zien. Doel van de studie is het exploreren en identificeren van belangrijke aspecten van het therapieproces en andere gerelateerde factoren die tot verandering leiden. In het bijzonder is gekeken of het begrip moreel trauma tijdens de behandeling meerwaarde heeft. Op basis van diverse kwantitatieve en kwalitatieve uitkomstmaten mag worden geconcludeerd dat de client een betekenisvolle positieve ontwikkeling heeft laten zien gedurende het therapieproces.

Inleiding

Uit een recent onderzoek naar de gevolgen van de Dutchbat-III-uitzending (Olff e.a., 2020) blijkt dat een grote groep Dutchbat-III-veteranen psychische en lichamelijke problemen ervaart. Een kwart van deze veteranen voldoet aan de classificatie van een posttraumatische stressstoornis (ptss). Naast de specialistische psychotraumazorg en reguliere ggz is de forensische sector een plek waar deze cliënten, vanwege comorbide agressieregulatieproblematiek, naar verwezen worden. Geregeld is er sprake van onbehandelde ptss, maar ook komen wij in onze instelling (een ambulant forensisch psychiatrische polikliniek) geregeld veteranen tegen bij wie een eerdere traumabehandeling wel gezorgd heeft voor vermindering van de herbelevingen, maar er toch sprake blijft van psychisch lijden en disfunctioneren. Onderzoek (Kersloot e.a., 2016; Schrier, Eising & Hafkenscheid, 2017) bevestigt dit beeld. Zij stellen dat bij veteranen met ptss de subjective unit of disturbance (sud) omlaag kan gaan zonder dat er verbetering is op het gebied van psychopathologie en interpersoonlijk en maatschappelijk functioneren. Wij kiezen om dezelfde reden meestal voor een multidisciplinair behandelaanbod, bijvoorbeeld een combinatie van vaktherapie, psychosociale behandeling en systeemtherapie. Ook kiezen wij soms voor een geïntegreerd, inzichtgevend psychotherapietraject. In dit artikel geven we daarvan een voorbeeld.

Een relatief nieuw begrip is moral injury, te vertalen als moreel trauma (o.a. Shay, 1995, en Ter Heide, 2020). Onze ervaring is dat aandacht hiervoor binnen de behandeling zeer helpend kan zijn. Onderzoekers van arq (Olff e.a., 2020) concluderen dat bij een deel van de Dutchbat-III-veteranen deze problematiek aanwezig is. Moreel trauma verwijst volgens Ter Heide (2019) (in navolging van de definitie van Litz e.a., 2009) naar zowel het meemaken van moreel belastende gebeurtenissen, als naar de psychosociale gevolgen van het meemaken ervan. Het begrip biedt een verbreding van de heersende nadruk op angst als centrale emotie na het meemaken van schokkende gebeurtenissen. Het concept biedt volgens Ter Heide erkenning aan de behoefte van mensen om moreel ‘juist’ te willen leven en aan de grote pijn die wordt ervaren wanneer dit, om welke reden dan ook, niet lukt. Ook noemt Ter Heide (2019) als verklaring voor het ontstaan van moreel trauma een sterke dissonantie tussen de eigen verwachtingen en wat er werkelijk gebeurd kan zijn. Bij Dutchbat-III-militairen is van dergelijke dissonantie sprake geweest. Ze gingen op ‘vredesmissie’ om anderen te beschermen, maar er werd hen bij terugkomst verweten onvoldoende gedaan te hebben om de moord op achtduizend Moslim-mannen te voorkomen. Pas 27 jaar na deze genocide heeft de Nederlandse regering de verantwoordelijkheid voor deze Dutchbat-III-veteranen op zich genomen, met het uitgeven van een verklaring dat de toenmalige militairen destijds een “onmogelijke missie” moesten vervullen, waarbij er bij terugkomst “slecht voor ze is gezorgd”.

In deze bijdrage worden middels het hermeneutisch single case efficacy design (hsced: Elliott, 2001) belangrijke aspecten van het therapieproces en gerelateerde factoren die tot verandering hebben geleid geëxploreerd en geïdentificeerd. Zie voor een uitgebreide toelichting van de hsced eerder in dit tijdschrift verschenen artikelen van Van Vonderen (2021) en Hafkenscheid en Van Os (2020). Kort samengevat legt Van Vonderen in haar artikel uit dat de hsced als doel heeft het effect van therapie te evalueren in een N = 1-casus. hsced beoogt vast te stellen a) of de cliënt is veranderd, b) of therapie een causale rol heeft gespeeld in deze verandering, en c) welke factoren van invloed zijn geweest op deze verandering. In de hsced worden diverse kwalitatieve en kwantitatieve metingen verricht om zo een ‘rich case report’ te bouwen, met als doel een zo volledig mogelijk zicht te krijgen op het proces en de resultaten, zowel voor, tijdens, als na de therapie.

Methode

Proefpersoon

Dennis (niet zijn werkelijke naam) is een Dutchbat-III-veteraan die, na eerdere, deels geslaagde traumagerichte behandeling, door de huisarts wordt aangemeld bij de specialistische forensische zorg wegens aanhoudende agressieregulatieproblematiek. Dennis is 50 jaar, getrouwd en heeft drie kinderen: twee dochters en een zoon.

In de levensloop worden buiten de uitzending weinig bijzonderheden gevonden. Zijn jeugd lijkt voorspoedig te zijn verlopen. Op de basisschool kon hij moeite hebben om zich staande te houden ten opzichte van leeftijdsgenootjes (introvert en niet veel vriendjes) maar dit heeft niet tot grote problemen geleid. Hij heeft nooit gedoubleerd en heeft een mbo-diploma behaald. Het gezin van herkomst wordt door zowel cliënt als zijn enige zus als warm en hecht beschreven. Ook nu is het contact met hen hecht te noemen. Wel heeft cliënt zijn vader dikwijls als afwezig ervaren, doordat hij zich niet veel bemoeide met de opvoeding en het vaak niet doorhad als cliënt ergens mee zat. Cliënt vertelt begaan te zijn geweest met anderen en beschrijft zich als ‘een wereldverbeteraar’. Met deze intentie is hij beroepsmilitair geworden. Hij kwam na vervulling van zijn missie gedesillusioneerd terug uit Bosnië. Het zenuwslopende politieke spel waarin Dutchbat-III terechtkwam en de ontbrekende maatschappelijke steun en wil tot begrip na terugkeer hebben hem emotioneel geraakt en gevormd. Hij is bij de politie gaan werken, maar psychische klachten bleven hem hinderen en ze namen geleidelijk aan toe. Op het werk kwam hij geregeld in conflicten terecht. Toch heeft hij zich lang voorgehouden dat er weinig met hem aan de hand was. Pas vijftien jaar na de uitzending heeft hij zich vanwege aanhoudende problemen – mede op aandringen van partner – bij de reguliere ggz aangemeld voor behandeling. De behandeling heeft onder andere bestaan uit traumabehandeling uit Eye Movement Desensitization and Reprocessing (emdr).

Bij aanmelding vertelt cliënt zo’n vijf keer per week last te hebben van verbale woedeaanvallen. Als dingen niet gaan zoals hij zou willen of verwacht had, kan hij gaan schelden en tieren. Dit gebeurt ook geregeld in aanwezigheid van zijn vrouw en kinderen (in leeftijd tussen 11 en 17 jaar). Soms kan hij tijdens zo’n woedeaanval spullen vernielen. Fysiek agressief naar anderen is hij al tien jaar niet meer geweest. Naast woedeaanvallen geeft cliënt aan zich erg snel moe te voelen, niet te kunnen werken en zich erg onzeker te voelen. Ook heeft hij moeite om anderen te vertrouwen.

Om het psychodiagnostisch beeld verder te verhelderen, is uitgebreid psychologisch onderzoek, inclusief een heteroanamnese met partner, moeder en zus, verricht. Hieruit kwam een duidelijke ‘knik’ in het persoonlijkheidsfunctioneren na de militaire uitzending naar voren. De problemen kunnen daardoor niet geclassificeerd worden als een persoonlijkheidsstoornis, maar wel wordt door de psychodiagnosticus gesteld dat de klachten dermate langdurig en van ernstige aard zijn dat ze een grote impact op het persoonlijkheidsfunctioneren hebben.

De forensische behandeling is gestart met individuele dramatherapie, gericht op het verbeteren van de emotie- en agressieregulatie. Om te zorgen voor meer veiligheid binnen het gezin werden ook systeemgesprekken aangeboden. Woedeaanvallen en andere onderliggende psychische problematiek (zoals onzekerheid en achterdocht) bleven aanwezig, waarna individuele inzichtgevende psychotherapie, gericht op traumagerelateerde problemen na militaire uitzending, aan de behandeling is toegevoegd. Binnen de psychotherapie is veelvuldig gebruikgemaakt van begrippen en ervaringsgerichte technieken uit de schematherapie (o.a Young, Klosko & Weishaar, 2003).

Hypothese

Het vermoeden is dat cliënt baat heeft gehad bij de eerdere emdr-behandeling (Van Minnen, de Kleine & Hendriks, 2017), maar dat denken aan de traumatische periode nog steeds een grote rol speelt. Bij deze veteraan lijkt inderdaad sprake van afname sud en herbelevingen, zonder dat er verbetering is op het gebied van psychopathologie en interpersoonlijk en maatschappelijk functioneren (cf. Kersloot e.a., 2016; Schrier, Elsing & Hafkenscheid, 2017). Een geïntegreerde, inzichtgevende behandelaanpak (Hospers & Sofi, 2019) is het meest geïndiceerd. Waarschijnlijk is cliënt door de uitzending (en reactie bij terugkomst) niet in staat geweest de ontwikkelstadia, horend bij de jonge volwassenheid, voldoende te doorlopen, met onder andere regressief gedrag (afdwingen met agressie, weinig verantwoordelijkheid nemen en vermijding) als gevolg (Levenson, 2017).

Therapeut/onderzoeker

De behandelaar van Dennis is een 40-jarige gz-psycholoog in opleiding tot psychotherapeut. Hij werkt sinds tien jaar als psychodiagnosticus en behandelaar bij de ambulant forensisch psychiatrische polikliniek Kairos, dat onderdeel is van de Pompestichting/Pro Persona. Hij is geschoold in diverse vormen van (trauma)behandeling (emdr practitioner en senior schematherapeut). Binnen zijn persoonsgerichte supervisie en werkbegeleiding, horend bij de opleiding tot psychotherapeut, is deze casus regelmatig besproken. De behandelaar is tevens de auteur van dit artikel.

Therapeutische aanpak

De behandeling heeft bestaan uit 23 individuele sessies van zestig minuten, een systeemsessie met cliënt, diens zoon en de psychotherapeut, en telefonisch contact met partner ongeveer halverwege de behandeling. Daarnaast werd het Client Change Interview (cci) (Elliot, 2001) afgenomen. De sessies hebben over een tijdsbestek van ongeveer tien maanden plaatsgevonden. In het begin is er sprake geweest van wekelijkse afspraken, daarna is de frequentie geleidelijk verminderd. Naast de individuele psychotherapie heeft cliënt in deze periode twaalf sessies individuele dramatherapie en vier sessies partnerrelatietherapie gevolgd. Alle gesprekken zijn face-to-face geweest.

Behandelverloop

Beginfase (sessie 1 tot 10)

Tijdens de eerste sessies maakt cliënt een gemotiveerde indruk voor behandeling. Hij heeft een duidelijke hulpvraag en maakt een aantal humoristische opmerkingen, vermoedelijk om onderliggende angst te reguleren. Hij maakt een levenslustige indruk. Hierdoor word ik nieuwsgierig naar zijn (levens)verhaal en bemerk ik cliënt steeds aardiger te gaan vinden. Volgens Maroda (2010) is ‘likability’ een helpende, onderschatte factor voor succesvolle psychotherapie. Al snel is mijn inschatting dat er bij cliënt potentie voor verandering is. De wijze waarop cliënt over zijn ervaringen spreekt, past binnen het eerdere beeld dat het hier vooral gaat over beschadiging in het zelf- en wereldbeeld en in mindere mate over angstig geladen herbelevingen. Hij lijkt over voldoende vermogen tot zelfreflectie, mentaliseren en het aangaan van wederkerig contact te beschikken. Uit zijn verhaal komt naar voren dat dit vermogen echter sterk vermindert in situaties waar sprake is van (vermeend) verlies van controle of autonomie, ervaren gebrek aan loyaliteit (van partner, kinderen en de overheid), schuld- en schaamtegevoelens en negatieve zelfevaluatie.

In de eerste vijf sessies blijkt vooral het narratief van de militaire uitzending op de voorgrond te staan. Cliënt lijkt nadrukkelijk op zoek naar erkenning en positieve bevestiging voor zijn handelen als militair. Uitgaande van een voorheen gezond functionerende man die juist ontregeld is geraakt door deze negatieve militaire ervaringen, vraag ik gericht naar jeugdervaringen, gezin van herkomst en actuele interpersoonlijke ervaringen, om zodoende deze gezonde basis weer bereikbaar voor cliënt te maken. Cliënt geeft echter weinig respons; de emotionele betrokkenheid bij deze onderwerpen lijkt beperkt en iedere keer komt toch weer de militaire uitzending ter sprake. In deze fase overweegt cliënt openlijk de behandeling te beëindigen en informeert hij geregeld naar de reikwijdte van het beroepsgeheim. Hij blijkt zich zorgen te maken over het kwijtraken van zijn uitkering bij te veel behandelprogressie. Hij krijgt psycho-educatie over ptss en moreel trauma en ik kader de emotionele beleving rond de uitzending als ‘bevroren in de tijd’. De periode van de uitzending voelt voor cliënt en therapeut namelijk als een dikke laag onbreekbaar ijs.

Omdat cliënt al eerder traumabehandeling heeft ondergaan, wordt in overleg besloten om de behandeling in eerste instantie niet te richten op de traumatische gebeurtenissen an sich, maar te onderzoeken of, metaforisch, ‘het klimaat’ opgewarmd kan worden, waardoor ‘het ijs’ vanzelf dunner wordt. Er wordt uitgelegd dat ‘opwarming’ gebeurt door ‘onder het ijs’ contact te maken met eigen gevoelens en kwetsbaarheden (onder andere uit zijn kindertijd) en daarnaast in het hier-en-nu dieper contact aan te gaan met mij als therapeut en belangrijke anderen, zodat de ‘gezonde volwassene’ weer meer op de voorgrond kan komen te staan. Ook wordt het modi-model (Young, Klosko & Weishaar, 2003) geïntroduceerd en krijgt hij hier aan de hand van de door hem ingevulde modi-vragenlijsten (smi; Young e.a., 2007) uitleg over. Imaginaire rescripting (o.a. Van der Wijngaart, 2020) blijkt in het begin van de behandeling een helpende techniek. Cliënt wordt telkens nadrukkelijk uitgenodigd om niet te blijven hangen bij een militaire ervaring, maar verder terug in de tijd te gaan, naar jeugdervaringen. Hierdoor lukt het hem contact te maken met gevoelens en verlangens van voor zijn militaire uitzending en zo ontdekt hij dat zijn huidige identiteitsbeleving en wereldbeeld niet uitsluitend samenhangen met zijn ervaringen als militair. Naar aanleiding van deze emotionele ontdekkingen stimuleer ik hem het gesprek met belangrijke anderen aan te gaan en zo te zorgen voor verdere ‘opwarming van het klimaat’.

Een concreet voorbeeld is dat hij tijdens een sessie een conflict met zijn vrouw inbrengt. Hij is ontzettend boos geworden en heeft een raam vernield. Middels imaginaire rescripting maakt hij contact met het gevoel van afwijzing door zijn vrouw. In eerste instantie komt er een vergelijkbaar gevoel in een gevechtssituatie waarbij luchtsteun uitbleef naar voren, maar als hij gestimuleerd wordt deze ervaring los te laten en verder terug te gaan, maakt hij contact met gevoelens van afwijzing in het contact met vader, die zich in het beeld zittend achter een krant afzijdig van het gezin houdt. Cliënt voelt het verdriet en de afwijzing die hij als kind had gevoeld. Na deze sessie gaat cliënt het gesprek met zijn ouders hierover aan. Tijdens dit gesprek voelt hij zich erg gezien en gehoord en spreken vader en zoon af wekelijks te gaan wandelen om het gesprek over hun relatie voort te kunnen zetten.

Gedurende de therapie wordt cliënt zich bewuster van de modus ‘de vn-militair’. In deze beschermmodus verkeert cliënt in een militaristisch en dwangmatig gedragspatroon, gericht op controle. Het dagelijks leven voelt voor hem als ‘een mijnenveld’. Overal dreigt het gevaar te falen, schuldgevoelens op te doen en in conflict te raken. Wanneer het gezin niet gehoorzaamt aan zijn nauwkeurigheid komt paniek naar boven en wordt hij aanvallend en agressief. Dit zorgt op zijn beurt (toch) weer voor een negatieve zelfevaluatie met schaamte, schuld en somberheid. Dit patroon is herkenbaar voor cliënt en het bespreken helpt hem bij de bewustwording, en meer loslaten van ‘de vn-militair’.

Tussenfase (sessie 11 tot 18)

In de tussenfase richt de therapie zich op het versterken van de gezonde volwassene en op het contact blijven maken met de kindmodi. ‘Het klimaat’ is duidelijk ‘opgewarmd’. Naast dat cliënt zich in de therapie meer openstelt en meer compassie voor zichzelf voelt, nemen thuis de conflicten af. Het gevoel dat overal gevaar dreigt vermindert. Doordat cliënt zich meer openstelt, lukt het hem ook om anders naar ervaringen uit zijn uitzendingsperiode te kijken. Vanuit het perspectief van moreel trauma worden ervaringen in deze fase van de behandeling opnieuw besproken. Deze cognitieve herstructurering is erop gericht om negatieve cognities zoals ‘ik ben schuldig’ en ‘ik ben een slecht mens’, ontstaan vanuit moreel trauma, te wijzigen.

Een voorbeeld is een situatie waarin hij zich thuis niet gesteund voelde en zich moeilijk kon verplaatsen in de wens van zijn dochter om een door het ziekenhuis geïndiceerde preventieve operatie aan haar benen uit te laten voeren. Hij bleek als militair twee situaties te hebben meegemaakt waarbij iemand gewond aan de benen was geraakt. In één geval had hij op bevel de poort moeten sluiten voor een jong meisje dat zichtbaar verwond was aan haar benen. Bij behandeling van moreel trauma is het van belang om de fundamentele wens tot het vertonen van moreel gedrag te valideren met zinnen als ‘natuurlijk voel je je schuldig dat je haar niet hebt kunnen redden’ en de betekenis van de gebeurtenis en de rol van de cliënt zorgvuldig te exploreren (Ter Heide, 2019). Dit helpt cliënt om samen met zijn gezin een afweging los van zijn eerdere traumatische ervaringen te maken.

Vanwege eerdere positieve ervaringen wordt emdr in deze fase van de behandeling ingezet om gevoelens van schuld en schaamte rond eigen daderschap (agressie richting vrouw en kinderen) ten gevolge van ptss en moreel trauma te bewerken. Voor cliënt negatieve eigenschappen, zoals verminderde aandacht door dagdromen/fantaseren, worden positief gelabeld, waardoor het hem lukt om meer accepterend naar zichzelf te zijn en meer tijd vrij te maken voor creativiteit.

Rond sessie 18 (twee derde van de behandeling) komt het traject bij het uwv in verband met de herkeuring tot een climax. Hij voelt zich somber en geagiteerd en stressgerelateerde rugklachten nemen toe. Hij geeft aan “terug bij af te zijn”. Als cliënt uiteindelijk definitief afgekeurd wordt, voelt dat als een opluchting, maar ook als een definitief oordeel dat hij nooit meer ‘normaal’ zou kunnen functioneren. Doordat de druk rond de herkeuring wegvalt, kan er vervolgens ingezet worden op posttraumatische groei (Tedeshi & Calhound, 2004).

Eindfase (sessie 19-24)

Cliënt blijkt in staat zijn stabiel niveau van functioneren te continueren. De frequentie van de sessies wordt verlaagd van wekelijks naar één keer per drie weken. Het lukt cliënt steeds beter tot een gezonde en meer betekenisvolle daginvulling te komen. Hij bereidt zijn ondersteunende werkzaamheden in de zaak van zijn vrouw uit, participeert in een democratieproject van de gemeente en doet steeds meer als vrijwilliger bij de sportclub van zijn kinderen. Woedeaanvallen komen in deze periode niet meer voor. Bij irritaties lukt het cliënt steeds beter deze niet te uiten. Bij behandeling van moreel trauma is het van belang aandacht te besteden aan ‘vergeving’ en/of ‘goedmaken’ van zaken waar de cliënt zich schuldig over voelt (Litz e.a., 2009). Deze behoefte blijkt bij cliënt niet te leven. Wel wil hij graag zijn gezin om ‘vergeving’ vragen vanwege zijn woedeaanvallen uit het verleden. Hiervoor heeft cliënt zijn kinderen bij een sessie uitgenodigd, waarbij zijn zoon op de uitnodiging is ingegaan, om de impact van zijn psychische klachten op hen te bespreken en te erkennen.

Follow-up

Een halfjaar na afronding van het psychotherapietraject is ook de behandeling afgesloten. Alhoewel cliënt de groei kan voortzetten, blijkt er zo nu en dan nog sprake van verbale agressie. De verwachting is dat cliënt dit zonder professionele hulp kan verminderen. Afgesproken is dat hij zich opnieuw kan/zal laten verwijzen als het niet lukt dit te verminderen. Anderhalf jaar nadat cliënt is uitgeschreven, blijkt het uwv op basis van de eindrapportage van de behandeling de beslissing te hebben teruggedraaid en moet cliënt toch met een re-integratietraject starten. Dit zorgt direct voor oplopende spanning en druk op het gezin. De partner van cliënt neemt contact met ons op, waarna telefonisch de conclusies van de eindrapportage en het verloop van de behandeling bij de keuringsarts van het uwv worden toegelicht. Enkele weken later volgt het bericht dat cliënt toch definitief is afgekeurd. Daarna is er geen contact meer met cliënt of zijn systeem geweest.

Metingen

Om zicht te krijgen op eventuele veranderingen en welke factoren binnen en buiten de therapie voor veranderingen zorgen, zijn er verschillende metingen uitgevoerd voorafgaand en tijdens de behandeling.

Kwantitatieve uitkomstmetingen (ROM-metingen)

De Symptom checklist (scl’90; Arrindell & Ettema, 2003) is een multidimensionale psychopathologie-indicator die weergeeft in welke mate de onderzochte de afgelopen periode last had van verschillende psychische en/of lichamelijke klachten. Deze is viermaal bij cliënt afgenomen, bij start, tussentijds (2x) en na afronding van de behandeling.

De Schema Mode Inventory (smi; Young e.a., 2007; Nederlandse vertaling: Lobbestael, 2010) meet schemamodi bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Schemamodi zijn een gecombineerd patroon van denken, voelen en handelen, gebaseerd op een set van schema’s en copingstijlen. Schemamodi zijn gemoedstoestanden waarin een cliënt voor kortere of langere tijd kan verkeren en worden zichtbaar in het contact met de ander (Young, Klosko & Weishaar, 2003).

De veertien schemamodi kunnen worden ingedeeld in vier categorieën (1) disfunctionele kindmodi, deze ontstaan als in de kindertijd basisbehoeften onbevredigd blijven, (2) disfunctionele copingmodi, hierbij gaat het om pogingen van de cliënt om zichzelf te beschermen tegen pijn. Deze modi corresponderen met een overmaat aan vechten, vluchten of bevriezen als copingstijl, (3) disfunctionele oudermodi, deze betreffen de geïnternaliseerde ouder die kritisch of afkeurend is, waardoor cliënten zichzelf haten of onder druk zetten en (٤) functionele modi, deze betreffen gezonde vormen van emotionele expressie, handelen en aanpassing (o.a. Wolterink & Westerhof, 2020).

De smi is viermaal bij cliënt afgenomen: bij start, tussentijds (sessie 9 en 19) en na afronding van de behandeling.

De Moral Injury Event Scale (mies; Nash e.a., 2013) is een schaal die zicht geeft op de mate waarin de persoon als militair is blootgesteld aan ervaringen die potentieel ingaan tegen zijn morele overtuigingen. Deze is aan het begin van de behandeling bij cliënt afgenomen.

De Forensische Ambulante Risico Evaluatie (fare; Horn e.a., 2020) is een risicotaxatie- en behandelevaluatie-instrument voor volwassen cliënten (18 jaar en ouder) die vanwege (dreigend) delictgevaar, vrijwillig of gedwongen, in forensische ambulante zorg zijn. De fare kent twee doelen, namelijk het inschatten van het actuele en klinisch recidiverisico en het monitoren van veranderingen in de dynamische risicofactoren, en het recidiverisico gedurende de behandeling. Deze is driemaal bij cliënt afgenomen, bij start, sessie 12 en na afronding van de behandeling.

De ptss checklist voor dsm-5 (pcl-5; Boeschoten e.a., 2014) is een zelfrapportagevragenlijst die de twintig symptomen van ptss meet volgens de dsm-5. Deze is tweemaal bij cliënt afgenomen, bij start en afronding van de behandeling.

Wekelijkse uitkomstmetingen

Een belangrijk element van de hsced is het afnemen van wekelijkse metingen over therapiegerelateerde problemen en doelen. Dit geeft de mogelijkheid om belangrijke therapie- en life-events te linken aan specifieke veranderingen bij de cliënt (Elliott, 2001). Voor deze wekelijkse metingen is bij aanvang van elke therapiesessie de Outcome Rating Scale (ors; Crouzen, 2010) afgenomen, een schaal die welbevinden meet. Daarnaast is aan het eind van elke therapiesessie de Session Rating Scale (srs) afgenomen; een zogenaamde engagementschaal bedoeld om (negatieve) feedback te ontlokken en zo de ‘alliance’, oftewel therapeutische relatie, te verbeteren.

Kwalitatieve uitkomstmetingen

Client Change Interview

Aangezien veranderingen gedurende de therapie ook kwalitatief en meer descriptief van aard zijn, is aan het eind van de behandeling gebruikgemaakt van het Client Change Interview (cci) van Elliott (2001). Het interview is semigestructureerd en bevat vragen over hoe de cliënt de therapie heeft beleefd, en over de veranderingen die de cliënt bij zichzelf heeft ervaren over de tijd heen. De cliënt wordt gevraagd om specifieke veranderingen op een vijfpuntsschaal te beoordelen op de mate waarin deze verandering verwacht was (1 = verwacht, 5 = verrassend), hoe waarschijnlijk deze verandering ook zonder therapie zou zijn voorgekomen (1 = wel zonder therapie, 5 = niet zonder therapie), en hoe belangrijk elk van deze veranderingen was voor de cliënt (1 = helemaal niet belangrijk, 5 = extreem belangrijk).

Met dit interview is nagegaan welke mogelijk belangrijke gebeurtenissen binnen en buiten de therapie mogelijk voor verandering hebben gezorgd.

De sessierapportages in het elektronisch patiëntendossier (epd) en persoonlijke aantekeningen zijn aan het einde van de behandeling gebruikt om belangrijke gebeurtenissen tijdens het therapieproces op te sporen.

Procedure

Na afronding van de therapie zijn de kwantitatieve metingen gescoord en is beoordeeld in hoeverre er sprake was van veranderingen in scores. Met behulp van de formules van Jacobsen en Truax (1991) is bepaald of er sprake is van een betrouwbare verandering (rci: Reliable Change Index) en/of klinische significantie (cs: clinical significance). Conform deze formules wordt het behandelsucces voor een afzonderlijke patiënt als betekenisvol geclassificeerd als de scoreverandering op de uitkomstmaat een zodanige omvang heeft, dat er sprake is van zowel een (a) statistisch (ofwel psychometrisch) betrouwbare verbetering, alsmede van een (b) klinisch significante verbetering. Wat betreft criterium (a): een scoreverandering moet zodanig groot zijn dat deze de onbetrouwbaarheidsmarges van de uitkomstmaat overschrijdt. Wat betreft criterium (b): een score moet bij voormeting binnen het klinische scorebereik vallen en bij nameting binnen het ‘normale’ bereik (Bartels e.a., 2008; Schrier, Eising & Hafkenscheid, 2017; Hafkenscheid & Van Os, 2020).

Ook zijn de helpende en niet helpende ervaringen gedurende het therapietraject uit de cci verzameld en de aantekeningen van de therapiesessies doorgenomen op opvallende gebeurtenissen binnen en buiten de therapie.

Resultaten

Kwantitatieve uitkomstmetingen

SCL-90

De scores op de scl-90 laten een afname van klachten zien gedurende het therapieproces (figuur 1). Bij de tweede tussenmeting is er een opleving van klachten te zien. Bij aanvang van de therapie scoort cliënt in totaal 296, hetgeen zeer hoog is ten opzichte van de normgroep ‘gewone bevolking’ en hoog ten opzichte van de normgroep ‘poliklinische patiënten’. Terwijl hij bij afronding met een score van 138 respectievelijk hoog en laag scoort.

Voor de scl-90 is eerder gevonden dat patiënten die bij afsluiting een score van 150 of lager hebben, als hersteld aangemerkt kunnen worden. Daarnaast is een rci van 33 vastgesteld, hetgeen betekent dat een verschilscore van 33 punten als statistisch betrouwbaar gezien kan worden (Arrindell & Ettema, 2003). Naast betrouwbare verbetering is er sprake van een klinisch significante verbetering. De score bij aanvang valt binnen het ‘poliklinisch’ bereik en bij afronding binnen het ‘normale’ bereik.

Uit bovenstaande kan geconcludeerd worden dat cliënt aan het eind van de behandeling als hersteld kan worden aangemerkt en dat de opgetreden vermindering in klachten zowel statistisch betrouwbaar als klinisch significant kan worden aangemerkt.

PCL-5

Op deze ptss-klachtenschaal rapporteert cliënt in de loop van de behandeling een afname in ptss-klachten. De score bij aanvang is 63 (op een range van 0-80) en bij afronding 42 punten. Bij beide metingen voldoet cliënt aan voldoende kenmerken van het B-, C-, D- en E-criterium om van een posttraumatische stressstoornis te spreken.

Een verandering van 21 punten kan gezien worden als een statisch betrouwbare en klinisch significante verandering (Boeschoten e.a., 2014).

MIES

Om te onderzoeken of er sprake van moreel trauma is bij cliënt in sessie twee de mies afgenomen. Hieruit kwam met een totaalscore van 36 naar voren dat er inderdaad sprake is van moreel trauma. Gesteld kan worden dat cliënt als militair is blootgesteld aan ervaringen die potentieel ingaan tegen zijn morele overtuigingen.

SMI

De scores op smi laten een duidelijke positieve ontwikkeling zien (figuur 2). Gedurende de behandeling zijn de functionele modi toegenomen en zijn de disfunctionele copingmodi, kindmode en oudermodi afgenomen. In het begin van de behandeling vindt de grootste (positieve) verandering plaats. Deze groei wordt vervolgens vastgehouden en verder verstevigd. Daarnaast laten de disfunctionele copingmodi ook bij tussenmeting 2 nog een duidelijke afname zien. Ondanks dat het gaat om een geïntegreerde behandelaanpak (waarbij schemagerichte elementen zijn toegepast) is volgens het modimodel bij cliënt een duidelijke groei te zien. Dit is noemenswaardig, zeker omdat het modimodel wordt omschreven als de essentie van schemagerichte therapie bij complexe persoonlijkheidsstoornissen (Kellog & Young, 2006), waarbij modi de meest stabiele manifestatie van persoonlijkheidsstoornissen lijken te representeren (Renner e.a., 2014). Deze bevinding past binnen de hypothese van een knik in de ontwikkeling na militaire uitzending (en afwezigheid van persoonlijkheidsproblematiek).

Vanwege het ontbreken van psychometrische normgegevens (Lobbestael, 2010) konden de scores niet statistisch worden geïnterpreteerd.

Figuur 2 Frequentiescores (percentages) Schema Mode Inventory (SMI)

FARE

Gedurende de behandeling is driemaal (ongeveer begin-midden-eind) de fare als risicotaxatie afgenomen. Bij de fare wordt een onderscheid gemaakt tussen statische en dynamische risicofactoren. Het statische recidiverisico kwam bij deze metingen onveranderd op ‘laag’ uit. De klinische inschatting van het dynamische (en statische) recidiverisico is gedurende de behandeling van ‘matig’ naar ‘laag’ gegaan. Vooruitgang is met name te zien op de dynamische risicofactoren ‘beperkte vrijetijdsbesteding’, ‘problematische (ex-) partnerrelatie’, ‘gebrekkige impulsbeheersing’ en ‘disfunctionele oplossingsvaardigheden’.

Vanwege het ontbreken van psychometrische normgegevens konden de scores niet statistisch worden geïnterpreteerd.

Wekelijkse metingen

ORS

De scores op de ors variëren van 3,2 bij de derde meting tot 35,8 bij de laatste meting (figuur 3).

De eerste manier om de scores te beoordelen, is ze te vergelijken met de grenswaarde (cut-offscore) van 24 voor de Nederlandse versie van de lijst (Boezen-Hilberdink e.a., 2014). Bij aanvang van de persoonsgerichte psychotherapie rapporteert cliënt een score van 6,7, wat duidt op zware problemen in het algehele welbevinden. De tendens die, na een fluctuerende beginperiode, gedurende de resterende therapie te zien is, is dat de scores op welbevinden wekelijks verhogen, met uitzondering van sessie 19 (rond herkeuring uwv). Dit duidt erop dat cliënt gedurende de behandeling in toenemende mate tevreden is over zijn algehele functioneren door de week heen.

Naast de afkapscore is een rci van 9 punten berekend. Cliënt laat ten opzichte van de eerste psychotherapiesessie een statistisch betrouwbare verbetering zien in welbevinden na de 5e sessie. Deze verandering kan ook als klinisch significant gezien worden. De score valt namelijk bij aanvang in de klinische en bij afronding in de controlenormgroep.

SRS

De srs-scores (figuur 3) variëren van 21,3 (sessie 5) tot 37,3 (laatste sessie).

Voor de srs zijn geen psychometrische gegevens bekend. De totaalscore op de srs kan wel vergeleken worden met een afkapscore, welke in Nederland 34 punten is (Janse e.a., 2014). Boven deze waarde van 34 wordt de werkrelatie als voldoende beschouwd. Binnen de gemeten sessies wordt dit in de 17e sessie bereikt, om vervolgens twee sessies weer (net) onder de cut-offscore te komen. Vanaf sessie 20 blijft de score structureel boven de afkapscore.

Kwalitatieve uitkomstmetingen

Client Change Interview

In het Client Change Interview (cci) (Elliott, 2001) rapporteert Dennis naast klachtenreductie ook een afname in enkele intra- en interpersoonlijke problemen (tabel 1). Deze veranderingen had hij minder verwacht dan de klachtreductie, maar waren even belangrijk of zelfs belangrijker voor hem dan de klachtreductie.

Belangrijke gebeurtenissen binnen en buiten het therapieproces die hebben bijgedragen aan de veranderingen (tabel 2) zijn eveneens gemeten aan de hand van vragen uit het cci. Uit het cci komt naar voren dat cliënt het gebruik van metaforen als zeer helpend heeft ervaren. Hij voelde zich hierdoor gehoord, gesteund en geaccepteerd in de gesprekken. Regelmatig had hij moeite met de confronterende wijze waarin stil werd gestaan bij emoties, en dan met name verdriet. Hij vertelt het nodig gehad te hebben dat therapeut subtiele signalen (zoals een glimlach) opvielen, hier volhardend stil bij bleef staan en hem er niet “mee weg liet komen”. Het contact maken met (gemiste) kindbehoeften middels imaginaire rescripting heeft hem geholpen milder naar zichzelf te kijken. Cliënt geeft aan dat hij graag vaker had stilgestaan bij de doelen voor therapie en de vraag of we nog op koers waren. Ook noemt hij een aantal keer gevraagd te hebben meer ervaringsgerichte oefeningen gericht op ‘de 8-jarige jongen’ te doen, maar dat hier door therapeut om onduidelijke redenen niet op in werd gegaan.

Buiten de therapie heeft hij steun ervaren van partner, kinderen en vrienden (waarvan een aantal ook op militaire uitzending is geweest). Daarnaast is het hele behandelteam belangrijk voor hem geweest. Ieder op zijn eigen wijze. Een belangrijke externe factor is de herkeuring door het uwv geweest.

Conclusie en discussie

Op basis van de uitkomsten wordt geconcludeerd dat cliënt een duidelijke en betekenisvolle positieve ontwikkeling heeft laten zien over het verloop van het therapieproces. Op diverse gebieden kan gesproken worden van zowel een statistisch betrouwbare als klinisch significante verandering.

Voortbordurend op de eerdere traumagerichte behandeling en uitkomsten van uitgebreid psychologisch onderzoek is er gekozen voor een geïntegreerde, inzichtgevende psychotherapeutische benadering, waarbij gebruik is gemaakt van schemagerichte en ervaringsgerichte technieken. De ptss-klachten zijn op de achtergrond gebleven en er is sprake van een duidelijke (klinisch significante) vooruitgang op breder klachtniveau en mate van persoonlijk welbevinden.

De traumatische periode (de uitzending) lijkt door de therapie geïntegreerd te zijn in de persoonlijke levensgeschiedenis, waardoor posttraumatische groei heeft kunnen plaatsvinden. De therapeutische relatie heeft naarmate de behandeling vorderde aan kracht gewonnen en is een belangrijke factor voor verandering geweest.

Vanuit de kwalitatieve gegevens wordt duidelijk dat de opgetreden verbetering voor een groot gedeelte is toe te schrijven aan de therapie. Gedurende de behandeling hebben zich namelijk geen bijzondere externe veranderingen in het leven van cliënt voorgedaan. Noemenswaardig is de herkeuring vanuit het uwv geweest. Cliënt rapporteert zelf dat de persoonsgerichte behandeling, volgend op de klachtgerichte behandeling, hem verder heeft geholpen. Er vinden thuis geen noemenswaardige agressieve incidenten meer plaats, hij voelt zich opgewekter, heeft meer energie en voelt zich meer in contact met anderen staan. Hoewel niet valt uit te sluiten dat verdere verbetering op klachtniveau ook opgetreden was door voortzetting van een klachtgerichte behandeling (of als ‘na-effect’), lijkt het zeer onwaarschijnlijk dat de onderliggende problemen op het gebied van wantrouwen, moreel trauma en controlebehoeften voldoende aan bod waren gekomen.

Een casusbeschrijving als deze kent vele methodologische beperkingen. Op basis van deze casus kan dan ook niet geconcludeerd worden dat een aanvullende persoonsgerichte behandeling in alle gevallen noodzakelijk is. Vaak zorgt afname van de vermijding en herbelevingen voor voldoende verandering, waardoor iemand weer voldoende adequaat kan functioneren. Toch is deze casusbeschrijving een pleidooi om bij traumagerelateerde problematiek, en specifiek bij oorlogsveteranen, aanvullend aan een klachtgerichte traumabehandeling volgens de uitgangspunten van de ‘Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen’ (Van Balkom e.a., 2013) inzichtgevende psychotherapie te overwegen. Een ervaringsgerichte aanpak kan voor verdere toename van het algemeen welbevinden en afname van de klachten zorgen. Het begrip moreel trauma, dat lange tijd een onderbelicht onderwerp binnen de wereld van getraumatiseerde veteranen is geweest, helpt om de behandeling te verbreden en verdiepen. Erkenning van moreel trauma zorgt ervoor dat de worsteling van cliënt met gevoelens van schaamte, schuld, zelfhaat en vervreemding in de therapie besproken en waar mogelijk verholpen kunnen worden.

Vanwege de binnen de specialistische forensische zorg gebruikelijke multidisciplinaire aanpak binnen deze casus zijn de therapie-uitkomsten niet enkel toe te schrijven aan de individuele psychotherapie. Tenslotte kan ook spontaan herstel van invloed zijn geweest.

Literatuur

Arrindell, W.A., & Ettema, J.H. (2003). SCL-90 Symptom checklist. Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse: Swets Test Publishers.

Balkom, A.L.J.M. van, Vliet, I.M. van, Emmelkamp, P.M.G., Bockting, C.L.H., Spijker, J., Hermens, M.L.M., e.a., namens de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (2013). Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (3rd. ed.). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.

Bartels, A., Spreen, M., Schuringa, E., & Teeken, V. (2008). N=1: nauwkeurige en sensitieve behandelevaluatie op individueel niveau. Eerste versie van verhandeling over de N=1-methode voor dataverwerking. Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie.

Boeschoten, M.A., Bakker, A., Jongedijk, R.A., & Olff, M. (2014). PTSD Checklist for DSM-5– Nederlandstalige versie. Diemen: Stichting Centrum ’45, Arq Psychotrauma Expert Groep.

Boezen-Hilberdink, L., Janse, P., Dijk, M. van, & Verbraak, M. (2014). De Outcome Rating Scale en de Session Rating Scale. De psychometrische eigenschappen van de Nederlandse versies. Directieve Therapie, 34, 15-33.

Crouzen, M. (2010). Handleiding Client Directed Outcome Informed (CDOI). Geraadpleegd van http://www.stress-management-nl.org/lezingen/27sept2010-crouzen.pdf

Elliott, R. (2001). Hermeneutic single-case efficacy design. Psychotherapy Research, 12, 1-21.

Horn, J. van, Eisenberg, M., Bouman, Y., Hanenberg, F. van den, & Bogaerts, S. (2020).
Hand­­l­eiding Forensisch Ambulante Risico Evaluatie (FARE) versie 2. Utrecht: Kwaliteit
forensische zorg.

Hafkenscheid, A., & Os, J. van, (2020). ROM-XL: De naturalistische/systematische gevalsstudie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 46, 373-387.

Heide, J.J. ter (2019). Moral injury en de betekenis van schuld. EMDR Magazine, 19, 52-54.

Heide, J.J. ter (2020). Bruikbaarheid en beperking van het begrip ‘moral injury’ in de klinische praktijk. Tijdschrift voor Psychotherapie, 46, 445-453.

Hospers, M., & Sofi, D. (2019). EMDR in de behandeling van veteranen: een geïntegreerde aanpak. Tijdschrift voor Psychotherapie, 45, 407-423.

Jacobson, N.S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 59, 12-19.

Janse, P., Boezen-Hilberdink, L., Dijk, M.K. van, Verbraak, M., & Hutschemaekers, G.J.M. (2014). Measuring feedback from clients. European Journal of Psychological Assessment, 30, 86-92.

Kellog, S., & Young, J.E. (2006). Schema therapy for borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychology, 62, 445-458.

Kersloot, F., Boer, M. de, Hafkenscheid, A., & Schut, H. (2016) EMDR-behandeling bij oorlogsveteranen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 42, 242-253.

Levenson, H. (2017). Brief dynamic therapy. American Psychological Association.

Litz, B.T., Stein, N.R., Delaney, E., Lebowitz, L., Nash, W.P., Silva, C., e.a. (2009). Moral injury and moral repair in war veterans: A preliminary model and intervention strategy. Clinical Psychological Review, 29, 695-706.

Lobbestael, J. (2010). Diagnostiek van schema modi. PsychoPraktijk, 2, 31-33.

Maroda, K.J. (2010). Psychodynamic techniques: Working with emotion in the therapeutic relationship. New York: Guilford Press.

Minnen, A.V., Kleine, R.A. de, & Hendriks, L. (2017). Richtlijnen bij moeizaam verlopende exposurebehandelingen van patiënten met een PTSS. Directieve Therapie, 37, 43-62.

Nash, W., Carper, T., Mills, M., Au, T., Goldsmith, A., & Litz, B. (2013). Psychometric evaluation of the moral Injury Events scale. Military Medicine, 178, 646-652.

Olff, M., Raaijmakers, I, Brake, H. te, Haagen, J., Mooren, T., Nauta, M., e.a. (2020). Focus op Dutchbat III. Onderzoek naar het welzijn van Dutchbat III-veteranen en de behoeften aan zorg, erkenning en waardering. Diemen: ARQ Nationaal Psychotraumacentrum.

Renner, F., Goor, M. van, Huibers, M., Arntz, A., Butz, B., & Bernstein, D. (2014). Effecten van Schemagroepstherapie bij jongvolwassenen. Tijdschrift voor Gedragstherapie, 47, 20-36.

Schrier, I., Eising, D., & Hafkenscheid, A. (2017). EMDR-behandeling bij oorlogsveteranen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 43, 255-268.

Shay, J. (1995). Achillis in Vietnam: Combat trauma in the undoing of character. New York: Scribner.

Tedeshi, R.G., & Calhound, L.G. (2004). Posttraumatic growth: conceptual foundation and empirical evidence. Psychological Inquiry, 15, 1-18.

Vonderen, A. van (2021). Aangepaste DGT-behandeling bij een jonge vrouw met LVB en BPS-problematiek: een hermeneutisch single-case efficacy design. Tijdschrift voor Psychotherapie, 47, 1-7.

Wijngaart, R. van der (2020). Imaginaire rescripting theorie en praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Wolterink, T., & Westerhof (2020). Verandering van schemamodi en klachten bij cliënten met complexe persoonlijkheidsproblematiek. Een naturalistische vervolgstudie in een klinische setting. Tijdschrift voor Gedragstherapie, 51, 24-43.

Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. New York: Guilford Press.

Young, J.E., Arntz, A., Atkinson, T., Lobbestael, J., Weishaar, M.E., & Vreeswijk, M.F. van (2007). The Schema Mode Inventory. New York: Schema Therapy Institute.

Abstract

This study uses the hermeneutic single-case efficacy design (hsced) to examine the effects of integrated insight-orientated treatment in a Dutchbat-III veteran with ptsd and aggression regulation difficulties, after insufficient reduction in mental health symptoms in earlier trauma-focused treatment. The aim of this study is to explore and identify important aspects of the therapy process and other factors that may lead to change. Specifically, the added value of the term moral injury during treatment has been subject of this study. Based on several quantitative and qualitative outcomes it can be concluded that the client showed a meaningful positive development during the therapy process.