Sanne Bruijniks

Samenvatting

Omdat behandeleffecten voor depressie suboptimaal zijn en veel patiënten na een succesvolle behandeling weer terugvallen, is het van belang om te onderzoeken hoe en voor wie bestaande behandelingen geoptimaliseerd kunnen worden. Een manier om na te gaan hoe we de behandeling voor depressie kunnen optimaliseren, is door huidige behandelingen te ontrafelen en er op deze manier achter te komen wat nu precies voor wie het beste werkt. Behandelingen kunnen worden gezien als een pakket van een groot aantal therapeutische procedures (de technieken die worden uitgevoerd door de therapeut), die veranderprocessen in de patiënt in gang zetten. De aanname van psychotherapie is dat deze combinatie van therapeutische procedures en veranderprocessen leiden tot een vermindering van depressieve symptomen. Observationeel en experimenteel onderzoek kunnen elkaar aanvullen en helpen om te ontdekken welke therapeutische procedure precies voor wie werkt. In dit artikel bespreek ik aan de hand van twee grote gerandomiseerde onderzoeken de stand van zaken hoe en voor wie therapeutische procedures werken in cognitieve gedragstherapie (cgt) en interpersoonlijke psychotherapie (ipt) voor depressie. Allereerst bespreek ik de rol van sessiefrequentie en kwaliteit van therapie in het mogelijk verbeteren van de behandeling. Vervolgens presenteer ik nieuwe resultaten over werkingsmechanismen in cgt en ipt voor depressie en laat ik zien hoe experimenteel onderzoek kan helpen om de causale effecten van potentiële werkingsmechanismen in psychotherapie voor depressie in kaart te brengen. Tot slot presenteer ik recente bevindingen die erop wijzen dat de leercapaciteit van de patiënt een belangrijke rol kan spelen in hoe goed de patiënt in staat is om van therapeutische procedures te leren en te profiteren. Dit kan een aanknopingspunt zijn om extra (leer)ondersteuning te bieden voor de patiënten die dit nodig hebben. Ik sluit af met een discussie en aanbevelingen voor vervolgonderzoek en de praktijk.

Inleiding

Depressie levert een van de grootste bijdragen aan ziektelast wereldwijd (Vos e.a., 2020). Zowel de prevalentie van depressie als de vraag naar zorg voor depressie zijn toegenomen (Ten Have, 2023). Tegelijkertijd is de vooruitgang in de effectiviteit van behandelingen voor depressie minimaal. Therapeuten hebben beschikking over een groot aantal behandelingen die ongeveer even effectief zijn (Cuijpers e.a., 2021, 2023), maar response en remissie na deze behandelingen zijn laag. Na twee maanden therapie reageert slechts 41% van de patiënten op psychotherapie, en slechts 37 tot 48% van de patiënten laat een response zien na afloop van therapie. Slechts een derde van de patiënten lijkt na therapie in remissie (Cuijpers e.a., 2021). Ook na een succesvolle behandeling is er nog ruimte voor verbetering: studies wijzen erop dat na remissie ongeveer een derde van de patiënten binnen twee jaar weer terugvalt in de depressie (Lemmens e.a., 2019).Het is dus van belang te onderzoeken hoe we bestaande behandelingen voor depressie kunnen optimaliseren. Een manier om na te gaan hoe we bestaande behandelingen kunnen optimaliseren, is door ze te ontrafelen en er op deze manier achter te komen wat nu precies het beste werkt voor wie. Behandelingen kunnen worden gezien als een pakket van een groot aantal therapeutische procedures (de technieken die worden uitgevoerd door de therapeut) die veranderprocessen in de patiënt in gang kunnen zetten waarvan we verwachten dat ze leiden tot een vermindering van depressieve symptomen (Bruijniks e.a., 2018). Kennis over hoe therapeutische procedures werken, en voor wie, zou kunnen helpen om behandelingen te personaliseren en optimaliseren, en op deze manier de effecten van psychotherapie te kunnen verbeteren. Een raamwerk van dit model is te vinden in figuur 1.

In dit artikel zal ik aan de hand van dit raamwerk en twee grote gerandomiseerde onderzoeken recente bevindingen en aanknopingspunten presenteren om de effecten van bestaande psychotherapieën voor depressie te verbeteren. Een introductie van deze
onderzoeken, respectievelijk genaamd de FreqMech en de skilt-studie, is te vinden
onder kader 1.

Therapeutische procedures verbeteren: de rol van sessiefrequentie en kwaliteit van therapie

Eerder onderzoek liet zien dat niet het aantal sessies of de duur van de therapie, maar juist de frequentie van therapiesessies geassocieerd is met een beter effect van psychotherapie voor depressie (Cuijpers e.a., 2013). Deze bevindingen waren echter observationeel en een gerandomiseerde studie is noodzakelijk om te kunnen aantonen dat een hogere sessiefrequentie daadwerkelijk leidt tot betere behandelresultaten in psychotherapie voor depressie. De FreqMech-studie was de eerste gerandomiseerde studie die het directe effect van sessiefrequentie op behandeluitkomsten in depressie in kaart bracht. Resultaten van de FreqMech-studie lieten zien dat posttreatment (zes maanden na start van behandeling) twee sessies per week tot minder uitval en een snellere en betere behandeluitkomst leiden in vergelijking met één sessie per week (Bruijniks e.a., 2020). Het effect van sessiefrequentie blijft significant tot negen maanden na start van behandeling, maar is niet langer aanwezig bij follow-up bij 12 en 24 maanden na start van de behandeling. Gedurende twee jaar follow-up (sinds start van de behandeling) zijn er tevens geen significante verschillen in remissie of terugval tussen de sessiefrequenties gevonden (Bruijniks e.a., 2023b). Het lijkt er dus op dat het toepassen van een hogere sessiefrequentie vooral een effect heeft op het terugdringen van uitval en het bewerkstelligen van een snellere behandelresponse, terwijl er op lange termijn geen voordelen zijn op remissie of terugval in symptomen. Figuur 2 laat de blijvende response tot 24 maanden zien over de gehele sample. Dit zijn de personen die direct na behandeling een response (een bdi-II score lager dan 9 of een afname in de bdi-II score van minimaal 9 en een bdi-II score lager dan 20) lieten zien en tijdens de follow-upperiode geen terugval (meer dan 50% afname van de verbetering in bdi-ii score die tijdens de behandeling te zien was) hebben gehad. Opvallend aan de resultaten van de FreqMech-studie zijn de relatief hoge bdi-II scores direct na behandeling (gemiddeld gingen patiënten van een ernstige naar een matig-ernstige depressie) en het lage aantal patiënten dat een blijvende response op behandeling laat zien (slechts tussen de 17 en 31%).

Hoewel het verhogen van de sessiefrequentie de uitkomsten (minder uitval, snellere response) van psychotherapie op korte termijn kan verbeteren, benadrukken deze resultaten ook de urgentie om de effectiviteit van psychotherapie voor depressie verder te verbeteren.

Het is ook goed mogelijk dat verschillende patiënten baat hebben bij verschillende sessiefrequenties, ook op lange termijn, en dat het matchen van de juiste patiënt aan de juiste sessiefrequentie een mogelijkheid biedt de effectiviteit van psychotherapie te vergroten. In een vervolgstudie onderzochten we of we kunnen voorspellen voor wie welke sessiefrequentie het beste werkt. Uit een kwalitatieve studie onder therapeuten die deelnamen aan de FreqMech-studie kwamen verschillende verwachtingen over de rol van sessiefrequentie bij de aanwezigheid van vermijding en een ernstige depressie. Sommige therapeuten verwachtten dat een hogere sessiefrequentie beter zou zijn voor patiënten met een hogere vermijding en een ernstige depressie (anders gezegd, vermijding beter kunnen aanpakken en meer activatie), terwijl andere therapeuten vermoedden dat er in een hogere sessiefrequentie juist te veel kan worden gevraagd van patiënten met een hoge vermijding en een ernstige depressie (Bruijniks, Franx & Huibers, 2018). Om kwantitatief te voorspellen welke sessiefrequentie voor wie het beste werkt, maakten we een geavanceerd voorspellingsmodel waarbij we van 53 baselinevariabelen toetsten of deze een voorspeller of moderator van het effect van sessiefrequentie waren. Een voorspeller is een variabele die de uitkomst voorspelt, ongeacht de behandelconditie, in dit geval sessiefrequentie, terwijl een moderator een differentiële uitkomst tussen condities voorspelt, in dit geval dus een variabele die aangeeft wie beter van welke sessiefrequentie profiteert. We gebruikten
machine-learningtechnieken om de voorspellers en moderatoren op een zo betrouwbaar mogelijke manier te selecteren en kwamen uit op tien voorspellers en negen moderatoren (Bruijniks e.a., 2022a). Patiënten hadden meer baat bij behandeling (ongeacht de sessiefrequentie) wanneer ze minder depressieve klachten, minder disfunctioneel denken, betere (mentale/lichamelijke) gezondheid, betere stemming, hoger gerapporteerd geluk, minder emotionele problemen, beter sociaal functioneren, betere vitaliteit, hogere behandelverwachtingen en meer comorbide symptomen rapporteerden op baseline. De moderatoren indiceerden dat mannen en mensen met minder eerdere behandelingen, minder gerapporteerd geluk, hogere gedragsactivatie, lager fysiek functioneren (gemeten als beperkingen in dagelijkse handelingen, zoals wassen, boodschappen doen), een betere algemene gezondheid, een langere duur dat symptomen als onhoudbaar worden beschouwd en laag werkgeheugen meer baat hadden bij het volgen van therapiesessies twee keer per week. Patiënten met eerdere behandelingen, hoger gerapporteerd geluk, een lagere algemene gezondheid en een hoger werkgeheugen hadden meer baat bij een wekelijkse sessiefrequentie. Met behulp van deze voorspellers en moderatoren werd de zogeheten Personalized Advantage Index (pai) berekend. In de pai worden al deze voorspellers en moderatoren gecombineerd om per patiënt te voorspellen bij welke sessiefrequentie deze patiënt het meeste baat zal hebben. Hoe hoger de pai, hoe meer baat de individuele patiënt volgens het voorspellingsmodel bij een van de twee sessiefrequenties zal hebben ten opzichte van de andere sessiefrequentie. Resultaten lieten zien dat 59,5% van de sample een klinisch relevante pai (gedefinieerd als een verschil in de bdi-II score van 5 of hoger) had. Patiënten hadden meer baat bij de behandeling als ze de sessiefrequentie kregen die volgens het voorspellingsmodel voor hen het meest effectief zou zijn. Deze resultaten suggereren dat verschillende patiënten baat zouden kunnen hebben bij verschillende sessiefrequenties.

Een andere mogelijke manier om de effectiviteit van therapeutische procedures te vergroten, is het optimaliseren van de behandelkwaliteit. Indien we ervan uitgaan dat de therapeutische procedures die de therapeut uitvoert, leiden tot veranderingen in therapieprocessen en een afname van depressie, betekent dit dat het optimaliseren van de kwaliteit van de therapeutische procedures de uitkomsten van behandeling zouden kunnen verbeteren. Onderzoek wijst erop dat bepaalde attitudes, emoties of veiligheidsgedrag van de therapeut de juiste toepassing van behandelprotocollen in de weg kunnen staan (Waller & Turner, 2016). Er zijn verschillende manieren om van een behandelprotocol af te wijken en in de literatuur wordt vaak onderscheid gemaakt tussen protocol-consistente en protocol-inconsistente veranderingen. Voorbeelden van protocol-consistente veranderingen zijn het toevoegen van procedures in lijn met het protocol of het doen van kleine aanpassingen aan de individuele patiënt, zoals het vergemakkelijken van werkbladen of taal. Voorbeelden van veranderingen die worden gezien als therapie-inconsistent zijn het weglaten van therapeutische procedures, loslaten van het protocol, gebruik van conceptueel inconsistente therapietechnieken of het loslaten van de sessiestructuur (Stirman e.a., 2015).

In een kwalitatieve studie onder therapeuten die deelnamen aan de FreqMech-studie onderzochten we (1) de definitie van ‘op maat werken’, (2) welke factoren volgens therapeuten een rol spelen in het wel of niet vasthouden aan een behandelprotocol, en (3) wat de rol van een organisatie hierin kan zijn (Bruijninks, Franx & Huibers, 2018). De definitie van op maat werken varieerde van het volledige loslaten van het protocol tot het obsessief vasthouden aan een protocol, met daartussenin verschillende middenwegen, zoals het combineren van twee protocollen of het maken van kleine aanpassingen binnen een bepaald behandelkader. Voorbeelden van genoemde factoren die een rol zouden spelen om wel of niet aan het protocol te houden, waren de mate waarin de therapeut in meerdere technieken getraind is (en dus makkelijker kan afwisselen), het gebruik van e-health (wat mogelijk leidt tot een meer gestructureerde behandeling) of factoren bij de patiënt, zoals het ervaren van een crisis of het hebben van lage cognitieve capaciteiten (van beide werd gesuggereerd dat deze leiden tot minder protocolgebruik). Het gebruik van audio- of videotapes voor supervisie zou daarentegen juist protocolgebruik kunnen verhogen. Problemen met planning in de agenda en van werkruimtes en een focus op productie zou het juiste gebruik van protocollen kunnen verlagen, en ook de visie van de manager en het team op het gebruik van protocollen werden genoemd als belangrijke factor in het gebruik van behandelprotocollen. Therapeuten gaven aan dat organisaties verschillen in hun structuur; van organisaties waar er weinig ruimte is voor wisselen van zorgprogramma en af te wijken van bepaalde zorgpaden tot organisaties waar gebruik wordt gemaakt van zelfsturende teams en er meer flexibiliteit is om protocollen naar keuze in te zetten.

Er zijn geen eenduidige kwantitatieve bevindingen over de relatie tussen kwaliteit van therapie en therapie-uitkomst (Webb, DeRubeis & Barber, 2010). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat niet elke patiënt een kwalitatief hoogstaande behandeling nodig heeft om baat te hebben bij de behandeling. Deze mogelijke verschillen tussen patiënten in hun response op de kwaliteit van therapie worden ook wel patient response patterns genoemd (DeRubeis e.a., 2014). Patient response patterns kunnen variëren van patiënten die niet zullen reageren op therapie, zelfs niet als de kwaliteit van therapie excellent is, tot patiënten die altijd zullen reageren op therapie, ongeacht wat voor kwaliteit deze heeft, dus ook bij een lage kwaliteit van therapie. Hiertussen zit een groep patiënten bij wie de kwaliteit van therapie juist wel van belang is: bij een hoge kwaliteit zullen zij vooruitgang laten zien, bij een minder hoge kwaliteit niet. We onderzochten deze aannames in data van de FreqMech-studie. Van de tweehonderd patiënten die aan de studie deelnamen gaven er 126 (60 in de cgt-groep, 66 in de ipt-groep) toestemming voor het maken van video- of audio-opnames. Per patiënt werden gemiddeld twee video’s random getrokken tussen sessie 6 en 12 (129 unieke video’s in cgt en 142 unieke video’s in ipt). Deze video’s werden beoordeeld door onafhankelijke beoordelaren op de kwaliteit van therapie, waarbij de kwaliteit van therapie werd gemeten met daarvoor gevalideerde observatielijsten. Een groot deel van de video’s (n = 111) werd door meer dan één beoordelaar beoordeeld om de betrouwbaarheid van de beoordelingen te verhogen. Beoordelingen werden grotendeels gedaan door studenten die van tevoren getraind waren in het scoren van de video’s en regelmatig supervisie ontvingen gedurende het scoringsproces.

Allereerst onderzochten we de associaties tussen kwaliteit van therapie, veranderingen in therapieprocessen (de volgende processen werden gemeten: cognitieve verandering, gedragsactivatie, therapiespecifieke vaardigheden, therapeutische alliantie) en therapie-uitkomst (depressie). Therapiespecifieke vaardigheden zijn gemeten voor zowel cgt als ipt. cgt-vaardigheden zijn gedefinieerd als het vermogen van de patiënt om zijn eigen disfunctionele gedachten te herkennen en evalueren en gedrag en activiteiten zo in te zetten om beloning en stemming te verhogen (Strunk e.a., 2014). ipt-vaardigheden zijn gedefinieerd als de vaardigheid om interpersoonlijk functioneren aan de depressie te koppelen, sociale vaardigheden en het vermogen om met rouw, conflict en levensveranderingen om te gaan. Variatie in de kwaliteit van cgt en ipt was groot, ruim 20% van de cgt-scores viel onder de cut-off voor een kwalitatief voldoende behandeling, zoals eerder gesteld in de literatuur. In beide behandelcondities was er sprake van zowel kwalitatief goede als minder goede behandelingen. Resultaten wezen erop dat verbeteringen in de therapieprocessen gerelateerd waren aan verbeteringen in depressie, maar er was geen relatie tussen therapiekwaliteit en therapieprocessen of kwaliteit van therapie en de verandering in depressieve symptomen. Er waren twee uitzonderingen: hogere cgt-kwaliteit was gerelateerd aan minder veranderingen in disfunctioneel denken en ipt-vaardigheden. Hoewel deze bevinding tegen onze hypothese ingaat dat een hogere kwaliteit tot meer verandering zal leiden, is een mogelijke verklaring dat therapeuten juist bij de patiënten met ernstige symptomen en weinig ruimte voor verbetering extra hun best doen om de behandeling zo goed mogelijk te leveren.

Als tweede onderzochten we of we aan de hand van geavanceerde predictiemodellen onderscheid konden maken tussen patiënten die wel of niet responsief waren voor de kwaliteit van therapie (i.e., kunnen we aanwijzingen voor verschillende patient response patterns vinden?). We konden vaststellen dat patiënten verschilden in de mate waarin therapieprocessen gerelateerd waren aan veranderingen in depressie, maar we vonden geen verschillen tussen de patiëntgroepen in de relatie tussen kwaliteit van therapie en verandering in depressie. Dit laat zien dat er dus verschil tussen patiënten is in de mate waarin therapieprocessen van belang zijn in het verminderen van depressie. Wat de precieze rol van behandelkwaliteit hierin is, blijft echter onduidelijk. Een conclusie van onze bevindingen zou kunnen zijn dat kwaliteit van therapie er niet toe doet, maar het is waarschijnlijker dat onze methoden er niet in slaagden de patiënten te identificeren bij wie de kwaliteit van therapie van belang is. Daarnaast is het mogelijk dat in deze steekproef de gemiddelde kwaliteit van therapie te laag was om een verband tussen kwaliteit van therapie en behandeluitkomst te vinden.

Therapieprocessen in de patiënt optimaliseren: recent observationeel en experimenteel onderzoek naar werkingsmechanismen

Kennis over welke therapeutische procedures en therapieprocessen precies leiden tot een vermindering van depressieve symptomen kan gebruikt worden om psychotherapie te optimaliseren door deze op de effectieve elementen te richten (Kazdin, 2007; 2009). Hoewel er al decennia lang onderzoek wordt gedaan naar de werkingsmechanismen in psychotherapie voor depressie is het tot op heden moeilijk gebleken de werkingsmechanismen vast te stellen. Een belangrijke reden hiervoor is dat veel onderzoeken niet voldoen aan alle kenmerken die nodig zijn om een werkingsmechanisme vast te stellen, simpelweg omdat het ook heel lastig is hieraan te voldoen. Zoals al eerder uitgebreid is beschreven in een eerdere editie van dit tijdschrift (zie: Lemmens & Huibers, 2018) moet er om een werkingsmechanisme vast te stellen aan een aantal voorwaarden zijn voldaan. Naast onderzoek dat nagaat of een bepaald therapieproces het effect tussen behandeling en uitkomst medieert (een mediator wordt gedefinieerd als variabele die statistisch de relatie tussen behandeling en uitkomst verklaart), moet er sprake zijn van temporaliteit (i.e., verandering in het therapieproces leidt tot verandering in depressie) en is er een aantal criteria dat de support voor een werkingsmechanismen kan verhogen. Voorbeelden hiervan zijn het toetsen van meerdere mediatoren (om aan te tonen welk specifiek therapieproces belangrijk is voor een afname in depressieve symptomen), het laten zien van een dosis-responserelatie (i.e., meer activatie van het therapieproces zou moeten leiden tot meer verandering in depressieve symptomen) of het experimenteel manipuleren van een werkingsmechanisme om het causale effect van het proces op uitkomst te toetsen. Tot op heden zijn onderzoeken die rekening houden met meerdere van deze criteria beperkt. De eerste studie waarbij meerdere mediatoren werden gemeten in cgt en ipt voor depressie en waar tegelijkertijd mediatie in een temporeel tijdspad werd getest, is de studie van Lemmens en collega’s (Lemmens e.a., 2017). Verandering in zelfbeeld aan het begin van behandeling was gerelateerd aan verandering in depressie in de tweede helft van behandeling, maar verder werden er geen temporele relaties tussen verandering in processen en veranderingen in depressie gevonden. Veronderstelde werkingsmechanismen leken gelijktijdig te veranderen met de depressieve symptomen. Een mogelijke verklaring voor deze bevinding was dat de veronderstelde mechanismen niet vaak genoeg zijn gemeten om het temporele pad van verandering vast te leggen: mediatoren werden gemeten op baseline, maand drie en na behandeling. Wanneer zowel het mechanisme als de depressie tussen deze meetmomenten verandert, is het lastig om statistisch te bepalen wat er als eerste verandert. Met data van de FreqMech-studie deden wij een vervolgstudie op de studie van Lemmens en collega’s (2017). We maten verschillende potentiële werkingsmechanismen, maar vergrootten het aantal meetmomenten: werkingsmechanismen werden gemeten twee weken en maandelijks na start van behandeling. Vervolgens toetsten we of: 1) veranderingen in therapieprocessen op een bepaald meetmoment gerelateerd waren aan verandering in depressie op het eerstvolgende meetmoment, gecontroleerd voor eerdere veranderingen, 2) deze relaties ook andersom te vinden waren (i.e., leidt verandering in depressie ook tot verandering in het therapieproces?), en 3) er sprake was van mediatie wanneer een temporele relatie in stap 1 of 2 werd gevonden. Een samenvatting van de gemeten potentiële werkingsmechanismen en alle bevindingen is te vinden in tabel 1.

Onze resultaten suggereren verschillende werkingsmechanismen die een afname van depressie temporeel lijken te beïnvloeden. Specifiek in cgt leidde een verbetering van cgt-vaardigheden tot een afname van depressie. Daarnaast was een toename van ipt-vaardigheden gerelateerd aan een afname in depressie, in zowel cgt als ipt. Veranderingen in andere processen leken meer een wisselwerking te hebben met verandering in depressie (disfunctioneel denken) of juist door verandering in depressie beïnvloed te worden (therapeutische alliantie, autonome motivatie). Specifiek in ipt was er meer verbetering in de therapeutische alliantie en afname in gecontroleerde motivatie. Er waren twee onverwachte bevindingen: i) ipt was tegen het eind van de behandeling gerelateerd aan meer vermindering in disfunctioneel denken, wat was gerelateerd aan een toename van depressieve klachten; en ii) een toename van gedragsactivatie aan het einde van de behandeling was gerelateerd aan een toename van depressie. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat patiënten tijdens cgt meer bewust raken van negatieve cognities en hierdoor hoger scoren op deze specifieke maat. Het blijft echter onduidelijk waarom gedragsactivatie aan het einde van behandeling gerelateerd is aan een toename van klachten. Samengevat suggereren deze resultaten dat, in ieder geval op groepsniveau, de ontwikkeling van therapievaardigheden belangrijk is om depressie te veranderen. Er was te weinig statistische power om te onderzoeken welk therapieproces bij welke patiënt voor een afname van depressie zorgt. Daarnaast richtten deze en eerdere studies (Lemmens e.a., 2017; Bruijniks e.a., 2022b) zich op de rol van de therapieprocessen en was het in deze datasets niet mogelijk om de effecten van verschillende therapeutische procedures binnen een behandeling te onderzoeken.

Een manier om erachter te kunnen komen hoe therapeutische procedures werken, welke processen ze veranderen en bij wie, is door het uitvoeren van een experiment waarbij het beoogde werkingsmechanisme direct wordt gemanipuleerd. Dan kan worden gedaan door een therapeutische procedure te isoleren die beoogt een bepaald therapieproces in gang te zetten en te onderzoeken of deze procedure inderdaad tot directe verandering in het therapieproces, en vervolgens ook in de depressieve symptomen, leidt. In verschillende experimenten richtten wij ons op het isoleren van een therapeutische procedure gericht op het aanleren van cgt-vaardigheden aan de patiënt. In eerder onderzoek zijn cgt-vaardigheden al (temporeel) geassocieerd met afname in depressie en minder terugval na het volgen van behandeling (Bruijniks, e.a., 2022b; Strunk e.a., 2007; Webb e.a., 2018). In verschillende experimenten onderzochten we of het uitvoeren van een procedure gefocust op het aanleren van cgt-vaardigheden (cognitive behavioral therapy skill acquisition procedure; vanaf nu cbtsap genoemd) leidt tot verandering in cgt-vaardigheden, disfunctioneel denken (onderverdeeld in automatisch gedachten, assumpties en schema’s) en depressieve klachten in vergelijking tot een controleprocedure (Bruijniks, Los & Huibers, 2019; Bruijniks e.a., 2018). Resultaten lieten zien dat cbtsap leidt tot meer gerapporteerde cgt-vaardigheden in vergelijking tot controleprocedures in zowel een gezonde studentensteekproef als een studentensteekproef met subklinische depressieve symptomen (Bruijniks e.a., 2019; Bruijniks e.a., 2018). In vergelijking tot een actieve controleprocedure, leidde cbtsap tot een afname in idiosyncratische automatische gedachten in personen met milde depressieve klachten, maar dit effect verdween wanneer er gecontroleerd werd voor de beoordeling (levendigheid, interesse en plezier) van de experimentele en actieve controleprocedures en was niet te zien voor meer robuuste negatieve attitudes en schema’s. Daarnaast namen idiosyncratische automatische gedachten in personen met ernstige depressieve klachten in beide procedures af. Een mogelijke verklaring hiervoor was dat in deze groep de exposure aan de negatieve gedachte al voldoende was om de geloofwaardigheid hiervan af te nemen. Hoewel het effect van cbtsap op de cgt-vaardigheden en negatieve gedachten zich nog niet vertaalde naar een afname van depressieve symptomen, lieten deze experimenten zien dat het isoleren en manipuleren van therapeutische procedures informatie kan geven over voor wie in welke dosis welke procedure tot procesverandering zou kunnen leiden. Deze eerdere experimenten waren beperkt door de niet-klinische steekproef en een beperkte dosis van de cbtsap (slechts een enkele sessie of workshop) en een volgende stap is nu om uit te zoeken wat het causale effect van cbtsap is op verandering in therapieprocessen en depressie in een steekproef bestaande uit patiënten met een depressie. De skilt-studie (zie ook kader 1) onderzoekt de effecten van een cbtsap bestaande uit drie sessies op het aanleren van cgt-vaardigheden, het veranderen van idiosyncratische negatieve gedachten, het verhogen van plezierig en belonende activiteiten en op depressieve klachten. cbtsap wordt vergeleken met een actieve controleprocedure waarin de relatie tussen gedachten, gevoelens en gedrag slechts wordt geëxploreerd, terwijl in de cbtsap deze relatie niet alleen wordt geëxploreerd, maar er ook vaardigheden worden aangeboden om met negatieve gedachten en gedragsactivatie aan de slag te gaan. Door de cbtsap met een actieve procedure te vergelijken, wordt het mogelijk om het causale effect van het aanleren van cgt-vaardigheden op verandering in therapieprocessen en depressie te onderzoeken.

Afstemmen op de individuele patiënt: leercapaciteit

Naast kennis over de werkingsmechanismen van psychotherapie voor depressie, kan kennis over welke therapeutische procedure en welk therapieproces tot verandering leidt bij welke patiënt, helpen om therapie te personaliseren en de effecten van therapie te verbeteren. Een veelbelovende voorspeller van behandeleffecten lijkt de leercapaciteit van de patiënt te zijn. In de context van therapie hier is dit gedefinieerd als het cognitief en neurobiologisch vermogen van de patiënt om te leren van de therapeutische procedures die worden aangeboden. Depressie wordt gekenmerkt door veel cognitieve en neurobiologische beperkingen, denk hierbij aan problemen in het executief functioneren (Beevers, 2005; Snyder, 2013), vertekeningen in aandacht en geheugen naar negatieve informatie (Elgersma e.a., 2018; Everaert e.a., 2022) en een slechter vermogen positieve informatie te integreren (Kube & Glombiewski, 2021). Mogelijk heeft de mate waarin cognitieve en neurobiologische beperkingen in een patiënt aanwezig zijn (i.e., de individuele leercapaciteit) een negatief effect op de mate waarin de patiënt in staat is de informatie uit de sessie in zich op te nemen, te verwerken, hiermee aan de slag te gaan en zo de depressieve symptomen te verminderen. Dit zou betekenen dat het aanpakken van, of rekening houden met de individuele leercapaciteit van de patiënt een manier is om de effecten van behandelingen te vergroten (Bruijniks e.a., 2019). Deze hypothesen onderzochten we in verschillende studies.

Allereerst onderzochten we in een systematische review wat er bekend is over de relatie i) tussen therapeutische procedures in cgt voor depressie en leerprocessen, ii) tussen leerprocessen en veranderprocessen in cgt voor depressie (zoals verandering in dysfunctionele cognities of het activeren van positieve activiteiten) en iii) tussen leerprocessen en behandeluitkomsten van cgt voor depressie (Bruijniks e.a., 2019). Leerprocessen waren gedefinieerd als de aanwezigheid van cognitieve en neurobiologische beperkingen. Resultaten wezen erop dat cgt-procedures gerelateerd lijken te zijn aan verbetering in cognitief functioneren op sommige (executief functioneren), maar niet alle vlakken (specificiteit van autobiografisch geheugen), en aan veranderingen in hersenactiviteit in gebieden gerelateerd aan emotioneel en cognitief functioneren en de ervaring van beloning. Daarnaast werden in meerdere studies relaties gevonden tussen disfunctioneel denken en beperkingen in metacognitief functioneren, lagere serotoninewaardes en veranderingen in hersenactiviteit bij mensen met een depressie in vergelijking tot een gezonde controlegroep. Hersenactiviteit gerelateerd aan de capaciteit om beloning te ervaren verschilde tussen gezonde participanten en participanten met een depressie. Tot slot bleek dat de meeste, maar niet alle, studies wezen op een positieve relatie tussen executief functioneren en behandeluitkomst en leek een grotere emotionele bias op baseline gerelateerd te zijn aan betere behandeluitkomsten. Hoewel conclusies beperkt blijven vanwege de beperkingen in de beschreven studies (zoals: kleine steekproeven, correlationele bevindingen), suggereren deze bevindingen dat cgt-procedures een positief effect op leercapaciteit kunnen hebben, terwijl anderzijds beperkingen in leercapaciteit verandering in therapieprocessen en een afname van depressie in de weg kunnen staan.

In een andere studie onderzochten we in de FreqMech-dataset of werkgeheugen en de brain-derived neurotropic factor (bdnf) de behandeluitkomsten na cgt en ipt voor depressie voorspelden (Bruijniks e.a., 2020). De bdnf is een neurotrofine gerelateerd aan het aanmaken van nieuwe cellen in de hippocampus, een gebied gerelateerd aan leren en geheugen. Eerdere studies lieten zien dat de bdnf therapie-uitkomsten zou kunnen voorspellen (Bakker e.a., 2014; Kobayashi e.a., 2005) en dat een lage bdnf mogelijk in combinatie met een lager werkgeheugen gerelateerd is aan een toename van depressieve klachten (LeMoult e.a., 2014; Wagner e.a., 2019). Wij maten serum-bdnf-levels voor en na behandeling en de bdnf-methylatie op baseline en onderzochten in hoeverre de bdnf de behandeluitkomst voorspelde. Daarnaast onderzochten we of de relatie tussen bdnf en behandeluitkomst beïnvloed werd door de mate van werkgeheugen op baseline. Serum-bdnf veranderde niet tijdens behandeling en baselineserum-bdnf-levels en bdnf-methylatie voorspelden niet de therapie-uitkomst. Echter, in patiënten met hoge baselinescores op werkgeheugen voorspelden hogere serum-bdnf-levels op baseline en lagere depressiescores na behandeling. In een steekproef van patiënten met een ernstige depressie (de FreqMech-dataset) lijkt een hoog leervermogen op baseline, hier gedefinieerd als de combinatie van werkgeheugen en bdnf-levels, gerelateerd aan een grotere afname van depressieve klachten gedurende behandeling.

In een experiment onderzochten we of cognitieve strategieën ingezet kunnen worden om de leercapaciteit van de patiënt, en zo de effectiviteit van psychotherapie, te verhogen. Eerdere literatuur wijst erop dat het actief ophalen van informatie leidt tot beter leren in vergelijking tot het herhalen van informatie (Karpicke, 2012; Karpicke & Grimaldi, 2012). In een gerandomiseerd experiment wezen wij subklinisch gestreste studenten toe aan vier sessies online probleemoplossende therapie waar ze ofwel na elke sessie gevraagd werden de informatie uit de sessie actief op te halen (retrieval) of te herhalen (rehearsal; actieve controlegroep) (Bruijniks, Sijbrandii & Huibers, 2019). Onze resultaten lieten zien dat het ophalen van informatie leidde tot een beter geheugen van de sessies, maar alleen in studenten met een lager baseline-werkgeheugen. We vonden geen verschillen tussen de groepen in probleemoplossend vermogen of stressklachten. Deze bevindingen suggereren dat mogelijk juist de studenten met een lager leervermogen op baseline meer baat hadden bij een cognitieve strategie. Het is echter de vraag of deze cognitieve strategie op deze manier voldoende is om ook een effect op het probleemoplossend vermogen en stressklachten te bewerkstelligen.

In de skilt-studie, waarvan de dataverzameling nu gaande is, doen we een uitgebreide meting van individuele leercapaciteit op baseline en onderzoeken we of een hoger executief functioneren en een grotere aanwezigheid van een emotionele bias gerelateerd zijn aan betere uitkomsten van therapeutische procedures. Daarnaast onderzoeken we of mental imagery kan worden ingezet om het aanleren van cognitieve-gedragstherapievaardigheden in de cbtsap te vergroten. Mental imagery is een multisensorische, non-verbale inbeelding, nauw gerelateerd aan het ervaren van emoties (Holmes & Mathews, 2010) en is in eerdere studies gelinkt aan de ontwikkeling van zowel niet-klinische (Anton e.a., 2017; Kraeutner e.a., 2016) als therapievaardigheden (Renner e.a., 2017). De cbtsap met mental imagery wordt vergeleken met de cbtsap zonder mental imagery. We verwachten dat het gebruik van mental imagery het aanleren van cognitieve-gedragstherapievaardigheden het succes van de procedure zal vergroten, met name bij de groep met lage leercapaciteit op baseline (Bruijniks e.a., 2023a). Het design van de skilt-studie is te zien in figuur 3.

Discussie en aanbevelingen voor vervolgonderzoek en de praktijk

De effectiviteit van behandelingen voor depressie moet verbeterd worden. Een manier om dit te bereiken is door preciezer te onderzoeken welke therapeutische procedures op welke manier voor wie werken en hoe we de effecten van deze therapeutische procedures kunnen verhogen voor wie dat nodig is. Binnen dit raamwerk lieten de beschreven studies zien hoe observationeel en experimenteel onderzoek elkaar kunnen aanvullen in het beantwoorden van deze vragen. Hoewel het gebruik van observationele data (zoals de rol van kwaliteit van therapie in gerandomiseerde studies) een grote externe validiteit heeft en aanwijzingen kan geven over welk therapeutische procedures of therapieprocessen belangrijk zijn, zijn ze beperkt in de mogelijkheid om de precieze effecten en werking van losse therapeutische procedures en therapieprocessen te onderzoeken. Experimenten gericht op de effecten van geïsoleerde therapeutische procedures (zoals de cbtsap in de skilt-studie) kunnen ons informeren over hoe specifieke therapeutische procedures werken en zijn tevens een goede methode om te onderzoeken welke strategieën (zoals het gebruik van mental imagery in de skilt-studie) de effecten van therapeutische procedures zouden kunnen vergroten. Toekomstige experimentele studies zouden kunnen verhelderen of de gevonden patiëntmoderatoren van sessiefrequentie gebruikt kunnen worden om prospectief de juiste sessiefrequentie aan de individuele patiënt te matchen. Ook kunnen de directe effecten van de kwaliteit van therapeutische procedures verder worden onderzocht door subgroepen van patiënten (bijvoorbeeld verschillende prognoses) aan een verschillende mate van therapiekwaliteit te matchen (bijvoorbeeld door therapeuten te rangschikken op hun vaardigheden met het gebruik van de Standardized Competence Assessment Rating Scale (Schmidt e.a., 2018)).

Een belangrijk werkingsmechanisme in psychotherapie voor depressie lijkt het aanleren van vaardigheden aan de patiënt te zijn. Uit de FreqMech-studie bleek dat cgt-vaardigheden een belangrijke temporele mediator is tussen cgt en een afname van depressieve klachten, terwijl ipt-vaardigheden in zowel cgt en ipt temporeel gerelateerd waren aan een betere behandeluitkomst. Experimenteel onderzoek bij subklinische steekproeven toont aan dat therapeutische procedures die beogen cgt-vaardigheden aan te leren dat ook daadwerkelijk doen. De skilt-studie zal gaan uitwijzen of dit ook het geval is bij patiënten met een depressie en of het aanleren van cgt-vaardigheden zich ook vertaalt naar verandering in andere therapieprocessen en een afname van depressieve klachten. Daarnaast is het belangrijk om te gaan onderzoeken hoe het aanleren van cgt-vaardigheden zich verhoudt tot andere processen in therapie, die in ieder geval in de FreqMech-dataset een minder belangrijke rol leken te spelen bij afname van de depressie. Meer onderzoek zal nodig zijn om te bevestigen dat de andere therapieprocessen inderdaad minder belangrijk zijn in het bepalen van de therapie-uitkomst, of dat deze wel van belang zijn, maar alleen gerelateerd aan bepaalde therapeutische procedures of voor bepaalde personen.

Daarnaast lijkt het vergroten van de leercapaciteit van de patiënt een veelbelovende manier om therapie te personaliseren en optimaliseren. Meerdere studies wezen erop dat de individuele leercapaciteit van de patiënt op baseline (zowel op cognitief als biologisch niveau) de effecten van behandeling kunnen voorspellen en gaven een eerste voorbeeld van hoe cognitieve strategieën kunnen worden ingezet om het leerproces tijdens de therapiesessie te bevorderen. Meer onderzoek is nodig om te achterhalen welk onderdeel van de leercapaciteit belangrijk is voor welke therapeutische procedure en welke strategieën het meest effectief zijn in het verhogen van de leercapaciteit in de therapiesessie. De resultaten van de skilt-studie zullen hier een bijdrage aan leveren.

Hoewel de besproken onderzoeksbevindingen vragen naar meer en uitgebreider onderzoek, leiden zij ook tot een aantal specifieke aanbevelingen voor de praktijk. Allereerst: verhoog waar mogelijk de sessiefrequentie van psychotherapie om uitval te verminderen en de behandelresponse te bespoedigen. De FreqMech-studie liet zien dat een hogere sessiefrequentie tot betere behandeluitkomsten leidt in cgt en ipt voor depressie, maar ook in andere populaties zijn er aanwijzingen voor de positieve effecten van een hogere sessiefrequentie gevonden (zie bijvoorbeeld: Bohni e.a., 2009; Ehlers e.a., 2014; Erekson, Lambert & Eggett, 2015). Ten tweede: het aanleren van vaardigheden aan de patiënt om zelf de technieken van de desbetreffende therapie te beheersen lijken van belang in het verminderen van depressie. In het geval van cgt lijkt het dus belangrijk er niet alleen op te focussen dat negatieve denkpatronen verdwijnen en de patiënt meer belonende ervaringen meemaakt, maar ook vooral dat de patiënt in staat is te herkennen wanneer, en hoe, aan de slag moet worden gegaan met de technieken die in behandeling geleerd zijn. Als laatste: het is belangrijk er bewust van te zijn dat patiënten verschillen in hun vermogen om de informatie in therapie in zich op te nemen, te verwerken en ermee aan de slag te gaan. Aan het begin van de sessie nagaan wat de patiënt zich van de vorige keer herinnert kan helpen om dit in kaart te brengen. Hoewel onderzoek suggereert dat het bij patiënten bij wie de inhoud van de therapiesessie lastig blijkt te beklijven zinvol kan zijn om extra cognitieve ondersteuning te bieden (zie bijvoorbeeld: Dong e.a., 2022), moet vervolgonderzoek nog aantonen welke cognitieve ondersteuning het meest effectief is en voor wie.

Kader 1

FreqMech-onderzoek

Doel Het FreqMech-onderzoek is een Nederlandse multicenter gerandomiseerde studie waarvan de werving is uitgevoerd tussen 2014 en 2018. ‘FreqMech’ staat voor ‘frequency’ en ‘mechanism’, daarmee doelend op de twee doelen van deze studie: het onderzoeken van het directe effect van sessiefrequentie op psychotherapie-uitkomsten én het uitgebreid in kaart brengen van werkingsmechanismen van psychotherapie voor depressie.

Design De tweehonderd patiënten die aan de studie deelnamen werden random in een van de volgende vier groepen toegedeeld: cognitieve gedragstherapie (cgt) één sessie per week; cgt twee sessies per week; interpersoonlijke psychotherapie (ipt) één sessie per week; ipt twee sessies per week. Alleen de sessiefrequentie (gemiddeld 4,6 versus 8,9 dagen tussen elke sessie voor respectievelijk de tweewekelijkse versus wekelijkse conditie) en therapietype verschilden tussen condities, het totaalaantal sessies was gelijk tussen condities (gemiddeld zestien sessies).

Sample Patiënten konden deelnemen aan de studie wanneer zij voldeden aan depressie als hoofddiagnose (aanwezigheid van chronische depressie was toegestaan) en een bdi-II score ≥ 20 hadden, maar werden uitgesloten van deelname bij een acuut suïciderisico, aanwezigheid van cluster A of B persoonlijkheidsstoornis, acute start van antidepressiva of een verandering in dosis antidepressiva in de afgelopen drie maanden, of het ontvangen van cognitieve gedragstherapie (cgt) of interpersoonlijke psychotherapie (ipt) in het afgelopen jaar.

Interventies Therapieën werden uitgevoerd door een totaal van 76 verschillende therapeuten, werkzaam in een van negen locaties van vijf verschillende ggz-instellingen in Nederland. Therapeuten gaven in kader van de studie ofwel cgt ofwel ipt en varieerden in opleidingsachtergrond (de grootste groep bestond uit gz- en basispsychologen) en ervaring met therapie (gemiddeld 9,5 jaar klinische ervaring met een standaarddeviatie van 8,29).

Metingen Participanten werden tijdens de studie uitgebreid gevolgd en gemeten op zowel symptoom als therapieprocesmaten. Naast een uitgebreide basismeting voorafgaand aan de therapie vonden standaard metingen twee weken en maandelijks tot zes maanden na start van de therapie plaats. Follow-upmetingen vonden plaats 9, 12 en 24 maanden na start van de therapie. Daarnaast werd voor elke sessie een aantal meetinstrumenten ingevuld, waaronder de bdi-II. Therapeuten werd gevraagd voor elke sessie het geheugen van de patiënt voor de inhoud van de vorige sessie in te schatten (‘recall’) en maandelijks een beoordeling van de therapeutische alliantie te geven. 126 patiënten gaven tevens toestemming om de sessies op video op te nemen, wat het mogelijk maakt om therapieprocessen ook te meten aan de hand van observationele maten. Naast de zelfrapportage en het gebruik van observationele maten werd bij 138 patiënten op baseline en bij 82 patiënten op maand zes bloed afgenomen.

Bijzonderheden De grote variatie in deelnemende ggz-instellingen en therapeuten maakt dat de FreqMech-studie eerder beschouwd kan worden als een effectiviteitsstudie waarvan resultaten generaliseren naar de klinische praktijk buiten de onderzoeksetting.

Een volledig overzicht van het studiedesign en alle meetinstrumenten is te vinden in Bruijniks en collega’s (2015).

Kader 2

SKILT-studie

Doel De skilt-studie is een Duitse monocenterstudie die wordt uitgevoerd aan de ambulante polikliniek, verbonden aan de Universiteit van Freiburg. skilt staat voor ‘skill improvement through learning in therapy’ en doelt daarmee op drie onderzoeksvragen die in dit onderzoek worden onderzocht. Allereerst wordt het directe effect van een therapeutische procedure gericht op het aanleren van cognitieve-gedragstherapievaardigheden (vanaf nu genaamd cbtsap, ‘cognitive behavioral therapy skill acquisition procedure’) bij de patiënt in kaart gebracht. cgt-vaardigheden kunnen worden gedefinieerd als het vermogen van de patiënt om zijn eigen disfunctionele gedachten te herkennen en evalueren en het vermogen gedrag en activiteiten in te zetten om stemming te verhogen. Verwacht wordt dat de cbtsap tot meer verandering in therapieprocessen zal leiden dan een actieve controleprocedure. De tweede vraag die in dit onderzoek onderzocht wordt, betreft in hoeverre individuele verschillen in het vermogen van de patiënt om van therapie te leren het effect van de therapeutische procedures kunnen voorspellen. Verwacht wordt dat een hogere leercapaciteit gerelateerd zal zijn aan meer verandering in de therapieprocessen en meer afname van depressie. Ten derde wordt onderzocht of het toevoegen van multisensorische inbeelding (mental imagery) van het toepassen van de cgt-vaardigheden het succes van de cbtsap kan vergroten, met name voor patiënten met een lage leercapaciteit. Verwacht wordt dat patiënten met een lage leercapaciteit het meeste baat hebben van mental imagery als toegevoegde leerstrategie aan de cbtsap.

Design 150 patiënten worden random in een van drie korte therapeutische procedures ingedeeld: een actieve controleprocedure waarin alleen de relatie tussen gedachten, gedrag en gevoelens wordt geëxploreerd, een procedure waar niet alleen deze relatie wordt besproken, maar vervolgens ook wordt gericht op het aanleren van cgt-vaardigheden (cbtsap), en cbtsap plus mental imagery waarin de cgt-vaardigheden niet alleen besproken worden, maar ook geoefend door het gebruik van mental imagery bij het toepassen van de cgt-vaardigheden.

Sample Patiënten kunnen deelnemen aan de studie wanneer zij voldoen aan depressie als hoofddiagnose (aanwezigheid van de persisterende depressieve stoornis (wel het dysthyme subtype) niet toegestaan) en een bdi-II score ≥ 14 hebben, maar worden uitgesloten van deelname bij een acuut suïciderisico, aanwezigheid van cluster A of B persoonlijkheidsstoornis, een aandachtstoornis met hyperactiviteit (adhd), huidig alcohol- of drugsmisbruik, of het ontvangen van cognitieve gedragstherapie (cgt) in het afgelopen jaar.

Interventies Alle procedures bestaan uit drie sessies. Voorafgaand aan de procedure ontvangt elke patiënt een ‘introductiesessie’ waarin het Core Belief Interview (cbi) wordt afgenomen. Tijdens het cbi stelt de patiënt samen met de therapeut de drie meest storende disfunctionele gedachten (dit kunnen zowel automatische gedachten, assumpties of schema’s zijn) en gedragingen vast. Er wordt daarnaast gescoord hoe geloofwaardig deze gedachten zijn en met welke emotie en sterkte van emotie ze gepaard gaan. Van elk gedrag wordt vastgesteld of dit gedrag wenselijk of juist onwenselijk is, hoe sterk het gedrag aanwezig is, en hoeveel vreugde en beloning het gedrag oplevert. Deze metingen zullen vervolgens voor elke sessie herhaald worden. De gedachten en gedragingen die uit het cbi volgen, bieden de basis voor de focus in de therapeutische procedures en zijn tevens een manier om de verandering in gedachten en gedrag op een idiosyncratische manier te meten. De procedures worden uitgevoerd door vijf gecertificeerde therapeuten die zijn getraind in het uitvoeren van die verschillende therapeutische procedures. Elke drie tot zes maanden vindt een intervisie plaats om de kwaliteit en onderscheidenheid van de procedures te waarborgen.

Metingen Hoofduitkomstmaat in deze studie is de verandering in therapieprocessen: cgt-vaardigheden, idiosyncratische gedachten en gedrag, algemeen disfunctioneel denken en het vermogen om beloning te ervaren (reward processing). Deze worden uitvoerig voor elke sessie, één dag na de laatste sessie (post-procedure measurement) en één week na de laatste sessie (follow-up) gemeten. Verandering in depressieve symptomen is een secondaire uitkomstmaat in de studie. Individuele verschillen in leervermogen wordt ook wel individuele leercapaciteit genoemd en wordt op baseline uitgebreid gemeten met een aantal cognitieve taken: verbaal werkgeheugen (n-back task), visueel werkgeheugen (probe change detection task), langetermijngeheugen (paired associates task), emotionele bias (free-viewing eye-tracking task).

Bijzonderheden De dataverzameling van deze studie is nog gaande. Op het moment van schrijven zijn 49/150 patiënten geïncludeerd.

Een volledig overzicht van het studiedesign en alle meetinstrumenten is te vinden in Bruijniks en collega’s (2023a).

Noot

Dit artikel is een bewerking van Bruijniks (2021, proefschrift). Een speciaal woord van dank gaat uit naar alle deelnemende patiënten en therapeuten van de FreqMech- en skilt-studie. Daarnaast bedank ik alle co-auteurs voor hun bijdrage aan de studies en oorspronkelijke publicaties en Iris Engelhard en Jaël van Bentum voor hun feedback op een eerdere versie van dit manuscript.

Literatuur

Anton, N.E., Bean, E.A., Hammonds, S.C., & Stefanidis, D. (2017). Application of mental skills training in surgery: A review of its effectiveness and proposed next steps. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques, 27, 459-469.

Bakker, J.M., Lieverse, R., Menne-Lothmann, C., Viechtbauer, W., Pishva, E., Kenis, G., e.a. (2014). Therapygenetics in mindfulness-based cognitive therapy: Do genes have an impact on therapy-induced change in real-life positive affective experiences. Translational Psychiatry, 4, e384.

Beevers, C.G. (2005). Cognitive vulnerability to depression: A dual process model. Clinical Psychology Review, 25, 975-1002.

Bohni, M.K., Spindler, H., Arendt, M., Hougaard, E., & Rosenberg, N.K. (2009). A randomized study of massed three-week cognitive behavioural therapy schedule for panic disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 120, 187-195.

Bruijniks, S.J.E. (2021). Improving outcomes in psychotherapy for depression. PhD-Thesis - Research and graduation internal, Vrije Universiteit Amsterdam.

Bruijniks, S.J.E., Bosmans, J., Peeters, F.P., Hollon, S.D., Oppen, P. van, Boogaard, M. van den e.a. (2015). Frequency and change mechanisms of psychotherapy among depressed patients: study protocol for a multicenter randomized trial comparing twice-weekly versus once-weekly sessions of CBT and IPT. BMC Psychiatry, 15, 1-13.

Bruijniks, S.J.E., Bronswijk, S.C. van, Derubeis, R.J., Delgadillo, J., Cuijpers, P., & Huibers, M.J.H. (2022a). Individual differences in response to once versus twice weekly sessions of CBT and IPT for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 90, 5-17.

Bruijniks, S.J.E., DeRubeis, R.J., Hollon, S.D., & Huibers, M.J.H. (2019). The potential role of learning capacity in cognitive behavior therapy for depression: A systematic review of the evidence and future directions for improving therapeutic learning. Clinical Psychological Science, 7, 668-692.

Bruijniks, S.J.E., Frank, U., Tuschen-Caffier, B., Werthmann, J., & Renner, F. (2023a). Skill improvement through learning in therapy (SKILT): A study protocol for a randomized trial testing the direct effects of cognitive behavioral therapy skill acquisition and role of learning capacity in depression. Clinical Psychology in Europe, 5, e8475.

Bruijniks, S.J.E., Franx, G., & Huibers, M.J.H. (2018). The implementation and adherence to evidence-based protocols for psychotherapy for depression : the perspective of therapists in Dutch specialized mental healthcare. BMC Psychiatry, 18, 1-10.

Bruijniks, S.J.E., Grootheest, G. van, Cuijpers, P., Kluiver, H. de, Vinkers, C.H., Peeters, F., e.a. (2020). Working memory moderates the relation between the brain-derived neurotropic factor (BDNF) and psychotherapy outcome for depression. Journal of Psychiatric Research, 130, 424-432.

Bruijniks, S.J.E., Hollon, S.D., Lemmens, L.H.J.M., Peeters, F.P.M.L., Arntz, A., Cuijpers, P., e.a. (2023b). Long-term outcomes of once weekly v. twice weekly sessions of cognitive behavioral therapy and interpersonal psychotherapy for depression. Psychological Medicine, 1-10.

Bruijniks, S.J.E., Lemmens, L.H.J.M., Hollon, S.D., Peeters, F.P.M.L., Cuijpers, P., Arntz, A., e.a. (2020). The effects of once- versus twice-weekly sessions on psychotherapy outcomes in depressed patients. British Journal of Psychiatry, 216, 222-230.

Bruijniks, S.J.E., Los, S.A., & Huibers, M.J.H. (2019). Direct effects of cognitive therapy skill acquisition on cognitive therapy skill use, idiosyncratic dysfunctional beliefs and emotions in distressed individuals: An experimental study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 67, 1-9.

Bruijniks, S.J.E., Meeter, M., Lemmens, L.H.J.M., Peeters, F., Cuijpers, P., & Huibers, M.J.H. (2022b). Temporal and specific pathways of change in cognitive behavioral therapy (CBT) and interpersonal psychotherapy (IPT) for depression. Behaviour Research and Therapy, 151, 104010.

Bruijniks, S.J.E., Sijbrandij, M., & Huibers, M.J.H. (2019). The effects of retrieval versus rehearsal of online problem-solving therapy sessions on recall, problem-solving skills and distress in distressed individuals: An experimental study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 66, 101485.

Bruijniks, S.J.E., Sijbrandij, M., Schlinkert, C., & Huibers, M.J.H. (2018). Isolating therapeutic procedures to investigate mechanisms of change in cognitive behavioral therapy for depression. Journal of Experimental Psychopathology, 9.

Cuijpers, P., Huibers, M., Daniel Ebert, D., Koole, S.L., & Andersson, G. (2013). How much psychotherapy is needed to treat depression? A metaregression analysis. Journal of Affective Disorders, 149, 1-13.

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Ciharova, M., Miguel, C., Noma, H., & Furukawa, T.A. (2021). The effects of psychotherapies for depression on response, remission, reliable change, and deterioration: A meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 144, 288-299.

Cuijpers, P., Miguel, C., Harrer, M., Plessen, C.Y., Ciharova, M., Ebert, D., e.a. (2023). Cognitive behavior therapy vs. control conditions, other psychotherapies, pharmacotherapies and combined treatment for depression: a comprehensive meta-analysis including 409 trials with 52,702 patients. World Psychiatry, 22, 105-115.

DeRubeis, R.J., Gelfand, L.A., German, R.E., Fournier, J.C., & Forand, N.R. (2014). Understanding processes of change: How some patients reveal more than others – and some groups of therapists less – about what matters in psychotherapy. Psychotherapy Research, 24, 419-428.

Dong, L., Zieve, G., Gumport, N.B., Armstrong, C.C., Alvarado-Martinez, C.G., Martinez, A., e.a. (2022). Can integrating the Memory Support Intervention into cognitive therapy improve depression outcome? A randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 157, 104167.

Ehlers, A., Hackmann, A., Grey, N., Wild, J., Liness, S., Albert, I., e.a.. (2014). A Randomized controlled trial of 7-day intensive and standard weekly cognitive therapy for PTSD and emotion-focused supportive therapy. American Journal of Psychiatry, 171, 294-304.

Elgersma, H.J., Koster, E.H.W., Tuijl, L.A. van, Hoekzema, A., Penninx, B.W.J.H., Bockting, C.L.H., e.a. (2018). Attentional bias for negative, positive, and threat words in current and remitted depression. PLoS ONE, 13, 1-23.

Erekson, D.M., Lambert, M.J., & Eggett, D.L. (2015). The relationship between session frequency and psychotherapy outcome in a naturalistic setting. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83, 1097-1107.

Everaert, J., Vrijsen, J.N., Martin-Willett, R., Kraats, L. van de, & Joormann, J. (2022). A meta-analytic review of the relationship between explicit memory bias and depression: Depression features an explicit memory bias that persists beyond a depressive episode. Psychological Bulletin, 148, 435-463.

Have, M. ten, Tuithof, M., Dorsselaer, S. van, Schouten, F., Graaf, R. de (2023). Zorggebruik NEMESIS Samenvatting. Utrecht: Trimbos-instituut. Geraadpleegd van https://cijfers.trimbos.nl/nemesis/zorggebruik/samenvatting-zorggebruik

Holmes, E.A., & Mathews, A. (2010). Mental imagery in emotion and emotional disorders. Clinical Psychology Review, 30, 349-362.

Karpicke, J.D. (2012). Retrieval-based learning: Active retrieval promotes meaningful learning. Current Directions in Psychological Science, 21, 157-163.

Karpicke, J.D., & Grimaldi, P.J. (2012). Retrieval-based learning: A perspective for enhancing meaningful learning. Educational Psychology Review, 24, 401-418.

Kazdin, A.E. (2007). Mediators and mechanisms of change in psychotherapy research. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 1-27.

Kazdin, A.E. (2009). Understanding how and why psychotherapy leads to change. Psychotherapy Research: Journal of the Society for Psychotherapy Research, 19, 418-428.

Kobayashi, K., Shimizu, E., Hashimoto, K., Mitsumori, M., Koike, K., Okamura, N., e.a. (2005). Serum brain-derived neurotrophic factor (BDNF) levels in patients with panic disorder: As a biological predictor of response to group cognitive behavioral therapy. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 29, 658-663.

Kraeutner, S.N., MacKenzie, L.A., Westwood, D.A., & Boe, S.G. (2016). Characterizing skill acquisition through motor imagery with no prior physical practice. Journal of Experimental Psychology: Human Perception and Performance, 42, 257-265.

Kube, T., & Glombiewski, J.A. (2021). How depressive symptoms hinder positive information processing: An experimental study on the interplay of cognitive immunisation and negative mood in the context of expectation adjustment. Cognitive Therapy and Research, 45, 517-528.

Lemmens, L., Bronswijk, S. van, Peeters, F., Arntz, A., Hollon, S., & Huibers, M. (2019). Long-term outcomes of acute treatment with cognitive therapy v. interpersonal psychotherapy for adult depression: follow-up of a randomized controlled trial. Psychological Medicine, 49, 465-473.

Lemmens, L.H.J.M., Galindo-Garre, F., Arntz, A., Peeters, F., Hollon, S.D., DeRubeis, R.J., e.a. (2017). Exploring mechanisms of change in cognitive therapy and interpersonal psychotherapy for adult depression. Behaviour Research and Therapy, 94, 81-92.

Lemmens, L.H., & Huibers, M.J.H. (2018). Wat weten we eigenlijk over de werkingsmechanismen van psychotherapie voor depressie? En waarom is dat nog maar zo weinig. Tijdschrift voor Psychotherapie, 44, 364-393.

LeMoult, J., Carver, C.S., Johnson, S.L., & Joormann, J. (2014). Predicting change in symptoms of depression during the transition to university: The roles of BDNF and working memory capacity. Cognitive, Affective and Behavioral Neuroscience, 15, 95-103.

Renner, F., Ji, J.L., Pictet, A., Holmes, E.A., & Blackwell, S.E. (2017). Effects of engaging in repeated mental imagery of future positive events on behavioural activation in individuals with major depressive disorder. Cognitive Therapy and Research, 41, 369-380.

Schmidt, I.D., Strunk, D.R., DeRubeis, R.J., Conklin, L.R., & Braun, J.D. (2018). Revisiting how we assess therapist competence in cognitive therapy. Cognitive Therapy and Research, 42, 369-384.

Snyder, H.R. (2013). Major depressive disorder is associated with broad impairments on neuropsychological measures of executive function: a meta-analysis and review. Psychological Bulletin, 139, 81-132.

Stirman, S., Gutner, C., Crits-Christoph, P., Edmunds, J., Evans, A.C., & Beidas, R.S. (2015). Relationships between clinician-level attributes and fidelity-consistent and fidelity-inconsistent modifications to an evidence-based psychotherapy. Implementation Science, 10, 115.

Strunk, D.R., DeRubeis, R.J., Chiu, A.W., & Alvarez, J. (2007). Patients’ competence in and performance of cognitive therapy skills: relation to the reduction of relapse risk following treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 523-530.

Strunk, D.R., Hollars, S.N., Adler, A.D., Goldstein, L., & Braun, J.D. (2014). Assessing patients’ cognitive therapy skills: initial evaluation of the Competencies of Cognitive Therapy Scale. Cognitive Therapy and Research, 38, 559-569.

Vos, T., Lim, S.S., Abbafati, C., Abbas, K.M., Abbasi, M., Abbasifard, M., e.a. (2020). Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet, 396, 1204-1222.

Wagner, S., Kayser, S., Engelmann, J., Schlicht, K. F., Dreimüller, N., Tüscher, O., e.a. (2019). Plasma brain-derived neurotrophic factor (pBDNF) and executive dysfunctions in patients with major depressive disorder. World Journal of Biological Psychiatry, 20, 519-530.

Waller, G., & Turner, H. (2016). Therapist drift redux: Why well-meaning clinicians fail to deliver evidence-based therapy, and how to get back on track. Behaviour Research and Therapy, 77, 129-137.

Webb, C.A., Beard, C., Forgeard, M., & Björgvinsson, T. (2018). Facets of mindfulness predict depressive and anxiety symptom improvement above CBT skills. Mindfulness, 10, 559-570.

Webb, C.A., DeRubeis, R., & Barber, J.P. (2010). Therapist adherence/competence and treatment outcome: A meta-analytic review. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 78, 200-211.

Abstract

Treatment for depression is suboptimal and many patients relapse after receiving successful treatment. Therefore it is important to investigate how and for whom current treatment for depression can be optimized. One way to optimize treatment is to disentangle current treatments and find out what technique works for whom. Treatments can be seen as a package of different therapeutic procedures (i.e., techniques delivered by the therapist), intended to produce change in the processes inside (the mind of) the patient. The assumption of psychotherapy is that the combination of therapeutic procedures and process change lead to a reduction of depression. Observational and experimental studies can complement each other to find out which therapeutic procedure works for whom. In the context of two large randomized trials I discuss how and for whom therapeutic procedures work in cognitive behavioral therapy (cbt) and interpersonal psychotherapy (ipt) for depression. Firstly, I discuss the potential role of session frequency and therapy quality in improving treatment. Subsequently, I present new results on mechanisms of change in cbt and ipt for depression and show how experimental studies can help to find out which potential mechanisms of change play a causal role in psychotherapy for depression. Thirdly, I present recent findings that suggest that the individual learning capacity of a patient may play an important role in whether the patient is able to learn and benefit from therapeutic procedures and that supporting patients with a low individual learning capacity might be a way to improve treatment outcomes. Lastly, research findings are discussed and recommendations for future research and clinical practice will be given.

Sanne Bruijniks, PhD, Universiteit Utrecht, faculteit Klinische psychologie, Utrecht; University of Freiburg, Department of Clinical Psychology and Psychotherapy. E-mail n s.j.e.bruijniks@uu.nl