Martijn Helmerhorst

“Er lijkt meer complexiteit door een grotere mate van diversiteit”, zo was te lezen in de aankondiging van het Nederlandse vereniging voor groepsdynamica en groepspsychotherapie (nvgp)-congres. Globalisatie en individualisering, klimaatverandering, oorlog, racisme en genderidentiteit worden aangestipt als thema’s die spelen in deze toenemend complexe wereld. De vraag wordt gesteld wat dat betekent voor ons als groepstherapeuten – en naar ik aanneem – voor psychotherapeuten in het algemeen. In welke mate moeten we ons hiermee bezighouden, zijn we ons hiervan bewust, komt het onze behandelsessies binnen?

Met het congres wilde de congrescommissie het thema van diversiteit op enkele gebieden uitwerken. Hoe gaan we om met een toenemend diverse behandelpopulatie binnen de groepspsychotherapie, en passen de meer universeel gestelde standaarden dan nog wel? Moet er meer diversiteit komen in de methoden of moet de diversiteit komen van de uniciteit van de behandelaar en diens versie van de methode? En is de methode dan nog wel effectief? Of juist dan? Zoals de aankondiging mooi verwoordt: “Hoe gaan we om met het spanningsveld tussen universaliteit en diversiteit?”

Mijns inziens interessante vragen en toen ik tijdens het congres om me heen keek, besefte ik dat ik daarin niet de enige was; congrescentrum Antropia was goed gevuld. “Met (op het oog) alleen maar witte mensen,” merkte een oud-collega scherp en niet zonder ironie op.

We werden welkom geheten door de dagvoorzitters: Edith de Wolf (klinisch psycholoog en psychotherapeut bij De Viersprong) en Salvatore Vitale (klinisch psycholoog in eigen praktijk). Zij benoemden onder andere de toenemende diversiteit in groepen als gevolg van migratie en het beroep dat dit doet op onze kennis en vaardigheden in de omgang hiermee. Marc Daemen (psychotherapeut en groepstherapeut bij ggz wnb, docent en voorzitter van de nvgp) wierp aansluitend de vraag op waarom diversiteit eigenlijk niet vanzelfsprekend is. Hij haalde een experiment op een congres aan, waarbij bleek dat congresgangers geen aansluiting zochten met een congresganger met hoofddoek. Een pijnlijke illustratie van het gegeven dat we niet gemakkelijk contact maken met het ons vreemde (ik heb het even opgezocht: diversiteit heeft etymologische wortels in het Latijnse woord ‘de-, weg van, uiteen’ en het werkwoord vertere ‘wenden, keren’; onszelf afwenden van het andere zit blijkbaar ergens al diep verscholen in het woord diversiteit...).

De nvgp werd benoemd als goed in het creëren van overbruggingen van verschillen. Er is altijd diversiteit geweest en de groepsdynamica en groepspsychotherapie houden zich al lang bezig met het overbruggen van verschillen. Zo ook ten aanzien van methodieken: hoewel de vereniging groepsdynamisch en interpersoonlijk georiënteerd is, stelt de vereniging zich expliciet open voor andere vormen van psychotherapie.

Hierna volgde prof. dr. Frans de Waal (primatoloog, hoogleraar psychologie) met een lezing over emoties en empathie bij primaten. Het werd een zeer onderhoudend betoog over verzoening, empathie, troostgedrag, gender en rechtvaardigheid bij deze diersoorten. Lange tijd werd het gebruik van deze termen, als het ging om dieren, geweerd in de wetenschap. Het werd als antropomorfiserend gezien, als menselijk maken van iets dat niet menselijk is, of beter, mócht zijn. Zo kon er geen sprake zijn van verzoening, maar wel van post-conflictgedrag. Inmiddels is er meer ruimte om onszelf als primaat te zien en te kijken naar overeenkomsten in plaats van het verschil te benadrukken. Dat deze overeenkomsten er duidelijk zijn en dat we die ergens voelen, werd mooi geïllustreerd door de reacties vanuit de zaal op de getoonde filmpjes. Lachende en gapende apen deden lachen en gapen. De Waal lichtte toe dat besmettelijkheid van emoties alleen werkt in de in-group en dat dit daarmee een sociale bias is voor empathie. Daarbij is het waarschijnlijk dat empathie bij alle diersoorten op dezelfde neurobiologische mechanismen is gebaseerd. Als het gaat om gender blijkt er bij de door hem bestudeerde primaten van jongs af aan duidelijk verschillend gedrag tussen de beide seksen te zien. Als jonge vrouwtjes een pop krijgen aangereikt, dan neigen zij ermee te spelen, jonge mannetjes halen de pop uit elkaar. Dit wil echter niet zeggen dat er zoiets is als een aangeboren moederinstinct; zorgen voor een kind is aangeleerd gedrag en ook niet exclusief voorbehouden aan vrouwtjes. Wees-apen worden ook door mannetjesapen onder hun hoede genomen en verzorgd. Bij apen is er een vergelijkbare diversiteit in ‘vrouwelijk’ en ‘mannelijk’ gedrag, maar, zegt De Waal, in tegenstelling tot bij mensen leidt dat niet tot problemen. Ik vraag me af in hoeverre hier dan toch een wezenlijk verschil tussen mensen en andere primaten speelt, waarbij mensen besef hebben van hun identiteit. Een primaat heeft geen ervaren identiteit (voor zover ik weet), hij of zij heeft ‘slechts’ gedrag, behorend bij voornamelijk mannetjes of voornamelijk vrouwtjes. Er is geen verhouding tot het zelf, er is slechts het zelf. Zonder die verhouding tot jezelf lijken me problemen met je eigen genderidentiteit of die van iemand anders moeilijk voorstelbaar.

Joost Hutsebaut (klinisch psycholoog bij De Viersprong) hield vervolgens een prikkelende en inspirerende lezing met de titel ‘Simpel maar effectief’. Er is een enorme verscheidenheid aan evidence-based psychotherapieën die ingezet worden bij persoonlijkheidsproblematiek, en uit onderzoek blijkt dat deze ongeveer allemaal even goed werken (het bekende dodo-bird verdict) en allemaal beter zijn dan treatment as usual (tau). Tenminste, als treatment as usual betekent: laagfrequent, ongestructureerd, onervaren behandelaars, stuttend en steunend. Uit onderzoek van Ioannidis (2005) blijkt echter ook dat de evidence uit de evidence-based therapieën niet zo solide is als de naam doet vermoeden. De titel van dat onderzoek is veelzeggend: Why most published research findings are false. Een veelvoud aan statistische factoren in de onderzoeken (power, aantal gedane studies, bias, aantal geteste hypothesen, etc.) alsook factoren als financiële belangen en vooroordelen blijken van invloed op de uitkomsten. Het resultaat daarvan is dat de kans dat de uitkomsten niet kloppen, groter is dan dat ze wel kloppen!

Daarbij blijkt tau goed te kunnen werken wanneer deze goed beschreven is, wanneer er een focus is op zelfreflectie en aanpakken door de patiënt binnen een deskundige context. Ook blijkt de competentie van een therapeut binnen een model meer verschil te maken in de effectiviteit dan de therapievorm zelf. Het maakt minder uit welke therapie je kiest, belangrijker is dat de therapievorm bij je past. Dit vergroot ook de kans dat je je als therapeut kan ontwikkelen en dat je effectiever wordt. Dus, kies wat je ligt waardoor je waarschijnlijk doet waar je goed in bent, met vervolgens een grotere kans een effectievere therapeut te worden. Dit vind ik een inspirerende uitkomst. Een vraag die echter bij mij bleef hangen, is hoe je nu de onderzoeksuitkomsten over goed werkende tau, effectievere therapeuten en dergelijke, moet interpreteren? Spelen hierin niet mogelijk vergelijkbare methodologische problemen een rol, als Ioannidis in zijn onderzoek naar de verschillende therapievormen laat zien? Ondertussen denk ik dat bovenstaande gang van zaken in het veld altijd al geleefd wordt. Ik zie dat collega’s werken met de methodiek die hen aanspreekt, waar ze wat mee hebben, die ze leuk vinden. Niemand die ik ken, heeft eerst uitgebreid onderzoek gedaan naar al die verschillende methodes om zich vervolgens in ‘de meest effectieve’ te scholen. En dan (b)lijken we vooralsnog dus gewoon heel ‘evidence-based’ bezig.

Na deze twee keynotesprekers volgde een workshopronde. Ik koos voor de workshop ‘Bruikbare concepten uit het mbt-gedachtegoed in de generieke praktijk van complexe (groeps)interacties’, gegeven door Maaike Smits (klinisch psycholoog/psychotherapeut bij De Viersprong) en Anne Liefbroer (sociotherapeut en supervisor sociotherapie mbt bij De Viersprong). Zij legden de basale concepten van mentalization-based treatment (mbt) uit en de relatie met interpersoonlijk functioneren en psychopathologie. Centraal concept daarin is het epistemisch vertrouwen, wat als het ware werkt als een filter dat bepaalt of informatie voor ons van belang is en betrouwbaar. Waakzaamheid is de evolutionaire defaultmodus, want wantrouwen vergroot je overlevingskans meer dan vertrouwen. De gedachte is dat veel psychische stoornissen mogelijk veroorzaakt worden doordat wantrouwen sociaal leren in de weg staat. Om dat wantrouwen te doorbreken of te verminderen, is het van belang om als therapeut gebruik te maken van zogenaamde ‘ostensive cues’, gedragingen die de ander laten weten dat er relevante informatie gezonden wordt. Voorbeelden hiervan zijn naam noemen, oogcontact maken, mimiek, gebaren. Smits en Liefbroer hebben dit duidelijk goed onder de knie en ‘leven’ de methode die ze uitleggen. Zeer geanimeerd maakten zij contact met de deelnemers aan de workshop. In twee kleinere groepen werden ingewikkelde groepssituaties met elkaar besproken en gekeken wat er, door een mbt-bril bekeken, zou kunnen spelen en wat een passende reactie zou kunnen zijn. Ik kijk terug op een levendige en praktische workshop.

Na de lunch was het de beurt aan de volgende hoofdspreker, Catherine Mela (Griekse neuroloog, (groeps-)psychotherapeut, trainer en onderzoeker). Ze startte haar lezing ‘A neuro-psychotherapeutic approach of the psychological migration trauma: Its expression and treatment in the psychotherapeutic group’ met schrikbarende cijfers: in 2050 zullen er wereldwijd ongeveer anderhalf miljard migranten zijn, waar bij 37 procent sprake zal zijn van ptss (ten opzichte van 3 procent in de ‘normale’ populatie). Ze schetste een veelheid aan bronnen, gevolgen en instandhoudende factoren van trauma die bij migranten – en meer specifiek, vluchtelingen – kunnen spelen. In onderzoek worden een drietal hersengebieden die een belangrijke rol spelen bij trauma met name onderzocht: de prefrontale cortex (zelfregulatie en werkgeheugen), hippocampus (geheugen en emotieregulatie) en de amygdala (angst en vrees en agressie). Trauma, of de herinnering daaraan, zet de prefrontale cortex als het ware uit en het limbisch systeem neemt het over met een alarmreactie. De therapiegroep moet derhalve een veilige plek zijn, zodat het alarmsysteem niet de hele tijd aanstaat en waarbinnen heftige emoties als gevolg van een reagerend alarmsysteem ook een plek kunnen hebben. Mela benoemt het belang van een plek geven aan spel, kunst, poëzie en verhalen, aangezien creëren en culturele uitingen altijd belangrijk zijn geweest in de menselijke omgang met gebeurtenissen in het leven. Omdat de woorden vaak ontbreken als gevolg van de ‘speechless terror’ bij trauma, is symboliseren belangrijk, het is de taal van de rechterhemisfeer daar waar de linker de woorden niet heeft.

Hoewel de inhoud van Mela’s verhaal actueel en relevant is, vond ik het moeilijk om het verhaal van Mela te volgen. Overvolle dia’s, een monotoon, snel voorgelezen Engelse voordracht en weinig contact met de zaal maakten het moeilijk de aandacht erbij te houden en de strekking goed mee te krijgen. Daarmee was het wellicht een onbedoelde demonstratie van het belang van ‘ostensive cues’.

Ik sloot de dag af met de workshop ‘How to assess multigenerational trauma?’ door Iryna Frankova (medisch psycholoog, assistent professor aan de vu Amsterdam en senior onderzoeker bij Centrum’45). Met een warme en toegankelijke manier van doen illustreerde zij hoe intergenerationeel trauma kan doorwerken in je leven. De deelnemers werd gevraagd zichzelf voor te stellen aan de hand van een persoonlijk trauma in de familiegeschiedenis. Door eerst zelf open te vertellen over traumata in haar eigen geschiedenis, waaronder haar recente vlucht uit haar woonplaats Kiev, creëerde Frankova een sfeer waarin alle deelnemers pijnlijke familiegeschiedenissen en de invloed daarvan deelden. Vrijwel iedereen zag een verband tussen de geschiedenis en hun functioneren, van beroepskeuze tot hoe vrij je je voelt om zaken bespreekbaar te maken. Daarbij bleek ook dat trauma een bron van zingeving kan zijn in het leven, waarbij keuzes in het leven betekenisvol gestoeld worden op pijnlijke ervaringen in het verleden. Het beeld van de zogenaamde ‘wounded healer’ drong zich hierbij aan mij op. Het was een indringende illustratie van multigenerationeel trauma waarbij een grote verscheidenheid aan gebeurtenissen en reacties daarop naar voren kwamen. De ogenschijnlijk homogene groep die ik bij aankomst op het congres meende te zien, werd ineens een stuk diverser. Frankova introduceerde ook de Danieli Inventory of Multigenerational Legacies of Trauma, een vragenlijst waarmee multigenerationeel trauma op een meer systematische wijze uitgevraagd kan worden en waarmee een drietal post-traumastijlen zichtbaar gemaakt kunnen worden: slachtofferschap, verdoofdheid/stilte, en vechten. Hier werd heel kort mee geëxperimenteerd in kleine groepjes. Voor mijzelf, en naar mijn idee voor veel anderen, maakte de voorstelronde (die ook een groot deel van de workshop besloeg) de meeste indruk en deze vormde daarmee een mooi ervaringsgericht pleidooi voor het belang van dit onderwerp in (groeps-)therapie.

Terugdenkend aan de congresdag blijf ik vooral hangen bij het verhaal van Hutsebaut. Wat betekent het dat al die verschillende therapieën min of meer vergelijkbaar effectief zijn? Hoe kan dat? Ik moet denken aan een boek van Hillman, Healing fiction, waarin hij betoogt dat therapeutische kaders verhalen zijn waarbinnen en waarmee we de verhalen van patiënten begrijpelijk maken (zoals ook Van Oenen (2019) dat in zekere doet in zijn boek Het misverstand psychotherapie). Verhalen met eigen concepten, rituelen, bijbehorende taal en ik denk, mensbeelden. We kiezen en bekwamen ons in het verhaal dat ons aantrekt, past en waarin we ons willen en kunnen uitdrukken. Wanneer een patiënt herkenning vindt in dat verhaal, kan hij of zij daarmee geholpen worden. Die verhalen vormen samen een cultuur die ons helpt onszelf en de ander te begrijpen en te helpen – een common factor met een grote diversiteit aan uitingsvormen en actoren. Zoals dat al millennia het geval is en zal zijn bij mensen. Uit onderzoek blijkt dat het werkt. Een superieur verhaal is er nog niet gevonden.

Literatuur

Ioannidis, J.P.A. (2005). Why most published research findings are false. PLoS Medicine, 2, e124.

Hillman, J. (2019). Healing fiction. Thompson: Spring publications.

Oenen, F.J. van (2019). Het misverstand psychotherapie. Amsterdam: Boom.