Maud Schaepkens 

De titel en de spiegel op de omslag van het boek trokken mijn aandacht. ‘Als de gekken niet wezenlijk van ons verschillen, betekent het dat onze eigen wereld in hun krankzinnige werelden weerspiegeld wordt,’ luidt het op de achterflap, naar het idee van de Zwitserse psychiater Ludwig Binswanger. Het maakte mij nieuwsgierig naar hem, en meer nog naar wat de auteur Maarten van Buuren ons naar aanleiding hiervan zou aanreiken ter toepassing van deze ideeën in de psychotherapeutische praktijk.

Dit boek bevat tien hoofdstukken. Of eigenlijk negen plus een extra hoofdstuk, waarbij ‘annex’ voor de titel van het tiende hoofdstuk staat. De inhoudsopgave maakt mij als lezer nieuwsgierig naar wat er komen gaat, vanwege de korte, treffende titels. Ook de aanprijzing door psychiater Damiaan Denys op de achterflap werkt uitnodigend.

Auteur Van Buuren is emeritus-hoogleraar Franse letterkunde aan de Universiteit Utrecht. Hij begint met een terugblik op hoe hij twintig jaar geleden ernstig ‘in de versukkeling raakte’. Burn-out, dacht hij, maar zijn huisarts ‘had zelden zo’n duidelijk geval van depressie gezien’. Enkele jaren later wilde hij de oorzaken ervan achterhalen. Erfelijke belasting speelde een rol, maar hoe groot was die rol precies? Daarnaast had het gereformeerde milieu waar hij opgroeide invloed, evenals zijn persoonlijke omstandigheden en zijn neiging op alle gebieden grote uitdagingen aan te gaan. 

Via zijn interesse in de psychoanalyse en Sartre kwam de auteur op het spoor van Ludwig Binswanger. Deze directeur van een psychiatrische inrichting ontwikkelde de op Husserl en Heidegger geïnspireerde Daseinsanalyse (existentiële psychoanalyse). Binswanger verzette zich tegen Freuds herleiding dat waanzin een ziekte is waarvan de oorzaak gezocht moet worden in een lichamelijke afwijking. Zelfs de ernstigste geestesziekten, zoals schizofrenie, hebben volgens Binswanger geen lichamelijke oorzaak en kunnen zodoende geen ziekte genoemd worden. Waanzin is volgens hem een ‘wereldontwerp’ waarvoor de waanzinnige zelf heeft gekozen. Mensen kozen in hun prille jeugd waanzin als strategie om zich tegen hun omgeving te beschermen, en dat maakt dat zij uiteindelijk het spoor bijster raken. 

Gedrag komt volgens Binswanger niet voort uit erfelijkheid, milieu en moment, maar op basis van vrije keuzes binnen de omstandigheden. Hij ziet therapie als een gesprek tussen twee gelijkwaardige mensen. Hij trachtte mensen te genezen door middel van re-integratie in de samenleving. Zijn ideeën mondden in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw uit in de antipsychiatrie. Iedereen is gelijk, alleen de een is wat beter in staat zijn eigen gekte in toom te houden dan de ander. 

De kern van dit boek wordt gevormd door een verhandeling over het begrip ‘existentie’, waarna Van Buuren aangeeft hoe waanzin zich tot existentie verhoudt, om vervolgens de drie hoofdvormen van waanzin toe te lichten. Volgens hem komt de Daseinsanalyse alleen volledig tot zijn recht met een freudiaanse onderbouw onder de existentiële bovenbouw – daarom begint hij zijn beschouwing met deze beide. Hij bespreekt de ‘oorspronkelijke keuze’, de kern van Binswanger theorie, en tot slot volgt de annex, gewijd aan de droom. 

De auteur verhaalt over de vriendschap tussen Binswanger en Freud. Binswanger had, vooral in het begin, grote bewondering voor Freuds psychoanalytische methode. Freud voelde zich door Binswanger erkend en gewaardeerd, maar Binswanger nam gaandeweg afstand van Freuds psychoanalyse en ontwikkelde zijn eigen methode, de Daseinsanalyse. 

Binswanger, die niet de eerste psychiater in zijn familie was, paste met succes Freuds psychoanalyse toe bij de behandeling van twee gevallen van hysterie en maakte er uitgebreide verslagen van, die Freud in een boek opnam. Het geval Gerda komt ook in Van Buurens boek aan bod.

Binswanger volgde Freuds aanwijzing dat de angst van een patiënt enkel genezen kan worden als hij het oorspronkelijke trauma herbeleeft. Hij ging hierin echter verder dan Freud, in die zin dat hij zelf initiatief nam tot die herbeleving (Gerda had als klein meisje heftig gereageerd op het losgaan van de hak van haar schoen; en nu trok Binswanger zelf de hak van haar laars los). Ondanks, of dankzij, zijn ingrepen, komt Gerda van haar angsten af.

Van Buuren mist Binswangers beschrijving van de tegenoverdracht, die wel degelijk aan de orde was. Hij benoemt dan ook dat Binswangers analyse een meer interactief karakter heeft dan hij wilde doen geloven. 

Binswanger trachtte Freuds psychoanalyse uiteindelijk te overstijgen. Hij vond Freud tekortschieten, omdat die psychische storingen als organische kwalen opvatte, en Binswanger meende dan ook dat Freuds psychoanalyse op zichzelf niet leidt tot genezing. Binswanger acht een Daseinsanalyse, oftewel existentiële analyse, van belang zodat ‘de therapeut kan vaststellen wat de werkelijke aard van de kwaal is en de patiënt kan helpen het spoor te hervinden dat hem bijster is geworden’ (p. 28). In plaats van regressief (volgens Freud) dient therapie volgens Binswanger progressief te werken: het moet de weg banen naar een op de toekomst gerichte aanpassing van ‘het wereldontwerp’. In plaats van dat het probleem in het infantiele trauma ligt (aldus Freud), meent Binswanger dat geestesziekte voortkomt uit een haperend wereldontwerp (waarvan het jeugdtrauma een signaal is). Vanuit dat idee interpreteerde Binswanger het geval Gerda opnieuw. Als lezer vind ik zijn analyse beter te volgen dan de eerder in dit boek beschreven klassieke freudiaanse analyse.

Eigenlijk is Binswanger opvallend actueel: hij sluit naadloos aan bij het fiasco van de biologische psychiatrie, dat door psychiaters als De Wachter, Van Os en Scheepers, alsmede door psychologen als Delespaul, Vanheule en Verhaeghe messcherp is gefileerd. Die eerste twee halen ook meer dan eens aan dat ieder mens gelijk is, en we allemaal niet wezenlijk van elkaar verschillen – of we nu therapeut of cliënt zijn. Binswanger is niet de enige geweest die Freud (terecht) bekritiseerde. Anderzijds is het de vraag of het geëigend is om het verleden als bron van problemen zomaar te negeren.

Binswanger schetste tijdens een lezing in 1922 de hoofdlijnen van een nieuwe psychoanalyse. Die hoofdlijnen vond hij in de fenomenologie (wetenschap die zich concentreert op de beschrijving van waarnemingen). Volgens hem ligt het verschil tussen een geestesziek en een gezond persoon in het verschil van wereldontwerp.

Behandeling – de Daseinsanalyse – moet zich volgens hem dan ook richten op begrip van het wereldontwerp van de patiënt. Dat kan de weg openen van communicatie, in eerste instantie tussen patiënt en therapeut en gaandeweg met de grotere gemeenschap. Het mensenleven wordt hierbij gezien als een ontwerp dat ieder zelf kiest, waarin veranderingen kunnen worden aangebracht en dat men zelf tot op zekere hoogte kan sturen en corrigeren. 

Of iemand al dan niet geestesziek is, is afhankelijk van normen van sociaal gedrag. Geesteszieken kunnen volgens Binswanger genezen als ze in de samenleving worden gere-integreerd. Dit gebeurt middels communicatio (sociale omgang) en communio (liefde). Als iemand wordt gezien als ‘ziek’, worden deze beide belemmerd en als gevolg daarvan wordt de (zieke) persoon van een subject tot een object.

Als vertegenwoordiger van zijn tijd meende Freud dat het lichaam kan worden gezien als oorzaak waaruit de geest kan worden afgeleid. In tegenstelling tot Freud meende Binswanger dat lichaam en geest niet van elkaar kunnen worden gescheiden. De Daseinsanalyse houdt in dat de therapeut eerst en vooral de aard van de levensloop van de patiënt moet analyseren. Met de aard van de levensloop wordt bedoeld: dat waarmee men zichzelf werpt in de richting van een doel dat zin geeft aan het leven.

Van Buuren beschouwt de Daseinsanalyse niet zozeer als een alternatief voor of overstijging van Freuds psychoanalyse. Hij vindt dat Binswanger te snel over de (traumatische) jeugd van de patiënt heen stapt, de fase van het leven waarin het wereldontwerp juist ontstaat. Volgens Van Buuren is de Daseinsanalyse dan ook pas compleet als de psychoanalyse er als ‘ondergrond’ aan voorafgaat. 

Wat is existentie precies? Van Buuren haalt hierbij Minkowski aan, een vriend en collega van Binswanger. De auteur licht niet toe wie Minkowski precies is, maar Google vertelt me dat het een Franse psychiater van Joods-Poolse afkomst was, die bekend werd om zijn integratie van fenomenologie in psychopathologie en voor het verkennen van het begrip ‘geleefde tijd’. Minkowski legde existentie uit aan de hand van een voorbeeld waarbij je per ongeluk tegen iemand aan loopt als je in gedachten bij je partner bent die zojuist met de trein naar een ver oord is vertrokken. In existentialistische zin betekent deze gebeurtenis dat je dan daadwerkelijk ergens anders bent.

Filosofische vragen als ‘hoe kunnen we kennen?’ en ‘hoe kunnen we zijn?’, en de daarop volgende antwoorden komen aan bod. Uiteindelijk worden geestesziekten gezien als mislukte pogingen om een samenhangend ik te construeren.

Over samenhang gesproken, ik mis in dit boek helderheid en een rode draad. In al zijn beschrijvingen van filosofische theorieën, raakt Van Buuren mij op enig moment als lezer nogal kwijt. Ik had gehoopt dat hij de theorieën voor mij als leek juist meer toegankelijk zou maken, maar het blijft voor mij veelal een ingewikkelde brei.

Geestesziektes worden niet ontdekt, maar ontworpen, ze komen voort uit denkmodellen. Volgens Binswanger kampen schizofrenen en niet-schizofrenen met dezelfde problemen, alleen kunnen die laatste mensen deze problemen dermate het hoofd bieden dat ze zich een ‘wereld’ kunnen verwerven. Bij schizofrenen lukt dat niet, zij stagneren door die problemen. 

Ieders leven wordt volgens Binswanger bepaald door het eigen wereldontwerp, en schizofrenen zijn net zo vrij in hun keuze daarvan als anderen. Hij meent dat schizofrenen zich onderscheiden door hun zelfgekozen inperking.

Van Buuren legt waanzin als aantasting van Mitsein uit aan de hand van Binswangers ideeën over de rol van de eerste levensfase en familie. Mitsein staat voor het oorspronkelijke en meervoudige ik, wat de grondslag vormt van ons Zijn. Schizofrenie is volgens hem herleidbaar tot ontwikkelingen in de eerste levensfase, wat ons uiteindelijk leidt naar de oedipale driehoek vader-moeder-kind. In de vroegste levensfase wordt een patroon ingeprent, dat vervolgens gehanteerd blijft worden als het gaat om de specifieke manier waarop men relaties aangaat. Schizofrenen zijn er niet toe in staat om de uiteenlopende ik-delen te laten convergeren tot een doelgerichte eenheid. Deze uitleg werkt ietwat verhelderend, samen met de daaropvolgende casusbespreking, waarbij een dochter de verwarde persoonlijkheid van haar moeder overneemt, bij wie het weer is ontstaan in de relatie met háár moeder – zoals het aldus de auteur vaak het geval is met schizofrenie; voorkomend in drie generaties. 

Net voor het einde van het boek gaat de auteur ‘terug naar Maassluis’, naar het moment waarop hij in zijn leven een oorspronkelijke keuze maakte. Want waar Freud uitgaat van een oorspronkelijk trauma, gaat Binswanger uit van een oorspronkelijke keuze. Ook Sartre meent dat wij allemaal zelf kiezen voor de koers die we in het leven uitzetten, uiteraard binnen de omstandigheden. Voor Van Buuren was dat het moment waarop hij voor het eerst resoluut ‘nee’ zei tegen zijn moeder, die hij terugdenkend ziet als een ‘bunker met een schietopening waaruit zo nu en dan een salvo klinkt’ (p. 140). 

Dankzij Binswangers visie beseft de auteur dat onze wereld in die van de krankzinnigen weerspiegeld wordt – ‘hoe we onszelf in de waanzin leren kennen’ – en dat ‘afwijkende levenspatronen (juist) het zout in de pap zijn’ (p. 142). 

Het slothoofdstuk, ‘annex’, begint met Freuds droomduiding. Volgens Freud kunnen we, als het ons lukt om signalen die ons onbewuste uitzendt te ontcijferen, ons een beeld vormen van de angsten en verlangens die ons dwarszitten. De boodschap die het onbewuste ons, bijvoorbeeld door middel van dromen, geeft, is te ontcijferen aan de hand van drie principes die ten grondslag liggen aan de vorming van dromen: verschuiving, verdichting en aandacht voor aanschouwelijkheid.

Binswanger ontwikkelde een existentiële droomtheorie die tegen Freuds Traumdeutung was gericht. Passend bij zijn Daseinsanalyse, ziet hij dromen als een ‘uit de collectieve archetypen stammende en op de toekomstgerichte ontwikkeling van het ik’ (p. ١٤٩). Ook waar het gaat om dromen duidt Freud regressief (teruglopend naar het verleden van trauma’s) en redeneert Binswanger progressief: hij ziet de droom als een vooruitkijken naar toekomstige ontwikkelingen in het leven. 

De droom moet volgens Binswanger intentioneel geïnterpreteerd worden, oftewel als een signaal voor hoe de patiënt zich de wereld eigen moet maken. De droom wijst de dromer op de doelen waarvoor hij leeft en in de richting waarvan hij zich beweegt. 

Voor mij is het boek met momenten taaie kost. Ik heb menig zin meermaals moeten lezen om het geheel goed te kunnen begrijpen. Misschien komt dat doordat ik nog niet bekend was met Binswanger (en met menig ander genoemd persoon in het boek). Het is interessant om te lezen hoe verschillende geleerde mannen uit het verleden dachten over psychisch ziek-zijn en over psychoanalyse, maar er waren ook momenten tijdens het lezen dat ik me afvroeg waarom de zoveelste (voor mij nieuwe) naam werd aangehaald met diens bijbehorende zienswijze. Ook merkte ik dat ik afhaakte als het allemaal wat te filosofisch werd, wellicht eveneens omdat ik daar niet zoveel kaas van heb gegeten. Wellicht belangrijk als onderlaag voor de rest van het boek, maar voor mij toch iets te ‘ver van mijn bed’. 

Interessant en leerzaam vind ik de beschrijving van de ontwikkeling van Binswangers Daseinsanalyse. Mooi vind ik het ook waar de auteur open is over zijn eigen ervaringen, zoals toen hij door zijn depressie een belemmering ervoer zich uit te strekken in de tijd, en hoe groot het onderscheid voor hem was tussen die situatie en hoe hij zich onder normale omstandigheden prima kan verplaatsen in zowel het verleden als de toekomst. 

Het slothoofdstuk over dromen en de duiding ervan vind ik eveneens leerzaam. Voor wie reeds meer bekend is met Freuds droomduiding bevat dit vast enige herhaling. Ook hier wordt Binswangers visie ernaast gelegd. 

Psychotherapeuten met een specifieke kennis van en interesse in de psychoanalyse zullen in dit boek waarschijnlijk meer herkenning en mogelijk ook diepgang en verrijking vinden. Met momenten doet het aan als een leerboek dat op diepe wijze ingaat op het psychoanalytisch gedachtegoed, op Binswangers werkwijze en tot slot op de (mogelijke) functie van dromen. 

Ik had gehoopt op meer handreikingen tot praktische toepasbaarheid van Binswangers ideeën voor psychotherapeuten anno nu. Het bleef bij een bespreking van zijn visie en werkwijze, weliswaar omlijst met casusbeschrijvingen. Misschien had ik op praktisch vlak dan ook wat veel verwacht, zeker van een auteur die niet in ons vak werkzaam is.

Maud Schaepkens is als psychotherapeut en systeemtherapeut werkzaam bij het Transitieteam en poli K&J van Mondriaan te Heerlen. Daarnaast is zij docent bij RINO Zuid en redactielid bij dit tijdschrift. E-mail n m.schaepkens@mondriaan.eu