De hulpverleningsrelatie als ordenend principe in een enactieve psychiatrie

Bart Leenhouts

Introductie

Rob is 37 jaar oud, getrouwd en als receptionist werkzaam bij de rijksoverheid, waar hij sinds kort een nieuwe leidinggevende heeft. Financieel komt hij moeilijk rond; zijn vrouw is werkloos en koopt volgens Rob veel te dure spullen. Hij heeft bovendien steeds vaker ruzie met zijn vrouw en vergeet op zijn werk afspraken in te plannen. Hij kan zich slecht concentreren, schrikt van harde geluiden en heeft veel last van spierpijn, terwijl hij amper sport. Zijn vrienden houdt hij op afstand. Hij gaat na lang te hebben getwijfeld naar zijn huisarts vanwege toenemende angstklachten. Vrij snel wordt hij gezien door de praktijkondersteuner, die hem na een aantal gesprekken en met het vermoeden van een angststoornis naar de specialistische ggz verwijst.

Een paar maanden later wordt er een intakegesprek gevoerd, waarin allerlei levensgebieden, klachten, persoonlijke kenmerken en zijn hulpvraag in kaart worden gebracht. Een regiebehandelaar schuift aan en de intake wordt samengevat. In het daaropvolgende driegesprek staat zijn sombere stemming centraal. Hij is in het verleden één keer eerder op gesprek geweest bij een psycholoog vanwege deze stemmingsklachten. Hij herkent zich in de classificatie van een recidiverende depressieve stoornis. Toch passeren verschillende hypothesen de revue in de hierop volgende teambespreking. Hij krijgt te horen dat er is besloten dat hij eerst een psychiater ziet.

Zijn problematiek heeft ook te maken met neurotransmitters, legt de psychiater uit die weer andere vragen stelt dan de psychologen die hij bij zijn intake zag. Hij vertrouwt deze psychiater. Voor het eerst vertelt hij aan een hulpverlener soms last te hebben van vreemde gewaarwordingen, waarbij hij het idee heeft lichamelijk afgezonderd te zijn van de rest van de wereld. Al snel komt een traumatische herinnering uit zijn jeugd aan bod. Hij denkt steeds vaker terug aan de tijd waarin hij als kind alleen in het ziekenhuis lag en zijn ouders in geen velden of wegen te bekennen waren. Er volgt een indicatiegesprek om te onderzoeken of er sprake is van een posttraumatische stressstoornis. Aangezien de depressie na een zorgvuldig gesprek niettemin op de voorgrond blijkt te staan, wordt hij aangemeld bij een expertiseteam voor een psychologische behandeling van zijn depressie. Hij begrijpt dat het opnieuw een paar maanden duurt voordat er plek is.

‘Persoonlijkheidsproblematiek.’ Dat krijgt hij te horen bij het indicatiegesprek voor een depressiebehandeling. Het gaat inderdaad om patronen die al langer bestaan, maar die hij en zijn vrouw altijd voor lief namen. Tot hij die nieuwe leidinggevende kreeg en zijn rigiditeit en zwijgzaamheid op het werk steeds problematischer werden. Hij heeft een gesprek met weer een andere hulpverlener, met wie hij zijn antwoorden op een vragenlijst bespreekt. Hij hoort van haar niet alleen vermijdende, maar ook narcistische trekken te hebben. Hij hoort dat een andere hulpverlener hem graag samen met zijn vrouw zou zien; de problemen ontstonden immers binnen zijn relatie en het is al lang geleden dat ze seksueel echt intiem zijn geweest, lang voordat hij een nieuwe leidinggevende kreeg. Gek eigenlijk, dat dit over het hoofd werd gezien. Dit plaatst ook zijn vreemde gewaarwordingen in een ander licht; ze hebben simpelweg met het gebrek aan intimiteit met zijn vrouw te maken.

Een hulpverlener met wie hij vervolgens een behandeling zou opstarten, vertelt hem voor het eerst dat zijn voortraject typisch is bij adhd: de manier waarop hij chaotisch en sub-assertief van de ene naar de andere classificatie, diagnose en behandelindicatie rolt. Zijn vertrouwen in de hulpverlening daalt. Toch meent Rob dat de eerdere hulpverleners geen ongelijk hadden. Ze besluiten tot een uitgebreid psychologisch onderzoek om eens goed onder de motorkap te kijken en de samenhang tussen alle verschillende klachten in kaart te brengen. Hij vult meerdere vragenlijsten in en kan het niet laten steeds te bedenken wie dit onder ogen krijgt en wat hij hiermee communiceert. Hij worstelt zich door moeilijke taken, reageert op vervelende confrontaties van een strenge vrouw en maakt zelfs tekeningen. Hij heeft allerlei kwetsbaarheden in zijn persoonlijkheid en beperkte introspectieve vermogens. Zijn intelligentie is op orde, ietwat disharmonisch wel; hij herkent soms overschat te kunnen worden, met name door zijn nieuwe leidinggevende. Hij heeft zijn rigiditeit nodig om ergere klachten te voorkomen.

Uiteindelijk komt hij bij een therapeut die gespecialiseerd is in persoonlijkheidsstoornissen, en die amper op de hoogte lijkt van alle eerdere gesprekken. Ze weet alleen wel dat er nog niet aan psychomotore therapie is gedacht, een therapievorm waarin zijzelf ook is opgeleid. Het lichaam wordt in de ggz helaas vaak genegeerd, vertelt zij, terwijl Rob rondloopt met pijn en darmklachten. Zijn lichaam weet wat hij nodig heeft en Rob negeerde dit al die tijd. Ze hebben het nog niet eens over zijn leefstijl gehad. Hij vertelt aarzelend over eetbuien, zijn pogingen om te vasten en zijn weerstand tegen sporten. Zijn gefrustreerde kinderwens is mogelijk ook relevant voor de behandeling, maar hij twijfelt hierover, ervaart niet echt een klik met zijn behandelaar en vertelt het dus niet. Ze starten desalniettemin met schema­therapie. Het liefst zou hij de psychiater of de psycholoog van de intake voor de behandeling zien, maar hij gelooft niet dat dit mogelijk is en maant zichzelf tot zwijgen. Hij is blij na al die tijd überhaupt behandeling te krijgen. Wat kan hij bovendien verwachten? Hij herinnert zich in elk geval dat een van de hulpverleners zei dat zijn stoornis toch nooit volledig verdwijnen zal.

Interpretatie

Waarschijnlijk is geen enkele hulpverlener volledig tevreden over Robs traject dusver. Toch kan het in grote ggz-instellingen op deze manier verlopen, zij het doorgaans wat minder gechargeerd. Er zijn verschillende factoren die een dergelijk beloop veroorzaken en in stand houden. We kunnen er bijvoorbeeld cultureel, economisch of zelfs psychologisch naar kijken; de maatschappelijke rol van de ggz, afdelingsnormen, financiële prikkels en persoonlijke motieven bieden allemaal waardevolle perspectieven. In deze bijdrage wil ik echter de filosofische fundering bevragen. Naar mijn idee wordt het problematische beloop van Robs traject zelfs ondanks eenieders beste bedoelingen, door twee filosofische aannames in stand gehouden. Een dergelijke gang van zaken is namelijk logisch wanneer er wordt uitgegaan van scherpe scheidingen tussen diverse mentale aspecten en tussen het individu en zijn omgeving.

De eerste aanname is dat het mentale domein, dat zich in het brein bevindt, los van de rest van het lichaam gekend kan worden en dat verschillende aspecten van dit domein ook nog eens afzonderlijk van elkaar in kaart gebracht kunnen worden. Robs zelfbeeld, sociale terugtrekking, werkomstandigheden, rigiditeit, concentratieproblemen enzovoort kunnen volgens deze aanname als losse aspecten (met onderlinge relaties) correct en definitief begrepen worden. Het is dan helpend om elk aspect dat gerelateerd is aan Robs problematiek onder de loep te nemen. Psychische problematiek is complex en verschillende hulpverleners zien meer dan één hulpverlener. Meer testen en extra vragen kunnen het beeld steeds verder vervolledigen, wat leidt tot een optimale classificatie. Dat dit bij Rob niet vlekkeloos verliep, komt volgens deze redenatie omdat hulpverleners blinde vlekken hadden, niet goed samenwerkten, deelgebieden voor het geheel aanzagen en zijn klachten onvoldoende of verkeerd begrepen.

De tweede aanname die een dergelijke praktijk begrijpelijk maakt, is dat het mentale domein binnen het individu verblijft, waardoor er los van de context een (enigszins) definitieve dwarsdoorsnede van zijn psychische toestand gemaakt kan worden. Dat Rob verschillende hulpverleners ziet, is dan verantwoord: de rol van de hulpverleningsrelatie waarbinnen diagnostiek (en het stellen van een behandelindicatie) plaatsvindt, is vanuit dit gezichtspunt immers verwaarloosbaar. De verschillende aspecten zitten in Rob, en wie Rob ook ziet, hij of zij zal altijd dezelfde aspecten (kunnen) ontdekken.

Het enactivisme is een filosofische stroming die frontaal tegen deze twee aannames ingaat. Deze stroming biedt een alternatieve kijk op cognitie en is geïntroduceerd door Varela, Thompson en Rosch (1991). Hun ideeën kennen echter een rijke filosofische geschiedenis, waaronder het werk van de Franse fenomenoloog Maurice Merleau-Ponty. Door het enactivisme wordt het samenspel tussen verschillende mentale aspecten bepalender geacht dan elk van deze aspecten afzonderlijk. Deze stroming benadrukt bovendien dat het mentale domein zich niet tot het innerlijk beperkt, maar altijd de relatie met de omgeving betreft. De Haan (2021) heeft in haar boek Enactive Psychiatry verschillende consequenties van dit gedachtegoed naar de psychiatrie vertaald. In deze bijdrage wil ik hierop voortborduren door een alternatieve organisatie van de ggz voor te stellen. Op filosofische gronden zal ik beargumenteren dat het efficiënter en effectiever is om de hulpverleningsrelatie tot ordenend principe te bevorderen, in plaats van onafhankelijke diagnostiek en indicatiestelling.

Robs problematiek manifesteert zich wezenlijk verschillend in de beschreven hulpverleningsrelaties. Iedere hulpverlener kijkt anders en heeft een andere interactie met Rob. Ik betoog dat er veel manieren zijn om zijn problematiek in kaart te brengen en dat elke manier beperkt relevant is. Er kunnen talrijke dwarsdoorsnedes van Robs problematiek gemaakt worden, waarbij dezelfde aspecten op een verschillende manier verschijnen. Het blijkt bovendien dat de specifieke hulpverlener en Robs contact met deze hulpverlener veel invloed hebben op Robs diagnose en behandelindicatie. Allereerst beargumenteer ik dat het helpend is om te spreken van bestaansdimensies, als perspectieven van waaruit het probleem bekeken wordt, in plaats van verschillende aspecten van de problematiek. Vervolgens beargumenteer ik dat de hulpverleningsrelatie invloed heeft op de aard en inhoud van psychische problematiek, waardoor het onverstandig is om classificatie, diagnostiek en/of indicatiestelling in een andere relatie plaats te laten vinden dan de behandeling.

Integratie

Merleau-Ponty (1945/2009) wijst ons erop dat een geïsoleerd zintuig een andere ervaring geeft dan de manier waarop ditzelfde zintuig bijdraagt aan de waarneming als geheel. De strakke scheiding tussen waarnemen, denken, voelen en handelen vervalt zelfs in ons concrete lichamelijke bestaan. Waarnemen is bijvoorbeeld ook altijd handelen; iets pakken, mijn hoofd draaien en mijn aandacht erop richten (Noë, 2004). Ook is waarnemen altijd impliciet nadenken; kennis van mijn perspectief en de relaties tot andere objecten, bepaalt wat ik waarneem (Merleau-Ponty, 1945/2009). Op eenzelfde manier kunnen we allerlei aspecten van een psychisch probleem afzonderlijk en op zichzelf genomen in kaart brengen, terwijl dit ons weinig leert over hun betekenis bij een integrale kijk op het probleem. Het functioneren van kunstmatig afgebakende cognitie is niet vergelijkbaar met de manier waarop iemands denkvermogen verstoord is als integraal onderdeel van zijn leven. Dezelfde denkfouten die (vanuit een cognitief perspectief) mogelijk Robs probleem veroorzaken, zoals onterechte generalisaties, maakt hij niet op een intelligentietest ten aanzien van fictieve situaties. Het feit dat Rob meent professionele hulp nodig te hebben, betekent dat het niet gaat om een klacht die losstaat van zijn dagelijkse bestaan, maar dat zijn problemen een beduidende rol in zijn leven spelen. De Haan (2021) bespreekt psychische problemen dan ook als problematische vormen van betekenisgeving (sense-making), om de centrale plaats van dergelijke problemen in iemands concrete lichamelijke bestaan aan te duiden. Betekenisgeving gebeurt in haar definitie namelijk altijd in relatie met de omgeving, behelst zowel actieve als passieve aspecten, is affectief geladen en voltrekt zich lichamelijk.

Hoe kunnen wij problemen op het gebied van betekenisgeving het beste benaderen? De introductie suggereerde dat er bij Rob veel ingangen zijn, die allemaal tot potentieel bruikbare behandeltrajecten leiden. Merleau-Ponty (1945/2009) licht toe wat Freud ons volgens hem leerde toen hij psychische problematiek in de seksualiteit ontdekte: de seksualiteit vormt geen autonome, puur lichamelijke cyclus. Als specifieke dimensie van Robs bestaan vertolkt zijn seksualiteit evengoed zijn gehele bestaan en manifesteren zijn problemen zich in zekere mate seksueel, al wil dit niet zeggen dat psychische problemen ten diepste seksuele problemen zijn, eenduidig als zodanig vertaalbaar zijn of dat het altijd helpend is ze vanuit seksualiteit te begrijpen.

Deze alomtegenwoordigheid geldt voor alle bestaansdimensies. Naast seksualiteit is ook de sociaal-maatschappelijke realiteit geen afzonderlijk aspect van ons bestaan. Anders kunnen we hoogstens zeggen dat Robs geldgebrek mogelijk tot een toename aan piekeren leidt, wat vervolgens Robs werksituatie verslechtert, enzovoort. Dan zijn we genoodzaakt te zoeken naar de meest bepalende factor(en) in dit netwerk van causale relaties. Wanneer zijn maatschappelijke situatie geen los aspect is, maar Rob zich altijd verhoudt tot de sociaal-maatschappelijke realiteit, krijgen we een ander beeld. Robs geldgebrek leidt niet tot piekergedachten, in zijn piekergedachten is het geldgebrek al aanwezig. Zijn lichaam reageert met pijnlijke spierspanning vanwege verwachtingen die een sociaal-maatschappelijke betekenis hebben, zonder dat hij deze verwachtingen bewust doordenkt. Wanneer een vriend naar zijn beschikbaarheid vraagt, roept dit bij hem afkeer op, omdat het geldgebrek deze vraag impliciet kleurt. Zelfs de deurbel klinkt luider dan toen zijn vrouw nog werkte. Hij kan slecht met zijn nieuwe leidinggevende omgaan, omdat elke interactie geladen is met de mogelijkheid (uiteindelijk) ontslagen te worden. Hij negeert brieven, omdat hij niet steeds herinnerd wil worden aan de zorgen die zijn relatie verslechteren. Armoede kleurt zijn dromen en herinneringen, mogelijk zelfs impliciet. Wanneer een hulpverlener Robs problemen als armoede diagnosticeert en enkel de geldzorgen aanpakt, verandert alles in zekere mate. Dit wil niet zeggen dat een dergelijke aanpak per definitie voldoende of überhaupt mogelijk is. Het wil alleen zeggen dat een dergelijke aanpak een mogelijke ingang is die niet vereist dat alle aspecten van Robs klachten expliciet in kaart worden gebracht.

De klachten kunnen ook begrepen worden als problemen in de (voornamelijk onbewuste) omgang met emoties (Abbass, 2015; Frederickson, 2013); emoties zijn een dimensie van het bestaan die veel therapeutische mogelijkheden opent. Waarnemingen, gedachten, gevoelens en gedragingen zijn emotioneel gezien nooit neutraal. Wanneer het niet om een afgebakend zintuigelijk defect gaat, kunnen problemen op het gebied van waarneming begrepen worden in termen van een emotionele functie. Rob ziet bijvoorbeeld niet dat zijn vrouw gemeen tegen hem doet. De boosheid en bijgevolg de wens haar pijn te doen, roepen anders pijnlijke schuldgevoelens op. Ook de schadelijke overtuiging dat hij meer kans maakt kinderen te krijgen wanneer hij stressoren vermijdt (terwijl de vruchtbaarheidsarts dit stellig ontkende), kan als functie hebben het pijnlijke verdriet over zijn ongewenste kinderloosheid te vermijden. Lichamelijke spierspanning suggereert vastgehouden emoties. Ten slotte kan de manier waarop Rob vaag en afhoudend blijft in de relatie met zijn behandelaar een emotionele functie hebben: het weghouden van de bewuste aanwezigheid van gevoelens die bijvoorbeeld moeilijke herinneringen aan zijn moeder oproepen. Naast emoties, seksualiteit en de sociaal-maatschappelijke realiteit zijn er andere bestaansdimensies waarop scherpgesteld kan worden om een therapeutisch effect te bereiken.

Verschillende manieren om naar problemen te kijken en al die verschillende aanpakken die hierop aansluiten kunnen elk op zichzelf voldoende effectief zijn voor de hulpvrager. Dit is niet vreemd. Ook bij een bewuste presentatie van problemen, kan hetzelfde probleem op verschillende manieren zichtbaar worden: in het gedrag van de hulpvrager, in zijn omgeving, in de manier waarop hij de hulpverlener waarneemt of hoe hij met zijn lichaam omgaat. Dit bepaalt tevens hoe iemand zijn emoties reguleert en hoe iemand de hulpverlener beïnvloedt. Het is niet voor niets dat het steeds duidelijker wordt dat de meeste behandelmethoden transdiagnostisch toepasbaar zijn en dat, kortgezegd, verschillende behandelmethoden tot dezelfde behandelresultaten leiden. Op welke manier het probleem geconceptualiseerd wordt in de hulpverleningsrelatie zorgt voor veel variatie, maar dit is niet het belangrijkste voor het uiteindelijke resultaat. Het is belangrijker of het uiteindelijk een helpende conceptualisatie is binnen deze specifieke hulpverleningsrelatie.

Contextualisatie

Tot nu toe heb ik betoogd dat Robs verschillende hulpverleners de diagnostiek niet aanvulden met verschillende aspecten, maar steeds nieuwe perspectieven toepasten, die keer op keer het geheel betroffen en op zichzelf genomen bruikbaar (kunnen) zijn. Desalniettemin zullen sommige perspectieven compatibel zijn en delen sommige hulpverleners hetzelfde perspectief. In deze paragraaf betoog ik dat het belang van de context, een specifieke hulpverleningsrelatie, alsnog maakt dat het voordeliger is om de diagnostiek en de behandeling binnen dezelfde hulpverleningsrelatie te laten plaatsvinden.

Robs voorbeeld laat zien dat eigenlijk alle hulpverleners samen met hem relevante informatie weten los te krijgen. De inzichten die ontstaan binnen een hulpverleningsrelatie zijn op maat gemaakt: ze passen niet alleen de specifieke hulpvrager, maar ook de specifieke hulpverlener. Het is echter de vraag of deze bevindingen bruikbaar zijn voor een volgende hulpverlener, die op basis van de gevonden classificatie, diagnostiek of behandelindicatie een behandelrelatie met de hulpvrager aangaat. Een confrontatie die tijdens de uitgebreide diagnostiek met de ‘strenge vrouw’ strandde en vervolgens negatieve behandeladviezen opleverde, had bij een andere hulpverlener tot bruikbare inzichten kunnen leiden.

Het is bovendien mogelijk dat soortgelijke confrontaties na een negatief advies op basis van andere indirecte of directe indicaties alsnog toegepast worden door Robs behandelaar. Diagnostische begrippen als persoonlijkheid, intelligentie, kwetsbaarheid of confrontatie hebben in de praktijk verschillende en omvangrijke betekenissen die nooit volledig gedefinieerd en afgebakend kunnen worden. Dat een bepaalde confrontatie niet het gewenste effect had, was vooral een bruikbaar inzicht voor die behandelaar, de ‘strenge vrouw’, zelf; voor de manier waarop zij vruchtbaar met Rob zou kunnen samenwerken en welke woorden in hun contact (vooralsnog) een ongewenst effect hebben.

Bovendien verandert Rob door de verschillende hulpverleningsrelaties, in elk geval als ze bruikbaar zijn. De Boer (1980) wijst erop dat psychodiagnostiek een bijzondere vorm van onderzoek is, omdat het onderzoeksobject in staat is zich tot zichzelf te verhouden. Er wordt met hemzelf over hemzelf gepraat. Hij verhoudt zich tot de opgedane inzichten, wat bijgevolg het probleem veranderen kan; of het nu vermindert, bijvoorbeeld door toegenomen observerende vermogens, of verergert, bijvoorbeeld door toegenomen verzet, frustratie of verschil in visie. Met andere woorden: psychische problemen zijn dynamisch en nooit statisch vast te leggen, want de mens is zowel een wetmatig verklaarbaar als een historisch wezen (De Boer, 1980). De reden dat Freuds theorieën over de seksuele oorsprong van psychische problemen waarschijnlijk niet langer de betekenis hebben die zij hadden toen hij ze formuleerde, heeft volgens De Boer (1980) hiermee te maken. Maatschappelijke bewustwording heeft ervoor gezorgd dat de rol van onbewuste seksuele verlangens is verkleind. Goede diagnostiek geeft inzichten die de hulpvrager niet (of in beperkte mate) had en die hem positief beïnvloeden, of op z’n minst deze potentie bevatten. Hierdoor verandert de dynamiek van het probleem automatisch zodra de diagnostiek betekenis heeft. Datgene waar de hulpvrager ook bij bewustwording geen invloed op kan uitoefenen, valt strikt genomen buiten het domein van bruikbare psychodiagnostiek. Dit gebied is echter beperkt: alleen al de bewuste confrontatie met een realiteit die hij niet kan veranderen, kan zijn omgang met deze realiteit beïnvloeden.

Freud (1896/1954) gebruikte het woord re-enactment voor het fenomeen dat problematische interacties uit het verleden niet altijd expliciet benoemd worden door de hulpvrager, maar impliciet uitgeleefd worden in de relatie met de hulpverlener. Tot op heden wordt deze term in psychodynamische therapieën gereserveerd voor specifieke (ofschoon veelvoorkomende) situaties binnen de therapeutische relatie. Het enactivisme bevestigt dat er in iedere relatie van alles uitgeleefd en getoond wordt. Dit is in elke relatie weer iets anders of het komt anders tot uiting. Er gebeuren dingen die niet al in een van de partijen besloten lagen, of tevoren door de één of de ander zijn uitgedacht. Hoe de kenmerken van de hulpvrager, de hulpverlener en de situatie op elkaar ingrijpen om tot een gezamenlijk gebeuren te komen, is van tevoren nooit volledig te voorspellen. De aanwezigheid, houding, woorden, intonaties en gebruiken van een specifieke hulpverlener activeren bij iedere hulpvrager net andere gevoelens, associaties en visa versa. Dit werkt op elkaar in en ontvouwt zich in de tijd en beiden zijn zich nooit volledig bewust van alles wat er in de interactie geactiveerd, gecommuniceerd en begrepen wordt (Weinberger & Stoycheva, 2020).

Consolidatie

Classificatie, diagnostiek en indicatiestelling hebben voornamelijk betekenis binnen een specifieke hulpverleningsrelatie, waarbinnen hier dus ook het beste op kan worden voortgeborduurd. Dit sluit aan bij klinische en wetenschappelijke bevindingen die het belang van allerlei factoren binnen de therapeutische relatie benadrukken, in vergelijking met de relevantie van keuzes die voorafgaand aan deze relatie gemaakt worden (Hafkenscheid, 2014).

De veelheid van manieren waarop problemen begrepen en behandeld kunnen worden, kan een hulpverlener tot wanhoop stemmen. Er kunnen altijd wel aspecten gevonden of verwacht worden die de vermogens van de hulpverlener te buiten gaan. Het kan een verademing zijn niet te hoeven zoeken naar de best mogelijke of de meest volledige behandeling. Is de ervaring niet dat elke ingang iets teweeg kan brengen of soms zelfs het tij kan keren? Naar mijn overtuiging is er meer vertrouwen nodig in de vermogens van zowel de hulpvrager als de hulpverlener. De hulpvrager biedt veel aanknopingspunten om geholpen te worden, is echt niet zo veeleisend als al die tussenstappen aan classificatie, diagnostiek en behandelindicatie doen vermoeden en de hulpverleners hebben veel verschillende mogelijkheden om hulp te bieden en zijn daar doorgaans daadwerkelijk goed genoeg in.

Het kan beargumenteerd worden dat diagnosticeren een ander vak is dan behandelen, en dat sommige hulpverleners beter zijn in diagnosticeren, terwijl anderen beter zijn in behandelen. Maar zoals betoogd kennen diagnosticeren en behandelen beide veel variatie en op het moment dat iemand bepaalde systemen, rollen, dimensies of patronen niet goed diagnosticeren kan, is het onwaarschijnlijk dat diegene diezelfde zaken wel goed behandelen kan. Diagnosticeren is bovendien in zekere mate altijd al een vorm én een onderdeel van behandelen. Om de hulpverlening te optimaliseren, diagnosticeert de hulpverlener zelf in aansluiting op zijn eigen kennis, ervaringen en vermogens.

Op het moment dat de hulpverleningsrelatie het ordenend principe wordt, in plaats van vermeend onafhankelijke diagnostiek en indicatiestelling, zal iedere hulpverlener in een ggz-instelling zijn eigen voordeur worden. Vervolgens kan samen onderzocht worden of die hulpverlener voldoende te bieden heeft in aansluiting op de hulpvraag. De vraag die hulpverleners nu stellen is: wat heb jij nodig en welke hulpverlener (of welke behandelmethode, behandelteam of instelling) kan dit bieden? Een alternatieve vraag zou zijn: wat kan ik op dit moment, in deze situatie, met mijn huidige aanbod en vermogens, voor jou betekenen om jou op dit moment, in deze situatie, met dit probleem, optimaal te helpen? Denken wij vervolgens allebei dat dit voldoende aansluit, zien wij dit allebei zitten en geloven we allebei dat dit kan helpen? Mogelijk kan de optie om deze laatste vraag negatief te beantwoorden zelfs gestimuleerd worden. Natuurlijk hoeft niet iedereen alles te kunnen, maar veel hulpverleners kunnen met veel hulpvragers waarschijnlijk wel degelijk iets bereiken waar ze beiden tevreden over zouden zijn.

Robs traject was waarschijnlijk beter verlopen als de eerste psycholoog Rob zelf had behandeld vanuit het begrip dat ze samen hebben vergaard. Uiteindelijk kan er altijd gedacht worden dat een andere hulpverlener (met een andere aanpak) betere hulp kan bieden. Maar dit wordt eigenlijk pas relevant wanneer een van beide partijen daadwerkelijk onvoldoende tevreden is met het begrip, de taken of de resultaten in de huidige hulpverleningsrelatie. Pogingen om dit vooreerst binnen dezelfde relatie te herstellen zijn therapeutisch gezien bovendien erg waardevol (Hafkenscheid, 2014).

Het risico bestaat dat een bruikbare rijkdom aan interpretaties op deze manier gemist wordt. Gelukkig zijn er manieren om dit deels te ondervangen en van de expertise van collega’s te profiteren. Na het eerste en/of zoveelste contact kunnen collega’s meekijken of dit inderdaad een vruchtbare behandelrelatie is of kan worden. Dit kan sowieso om de relatie extra input te geven. De hulpverlener kan zijn werk filmen, in groepsverband werken en/of in overleggen aangeven wat hij of zij zelf lastig vindt in de behandeling, in plaats van te vragen wat er ‘eigenlijk’ aan de hand is met deze hulpvrager. Mocht een van beiden toch ontevreden blijven en de zorg overgenomen worden, dan zijn er binnen een ggz-instelling vaak verschillende hulpverleners beschikbaar die problemen op andere manieren begrijpen en aanpakken. In hoeverre de classificaties, diagnostiek en behandelindicaties uit eerdere hulpverleningsrelaties bruikbaar zijn voor de uiteindelijke behandelrelatie blijft tevens een empirische vraag voor verder onderzoek.

Dankwoord

Met dank aan Sanneke de Haan voor het meedenken en Reina Leenhouts-van der Maas, Maarten Hüner en David Mak voor het meelezen.

Literatuur

Abbass, A. (2015). Reaching through resistance. Advanced psychotherapy techniques. Kansas City: Seven Leaves Press.

Boer, T. de (1980). Grondslagen van een kritische psychologie. Baarn: Ambo Basisboeken.

Frederickson, J. (2013). Co-creating change. Effective dynamic therapy techniques. Kensington: Seven Leaves Press.

Freud, S. (1896/1954). The aetiology of hysteria. In Complete Psychological Works, Standard Ed. Vol 3. Translated and edited by J Strachey. Londen: Hogarth Press.

Haan, S.E. de (2021). Enactive psychiatry. Cambridge: University Press.

Hafkenscheid, A. (2014). De therapeutische relatie. Utrecht: De Tijdstroom.

Merleau-Ponty, M. (1945/2009). Fenomenologie van de waarneming. Amsterdam: Boom

Noë, A. (2004). Action in perception. Cambridge: MIT Press.

Varela, F.J., Thompson, E., & Rosch, E. (1991). The embodied mind: cognitive science and human experience. Cambridge: MIT Press.

Weinberger, J., & Stoycheva, V. (2020). The unconscious. Theory, research, and clinical implications. New York: The Guilford Press.