Over positief en negatief affect. Column
Peter J. Daansen
Jaren geleden, ik was nog niet zo heel lang gedragstherapeut, maakte ik kennis met de constructionele gedragstherapie, een school die binnen de familie van de cognitieve gedragstherapie nooit populair geworden is. Wellicht kwam dat, zover ik me nog kan herinneren, door de ingewikkelde functieanalyses die gemaakt moesten worden. Wat zeker ook een rol speelde, was de volstrekt andere kijk op psychopathologie en behandeling. De traditionele en ook hedendaagse cognitieve gedragstherapie richt zich op de predisponerende en in stand houdende factoren van psychopathologie. We zoeken naar disfunctionele gedachten en kernassumpties die we vervolgens herstructureren, we maken analyses van vermeende en echte consequenties van ons gedrag, we kijken naar vermijdings- en veiligheidsgedrag, we onderzoeken hoe oorspronkelijk neutrale stimuli geassocieerd worden met vervelende gebeurtenissen in het verleden of ons laten anticiperen op rampen in de toekomst.
De constructionele gedragstherapie deed en doet dat niet (ik weet eerlijk gezegd niet of deze school überhaupt nog bestaat, dus misschien moet het wel verleden tijd zijn). De constructionele gedragstherapie kijkt niet specifiek naar factoren die leiden tot psychopathologie, maar onderzoekt wat we nodig hebben om goed te functioneren. Dat kunnen zijn: werk, relaties, hobby’s et cetera. We leren weer gedrag uit te voeren dat ons eerder blij maakte. Allemaal voor de hand liggende zaken die om de een of andere manier verloren zijn gegaan of in extreme gevallen zelfs nooit hebben bestaan. Het gebrek aan of verlies van deze geluksmakers zorgt er volgens dit model voor dat we ons slecht en soms zelfs depressief gaan voelen. Voegen we geluksmakers weer toe, krijgen we weer een goed gevoel. Simpel en eigenlijk een open deur: ‘Ga iets leuks doen!’ is niet voor niets het advies dat veel depressieve mensen regelmatig horen.
Goed voelen kan door gedrag, maar ook farmacologisch bewerkstelligd worden. Het gebruik van antidepressiva berust in zekere zin op dit geloof. In de tachtiger en negentiger jaren was Prozac een geliefde gelukspil in de Amsterdamse grachtengordel. Veel drugs worden ingenomen met hetzelfde doel: je even goed voelen. Het constructivistische denken ligt overigens in lijn met sommig onderzoek dat zegt dat depressieve mensen niet meer negatieve automatisch gedachten ontwikkelen dan mensen zonder depressie, maar juist minder positieve gedachten zouden hebben.
Constructionele gedragstherapie gaat uit van de kracht van de mens. Je onderzoekt situaties uit het verleden waarin je je goed voelde en positief gedrag vertoonde. Dit gedrag moet je dan in het heden weer gaan uitvoeren. Aanleren van constructief gedrag en gebruikmaken van oude, positieve gevoelens gebeurt natuurlijk ook in de traditionele gedragstherapie en feitelijk in alle psychotherapieën. De door Korrelboom en Kernkamp in Nederland geïntroduceerde, op contraconditonering berustende interventies om oude nare gebeurtenissen en herinneringen te re-evalueren of weg te drukken, later door Korrelboom als comet verder uitgewerkt, maakt ook gebruik van oude positieve herinneringen. En zo kennen we wel meer interventies die moeten helpen je beter te voelen. Gedragsactivatie is een belangrijke interventie bij depressie om de stemming te verbeteren, het bijhouden van een positief witboek wordt toegepast bij zelfbeeldproblematiek. In de positieve psychologie van Seligman en Csíkszentmihályi, in Nederland bekend geworden door Bannink, vinden we het gedachtegoed van de constructionele gedragstherapie in zekere zin ook terug. Daar gaat het ook om onderwerpen als positieve ervaringen die mensen kunnen hebben, bijvoorbeeld geluk, hoop en liefde, en over positieve eigenschappen als vitaliteit, doorzettingsvermogen, wijsheden en veerkracht, ofwel om zaken die het leven voor elk individu waardevol maken. Je kunt het ook kort door de bocht anders uitdrukken: al deze theorieën suggereren dat je je eigen geluk kan maken.
Waarom vertel ik dit? Eerlijk gezegd heb ik heb ik het bij een kennismaking met de constructionele gedragstherapie gelaten en er jaren, net als dat gebeurt met een korte vakantieliefde, niet meer aan gedacht. En hoe het met vakantieliefdes gaat, opeens, onverwacht, floep, zonder directe aanleiding is de herinnering weer levendig in je hoofd. Dit gebeurde ook met mijn herinnering aan de constructionele gedragstherapie. Het enige verschil met de herinnering aan een vakantieliefde was dat er wel een concrete aanleiding was. De gedachte aan de constructionele gedragstherapie kwam in me op tijdens een lezing die ik hoorde van Michelle Craske. Zij doet onderzoek naar het effect van therapie gericht op het positieve en negatief affect (pat en nat). Bij pat leer je patiënten een positief affect te voelen, bij nat pas je cognitieve technieken toe om het negatieve gedachtegoed en het negatieve affect te bewerken. Zij vertelde dat bij angststoornissen de ouderwetse manier gericht op de negatieve affecten betere resultaten lijkt te hebben dan pat, maar bij stemmingsstoornissen juist pat. Dat is interessant. Geen methodologische passe-partouts voor alle stoornissen dus. Dat spreekt mij in het tijdperk van gedwongen, en in mijn ogen soms reductionistische, programmatische protocollering en verlies van diepgaande psychotherapeutische diagnostiek altijd aan. Bij patiënten met depressie schijnt het beloningssysteem zwakker te zijn ontwikkeld en moeten patiënten juist leren om positieve affecten te gaan ervaren om dit te versterken. Er zijn patiënten die dat nooit hebben ervaren. Geen wonder dat het goedbedoelde advies om iets leuks te gaan doen vaak niet helpt. Depressieve patiënten hebben geen of minder toegang tot een positief gevoel, domweg omdat het niet of maar zwak is ontwikkeld. Laat het leren ervaren van een positief gevoel nu juist de focus van pat zijn. Bij pat leert de patiënt te genieten van positieve gebeurtenissen en daarmee geassocieerde emoties en sensaties, zodat de herinneringen beter geconsolideerd worden. Het kunnen ervaren van positief affect is belangrijk, omdat het als een buffer fungeert om met stress en de nare gebeurtenissen van het leven om te gaan.
Dit horende popte dus de herinnering aan de door mij totaal vergeten constructionele gedragstherapie in mijn hoofd op. Mijn eerste reactie was: goh, dat lijkt wel veel op de constructionele gedragstherapie van weleer of op comet, positieve psychologie of gedragsactivatie. Ik vroeg me af of het niet gewoon oude wijn in nieuwe zakken was. Maar na wat verdere verdieping in de materie, kwam ik tot de conclusie dat het wel degelijk iets anders is. Het gaat niet om betekenisgeving, het gaat niet om de constructionele gedragstherapie, gedragsactivatie of cognitieve herstructurering, comet of positieve psychologie, hoe goed en effectief deze methoden ook mogen zijn. Het gaat niet om de vraag of het glas halfleeg of halfvol is. Nee, het gaat om het ervaren, en dat kan niet iedereen.
We kennen allemaal wel patiënten die ondanks al onze inspanningen niet opknappen. Helga is zo iemand. Zij is al jarenlang in de ggz behandeld met steeds wisselende diagnoses, maar als rode draad loopt er een depressieve stoornis door haar leven. Feitelijk voldoet zij aan de criteria van de ooit voorgestelde, maar verworpen depressieve-persoonlijkheidsstoornis. Ik vroeg Helga bij een van de eerste sessies na mijn kennismaking met pat of zij zich kon herinneren ooit een goed gevoel te hebben gehad. Zij keek me met verbaasde ogen aan, begon opeens te huilen en zei dat nog nooit iemand dit aan haar had gevraagd. “Nee, eigenlijk niet!” Ze kende geen goed gevoel. Ze wist ook niet waarom. Ze had alles en had eigenlijk geen reden om te klagen, maar toch voelde zij zich ongelukkig en somber. Ze vond zich een grote aansteller. Ik stelde voor of we een aantal oefeningen zouden doen om te kijken of ze kon leren een positief gevoel te ervaren. We zijn ermee bezig.
Peter Daansen is klinisch psycholoog/psychotherapeut en bedrijfskundige en werkzaam bij PD Psy&ManagementConsult en PsyQ Eetstoornissen Beverwijk. Hij is opleider/supervisor VGCt en VPeP. E-mail n daansen@outlook.com
