Madelein van Woerkom, Muriel Koch, Linda Dil
Samenvatting
Bij het NPI, onderdeel van Arkin GGZ, worden sinds 2020 twee Engelstalige schematherapiegroepen aangeboden aan expats en buitenlandse studenten. Deze doelgroep heeft een aantal gemeenschappelijke kenmerken, die hen onderscheidt van de Nederlandstalige doelgroep. De basisbehoeften Veiligheid, Verbinding en Zelf-coherentie blijken regelmatig onvervuld in de kindertijd. Dit uit zich in de volwassenheid in een aantal maladaptieve schema’s; Negativisme/pessimisme, Verlating en Sociaal Isolement. Cliënten hebben de (onbewuste) overtuiging of hoop dat zij hun intra- en interpersoonlijke problemen konden ontvluchten door te emigreren, in de praktijk blijkt dat zij deze dynamiek meenemen naar waar zij ook gaan. De Engelstalige groepen zijn van grote meerwaarde in het aanbod voor cliënten met persoonlijkheidsproblematiek, met name omdat zij zich in de groep (soms voor het eerst in hun leven) verbonden voelen met anderen, en zo beter kunnen aarden in Nederland.
Madelein van Woerkom is gz-psycholoog in opleiding tot Specialist (GIOS) bij Arkin. Ze is groepstherapeut NVGP en senior schematherapeut. Binnen het NPI zette zij de Engelstalige schematherapiegroepen op en draaide zij met collega’s zowel de kortdurende schematherapiegroep als de doorlopende schematherapiegroep in het Engels. E-mail n madelein.van.woerkom@inforsa.nl
Muriel Koch is gz-psycholoog binnen het NPI in Amsterdam Noord. Zij is MBT-basistherapeut en junior schematherapeut. Zij geeft een doorlopende Engelstalige schematherapiegroep en een Gezonde Volwassene schematherapiegroep, en gaf voorheen een Cluster-C-schematherapiegroep.
Linda Dil is psychiater en psychoanalytisch psychotherapeut voor jeugd en volwassenen, werkzaam als behandelaar en manager bij het NPI, daarnaast is zij werkzaam in eigen praktijk.
Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel:
Achtergrond
Volgens de Gemeente Amsterdam woonden er in 2022 zo’n 50.000 tot 100.000 expats in de stad (Consultancy.nl, 2021). Amsterdam is een aantrekkelijke stad voor expats en studenten vanuit de hele wereld, vanwege de werkgelegenheid en goede universiteiten. En hoewel de bevolkingstoename in Amsterdam al jaren stagneert, neemt het aantal expats en internationale studenten alleen maar toe. Deze groep is te beschrijven als overwegend hoogopgeleid en jong, en sociaal vaak beperkt geworteld in Nederland. Omdat ook deze groep last heeft van mentale problemen, stijgt de vraag naar een Engelstalig behandelaanbod in Amsterdam. Er zijn lange wachtlijsten in de ggz. Omdat niet elke behandelaar zich bekwaam voelt zijn of haar behandeling ook in het Engels aan te bieden, is het behandelaanbod voor Engelssprekenden beperkter en is de wachttijd voor deze doelgroep vaak nóg langer. Een gedegen overzicht van het Engelstalige aanbod in Amsterdam ontbreekt en verwijzers merken al jaren dat het erg lastig is hun Engelstalige cliënten ergens aan te melden.
Het npi, onderdeel van Arkin ggz, is specialist op het gebied van persoonlijkheidsproblematiek en biedt uitsluitend behandelingen in de sggz. Het npi heeft een specialistisch aanbod van psychotherapeutische behandelingen, waarbij de nadruk ligt op groepstherapie. Individuele behandelingen in het Engels waren al langer mogelijk, maar er was een sterke wens vanuit behandelaren om ook een groepsaanbod te starten. Daarom zijn in 2020 twee Engelstalige groepen gestart binnen het npi. Er is gekozen voor een kortdurende schematherapiegroep gericht op klachten en coping (twintig sessies) en een doorlopende schematherapiegroep gericht op persoonlijkheidsverandering (veertig of zestig sessies). Dit zijn twee bestaande varianten in het Nederlandstalige groepsaanbod van het npi. Binnen het npi heeft het aanbieden van groepstherapie de voorkeur, vanwege de interpersoonlijke problematiek en hulpvraag. Groepsschematherapie wordt internationaal gezien als een evidence-based behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen (Arntz e.a., 2022). Koppers en anderen (2021) toonden aan dat zowel de kortdurende als de doorlopende groep in Nederland en bij het npi, zeer effectief zijn. Ditzelfde effect wordt verwacht voor de groep expats in Nederland. Wel werd aangenomen dat in de Engelstalige doelgroep enkele aanpassingen nodig zouden zijn om de groepsinterventie nog effectiever te maken en om de verbinding in deze groep op gang te brengen.
Beschrijving van de Engelstalige schematherapiedoelgroep
In de praktijk blijkt dat expats vaak sociaal minder verbonden zijn in Amsterdam. Ze hebben moeite om aansluiting te vinden bij de lokale bevolking en hun contacten zijn vaak van tijdelijke aard. De doelgroep is relatief jong en vestigt zich veelal vanwege een studie of baan op hoog niveau in Amsterdam. Wat deze heterogene groep verbindt, is dat alle deelnemers hun vaderland hebben verlaten en zijn neergestreken in Amsterdam en omstreken. Geregeld spreken zij dagelijks een andere taal dan hun moedertaal. Nagenoeg al deze cliënten zijn losgemaakt van hun stamgezin. Vermoedelijk is er binnen deze groep sprake van een pseudoseparatie van het vaderland en stamgezin, gezien de persoonlijkheidsproblematiek. Vaak heeft de eigen psychische problematiek, of die van de ouders, bijgedragen aan de keuze om een toekomst op te bouwen in een ander land. De grote afstand lijkt nodig om los te komen van het gezin van herkomst, in sommige gevallen omdat loskomen zonder deze fysieke afstand onvoldoende lukt.
Van 2021 tot 2023 werden 32 cliënten geïncludeerd voor een Engelstalige schematherapiegroep bij het npi. Van deze 32 cliënten heeft 75 procent de volledige groepstherapie afgemaakt. De drop-outs (n = 8) hingen samen met een te sterk op de voorgrond staand toestandsbeeld, zoals een depressieve stoornis of ptss, of onvoldoende commitment aan de therapie en de behandelafspraken. De gemiddelde leeftijd was 32 jaar, variërend tussen de 18 en 44 jaar oud. De cliënten kwamen van oorsprong uit diverse werelddelen, 81 procent van de cliënten kwam uit Europa, 6 procent uit Azië, 6 procent uit Zuid-Amerika en 3 procent uit Oceanië.
Beschrijving en indicatiestelling
Beschrijving van de groepen
De kortdurende schematherapiegroep (hierna ‘kortdurende groep’ genoemd) bestaat uit twintig sessies, en heeft een vaststaand protocol. De therapiefases gaan respectievelijk over het veranderen van denken, het begrijpen van gevoel en het veranderen van gedrag. De groep is voornamelijk cognitief van aard. Er is aandacht voor onderlinge herkenning, maar interpersoonlijke dynamiek wordt zoveel mogelijk begrensd en begeleid om hoogoplopende spanning en ontregeling te voorkomen. Binnen deze variant is 66 procent van de Engelstalige groep behandeld.
De doorlopende halfopen groep (hierna: ‘doorlopende groep’ genoemd) bestaat uit veertig of zestig sessies, waarbij er elke twintig sessies sprake is van in- en uitstroom (het dakpanmodel). Elke cliënt volgt minimaal veertig sessies. In goed overleg met de cliënt, de groep en het behandelteam kan gekozen worden voor zestig sessies. De groep bestaat uit een schematherapie-deel, waarin de gebruikelijke schematherapeutische interventies aan bod komen, en een psychodynamisch deel, waarin de structuur meer los wordt gelaten en cliënten worden uitgenodigd met elkaar in gesprek te gaan. Deze vorm is gebaseerd op een door Aalders, Boerwinkel en Van Dijk (2008) beschreven therapievorm. Interactie tussen groepsleden wordt aangemoedigd en is een belangrijk werkzaam bestanddeel van de groep, waarbij de window of tolerance goed in de gaten wordt gehouden. In de groep is er voldoende ruimte en veiligheid om deze interacties te onderzoeken en te oefenen met verandering. In deze groep is 33 procent van de cliënten behandeld.
Ten aanzien van het schematherapie-deel zijn in een blok van twintig sessies grofweg drie fases te markeren. Er is eerst aandacht voor bewustwording van de schema’s, modi en patronen, waarbij cliënten hun casusconceptualisatie presenteren. Daarna volgt een fase gericht op schemaverandering, met behulp van de meerstoelentechniek, imaginaties met rescripting en rollenspellen. De laatste fase richt zich op het consolideren van de geleerde vaardigheden, terugvalpreventie en het versterken van de gezonde volwassene. Naast de groepssessies is er op indicatie ruimte voor tien individuele sessies met een van de twee groepstherapeuten. De individuele sessies staan in dienst van het groepsproces en van het individuele proces van de cliënt ín de groep. De inhoud daarvan wordt daarom altijd in grote lijnen door de cliënt teruggekoppeld in de groep, om te voorkomen dat cliënten het groepsproces vermijden, of er een gevoel van onveiligheid of onverbondenheid ontstaat.
Indicatiestelling en de taal van schematherapie
Na een intake bij het npi wordt op basis van de hulpvraag, problematiek en draagkracht gekeken welke behandelmethodiek het meest passend is. Nederlandstalige cliënten met een hulpvraag gericht op klachten en coping worden bij voorkeur geïndiceerd voor een kortdurende groep. Ook cliënten met een beperkte draagkracht of kwetsbare persoonlijkheidsstructuur passen beter in dit type groep. Zij hebben vaak meer moeite met het hanteren van spanning en emoties, en kunnen vaak minder goed mentaliseren over zichzelf en de ander. Zij zijn meer gebaat bij een cognitieve benadering, en de structuur van een kortdurende groep biedt hen tevens de nodige houvast. Cliënten met een meer interpersoonlijk gerichte hulpvraag en met enige mate van zelfinzicht passen beter binnen de doorlopende groep. Zij dienen over meer ziekte-inzicht te beschikken en bereid en in staat te zijn om te reflecteren op innerlijke processen. Vanwege het meer psychodynamische, openleggende karakter van deze groep is er tijdens de groepstherapie meer ruimte voor groepsdynamiek, waardoor een stevigere persoonlijkheidsstructuur noodzakelijk is. Voor beide groepen worden cliënten met zowel cluster B- als cluster C-problematiek geïndiceerd.
Bij de Nederlandstalige groepen wordt dit verschil in indicatiestelling strikter gehandhaafd, mede omdat het groepsaanbod breder is en er meer ‘smaken’ zijn dan deze twee groepen. Bij de Engelstalige groep viel op dat voor een deel van de cliënten met een kwetsbaardere persoonlijkheidsstructuur, de kortdurende groep niet intensief genoeg is om het gewenste behandelresultaat te bereiken. Daarom werd besloten deze cliënten tóch te indiceren voor de doorlopende groep, en de structuur van de doorlopende groep daarop aan te passen. Zo werden de tien individuele sessies toegevoegd, omdat sommige cliënten meer ondersteuning nodig hadden dan de doorlopende groep alleen hen bood. Ook is de therapeutische houding tijdens het psychodynamische deel iets meer directief, steunend en structurerend dan gebruikelijk is bij een doorlopende groep. Hiermee is de groep meer gaan lijken op de klassieke groepsschematherapie van Farrell, Reiss en Shaw (2016). Hun groep is oorspronkelijk bedoeld voor cliënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis, en wordt gekenmerkt door een hoge mate van structuur en een steunende, warme houding van de therapeuten.
Schematherapie lijkt goed bij de expatdoelgroep te passen. Ten eerste vanwege het steeds schakelen van vroeger naar nu. Hierdoor is er een aanknopingspunt om te spreken over vroeger en de ervaringen in het vaderland, en hoe dat invloed heeft op de klachten hier-en-nu. De patronen die elders zijn ontstaan, herhalen zich hier. Ten tweede werken de experiëntiële oefeningen goed bij deze groep, omdat situaties die zich ver weg hebben afgespeeld, in de ruimte worden gebracht, zoals bij een imaginaire rescripting. Hiermee wordt de afstand overbrugd die zij met hun migratie hebben geprobeerd te bewerkstelligen, waardoor integratie van beide levens mogelijk wordt. Deze innerlijke integratie wordt versterkt door het creatieve karakter van schematherapie. Ten slotte biedt schematherapie een gemeenschappelijke taal, wat voor deze doelgroep met allerlei verschillende moedertalen tot meer verbinding leidt.
Emotionele basisbehoeften
Bij onze Engelstalige cliënten bleek dat verschillende gemeenschappelijke basisbehoeften onvervuld waren en zijn. Bij beide groepen wordt veel nadruk gelegd op de basisbehoeften, en wordt geprobeerd tijdens de therapie zoveel mogelijk aan deze behoeften tegemoet te komen. In de groepen wordt gewerkt met de emotionele basisbehoeften zoals beschreven door Arntz en anderen (2021). In de groepen wordt gewerkt met de emotionele basisbehoeften zoals beschreven door Young (2003), namelijk de behoefte aan veiligheid en verbondenheid, autonomie, realistische grenzen, expressie van emoties en aan spontaniteit en spel. Deze basisbehoeften zijn door Arntz en anderen (2021) aangevuld met de behoefte aan zelfcoherentie en aan rechtvaardigheid. Hier worden de behoeften besproken die relevenant zijn voor de Engelstalige doelgroep.
Behoefte aan veiligheid
Een eerste overeenkomst is dat de meeste cliënten een gebrek aan veiligheid kennen in hun opvoeding en/of in hun vaderland. Dit heeft bijgedragen aan de keuze om te verhuizen en zich te vestigen in Nederland. Vaak hopen ze op een nieuwe kans om elders te vinden wat ze thuis hebben gemist. Zo rapporteren meerdere cliënten dat hun ouders ook psychische problematiek kennen, soms is er sprake geweest van huiselijk geweld, meerdere verhuizingen, isolement, verslaving en/of boosheid. Tijdens de behandeling speelt de behoefte aan veiligheid een belangrijke rol.
In de Engelstalige groepen krijgt deze basisbehoefte tijdens de feestdagen of met vakanties extra aandacht, omdat cliënten vaker naar ‘huis’ gaan en verder weg zijn. Dit zorgt op twee manieren voor spanning: het tijdelijk verlaten van de inmiddels vertrouwde haven in Nederland én de terugkeer naar de vaak spanningsvolle en moeizame gezinssituatie. Bij een bezoek aan thuis zijn cliënten dikwijls gedwongen bij familie te overnachten, wat hen regelmatig terugbrengt naar gevoelens van vroeger. Ze slapen soms weer op hun oude kinderkamer, wat pijnlijke herinneringen erg levendig kan maken. Sommige cliënten ervaren niet alleen onveiligheid in hun stamgezin, maar ook in het land van herkomst. Voor cliënten uit Oekraïne en Rusland is de oorlog een recente bron van zorg en spanning, voor cliënten uit landen als Iran kleurt de dictatoriale samenleving hun hele jeugd. Ook hierin vinden cliënten herkenning bij elkaar, op een manier die zij minder snel vinden bij de lokale bevolking. Het streven is om binnen de groep en tijdens de sessies een gevoel van veiligheid te creëren, bijvoorbeeld met behulp van duidelijke kaders en groepsregels, daar structuur houvast geeft.
Casus Nadia
In de doorlopende schematherapiegroep nam cliënte Nadia deel. Zij was een jonge vrouw, afkomstig uit het Midden-Oosten. Ze groeide op in een islamitische omgeving waarin ze zich niet veilig voelde in verband met haar seksuele geaardheid, ze ontdekte in haar puberteit dat ze op vrouwen viel. Haar ouders steunden dit niet en cliënte wist dat ze in de problemen zou komen als iemand hier ooit achter zou komen. Ze studeerde aan de universiteit en leerde andere studenten kennen die zich net als zij wilden vrijvechten. Vanwege haar deelname aan protesten in haar land van herkomst was ze daar niet meer veilig, ze besloot te vluchten naar Nederland. In Nederland ontmoette ze een vrouw met wie ze een relatie kreeg en ging samenwonen. Nadia wilde lang niet over haar geaardheid praten, uit angst dat landgenoten dit te weten zouden komen. Ze was bang dat dan haar familie te schande zou worden gemaakt of gevaar zou lopen. Ze leidde met haar partner een teruggetrokken bestaan, ze blowde overmatig en gamede veel. Hoewel ze een verlegen indruk maakte in de groep en de eerste sessies op de achtergrond bleef, lukte het haar steeds meer om te delen. Ze leerde begrijpen hoe de onveiligheid en onverbondenheid in haar land van herkomst haar schema’s Verlating en Wantrouwen hadden gevormd. Ze leerde hierover praten met groepsgenoten en ontdekte dat haar vermijdende coping zowel een gevolg, als een in standhoudende factor was van haar stemmingsklachten. Ze trof groepsgenoten die trots op haar waren als ze durfde te delen, iets wat ze nooit eerder had meegemaakt en wat een corrigerende ervaring voor haar was. Ze merkte op hoe de toenadering van de groep eerst dreigend voelde, en kon voor het eerst ervaring opdoen met veilige, ongevaarlijke verbindingen. Het lukte haar om meer te ontspannen, om haar coping van blowen en gamen te minderen en ze durfde nieuwe contacten aan te gaan, waardoor haar stemmingsklachten verminderden.
Behoefte aan verbinding
Een tweede basisbehoefte die cliënten overeenkomstig hebben is de onvervulde behoefte aan verbinding. Hun stamgezin woont meestal nog in het vaderland, de cliënt is vaak de enige van hun familie die in Nederland woont. Cliënten zijn vaak veelvuldig verhuisd of geëmigreerd; een patroon van vluchtige hechting en ontworteling is herkenbaar voor velen. Zij weten allen hoe het is om niet in hun vaderland te wonen, en vinden herkenning bij elkaar in alle facetten die migratie met zich meebrengt. Ook voelen zij dat zij er niet meer helemaal bij horen in hun vaderland. Als zij na een periode van afwezigheid terugkeren, is het moeilijk opnieuw verbinding te maken en zijn de vaak al moeizame relaties door de afstand verslechterd. Ook voelen zij zich niet echt verbonden in Nederland. Veel cliënten wonen pas enkele jaren in Amsterdam, en hebben slechts een beperkt sociaal netwerk opgebouwd. De lockdowns tijdens de coronaperiode versterkten dit isolement. Op taalgebied zitten deze cliënten (en expats in het algemeen) in een lastige situatie. Omdat de meeste Nederlanders goed Engels spreken, schakelen zij daar vaak direct op over als zij horen dat een ander beperkt Nederlands spreekt. Dit maakt echter ook dat expats minder snel Nederlands leren, zelfs al zouden ze dat graag willen. Ook ervaren veel cliënten dat hun contacten met Nederlanders vaak oppervlakkig van aard blijven en het moeilijk is een (h)echte band met hen op te bouwen. Mogelijk speelt hierin mee dat spreken in je moedertaal, met alle nuances, uitdrukkingen en unieke woorden zoals ‘gezelligheid’, makkelijker voor verbinding zorgt. Cultuur omvat ook vele (ongeschreven) omgangsregels die, als je ze niet kent, integratie bemoeilijken. In de praktijk voelen cliënten zich vaak niet opgenomen in de buurt, en voelen zij zich sociaal geïsoleerd. Zij ervaren hierover vaak veel verdriet en moedeloosheid, omdat zij zich ook in hun gezin van herkomst en/of vaderland sociaal anders of geïsoleerd voelden, en ze hoopten zich in Amsterdam meer op hun plek te voelen. Hierin schuilt een innerlijk conflict; vaak is er een grote behoefte aan verbinding, met onderliggend een grote moeite en/of angst om zich te hechten aan mensen of plekken.
Zo vormen de basisbehoeften aan veiligheid en verbinding het fundament van de groepstherapie. Dit fundament wordt in de groep versterkt door voortdurend te vragen naar herkenning bij anderen, door te benadrukken hoe de ervaringen van cliënten op elkaar lijken, en welke emoties en gedachten zij delen, ondanks hun verschillende achtergronden. Om een veilige verbinding te creëren en te behouden, ook als de groep niet samen is, wordt gewerkt met transitional objects. Cliënten krijgen een object mee vanuit de groepsruimte of van de therapeuten, zodat zij na de groep of bij afwezigheid de therapie en de groep ‘kunnen vasthouden’. Een voorbeeld hiervan is dat alle groepsleden (inclusief therapeuten) een stukje meekrijgen van een bol wol (na de zogenoemde bol-wol-oefening), zodat er letterlijk een lijntje is met de cliënten en zij dit lijntje ook buiten de groep kunnen voelen. Tijdens de zomervakantie valt op dat deze doelgroep, meer en langer dan Nederlandse cliënten, vertrekt naar het buitenland. Hier wordt zorgvuldig aandacht aan besteed: het vertrek wordt goed besproken, soms worden (beeld)belmomenten ingepland en er worden afspraken gemaakt over hoe cliënten in verbinding kunnen blijven. Bij uitzondering wordt ervoor gekozen cliënten tijdens familiebezoek online deel te laten nemen aan de groep. Op die manier kunnen zij contact houden met de veiligheid en verbondenheid in de groep, en ervaren zij enig tegenwicht tegen de soms problematische gezinsdynamiek.
Tijdens Nederlandse feestdagen, zoals Sinterklaas, zijn deze cliënten vaak alleen, en sommigen kunnen door de situatie in hun vaderland überhaupt niet meer naar huis. Ook hier is voldoende aandacht voor, en er is ruimte voor kennismaking met de Nederlandse rituelen, naast het delen van rituelen uit het vaderland. Naast de aandacht voor verbinding ín de groep, vragen we cliënten verbindingen aan te gaan buíten de groep. Cliënten worden regelmatig verwezen naar roads (onderdeel van Arkin), waar zij sociaal-maatschappelijke hulpverlening krijgen op het gebied van (re-)integratie in het werkveld en het vergroten van hun sociale netwerk. In de groep worden tips uitgewisseld over activiteiten of plekken in de stad, waar zij gelijkgestemden kunnen ontmoeten.
Behoefte aan zelfcoherentie
Een derde overeenkomst tussen deze cliënten wordt gezien in de nieuw beschreven emotionele basisbehoefte aan zelfcoherentie. Arntz en anderen (2021) beschrijven dit als de behoefte aan een vaststaande representatie van het zelf en de wereld. Met het vertrek uit het vaderland, soms al op jonge leeftijd, en de separatie van het stamgezin, ontstaat bij veel cliënten een diffuus beeld van zichzelf en de wereld. Er is vaak geen sprake van een veilige inbedding in het stamgezin, het grotere sociale netwerk of de maatschappij. Cliënten voelen zich vaak nergens echt thuis, weten niet goed wie ze zijn, wat hun behoeften zijn of waar ze naartoe willen. Omdat zij al eerder zijn vertrokken uit hun vaderland, is een nieuwe migratie naar een ander land een laagdrempelige optie. Daarmee ligt de wereld aan hun voeten, wat voor cliënten met een te weinig vastomlijnde identiteit eerder een belemmering is. Want zo bezien, is werkelijk álles mogelijk, kun je in elk denkbaar land gaan wonen, en hoe weet je dan wat je wil? De separatie van het stamgezin verklaart mogelijk ook waarom een groot deel van de cliënten overmatig angstig is voor verlating. Door hun verhuizing(en) hebben zij de ervaring dat belangrijke anderen vaak niet beschikbaar waren of bleven. Ze delen de overtuiging dat iedereen op elk moment kan vertrekken, net zoals zij dat zelf hebben gedaan. Hierin lijkt ook enige mate van projectie een rol te spelen. Omdat zij, soms vrij rigoureus en impulsief, zijn vertrokken en hun dierbaren hebben achtergelaten, gaan zij er onbewust vanuit dat anderen dit net zo makkelijk kunnen doen. Hierdoor hebben ze een diffuus beeld van de ander, als een onvoorspelbaar hechtingsfiguur die je steeds opnieuw kan ontmoeten, maar die jou ook zomaar kan verlaten.
Dit vraagt van de therapeut dat deze zowel betrokken, beschikbaar als betrouwbaar is (modeling van de ‘goede ouder’), maar ook dat de therapeut eerlijk, transparant en voorspelbaar is. Beschikbaar als dat gevraagd wordt, begrenzend en confronterend als dat nodig is. De therapeut zegt wat hij doet, en doet wat hij zegt, en hanteert daarmee de basisprincipes van limited reparenting. Als therapeuten vanwege bepaalde omstandigheden tijdelijk minder beschikbaar kunnen zijn, zijn zij zoveel mogelijk transparant en geven duidelijk aan wat cliënten wel en niet van hen kunnen verwachten. Ook wordt cliënten geleerd dat zij steeds weer mogen inchecken bij hun eigen behoeften, dat zij deze mogen uitspreken en om zorg of hulp mogen vragen. Hierbij is van belang dat er voortdurend wordt gestreefd naar een balans tussen voldoende contact met zichzelf én met de ander. Op die manier krijgen zij een meer vastomlijnd idee van wie zij zelf zijn, wie de ander is en hoe zij zich tot elkaar kunnen en willen verhouden. Hiermee wordt ook het eigenaarschap van cliënten vergroot, de ‘agency’ over zichzelf, hun gedachten, gedrag en problemen. Deze verantwoordelijkheid voor zichzelf is vaak nieuw, en gaat geregeld gepaard met grote weerstand, vanuit boosheid over de zorg die zij nooit hebben gehad. Het voelt voor cliënten vaak oneerlijk dat zij voor zichzelf moeten zorgen, omdat zij dat op een bepaalde manier altijd al moesten doen. Zij voelen het gemis van vroeger en zijn daar vaak boos en verongelijkt over, wat hen ervan weerhoudt in het heden de verantwoordelijkheid voor zichzelf te nemen. Het gebeurt ook regelmatig dat zij deze boosheid projecteren op de therapeuten, als deze de cliënt wijzen op diens eigen verantwoordelijkheid en het eigenaarschap proberen te vergroten. Therapeuten voelen zich weleens tekortschieten in de zorg voor deze cliënten, en kunnen geneigd zijn de zorg volledig over te nemen, om zo te herstellen wat vroeger kapot gemaakt is. Dit vergroot echter de disfunctionele afhankelijkheid en vertraagt de ontwikkeling van een coherent zelf. Het vereist goede supervisie en intervisie om dergelijke overdrachtsprocessen tijdig te herkennen en te kunnen hanteren. Ook hierin volgt de therapeut de regels van limited reparenting: enerzijds toestaan dat de cliënt tijdelijk en binnen de grenzen emotioneel afhankelijk wordt van de therapeut (oftewel de ‘goede ouder’), anderzijds de cliënt stimuleren op eigen benen te staan en veiligheid te leren voelen in zichzelf.
Vroege maladaptieve schema’s
Schema’s zijn een verzameling kernovertuigingen over jezelf, de ander en de wereld, die worden gevormd in de kindertijd. In het dagelijks leven zijn mensen geneigd te handelen vanuit hun schema’s, waarbij zij vaak in schemabevestigende patronen (self-fulfilling prophecy’s) belanden en hun schema steeds meer rigide wordt. Vanuit een psychodynamisch kader is goed te begrijpen waarom deze doelgroep een aantal gemeenschappelijke schema’s heeft. Met name de schema’s Sociaal isolement en Verlating vinden hun oorsprong in de onveilige hechting zowel binnen het gezin van herkomst als binnen de gemeenschap. De eenzaamheid die cliënten al vanaf hun vroege jeugd ervaren, blijkt niet te kunnen worden opgelost met een verhuizing naar een ander land. Dit roept vaak de oude pijn op van er niet bij horen en anders zijn. En op wrange wijze houden cliënten hun eigen schema Verlating in stand door te migreren; de verlatene wordt de verlater.
Schema ‘Negativisme/pessimisme’
Cliënten die hoog scoren op het schema ‘Negativisme/pessimisme’ zijn geneigd om pijn, lijden, mislukking en tegenslag in het leven te vergroten, en de invloed van positieve gebeurtenissen of ervaringen te minimaliseren. Ze treden situaties en relaties vaak met wantrouwen tegemoet en gaan er bij voorbaat vanuit dat dingen mis zullen gaan. Dit leidt ertoe dat zij minder snel nieuwe dingen proberen en langer situaties vermijden, waardoor ze minder snel positieve ervaringen opdoen of sneller opgeven. Bij dit schema past ook het schuldgevoel dat veel cliënten ervaren, omdat zij het nu, in Nederland, ‘beter hebben’ dan hun familieleden in het vaderland. Ze voelen zich ook vaak schuldig, omdat zij op grote afstand zitten en daardoor minder beschikbaar zijn voor familieleden in nood. Dat ze daar tegelijkertijd vaak ook opluchting over voelen, zorgt voor ambivalentie en soms voor nóg meer schuldgevoel. Dit schema vergt van de therapeut een bijna cheerleaderachtige houding, waarbij zelfs de kleinste succesjes worden gevierd en uitvergroot, met veel aandacht voor de aanwezige verandering. Zo wordt er bij elke groepssessie aandacht besteed aan het Blije Kind, middels speelse, vrolijke oefeningen (denk aan stoelendans, Annemaria-koekoek, bellenblazen). Cliënten die hoog scoren op dit schema hebben de grootste moeite zich daaraan over te geven en op een losse manier mee te doen of te genieten.
De top 3 schema’s voor de Engelstalige doelgroep bij het npi:
– Negativisme/pessimisme (12% van de cliënten scoort hier hoog op)
– Verlating (9% van de cliënten scoort hier hoog op)
– Sociaal isolement zien we veel terug in de praktijk
Vanwege de beperkte groepsgrootte is geen statistische analyse gedaan, maar is gekeken naar de meest voorkomende schema’s binnen deze doelgroep, op basis van scores op de YSQ (Young Schema Questionnaire), zelfrapportage van cliënten en de klinische observatie van therapeuten.
Schema ‘Verlating’
Cliënten die hoog scoren op het schema ‘Verlating’ hebben last van de sterke overtuiging dat belangrijke relaties nooit blijvend zijn, ze hebben de beangstigende kernovertuiging ‘ik word altijd in de steek gelaten’. In hun jeugd hebben ze regelmatig te maken gehad met verlating door een belangrijke ander, als gevolg van scheiding, ziekte of dood, of zijn zij emotioneel veelvuldig in de steek gelaten en/of verwaarloosd. In hun huidige leven kiezen zij vaak onbetrouwbare of niet-beschikbare partners, die hen vaak verlaten of emotioneel in de steek laten, waardoor hun schema wordt bevestigd. Dat doen cliënten omdat deze vorm van contact vertrouwd voelt, het bekend terrein is en klopt met hun blauwdruk van hoe liefde, genegenheid en intimiteit eruitziet. Ook is het vaak de enige manier waarop ze zich aan de ander kunnen hechten, omdat zij moeite hebben op een andere, gezondere manier liefde te ontvangen. Veilige, betrouwbare relaties worden ook soms saai gevonden en vervormd, of niet als ‘echte liefde’ beleefd. Kleine voorvallen of conflicten in relaties kunnen dan ook aanleiding zijn voor onrealistische grote zorgen over verlies of verlating, of een tegenreactie oproepen (‘ik verlaat jou voordat je mij kunt verlaten’).
Casus Emma
Emma was een jonge vrouw uit Ierland. Tijdens haar jeugd hadden ouders vaak ruzie. De moeder van Emma was bekend met depressies en terugkerende suïcidaliteit. Dit werd voor Emma verborgen gehouden. Zelfs nadat ze op haar 14e een afscheidsbrief van moeder vond, werd hier thuis niet over gesproken. Emma kreeg steeds meer ruzie met ouders en de sfeer thuis was erg geladen. Emma werd gepest op school en kwam in aanraking met een groep jongeren die veel dronk en drugs gebruikte. Ze ging spijbelen, drugs gebruiken en automutileren, en kwam steeds minder vaak thuis. Ouders verloren hun grip op haar, en op haar 16e besloot de kinderbescherming dat ze zelfstandig mocht gaan wonen. Zonder enig toezicht gleed ze verder af in overmatig middelengebruik. Er waren meerdere incidenten waarbij oudere jongens fysiek over haar grenzen gingen. Op haar 19e besloot ze te verhuizen naar Nederland, ze wilde gaan studeren en een nieuwe start maken. Het studeren mislukte, en ze kwam te werken in een coffeeshop.
Bij aanvang van de therapie zei Emma graag meer stabiliteit te willen in haar leven. Ze had weinig sociale contacten, vooral ‘feestvrienden’. Ze voelde zich nooit echt verbonden met anderen, en was geneigd telkens terug te gaan naar een ex met wie ze een turbulente knipperlichtrelatie had. Ze wist dat deze relatie haar ontregelde, toch keerde ze telkens terug en werd haar schema Verlating steeds weer bevestigd. Emma vond het moeilijk om alleen te zijn, werd dan somber of viel terug in drugsgebruik of automutilatie. In de groep leerde ze waar haar behoefte aan veiligheid en verbinding vandaan kwam, en hoe haar patronen waren ontstaan. Ze zag dat ze deze patronen in Nederland steeds herhaalde en daardoor juist niet kreeg wat ze zo nodig had. Door haar binnenwereld te delen met de groep, kon ze echte verbinding voelen, en dit generaliseren naar verbinding met zichzelf en haar omgeving buiten de groep. Het lukte haar steeds beter om zich los te weken van destructieve relaties, en met vallen en opstaan veiligheid in en verbinding met zichzelf te voelen.
Schema ‘Sociaal isolement’
Cliënten die hoog scoren op het schema ‘Sociaal isolement’ voelen zich vaak vervreemd van anderen, ze voelen zich buitenstaanders en hebben het gevoel er niet bij te horen. De kernovertuiging ‘ik ben anders dan anderen’ speelt hierbij een rol. Vaak waren ze als kind ook werkelijk sociaal meer geïsoleerd dan anderen, bijvoorbeeld door pesterijen en (herhaaldelijke) verhuizingen, waardoor zij zich telkens opnieuw moesten aanpassen. Nagenoeg alle cliënten zeggen zich altijd ‘anders te hebben gevoeld dan anderen’, wat er mogelijk aan heeft bijgedragen elders opnieuw te willen beginnen. Dit lijkt in die zin schemabevestigend gedrag te zijn; het is voor hen bekend terrein om ‘de nieuwkomer’ te zijn, de taal niet te spreken en moeilijk aansluiting te vinden, en dat bevestigt hun overtuiging over zichzelf en de wereld, ‘zie je wel, ik hoor er niet bij’. Cliënten voelen onderling veel verbinding en herkenning om deze ervaring te delen, en de groep kan een nieuwe kans zijn om juist wél opgenomen te worden en ergens bij te horen. Sommige cliënten ontwikkelen na afronding van de therapie betekenisvolle vriendschappen, soms vormen zij met elkaar een ‘healthy adult’-WhatsAppgroep waarin zij elkaar steunen om gezonde keuzes te blijven maken. Therapeuten benadrukken vaak het groepsgevoel, de groepstaak, de speciale groepscultuur en het belang van elk groepslid in de groep. Zo wordt het ‘horen bij de groep’ een corrigerende ervaring met een patroondoorbrekende en helende werking.
Casus Thomas
Thomas groeide op in Zweden, in een regio waar weinig mensen wonen. Hij was enig kind en zijn ouders hadden niet veel sociale contacten. Ze waren wel erg op Thomas gesteld en konden zich niet voorstellen dat Thomas onzeker was tegenover anderen, dit wuifden ze weg. Hij was een teruggetrokken, introverte en slimme jongen die graag boeken las of zich verdiepte in zijn bijzondere interesse voor reptielen. Op school viel hij al snel buiten de groep, thuis kon hij het hier niet over hebben, zijn ouders geloofden simpelweg niet dat hij geen aansluiting vond. Thomas was zowel thuis als op school veel alleen. Hij concludeerde dat hij anders was, niet leuk genoeg om erbij te horen, en dat hij altijd alleen zou blijven, wat hem sociaal steeds angstiger maakte. Tijdens zijn studententijd bleef hij erg teruggetrokken en sociaal vermijdend, hij had meerdere depressieve episodes en werd meermaals getest op autisme, wat steeds werd uitgesloten. Thomas besloot te emigreren, en kreeg een goede baan in Nederland.
Professioneel functioneerde hij in Nederland goed, al was hij zowel op werk als daarbuiten nog steeds erg vermijdend. Hij had meerdere liefdesrelaties gehad, eenmaal verbrak hij abrupt een verloving omdat hij dacht dat zijn verloofde beter af was zonder hem. Hij was ervan overtuigd dat er iets mis met hem was, waardoor relaties altijd zouden mislukken. In de therapiegroep had hij moeite om zich open te stellen en te aarden. Hij liep meermaals weg als het ongemak te moeilijk te verdragen werd, of sloot zich af en trok zich in stilte terug in zichzelf. Door het bespreken van zijn casusconceptualisatie kon de groep met hem meevoelen, en gaven ze hem erkenning voor het gebrek aan verbinding met anderen. Omdat de groep hem telkens uitnodigde zichzelf te zijn en te delen wat er in hem omging, ontdooide hij langzaam en durfde hij meer en meer verbinding te maken. Aan het eind van de therapie zei hij dat hij zich voor het eerst geaccepteerd voelde in een groep, en schreef hij lieve, doorvoelde afscheidskaartjes voor zijn groepsgenoten. Hij had zijn plek in de groep gevonden en voelde dat hij gewaardeerd werd om wie hij was. Dit hielp hem ook om zich meer open te stellen naar zijn vriendin en collega’s op het werk.
Ver van huis, therapie in een andere taal
Van ongeveer 75 procent van de cliënten in de groepen is Engels niet de moedertaal, ditzelfde geldt voor alle groepstherapeuten. Dit resulteert in het soms samen moeten zoeken naar de juiste woorden, wat weleens vertragend werkt voor het therapieproces. Het is voor therapeuten soms lastig om direct te begrijpen wat een cliënt bedoelt, waardoor niet altijd (direct) goed emotioneel kan worden afgestemd op de cliënt. Dit zorgt soms eerder voor conflict in de therapeutische relatie, omdat de cliënt het gevoel krijgt wéér niet begrepen te worden. Tegelijkertijd zorgt dit ervoor dat de therapeuten een meer gelijkwaardige rol moeten aannemen, en wordt het ‘zoeken naar woorden’ genormaliseerd. Er wordt vaker bewust vertraagd om te controleren of de therapeut de cliënt goed begrijpt, wat ook getuigt van een sterke wil om de ander écht te snappen. Cliënten ervaren deze spraakverwarringen vaak niet als storend, volgens sommigen zijn de therapeuten juist een voorbeeld in ‘mogen falen’ en het soms even niet weten. Therapeuten worden minder de alwetende, perfecte therapeut en veel meer een gelijkwaardige, menselijke gesprekspartner.
In de groepen is extra aandacht voor taal en communicatie, bijvoorbeeld door cliënten te vragen hun naam uit te leggen. Wat betekent hun naam in hun moedertaal, en waarom hebben hun ouders die naam gekozen? Er is aandacht voor hun wortels en cultuur, nieuwsgierigheid naar de gebruiken van elkaar en ruimte voor het uiten van gevoelens, ook in hun moedertaal. Zo vroeg een Spaanse cliënte, tijdens een oefening met boosheid, of ze haar boosheid mocht uiten in het Spaans, omdat ze zo beter contact kon maken met haar gevoel. Tijdens een oefening met de ‘veeleisende of straffende oudermodus’ (i.e. de interne criticus), vragen we cliënten vaak deze gedachten in hun moedertaal uit te spreken. Cliënten beschrijven dat dit confronterender is, dat het hun vermijding doorbreekt en dat het hen dichter bij hun gevoel brengt.
Conclusie
De Engelstalige schematherapiegroepen zijn een effectieve en nodige aanvulling op het behandelaanbod in Amsterdam, met name voor expats die behandeling zoeken voor hun persoonlijkheidsproblematiek. Cliënten emigreerden vaak met de hoop en verwachting zich elders beter te voelen, maar hebben moeten concluderen dat ook in Nederland hun patronen zich herhalen. Deze groep kenmerkt zich door tekorten in de basisbehoeften Veiligheid, Verbinding en Zelfcoherentie, van waaruit vaak de schema’s Negativisme/pessimisme, Verlating en Sociaal isolement zijn ontstaan. In de schematherapiegroepen leren zij deze patronen te herkennen, begrijpen en doorbreken. Belangrijkste werkende bestanddelen zijn de onderlinge herkenning, veilige verbinding, het gevoel ergens bij te horen en het leren thuiskomen in zichzelf. Therapie in een andere taal en in een ander land kan zowel voor cliënten als therapeuten soms lastig zijn, maar met de juiste aandacht en interventies biedt het ook voor deze ontheemde doelgroep een zeer effectieve behandeling voor hun persoonlijkheidsproblematiek.
In de toekomst kan het een mooie aanvulling zijn om een Engelstalige Gezonde Volwassene groep (Claassen & Pol, 2014) te starten, voor de cliënten die na de individuele of groepstherapie nog kunnen profiteren van het bestendigen van hun gezonde kanten. Wel vraagt deze populatie om flexibiliteit bij zowel behandelaren als de instelling, om het protocol te kunnen aanpassen aan de doelgroep. Zo wordt bij het npi gezien dat het toevoegen van individuele sessies aan de doorlopende groep de holding biedt die de cliënten nodig hebben, en waar deze ontheemde doelgroep om vraagt. Recent onderzoek wijst eveneens uit dat de combinatie van groepstherapie met individuele therapie het meest effectief is (Arntz e.a., 2022). Zo zijn er al doende nieuwe specifieke interventies voor deze groep ontwikkeld, met steeds als doel de integratie tussen het vaderland en Nederland te bevorderen, wat uiteindelijk de psychologische integratie van het zelf ten goede komt.
Interventies voor de Engelstalige doelgroep
Met een wereldkaart bespreken waar cliënten vandaan komen.
Wat betekent je naam in jouw eigen taal? Wat betekent je naam hier?
Delen van filmpjes, eten, muziek uit land van herkomst, groepstherapeuten delen vanuit Nederland.
Imaginaire oefeningen (in gedachten gaan naar…)
– veilige plek in vaderland;
– veilige plek in Nederland;
– deze in gedachten verbinden
– moment van afscheid in vaderland.
Bespreken feestdagen en rituelen uit vaderland, therapeuten vertellen over feestdagen en rituelen in Nederland.
– Liedjes vanuit eigen taal of land toevoegen in een gezamenlijke (online) afspeellijst van de groep. Liedjes waar ze blij van worden of die hen doen denken aan thuis.
– Transitional object meegeven vanuit de groep bij bezoeken aan vaderland.
– Blije-kindoefeningen vragen aan de groep vanuit vaderland, welke spelletjes/dansjes/liedjes deed je graag als kind?
Dankwoord
We willen graag Jet Alberts (gz-psycholoog, supervisor vgct, schematherapie en programmaleider sft binnen het npi) bedanken voor het meelezen en de nuttige feedback.
Literatuur
Aalders, H., Boerwinkel, A., & Dijk, J. van (2008). Schematherapie in een psychodynamische groep. In: M. Vreeswijjk, J. Broersen & M. Nadort (Red.), Handboek schematherapie
(pp. 187-194). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Arntz, A., Jacob, G.A., Lee, C.S., Wilde, O.B., Fassbinder, E., Harper, R.P., e.a. (2022). Effectiveness of predominantly group schema therapy and combined individual and group schema therapy for borderline personality disorder. JAMA Psychiatry, 79, 287.
Arntz, A., Rijkeboer, M., Chan, E., Fassbinder, E., Karaosmanoglu, A., Lee, C. e.a. (2021). Towards a reformulated theory underlying schema therapy: Position paper of an international workgroup. Cognitive Therapy and Research, 45, 1007-1020.
Claassen, A., & Pol, S. (2014). De gezonde volwassene: van modus naar mens. Psychopraktijk, 6, 19–22.
Consultancy.nl (2021, 12 april). Amsterdam op één na populairste expatstad. Consultancy. Geraadpleegd van https://www.consultancy.nl/nieuws/33898/amsterdam-op-een-na-
populairste-expatstad.
Farrell, J.M., Reiss, N., & Shaw, I.A. (2016). Schematherapie in de klinische praktijk. Een complete gids voor individuele, groeps- en geïntegreerde behandeling met schemamodi. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.
Koppers, D., Van, H.L., Peen, J., & Dekker, J. (2021). Psychological symptoms, early maladaptive schemas and schema modes: predictors of the outcome of group schema therapy in patients with personality disorders. Psychotherapy Research, 31, 831-842.
Young, J.E. & Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide.
New York: Guilford Press.
Abstract
Since 2020, the npi (part of Arkin ggz) has facilitated two Schema Therapy groups to expats and foreign students. This group has some characteristics that distinguish them from the Dutch-speaking clients. The basic needs of Safety, Connection and Self-Coherence regularly turn out to be unfulfilled in childhood. This expresses itself in adulthood in a number of maladaptive schemas; Negativism/pessimism, Abandonment and Social Isolation. Clients have the (unconscious) belief or hope that they could escape their intra- and interpersonal problems by emigrating, in practice it appears that they take these dynamics with them wherever they go. The English groups are of great added value in the landscape of personality disorders treatments, especially because in a group, clients feel connected to others (sometimes for the first time in their lives) and thus can better integrate in The Netherlands.
Jaargang 2023, uitgave 5
