Nelleke J. Nicolai

Samenvatting

Veel patiënten, vooral diegenen met een vroegkinderlijke traumatische voorgeschiedenis, ervaren hun lichaam niet of als een ‘ding’. Ze kunnen daardoor ook moeilijk emoties ervaren en blijven in de greep van een chronische overmatige waakzaamheid. In dit artikel onderzoekt de auteur de werking van interoceptie, dissociatie en lichaameigenaarschap met behulp van de vigerende neurowetenschappelijke theorie van de Bayesian-inferentie, de predictive coding-theorie en de theorie van het enactivisme. De hypothese luidt dat de voorspelling van gevaar van buitenaf of van binnenuit tot een verstoring van de interoceptie leidt. Deze dient in kleine stapjes aangepakt te worden, waarbij de patiënt zich eerst bewust wordt van neutrale lichaamservaringen, alvorens over te gaan tot affectieve ervaringen en het lichaamsgericht mentaliseren.

Leerdoelen

Na het lezen van dit artikel:

1. bent u op de hoogte van de nieuwe theorieën die over het lichaam in filosofie, de cognitieve en de affectieve neurowetenschap zijn ontwikkeld, waardoor onze kijk op het lichaam is veranderd;
2. hebt u geleerd dat de Cartesiaanse notie dat we een geest en een lichaam als aparte entiteiten zien, wordt ondergraven door het feit dat wij een lichaam zijn én hebben;
3. hebt u inzicht in hoe emoties en affecten van belang zijn voor het in stand houden van de allostase – de instandhouding van het lichaam in een omgeving;
4. Weet u hoe onderdrukking van lichamelijke sensaties en affecten door overmatige waakzaamheid leidt tot een verstoring van de interoceptie;
5. hebt u zicht op de behandeling die in kleine stapjes dient te geschieden. Dat betekent voor de praktijk dat de behandelaar op een andere wijze dan voorheen op lichamelijke belevingen, expressies en bewegingen let.

Inleiding

In de cognitieve wetenschappen bestaan twee modellen over de relatie tussen het brein en het lichaam. In de ene optiek, de cognitivistische, wordt het brein opgevat als een soort computer waarbij het lichaam als het ware het aanhangend object is. Dit is het leidend model in veel therapeutische stromingen zoals de cognitieve gedragstherapie. In het andere model, de belichaamde cognitie, is de relatie tussen lichaam en geest duaal: je hébt een lichaam, opgevat als instrumenteel en je bént een lijf, opgevat als belevend en emotioneel, conform het Duitse Körper und Leib. Het is niet van elkaar los te weken, maar niet tot elkaar te herleiden. Men spreekt ook van belichaamde (‘embodied’) cognitie.

De Franse filosoof Merleau-Ponty was de eerste die op systematische wijze de fenomenologie van het belevende subjectieve lichaam onderzocht. Zijn werk was ook in de psychologie en psychotherapie invloedrijk, maar is de laatste jaren een beetje uit de aandacht verdwenen. Hoogstwaarschijnlijk komt dat door de opkomst van de hersenwetenschappen. De gretigheid waarmee men deze nieuwe breinwetenschap, met plaatjes en al, omarmde, heeft ook de psychologie beïnvloed. Hierbij werd de beleving, de subjectieve ervaring van het lichaam, verdrongen. Dat is niet het geval in de filosofie, specifiek in een tak van de fenomenologie – het enactivisme – waarin het beleefde lichaam niet los gezien kan worden van wat het lichaam doet en in welke omgeving dit verkeert: geen enkel aspect kan over het hoofd gezien worden. Het lichaam is ‘embedded, enactive and extended’. Embodied betekent belichaamd, ontstaan in de ervaring van het lichaam. Embedded betekent dat het lichaam ontstaat in relatie met anderen in een specifieke omgeving. Enacted betekent dat het lichaam handelt in die wereld. Je loopt, pakt iets, grijpt iets, beweegt naar iemand toe, gebruikt hulpmiddelen, handelt om een probleem op te lossen. “Environments are not perceived as neutral spaces, but as possibility for actions”, stellen Uithol en Gallese (2015). Extended is het gegeven dat we hulpmiddelen gebruiken die deel van ons worden, zoals brillen, gehoorapparaten, kunsthanden of -benen, en zelfs de auto waarin we rijden die we vanzelfsprekend in een klein gaatje kunnen parkeren, omdat de ervaring van onszelf in de auto intussen tot ons extended of uitgebreide lichaamsbeeld is gaan behoren. Een ander voorbeeld is de smartphone, die ons repertoire van handelen in de wereld uitbreidt.

Het beleven van het lichaam is ook onderhevig aan sociale, culturele en ecologische processen en het verandert in de tijd. Het lichaam ontwikkelt zich, veroudert, leert, beweegt zich in een ruimte, is in interactie met anderen en verinnerlijkt deze anderen ook in het beleven van zichzelf. Het dient een evolutionair doel: zichzelf intact houden, het Zelf in een stand van homeostase houden. Dat gebeurt in een bepaalde omgeving, in relatie met andere mensen en met actiedoelen en intenties. In het enactivisme zijn lichaam en geest én omgeving niet los van elkaar te zien. Ze zijn gekoppeld in een dynamisch systeemmodel waarin de verandering in één onderdeel effect heeft op de ander (neuronale, integratieve en narratieve processen). Het lichaam en dus ook het brein vormen een systeem met verschillende tijdschalen. Op het niveau van de neurofysiologie (de prikkeloverdracht in de synapsen) verlopen processen in milliseconden. Het integratieve niveau: het bundelen van informatie in verschillende systemen, geschiedt van een halve seconde tot drie seconden.

Het narratieve niveau in meer dan drie seconden. Dit geheel vormt dus een diachronisch proces. Dat wil zeggen dat al deze processen op een geven moment actief zijn. Volgens het enactivisme (Gallagher, 2017) is er niet zoiets als een ‘representatie’ in ons brein vanwaar wij handelen. Centraal in het enactivisme staat de opvatting dat sociale interacties niet te reduceren zijn tot neuronale processen ‘in’ een individu. Ze houden namelijk altijd een fysieke betrokkenheid met een ander persoon in. De ander is altijd een levende ander. Gallagher (2017) stelt dat die ander “niet een representatie in mijn geest” is, maar iemand die “terug kan duwen” op een manier die een representatie niet voor elkaar krijgt (Gallagher 2017, p. 15, vert. N.J.N.). Hij bedoelt hiermee dat een ander op verschillende niveaus invloed uitoefent op een individu: van zintuigelijke waarnemingen, autonome reacties tot taal en geheugen.

Predictive coding

Naast het enactivisme is een andere theorie heel prominent in de neurowetenschappen, en dat is de Bayesiaanse theorie of de ‘predictive coding’. Volgens deze theorie is ons brein gericht op het met enige zekerheid voorspellen van hoe te handelen en wat waar te nemen in een bepaalde omgeving, met als doel de innerlijke homeostase in stand te houden. Vanuit deze predictive coding kan je mis zitten met je voorspellingen: predictive errors. Het lichaam doet dan pogingen deze voorspelfouten te corrigeren. Of niet: en dan ontstaan verstoringen in het evenwicht. Denk bijvoorbeeld aan mensen met chronische vermoeidheid die nog meer gaan rusten en daarmee een vicieuze cirkel in stand houden. Het brein is dus voortdurend bezig met voorspellen wat signalen van buitenaf en binnenuit met de grootst mogelijke mate van waarschijnlijkheid zijn (Friston, 2009). Hoe beter de match tussen feedback vanuit het lichaam en voorspelling, des te minder ‘vrije energie’. Vrije energie wordt ervaren als onzekerheid, angst en verwarring (Feldman-Barrett, 2017).

In dit model maken wij dus voortdurend constructies van de wereld om ons heen, die natuurkundig bestaat uit trillende atomen, moleculen, energetische deeltjes, lichtgolven, geluidsgolven, et cetera. Ons brein maakt op voorhand concepten op grond waarvan het kan voorspellen. Voor dit moment is het belangrijk dat het brein een orgaan is, dat het voortdurende constructies maakt en voorspellingen doet over de omgeving. We zijn tot voor kort in de hersenwetenschappen opgevoed met een lokalisatietheorie die specifieke functies toewijst aan specifieke lokalisaties, zoals de amygdala bijvoorbeeld als het angst betreft. Er blijkt op grond van de Bayesian Inferentie geen sprake te zijn van specifieke lokalisaties, maar van netwerken van neuronen die in hiërarchisch samengestelde netwerken actief zijn.

Beide theoretische gebieden, enactivisme en predictive coding zijn elkaar aan het naderen (Gallagher, 2017). Vanuit het lichaam – het autonome zenuwstelsel, de darmen, hart en bloedvaten – worden voortdurend voorspellingen gedaan hoe te handelen in relatie tot een veranderende omgeving. Men noemt het ook geen homeostase meer, maar allostase. Allostase wordt gedefinieerd als het dynamisch proces waarbij het lichaam voorspelt. Allostase is een natuurlijk proces dat je kunt zien als de reactie op het handhaven van de interne homeostase. Homeostase veronderstelt namelijk een reactie op iets wat van buiten het lichaam via de waarneming of van binnenuit het autonome zenuwstelsel bereikt. Het gaat daarentegen om een actief proces van voorspellen en vóór zijn.

Naast de informatie vanuit de zintuigen ontvangt het brein ook informatie vanuit het lichaam via een hersenscircuit dat men het interoceptieve netwerk noemt. Dat netwerk ondersteunt niet alleen het in stand houden van het evenwicht, maar ook geheugen, emoties, pijn, beslissingen nemen. Het omvat twee bekende netwerken: het salientienetwerk (salience, opvallendheid) en het default mode-netwerk (Kleckner e.a., 2017). Het salientienetwerk is actief bij alles wat zich als nieuw en interessant aan ons voordoet. Het default mode-netwerk, ook wel defaultnetwerk (een goede Nederlandse vertaling is er niet) genoemd, is actief als het lichaam in rust is en scenario’s, fantasieën, herinneringen, beelden en probleemoplossingen genereert. Dit is het netwerk dat bijvoorbeeld ook actief is als een patiënt op de bank ligt bij een psychoanalyticus.

Deze informatie van binnenuit staat centraal in veel nieuwe lichaamsgerichte benaderingen waar in het maartnummer van het Tijdschrift voor Psychotherapie – het themanummer over het lichaam – aandacht aan is geschonken.

Veel artikelen gaan uit van het ‘weten van het lichaam’. Volgens zowel het enactivisme als de Bayesiaanse voorspellingen is het de vraag of het lichaam wel zo zeker is van wat het weet. Het lichaam is namelijk geen object, geen ‘ding’, noch een wetend subject, maar een voortdurend dynamisch geheel in relatie tot een omgeving en dat kunnen we het beste zien als de informatie niet klopt en tot klinische problemen leidt. Denk hierbij aan gevoelens van vervreemding, de ervaring niet te voelen, een deel van het lichaam niet te accepteren en aan te dringen op amputatie, aan anorexie, chronische pijn voelen. Diagnostisch vallen deze onder somatoforme dissociatie, depersonalisatie en anorexia nervosa. Maar niet voelen komt ook voor als symptoom van apathie, depressie, paniekstoornissen. We kennen ook het verschijnsel van gevoelsonderdrukking, zoals bij een affectfobie of de vermijdende-persoonlijkheidsstoornis. Gevoelsafweer kan een neurotisch symptoom zijn, maar ook verwijzen naar ernstiger stoornissen, zoals een complexe posttraumatische stressstoornis na een traumatische voorgeschiedenis (somatische dissociatie, depersonalisatie) of iets voelen dat anatomisch niet zou kloppen, zoals bij functionele neurologische stoornissen (fns). Ik ga niet in op alle stoornissen waarbij een anatomische laesie wel te vinden is, zoals neglect (het bij een bloeding of infarct in de rechterhemisfeer veronachtzamen van alle prikkels in en aan de linkerkant van het lichaam). Bij alle eerdergenoemde stoornissen werd van oudsher ófwel een stoornis in de integratieve functie van de cortex verondersteld (Nijenhuis, 1999) óf een intern conflict waarin het ervaren van het lichaam onderdrukt wordt.

In dit artikel geef ik een kort overzicht van een aantal belangrijke nieuwe ontwikkelingen gebaseerd op recent onderzoek: lichaamseigenaarschap en interoceptie. De keuze voor deze nieuwe ontwikkelingen is gebaseerd op de praktische toepasbaarheid in de therapiekamer van de psychotherapeut. Ik illustreer dit aan de hand van een casus.

Vignet

Marieke heeft een bijzonder nare jeugd gehad waarin ze veel en vaak opgesloten was in haar kamer. Retrospectief lijkt het of haar moeder een kraambedpsychose had na haar geboorte: het huisartsendossier vermeldt iets in die richting. Daarnaast werd ze mishandeld, van voedsel onthouden en seksueel misbruikt. Marieke heeft geen enkel gevoel in haar lichaam; als ze zichzelf aanraakt, voelt ze noch in de aanrakende noch in de aangeraakte hand iets. Ze loopt, fietst, beweegt, reist in de openbare ruimte. Haar proprioceptie is intact, haar zintuigelijke waarnemingen zijn intact, ook haar bewegen in de ruimte is intact: ze stoot niet tegen voorwerpen en beweegt zich dus vanuit een impliciete lichaamsrepresentatie. Naast dit niet voelen van haar lichaam – dat bekendstaat als anesthesie – heeft ze wel last van pijn, zoals overeenkomt met de diagnose van somatoforme dissociatie: pijn in haar buik. Daarnaast herkent ze nauwelijks emoties. Ze voelt zich wel heel gespannen, ervaart pijn en soms is er een situatie die ‘fijn’ is. Woede, angst, schaamte, trots en plezier ervaart ze niet. Ze is als het ware emotioneel analfabeet. Dit bij een hoge intelligentie en goede verbale vermogens op andere terreinen. Lichaamstherapie is haar ooit aangeraden, maar ze bevroor en ze kon geen enkele opdracht voltooien. Ze voelde eenvoudigweg niets. Ze ervaart haar lichaam als niet van zichzelf. Het is voor haar een ding, zonder affectieve betekenis.

Lichaameigenaarschap

Van wie is het lichaam eigenlijk? Het lijkt zo duidelijk: van de persoon zelf. Maar uit de klinische praktijk weten we dat het niet zo simpel ligt. Gallagher maakte in 1986 onderscheid tussen lichaamsschema (body scheme) en lichaamsbeeld (body image). Hoewel er kritische kanttekeningen bij deze concepten gezet worden (De Vignemont, 2009) is het voor het begrijpen van het niet-voelen van het lichaam van belang. Het lichaamsschema bestaat uit een actieve handeling van het lichaam vanuit aangeboren lichaamsrepresentaties en dat leidt tot een repertoire van bewegingen die van belang zijn voor de overleving. Denk aan slikken, je evenwicht bewaren als je op één been staat, oog-handcoördinatie, de zuigreflex bij baby’s. Het lichaamsschema is niet bewust en bestaat vooral uit handelen. Het lichaamsbeeld is een meer bewuste representatie, letterlijk een beeld, een concept van het lichaam, gebaseerd op:

• De perceptuele ervaring van waar je je bevindt, in welke houding in de ruimte.
• De conceptuele ervaring van je lichaam, waarin mythische opvattingen over het lichaam of juist wetenschappelijke kennis verdisconteerd zijn.
• De emotionele houding ten opzichte van het eigen lichaam (Gallagher, 1986).

Het interessante van ons brein als voorspellingsmachine is dat al deze lagen een eigen pad kunnen bewandelen. Met andere woorden: kunnen dissociëren, geremd kunnen worden, weggewerkt kunnen worden. Denk aan een bekend voorbeeld dat je in tijden van extreme stress geen honger voelt, of de verhalen van soldaten in een gevecht die pas later ontdekken dat ze gewond zijn. In de klinische praktijk kennen we somatoforme depersonalisatie; het gevoel van vervreemding ten opzichte van het lichaam of anesthesie van bepaalde lichaamsdelen. We weten ook door onderzoek naar de rubberen-handillusie en experimenten met virtual reality hoe makkelijk het is het lichaamsbeeld te beïnvloeden.

Ook protheses variërend van een been tot een bril of gehoorapparaat worden opgenomen in het lichaamsbeeld. Het lichaamsbeeld is dus heel plastisch en ook beïnvloedbaar voor culturele invloeden, interacties met belangrijke anderen of juist het tekort daaraan. We leven nu in tijden waarin onder invloed van sociale media op grote schaal lichamen worden onderworpen aan plastische chirurgie en andere lichaamsmodificaties en genderdysforie toeneemt, vooral onder meisjes. Dat brengt ons bij de vraag: hoe weten we eigenlijk wat we voelen?

Interoceptie

Interoceptie is het centrale mechanisme waardoor we emoties kunnen voelen, of beter gezegd waarmee we emoties construeren en voorspellen van binnenuit, dus vanuit ons lichaam. Interoceptie is sinds het begin van de 21e eeuw een belangrijk wetenschappelijk onderwerp geworden. Interoceptie wordt gedefinieerd als het vermogen om signalen uit het eigen lichaam (hart, ingewanden, lichaamsdelen) waar te nemen, te verwerken en te representeren (Craig, 2003; 2013). Dat loopt via neurale, humorale, chemische en mechanische afferente vezels. Afferent betekent dat de zenuwvezels lopen van buiten – dus de huid, spieren, ingewanden – naar boven: naar de hersenen. De nervus vagus is daarvan een belangrijke zenuw. De insula en de anterieure – voorste – cingulaire cortex (acc) bevatten de belangrijkste netwerken.

Interoceptie geeft op – onbewust – niveau informatie over de energetische toestand van ons lichaam met als doel het in stand houden daarvan. Honger nodigt uit om voedsel te zoeken, een toestand van gevaar leidt tot vluchten of verstijven. Vermoeidheid zorgt ervoor dat we rust nemen en slapen: energie conserveren. Kernaffecten (core-affects) worden onmiddellijk geactiveerd als er gevaar dreigt of juist als de kust veilig is. Heel primair bewegen deze kernaffecten zich tussen veilig en niet-veilig (arousal) en fijn en niet-fijn (valentie). Grofweg zijn deze te verdelen in een circumplex model waarin we vier kwadranten kunnen onderscheiden: lage arousal en negatieve stemming: apathie, depressie, down voelen; een laag niveau van plezier en een hoge arousal: vechten, woede, onlust, angst. Een hoge arousal met veel plezier maakt ons enthousiast en lustvol, met weinig arousal zijn we kalm en ontspannen (Feldmann-Barrett, 2017). Grappig genoeg brengt dit concept van kernaffecten het oude begrip Freudiaanse drift weer in herinnering.

We zien dat Marieke in staat is fijn en niet-fijn te onderscheiden, maar dat ze daarnaast in staat verkeert van chronische overmatige waakzaamheid: een hyperarousal. Deze staat van zijn ontstaat als de onveiligheid om wat voor redenen aanhoudt, groot is en angst induceert.

De hele opbouw van emoties daaroverheen is afhankelijk van context en herinnering. We construeren emoties in de vorm van concepten, ingebed in een omgeving die ons met mimiek, motoriek, ritme, modulatie, en vooral taal duidelijk maakt wat je voelt en hoe dat heet. Emoties blijken niet zo universeel en zijn vaak gemengd: we kennen dit van het ingewikkelde vraagstuk rond de comorbiditeit van angst en depressie. Wat is er nu het eerst en het meest? De angst en de agitatie? Of de somberheid? Veel gevoelens zijn ook in hun uitingsvorm gemengd: denk aan het feit dat we soms huilen terwijl we kwaad zijn. Veel gevoelens zijn dus ambigue. Ze zijn genuanceerd. Hoe gedifferentieerder men kan spreken over emoties – Lisa Feldman-Barrett noemt dit granulariteit – hoe ‘fijnkorreliger’, des te weerbaarder en veerkrachtiger men is. Dit doet sterk denken aan het concept van het mentaliseren. Het gevaar in psychotherapie is dat we op basis van onze eigen concepten emoties veronderstellen die er niet of nog niet zijn. Het is daarom ook zaak om geen actieve vooronderstellingen te hebben over wat iemand voelt. Denk aan nivea, afkorting van ‘Niet Invullen Voor Een Ander’.

Interoceptie blijkt dus geworteld in de intersubjectieve en belichaamde ervaring van het contact met belangrijke anderen. Zelfs de meest minimale aspecten van dat wat wij als Zelf ervaren, namelijk de gevoelens die horen bij een belichaamd subject, worden fundamenteel gevormd door interacties met andere personen. De eerste primitieve vorm van belichaamde perceptie ontwikkelt zich samen met de later ontwikkelde theory of mind tot het belichaamd mentaliseren (Spaans, 2020). Dit betreft namelijk niet alleen het eigen lichaam en wat je daarin voelt, maar ook dat van de ander.

De hypothese is dan ook gerechtvaardigd dat er een relatie is tussen de onveiligheid van de vroege omgeving en alexithymie (Vanheule, Desmet & Meganck, 2007). De relatie tussen trauma en alexithymie (Kooiman, 2003) bleek geen sterke. Evenmin is de relatie tussen somatiserende klachten en alexithymie eenduidig. Maar alexithymie blijkt dan ook niet zo’n eenduidig concept. Het is een samengesteld begrip, zo stellen Scarpazza en Di Pellegrino (2018). Ten eerste bestaat er al verschil tussen primaire en secundaire alexithymie. Primaire alexithymie wordt gedefinieerd als een persoonsgebonden onvermogen, als een karaktertrek die te maken heeft met de ontwikkeling, waarin een onveilige gehechtheid een rol speelt.

Secundaire alexithymie kan ook een gevolg zijn van stress, trauma, lichamelijke ziekten, hersenaandoeningen en eetstoornissen, bijvoorbeeld anorexia nervosa. Men veronderstelt dat er door de continue informatie van een uitgeput lichaam een regressie plaatsvindt van symbolisch of affectief mentaliserend denken naar een meer concrete vorm. We zien dit onder andere bij de ziekten die tegenwoordig beschouwd worden als functioneel. Mensen die heel lang lijden aan bijvoorbeeld het chronischevermoeidheidsyndroom worden ook alexithym: hun vermogen tot belichaamd mentaliseren is vernauwd geraakt door pijn en uitputting. Hun interoceptie is veranderd. Alexithymie, zoals bekend ontwikkeld door Sifneos en Nemiah in de jaren vijftig van de vorige eeuw, is gebaseerd op de klinische ervaring dat patiënten niet in staat zijn over hun emoties te spreken en ook weinig tot geen fantasie hadden. In de loop van jaren erna is veel onderzoek opgezet naar alexthymie in de hoop het concept te verhelderen. Zo wordt in het onderzoek gedifferentieerd naar drie verschillende concepten: ‘interoceptieve sensibiliteit’ ((ISb) (Bermond e.a., 1999; Brewer, Cook & Bird, 2016), ‘interoceptieve sensitiviteit’ (ISb) en ‘interoceptieve awareness’ (IAw).

ISb betreft de neiging je bewust te zijn van interne signalen en de subjectieve zelfrapportage van wat je ervaart. De ISb wordt onder andere gemeten met een schaal van Porges, de Bodily Perception Questionnaire, die 96 items omvat, waaronder:

• Hoe bewust ben je je van lichamelijke signalen?
• Hoe reageer je als je in stress zou zijn?
• Hoe reageert je autonome zenuwstelsel meestal?
• Wat doe je als je in stress bent?

ISt daarentegen is het vermogen redelijk objectief interne lichaamssignalen waar te nemen. Het gaat dan om accuraatheid waarmee je een lichaamssignaal attribueert. Deze ISt wordt gemeten met een hartslagdetectietaak: je moet in stilte zonder klokje en zonder je pols te voelen je hartslagen tellen. Bij alexithymie is dit vermogen soms verhoogd, soms verlaagd. Bij depressie is het verlaagd. De sensitiviteit is ook verhoogd bij mensen met hypochondrie en angststoornissen die menen dat hun fysiologische hartslagvariabiliteit een teken is van een naderend hartinfarct of een andere ernstige ziekte. ISb is ook verhoogd bij autismespectrumstoornissen (ass), terwijl de accuraatheid, de sensitiviteit, ISt, het vermogen om te begrijpen wat de versnelde hartslag, een brok in de keel betekent, minder is. Mensen met een ass weten niet goed wat het lichamelijk signaal van een verhoogde hartslag bijvoorbeeld betekent: ben je verliefd? Bang? Ben je hard de trap opgerend?

Bij veel alexithyme personen blijkt de ISb vaak helemaal niet verstoord: ze voelen heel goed hun hartslag, hun maag, hun benauwdheid, de brok in hun keel: zij zien dat alleen niet als teken van een emotionele beleving (verstoorde ISt). Je zou kunnen zeggen dat ze niet in staat zijn voldoende te symboliseren of te voorspellen. Hun interoceptieve sensibiliteit is hoog, maar ze beleven dit op een concreet niveau. Het gaat dus om een misinterpretatie. Dat heeft ook te maken met het interoceptief bewustzijn (IAw). Dat is het metacognitief vermogen om lichaamssignalen te ervaren en te kunnen objectiveren.

De laatste tijd worden kritische kanttekeningen gesteld bij het concept alexithymie. Critchley en Garfinkel (2017) wijzen erop dat het veeleer te maken heeft met een verstoring in de interoceptie voor zowel lichamelijke als affectieve signalen.

Volgens Palser en anderen (2018) bleek in een populatieonderzoek dat hoe sensitiever de proefpersonen waren voor lichamelijke signalen en hoe minder ze de beschikking hadden over redenen waaraan ze die konden toeschrijven, des te angstiger ze werden. Belangrijk is dus dat je de ervaren sensaties ergens aan kan wijten, toeschrijven: zo niet dan word je bang. Harshaw (2012) benoemt dat interoceptieve signalen ambigue zijn: je hebt de realiteit en de reacties in de omgeving nodig om ze beter te kunnen lezen.

Ten tweede zal duidelijk zijn dat het meeste onderzoek naar alexithymie een belangrijke vraag over het hoofd ziet, namelijk de affectieve betekenis van wat het lichaam je vertelt (Critchley & Garfinkel, 2017). Want het is juist het affectieve lichaam dat ons leert zaken te vermijden of ergens juist op af te gaan. Het affectieve lichaam houdt de allostase in stand door te voorspellen welke situatie voor het lichaam fijn/niet-fijn is of opwinding of juist rust geeft. Het lichaam voorspelt onbewust en in milliseconden welke staat nodig is, soms door iets te doen of iets te laten. Soms door een situatie te vermijden of juist op te zoeken (flight or fight) (Feldmann-Barrett, 2016). We leren in de psychotherapie meestal dat er vier emoties bestaan: bang, blij, bedroefd en boos, maar inmiddels is het in de neurowetenschappen geaccepteerd om naast de eerdergenoemde kernaffecten breder te spreken over emoties, waaronder ook liefde, verliefdheid, betrokkenheid, schaamte en schuld, angst, vrees, woede en walging, jaloezie, afgunst, wraakzucht, trots en nog veel meer. Allemaal ambigue gevoelens, geworteld in concepten die cultureel en sociaal ingebed zijn. Als iets ons leert dat wij geen eiland zijn, is dat wel het feit dat mentaliseren afhankelijk is van emotieregulatiestrategieën die op hun beurt gekoppeld zijn aan leerervaringen in onze vroegste kindertijd. Deze vormen gehechtheidsrepresentaties. Misschien kun je beter spreken van voorspellingen over wat de ander zal doen. De term ‘representaties’ veronderstelt namelijk dat gehechtheid onveranderlijk is, terwijl het eerder gaat om voorspellingen hoe te zijn met een ander die door veranderende omstandigheden ook te wijzigen zijn, zoals iedereen weet die in een goede therapie van gehechtheidstijl is veranderd. Emoties leer je voorspellen in interacties. Hoe ‘fijnkorreliger’ de voorspellingen, hoe ‘veiliger’ en flexibeler ze zijn. Mentaliseren is een vermogen geworteld in de relatie met belangrijke anderen. Alexithymie kunnen we dan ook beter opvatten als interoceptieve ongevoeligheid voor affectieve signalen (Critchley & Garfinkel, 2017).

Geïntroduceerde patiënte Marieke is in zeker opzicht alexithym, hoewel ze niet precies beantwoordt aan de oorspronkelijke definitie van alexithymie; het niet in staat zijn emoties uit te drukken, weinig fantasie hebben (Taylor, Bagby & Parker, 2003). Ze onderdrukte echter wel de stroom aan voorspellingen die vanuit haar lichaam haar bewustzijn bereikten. Wat ze gemeenschappelijk heeft met anderen die hun lichaam niet voelen, is een diepe verstoring in de relatie met belangrijke anderen; ze zijn niet vastgehouden, gekoesterd, niet toegesproken. Ze werden onderworpen aan een chronisch ‘still face’ of aan ernstige verwaarlozing en misbruik. Daarnaast ontbrak het aan affectieve aanraking waardoor de grens tussen zelf en ander onvoldoende vorm krijgt (Cascio, Moore & McGlone, 2019; Crucianelli e.a., 2019; Fotopoulou & Tsakiris, 2017; Longo & Haggard, 2012). Voorspellingen over hun lichaam in relatie met de ander kenmerken zich door verwarring, angst en onveiligheid: predictive errors, voorspellingsfouten in het hier-en-nu die door feedforward loops, verwachtingen ten aanzien van de toekomst, zijn ingesleten. Onveiligheid roept wantrouwen op en wantrouwen roept weer onveiligheid op. Niet voelen is eerst een poging de interoceptie te vermijden, maar dit proces sluit leerervaringen buiten.

Als de onveiligheid om welke reden dan ook aanhoudt en groot is, ontstaat hyperarousal. Deze hyperarousal – overmatige waakzaamheid – kenmerkt zich door gevoelens van onrust, bewegingsdrang tot de stand van tonische immobiliteit wordt bereikt (freezing). Mensen die in een dergelijke staat verkeren, kunnen niet meer denken, maar handelen voornamelijk. Het proces van mentaliseren is gestopt. Deze hyperarousal is metabolisch niet vol te houden en wordt afgewisseld door een toestand van hypoarousal. Dit is een staat van het lichaam die overeenkomt met het dierlijk doodliggen, gekenmerkt door koud worden, vertraging van de hartslag en ademhaling en een activatie van een evolutionair oudere kern: de dorsovagale kern (Porges, 2011). Op psychologisch niveau kenmerkt zich het beleven door gevoelens van vervreemding, contactverlies met de omgeving, wazig worden en uiteindelijk tot bewustzijnsverlies.

Tot op heden bestaat geen onderzoek naar de relatie tussen interoceptie en een verstoorde neuroceptie: het is dus een hypothese dat een verhoogde arousal de interoceptie verstoort. Er is wel onderzoek naar de relatie tussen trauma en ‘predictive errors’ – dus voorspellingen die ‘foutief’ zijn, die ptss in stand houden (Linson, Parr & Friston, 2020).

Van belang in deze tijden waarin het traumabegrip zo opgerekt is, is dat trauma verwijst naar het effect van een gebeurtenis, niet naar de gebeurtenis zelf, en dat het trauma gekenmerkt wordt door een aanzienlijke bedreiging van het gevoel van veiligheid, de lichamelijke integriteit of het bestaan. Niet elke gebeurtenis in de gehechtheidsgeschiedenis is dus een trauma. Beangstigend, bedreigend, verwaarlozend of beschadigend gedrag van ouders richting hun kind leidt bijna onvermijdelijk tot enige vorm van onveilige of gedesorganiseerde gehechtheid bij het kind, tot onverwerkt trauma, separatie of verlies. Het essentiële kenmerk van zo ontstaan trauma is dat het lichaam in een extreme staat van arousal raakt. Deze paniekreactie dooft niet uit en leidt tot een sensitisatie waardoor elke prikkel die toevalligerwijs verbonden is aan de traumatische situatie tot nog meer angst leidt (triggers). Ook voor de eigen emoties ontstaat angst. Daardoor ontstaat een algemene affectfobie of vermijding van elke emotie en elke gedachte, maar ook elke lichamelijke sensatie. Lichamelijke sensaties zijn immers niet los te denken van de voorspelling dat er gevaar dreigt. Dat kan leiden tot somatische dissociatie, tot depersonalisatie en tot het ervaren van het lichaam als een ding.

In de psychotherapie uit zich dat in het overwegen van de pretend mode: het praten over van alles zonder echt geraakt te worden (en dus ook zonder groeiend contact). Veel lichaamsgerichte benaderingen die de laatste dertig jaar ontstaan zijn en alle vormen van psychomotore therapie zijn gericht op het bewust worden, onderzoeken en verdragen van lichamelijke ervaringen. Deze worden vervolgens ‘afgemaakt’ in een (imaginaire) beweging van vluchten of vechten, zodat de bevroren lichaamstoestand opgeheven kan worden (zie het themanummer over het lichaam van dit tijdschrift). Dit activeert het default mode-netwerk waarin we in rusttoestand scenario’s bedenken en bewegingen voorspellen. Deze voorspellingen activeren de mogelijkheid om te handelen. Volgens Ogden, Minton & Pain (2006) is het zich voorstellen van de beweging in staat de bevroren toestand om te zetten in een beleving in het hier-en-nu. In de sensorimotorpsychotherapie volgt de therapeut de sensorische lichaamservaringen van de patiënt tot een toestand wordt bereikt waarbij de spieren in beweging komen (door trillen, wippen met de voet, spanning in vuisten of schouders). De therapeut vraagt dan wat het lichaam zou willen doen, welke bewegingsimpuls ontstaat. Wanneer de patiënt dan antwoordt, wordt een voorstelling actief die de somatische depersonalisatie doorbreekt. Dit past bij de predictive coding-theorie dat een nieuwe ervaring de voorspelling kan veranderen. Vaak zeggen patiënten: “Ik weet dat ik nu veilig ben, maar het voelt niet zo.” Het ervaren in lichamelijke zin dat je nu zou kunnen weglopen (of de dader in elkaar slaan) kan er wel toe leiden dat de bevroren angst ‘oplost’. Enactivistisch kun je stellen dat de handeling de – reenactment – de voorspelling verandert. Op Bayesiaans niveau kan men dus stellen dat de voorspelling niet uitkomt op een ‘beleefd’ en lichamelijk niveau. Dat is volgens mij de kracht van elke psychotherapie: het in het contact herbeleven van een oude situatie die nu een andere betekenis krijgt, waardoor op neuronaal integratief en narratief niveau het dynamische systeem verandert.

Wat te doen in de spreekkamer

Wanneer we te maken hebben met patiënten die hun lichaam niet voelen, bestaat de neiging om vooral in te zoomen op wat ze voelen. We zijn dat in de psychotherapie gewend. Het is onze tool. Maar patiënten met somatiforme dissociatie, en affectfobie of depersonalisatie hebben een voortraject nodig.

Basisvaardigheden aanleren in het leren mentaliseren over het lichaam:

• Vraag toestemming om samen na te denken over het lichaam zoals het nu is.
• Begin (bij mensen met dissociatie of alexithymie) met simpele fysieke ervaringen: licht- zwaar, koud-warm, recht-krom.
• Hierna volgen de onderscheidingen tussen fijn en niet-fijn, en energiek en niet-energiek. Deze raken de kernaffecten.
• Volgende stap: beklemd–vrij, benauwd–open, in elkaar gedrukt–opgericht.
• Laat patiënten ervaren hoe ze zitten, hoe hun voeten staan, hoe ze hun rug kunnen rechten, hoe het voelt als ze hun voeten bewegen. Belangrijk is verschil te ervaren.
• Eventueel kun je samen door de kamer lopen, samen tegen een muur duwen, in een balletje knijpen met de vraag wat ze in hun lichaam ervaren.

Soms helpt het om mensen na te laten denken over wat zij in hun lichaam ervaren met de ogen dicht (vooral bij patiënten in hyperarousal die te veel gericht zijn op de ander).

• “Wat ervaar je? Waar in je lichaam?” Gebruik niet het woord voelen tot duidelijk is dat ze iets voelen.
• “Misschien nu niet meteen, maar naarmate je er meer aandacht aan besteedt, wordt het helderder.”
• Laat mensen op hun ademhaling letten als ze enigszins in contact met jou, de stoel en de ruimte zijn.
• “Waar dacht je dat het door kwam? Waar hoopte je op, wat geloofde je?”
• Pas bij voldoende identificatie en validatie van eigen gevoelens, kun je vragen naar gedachten over de ander: “Wat denk je dat hij bedoelde, voelde, wat hem bezighield?”

Om het lichaam toe te eigenen en te leren voelen, dient aan een aantal voorwaarden te worden voldaan:

• Identificatie: vermogen om gevoelens, gemoedstoestanden en gedachten als eigen te zien.
• Relatie: verband kunnen leggen tussen deze staten en gedrag of oorzaken of motieven (waarom je iets voelt of denkt).
• Differentiatie: vermogen de inhoud van representaties te zien als subjectief en het erkennen van de invloed van onze gedachten. Dat is wat Feldman-Barrett granulariteit noemt en wat in feite neerkomt op het vermogen verschillende emoties te differentiëren.
• Integratie: vermogen een coherente beschrijving te geven van eigen en andermans gemoedstoestanden (dat is wat men mentaliseren noemt).
• Decentratie: vermogen de gemoedstoestanden te bekijken van iemand anders, vanuit diens perspectief.
• Probleemoplossingsstrategie of mastery: coping in gedrag, interne strategieën, reflectieve strategieën. Dit is de activatie van het default mode-netwerk.

Daarbij hoort wel dat de psychotherapeut voorzichtig is met het aanreiken van emotieconcepten die niet van de patiënt zijn. Ook gezichtsuitdrukkingen en expressies kunnen ambigu zijn. Niet iedereen die boos kijkt, is boos. Je kunt als psychotherapeut niet voorzichtig genoeg zijn bij de aanname dat je weet wat de ander ervaart. Maar soms heb je als therapeut wel het gevoel dat je lekker samenwerkt: er is dan een synchronie, die ook terug te zien is als men een videoregistratie terugkijkt. We zien dan een opvallende ‘dans’ waarbij het ritme van ademen en bewegen overeenkomt. Men noemt dit ook wel de ‘vitality affects’, omdat het doet denken aan het ritme en de beweging van een prettige interactie tussen moeder en kind in het babyonderzoek.

Marieke moest dus leren dat haar lichaam reageerde: ze kreeg dit door toen een intern ‘deel’ een interne ander deel vertelde dat ze boos was geworden op een man die haar hond had bedreigd. Ik liet haar vertellen wat ze precies ervaarde, wat haar bewegingsbehoefte was (hem slaan), hoe ze dat in had gehouden en wie van de innerlijke delen daar bang van was geworden. Boos en bang werden toen naast elkaar gezet en we probeerden samen na te denken over haar motief: opkomen voor haar hond. Vandaaruit zakte de angst, ook omdat ze zich realiseerde dat iets willen nog heel iets anders is dan iets doen. Ze had meer controle dan ze had gedacht. Achteraf was ook belangrijk hoeveel tijd we hebben besteed aan simpele zaken als op tijd eten, rusten als ze moe was, slaaphygiëne, lichaamsbeweging en conditie. Mentaliseren kon pas daarna.

Tot slot

Patiënten die hun lichaam niet voelen, vormen een belangrijk deel van de patiëntenpopulatie. Ze hebben in het verleden vaak geleden onder stigmatiserende behandelmethoden en onbegrip. Met de nieuwe neurowetenschappelijke theorie van de predictive coding en de belichaamde cognitie kunnen we op een andere wijze zien dat het gaat om voorspellingen met als doel het in stand houden van het lichaam in relatie tot de omgeving. Als dit tekortschiet of gevaarlijk is, worden de voorspellingen – ik voel mijn lichaam niet en houd mezelf daarmee in leven – op den duur in veranderde omstandigheden een predictive error, een voorspelbare fout. De voorspellingen zijn ontstaan in een vroeg leerproces waarin overmatige waakzaamheid hand in hand ging met onveiligheid en een gebrek aan affectief leren van emotieconcepten. In psychotherapie dient men niet te beginnen met emoties: dat is een brug te ver en zou alleen maar leiden tot het overnemen van de emotietaal van de therapeut, zonder dat er contact is met het eigen lichaam. Dit leidt tot een ‘pretend mode’; praten zonder gevoelens. Het is belangrijk bij de kernaffecten te beginnen die lichamelijk te ervaren zijn en vandaaruit door stap voor stap te bevragen wat er in de patiënt omgaat en uitbreiding van hun emotionele repertoire te onderzoeken.

Literatuur

Bermond, B., Vorst, H.C., Vingerhoets, A.J., & Gerritsen, W. (1999). The Amsterdam Alexithymia Scale: its psychometric values and correlations with other personality traits, Psychotherapy and Psychosomatics, 68, 241-251.

Brewer, R., Cook, R., & Geoffrey Bird, G. (2016). Alexithymia: a general deficit of interoception. Royal Society Open Science, 3, 1-9.

Cascio, C.J., Moore, D., & McGlone, F. (2019). Social touch and human development. Developmental Cognitive Neuroscience, 35, 5-11.

Craig, A.D. (2003). Interoception: the sense of the physiological condition of the body. Current Opinions in Neurobiology, 13, 500-505.

Craig, A.D. (2013). Interoception and the sentient self. Old Herborn University Seminar Monograph 26. In: P. Heidt, J. Bienstock & V. Rusch (red). The gut microbiome and the nervous system (pp. 1-11). Dill: Old Herborn University.

Critchley, H.D., & Garfinkel, S.N. (2017). Interoception and emotion. Current Opinion in Psychology,17, 7-14.

Crucianelli, L., Wheatley, L., Filipetti, M.L., Jenkinson, P.M., Kirk, E., Fotopoulou, A.K. (2019). The mind-mindedness of maternal touch: an investigation of maternal mind-mindedness and mother-infant touch interactions. Developmental Cognitive Neuroscience, 35, 47-56.

De Vignemont, F. (2009). Body scheme and body Image: pros and cons. Neuropsychologica, 48, 669-680.

Feldman-Barrett, L. (2016). The theory of constructed emotion: an active inference account of interoception and categorization. Social Cognitive and Affective Neuroscience, 12, 1-23.

Feldman-Barret, L. (2017). How emotions are made. Londen: Pan Books.

Fotopoulou, K., & Tsakiris, M. (2017). Mentalizing homeostasis: the social origins of interoceptive inference. Neuropsychoanalysis, 1, 3-28.

Friston, K. (2009). The free-energy principle: a rough guide to the brain. Trends in Cognitive Science, 13, 293-301.

Gallagher, S. (1986). Body image and body scheme. Journal of Mind and Behaviour, 7, 541-544.

Gallagher, S. (2017). Enactivist Interventions Rethinking the mind. Oxford: Oxford University Press.

Harshaw, C. (2012). Interoceptive dysfunction: toward an integrated framework for understanding somatic and affective disturbances in depression. Psychological Bulletin, 141, 311-363. 

Kooiman, C.G. (2003). Alexithymia. Childhood risk factors and unexplained physical symptoms. Leiden: Universiteit Leiden.

Kleckner, I.R., Zhang, J., Touroutoglou, A., Chanes, L., Xia, C., Simmons, W.K. e.a. (2017). Evidence for a large-scale brain system supporting allostasis and interoception in humans. Nature Human Behaviour, 1, 0069.

Linson, A., Parr, T., & Friston, K.J. (2020). Active inference, stressors and psychological trauma: a neuroethological model of (mal) adaptive explore-exploit dynamics in ecological context. Behavioural Brain Research, 380, 112421.

Longo, M.R., & Haggard, P. (2012). What is it like to have a body. Current Directions in Psychological Science, 21, 140-145.

Nijenhuis, E.R.S. (1999). Somatoform Dissociation. Phenomena, measurement and theoretical issues. Academisch Proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam.

Ogden, P. Minton, K. & Pain. C. (2006). Trauma and the body. A sensorimotor approach to psychotherapy. New York: Norton.

Palser, E.R., Palmer, C.E., Galvez-Pol, A., Hannah, R.,Fotopoulou, A., Kilmer, J.M. (2018). Alexithymia mediates the relationship between interoceptive sensibility and anxiety. PLOS ONE, 13, e023212.

Porges, S.W. (2011) The polyvagal theory: Neurophysiological foundations of emotions, attachment, communication, self-regulation. New York: Norton.

Scarpazza, C., & di Pellegrino, G. (2018). Alexithymia, embodiment of emotions and interoceptive abilities. In: R.J. Teixeira, B. Bermond & P.P. Moormann. Current developments in alexithymia: a cognitive and affective deficit (pp. 35-53). Paris: Nova Press.

Spaans, J. (2020). Lichaamsgericht mentaliseren. Gids voor de klinische praktijk. Amsterdam: Lannoo.

Taylor, G.J., Bagby, R.M., & Parker, J.D. (2003). The 20-item Toronto Alexithymia Scale. IV. Reliability and factorial validity in different languages and cultures. Journal of Psychosomatic Research, 55, 277-283.

Uithol, S., & Gallese, V. (2015). The role of the body in social cognition. WIREs Cognitive Science, 6, 453-460.

Vanheule, S., Desmet, M., & Meganck, R. (2007). Alexithymia and interpersonal problems. Journal of Clinical Psychology, 63, 109-117.

Abstract

Many patients with a history of childhood trauma and/or sexual abuse complain about not feeling their bodies or experiencing their bodies as an object. It is difficult for them to experience emotions and they stay chronically overly alert. In this article the author investigates the functioning of interoception, dissociation and body ownership using the neuroscientific theory of the Bayesian inference, the Predictive coding theory and the theory of enactivism. The hypothesis is that the prediction of danger from outside or inside is leading to a disturbance of interoception. This needs to be restored in small steps in which the patient first has to become aware of neural body movements before being able to experience affects and to get to embodied mentalizing.

Nelleke J. Nicolai is psychiater niet-praktiserend, psychotherapeut en psychoanalyticus.
Zij is auteur van artikelen over gehechtheid en overdracht, van Emotieregulatie, De Kunst
van het evenwicht (2016) en In Levende Lijve. Het lichaam in de psychotherapie (2020).
E-mail n nicone@xs4all.nl