Annemiek van Dijke

Het boek Interpersoonlijke psychotherapie bij depressie is warm verwelkomd onder behandelaren en er is veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van ipt bij depressie. Inmiddels is ipt ook opgenomen in de (inter)nationale richtlijnen voor de behandeling van depressie en is ipt ook effectief gebleken bij andere doelgroepen, waaronder patiënten met eetstoornissen. Hieronder valt een fors aantal patiënten dat ook potentieel traumatische gebeurtenissen in de voorgeschiedenis meldt.

Daarnaast is er een fors aantal mensen dat in de levensloop potentieel traumatische gebeurtenissen meemaakt en daarna een posttraumatische stressstoornis (ptss) ontwikkelt. De behandelrichtlijnen voor ptss vermelden vooral behandelvormen die gericht zijn op het uitdoven van posttraumatische angst, gekenmerkt door blootstelling (een vorm van exposure) aan traumatische triggers. De meest bekende en onderzochte behandelvormen zijn cgt (prolonged exposure, pe), emdr en net.

De effectiviteit van deze behandelvormen is veelvuldig onderzocht, en voor diverse doelgroepen. Elke keer blijken de resultaten positief. Tegelijkertijd blijkt echter elke keer dat – ondanks aanpassingen van behandelprotocollen – er een groep patiënten blijft bestaan voor wie dergelijke behandelingen onvoldoende effectief zijn. We kunnen dit aan een gebrek aan motivatie van patiënten toeschrijven, maar wellicht spelen andere zaken ook een rol. Daarnaast is er een groep patiënten die a priori geen vorm van exposure aan wil.

De auteur draagt aan dat ipt voor de behandeling van ptss een alternatief kan bieden voor juist deze groepen patiënten. Net als cgt, emdr en net beoogt ipt de ptss-klachten (criteria B en C) te verminderen en de kwaliteit van leven en het sociaal functioneren te verbeteren. Hoe mensen omgaan met of geraakt worden door traumatische gebeurtenissen wordt niet alleen bepaald door genetische aanleg of gender, maar ook door sociale vaardigheden en de inbedding in een sociaal netwerk. Door de theoretische achtergrond en de aard van de behandeling zou je kunnen veronderstellen dat ipt zelfs beter geschikt is voor de verbetering van kwaliteit van leven en het sociaal functioneren dan de sterk op de ptss-klachten gerichte behandelingen cgt, emdr en net.

ipt voor ptss is reeds onderzocht en effectief gebleken bij patiënten met ptss. De resultaten voor ipt werden vergeleken in een rct met pe (Markowitz e.a., 2015). In die zin is dit boek geen presentatie van een klinisch handig behandelprotocol, maar van een behandelprotocol dat door middel van wetenschappelijk onderzoek effectief is gebleken bij patiënten met een ptss-diagnose in engere zin en bij patiënten met een traumatische voorgeschiedenis bij andere diagnosen (depressie, eetstoornissen). In tegenstelling tot cgt blijft het behandelprotocol voor ipt vrijwel hetzelfde voor verschillende stoornissen. In die zin kan een ervaren ipt-psychotherapeut vrij gemakkelijk het protocol toepassen bij verschillende doelgroepen (mits men zich voldoende bekwaam acht die doelgroep te behandelen uiteraard). Anderzijds kunnen psychotherapeuten die goed bekend zijn met ptss en de behandeling daarvan, zich ipt vrij makkelijk eigen maken na het volgen van een erkende cursus en zo de behandelcompetenties voor ptss uitbreiden.

Voor welke patiënten is ipt dan aan te bevelen? Zoals gezegd, voor patiënten voor wie cgt, emdr of net niet voldoende effectief is gebleken, evenals voor patiënten die geen op exposure gebaseerde behandeling willen ondergaan. De auteurs geven daarnaast aan een duidelijke doelgroep te kunnen onderscheiden, namelijk patiënten die naast ptss ook depressieklachten hebben. Dit beeld wordt beschreven als chronische ptss.

In het eerste hoofdstuk wordt de hoofddiagnose ptss beschreven, evenals de instrumenten die óf gebruikt worden voor classificatie óf voor het meten van het klachtenbeloop van de behandeling met ipt. Het uitvoeren van herhaalde metingen wordt beschouwd als regulier onderdeel van ipt, immers ipt is ontstaan vanuit een onderzoeksetting. Daarnaast wordt ook het belang van behandelplanning besproken. Binnen ipt wordt ptss uitgelegd aan de patiënt als een aandoening (medisch model) en dus niet als genetische zwakte of een karakterfout van de patiënt. Thema’s als schuld, schaamte en zelfverwijt worden actief verkend en gezien in het licht van ptss. Tevens wordt binnen ipt expliciet aandacht besteed aan informed consent (shared decision making) waarin de voors en tegens van de betreffende traumabehandeling worden besproken. De auteurs stellen dat het expliciet bespreken van deze elementen een gunstig effect heeft op de therapeutische alliantie. Binnen ipt is de therapeutische alliantie, in tegenstelling tot cgt (techniek is belangrijk), een essentieel onderdeel van het behandelprotocol. Daarbij wordt ook uitgelegd aan de patiënt dat ipt voor ptss een tijdgelimiteerde en kortdurende interventie is.

In hoofdstuk 2 worden de algemene uitgangspunten van ipt besproken en komen de resultaten uit wetenschappelijk onderzoek aan de orde. Basisprincipes van ipt zijn: het ziektemodel; dat levensgebeurtenissen van invloed zijn op de stemming, en dat de stemming weer van invloed is op hoe er met de omgeving wordt omgegaan; de therapeutische houding die stimulerend, steunend en optimistisch is; de keuze van behandelfocus (rouw, interpersoonlijk conflict, interpersoonlijke tekorten en rolverandering) en de drie fasen die te onderscheiden zijn in de behandeling (begin, midden en eind).

In het derde hoofdstuk wordt het protocol van ipt voor ptss nader besproken. De overeenkomsten en verschillen tussen exposuretherapie en ipt worden duidelijk uiteengezet. De paragraaf over affectieve afstemming is zeer aan te bevelen. Hier wordt duidelijk gemaakt wat het klinische verschil is tussen patiënten met een depressie en patiënten met een chronische ptss voor wat betreft de affectieve afstemming. Waar depressieve patiënten een gedrukte stemming hebben, maar wel kunnen benoemen hoe zij zich voelen, geven patiënten met chronische ptss juist aan moeite te hebben met het verwoorden van de gevoelens (alexithymia; Del Río-Casanova, e.a., 2016; Goerlich, 2018) dan wel zich gevoelloos te voelen (numbness, depersonalisatie; Van Dijke e.a., 2018). De auteurs gaan ervan uit dat patiënten met chronische ptss het gevaarlijk vinden om emoties te voelen. Deze emoties, en alles wat daarmee samenhangt, worden dan ook vermeden. Wanneer patiënten door de ipt-behandeling geholpen worden gevoelens te verdragen en zij leren dat deze niet gevaarlijk zijn, hoeven ze ook niet meer te vermijden. Als ze vervolgens leren dat emoties ook sociaal gedrag sturen, vergroten ze zo de interpersoonlijke vaardigheden. Hiertoe wordt in een fors aantal zittingen aandacht besteed aan het vergroten van het emotionele vocabulaire en het emotioneel inzicht.

Een ander belangrijk thema binnen ipt bij ptss is de interpersoonlijke nawerking van trauma. Daarmee wordt bedoeld dat in tegenstelling tot cgt, emdr en net niet zozeer aandacht besteed wordt aan de traumatische gebeurtenis, maar juist aan de huidige interpersoonlijke gevolgen van de traumatische gebeurtenis. Enkele voorbeelden hiervan zijn: affectieve onthechting van mensen en dagelijkse voorvallen, (interpersoonlijk) wantrouwen en interpersoonlijke hypervigilantie. Het mobiliseren van sociale steun in de omgeving van patiënt en het stimuleren deze op te zoeken en te gebruiken, helpt bovengenoemde gevolgen te overkomen. Het belangrijke en populaire thema in de psychotherapie ‘gehechtheid’ maakt ook deel uit van de ipt-behandeling. ipt wil patiënten leren inzien hoe zij zich voelen in interpersoonlijke situaties en hoe ze dat begrip kunnen gebruiken om te bepalen wie zij kunnen vertrouwen en wie niet.

De beschrijving van de eerste fase van ipt, de beginfase, wordt uitvoerig beschreven in het vierde hoofdstuk. Belangrijk hierbij is de verschillende elementen van de diagnose te bespreken, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen het uitvragen van de ziektegeschiedenis (ptss) en het uitvragen van de interpersoonlijke geschiedenis. Bij het laatste wordt aandacht besteed aan mogelijke sociale steun, mogelijke interpersoonlijke conflicten en aan de algehele indruk van het interpersoonlijk functioneren (sociaal tekort opsporen). Het instrument om dit te onderzoeken in ipt is het sociogram, waarbij onderscheid gemaakt kan worden tussen heden en verleden (tijd van trauma). Voorts wordt aandacht besteed aan het belang van de non-specifieke factoren en de ontwikkeling van de therapeutische alliantie. In blauwe kaders wordt duidelijk en bondig aangegeven wat de taken zijn per fase.

Hoofdstuk 5 bespreekt de middenfase van ipt, waarin de structuur van de sessies en de verschillende thema’s die in de behandeling aan bod horen te komen, worden besproken. Met duidelijke aanwijzingen en verbalisaties worden voorbeelden gegeven van het verloop van sessies en thema’s. ‘Hoe is het gegaan sinds ons vorige gesprek?’, ‘Wat is er gebeurd?’, Dit zijn zinnen die het gesprek openen. Vervolgens wordt door middel van communicatieanalyse het gesprek verdiept naar het doorbreken van de vermijding van de emotionele ervaringen in het hier en nu, het verdragen van het affect, en de ontwikkeling van een meer gedetailleerde en gedifferentieerde emotionele beleving met bijbehorend interpersoonlijk gedrag (niet meer vermijden van plaatsen en personen). ipt voor ptss gaat uit van de veerkracht van de patiënt en is optimistisch richting de toekomst.

Hoofdstuk 6, 7 en 8 geven prachtige voorbeelden en verbalisaties van hoe rouw, interpersoonlijk conflict en rolverandering focus van een ipt-behandeling bij ptss kunnen zijn. De beginnende ipt-therapeut ontleent hier praktische handvatten aan, de meer ervaren ipt-therapeut kan zich laten inspireren door de beeldende casuïstiek en interventies.

In het negende hoofdstuk wordt aandacht besteed aan een ondergeschoven kindje in de psychotherapie en zeker in behandelprotocollen: afsluiting en afscheid nemen. Taak hier is het bestendigen van de therapieopbrengsten, namelijk: versterking van het gevoel van competentie als de therapie afgelopen is; emotionele herkenning van het einde van de behandeling; en besluiten wat de vervolgstappen worden. Opties ten aanzien van vervolgstappen zijn: boostersessies, onderhoudsbehandeling of definitief stoppen met de behandeling.

Hoofdstukken 10 tot en met 14 bespreken kort enkele moeilijke situaties en bijzondere omstandigheden, zoals we ook gewend zijn van andere protocollenboeken. Tevens komen praktische zaken, opleidingsmogelijkheden, stand van zaken en toekomstig onderzoek aan de orde. Alomvattend is het boek een aanrader voor de beginnende én gevorderde ipt- of traumatherapeut.

Het boek leest niet altijd even gemakkelijk. Mogelijk omdat het moest voldoen aan de hoge ambities van de auteurs? In ieder geval is het wel een mooie samenkomst van wetenschap, praktijk, protocollaire informatie, verdieping van focus kiezen voor ptss-behandeling en wat mij betreft bovenal een aanvulling op bestaande behandelingen. Ik denk dat zeker de patiënten die moeilijk kunnen voelen door comorbide depressie of door verworven
alexithymia, baat kunnen hebben bij deze vorm van behandeling. Patiënten die – om welke reden ook – niet aan een op exposure gebaseerde ptss-behandeling willen beginnen, hebben nu een effectief alternatief.

Ik heb het protocol inmiddels enkele keren toegepast met mijn patiënten en ik ben er zeer tevreden over. Interpersoonlijke psychotherapie bij post-traumatische stressstoornis mag wat mij betreft dan ook warm verwelkomd worden in het veld van ptss-behandelingen.

Literatuur

Del Río-Casanova, L., González, A., Páramo, M., Van Dijkea, A., & Brenlla, J. (2016). Emotion regulation strategies in trauma-related disorders: Pathways linking neurobiology and clinical manifestations. Reviews in the Neurosciences, 27, 385–395.

Dijke, A. van, Hopman, J.A.B., & Ford, J.D. (2018). Affect dysregulation, psychoform dissociation, and adult relational fears mediate the relationship between childhood trauma and complex posttraumatic stress disorder independent of the symptoms of borderline personality disorder. European Journal of Psychotraumatology, 9, 1400878.

Goerlich, K.S. (2018). Electrophysiology of alexithymia. In O. Luminet, R.M. Bagby, & G.J. Taylor (eds). Alexithymia: advances in research, theory, and clinical practice (pp. 250-266). Cambridge: Cambridge University Press.

Markowitz, J.C., Petkova, E., Neria, Y., Meter, P.E. van, Zhao, Y., Hembree, E., e.a. (2015). Is exposure necessary? A randomized clinical trial of interpersonal psychotherapy for PTSD. The American Journal of Psychiatry, 172, 430-440.