Janie van Dijk, Anna Bartak, Paul Wijts

In het jongstleden nummer van dit tijdschrift gaven Arnold van Emmerik en Nicole Op
’t Veld (Emmerik & Op ’t Veld, 2023) een repliek op ons artikel over het belang van leertherapie in de toekomstige opleiding tot het nieuwe beroep Klinisch Psycholoog-Psychotherapeut (Van Dijk, Bartak & Wijts, 2022). We maken graag gebruik van de mogelijkheid daarop te reageren.

We gaan eerst in op het bezwaar van de auteurs tegen leertherapie vanwege vermeende maatschappelijke kosten van leertherapie. Daarna reageren we op de kritiek die de auteurs aanvoeren op onze uitwerking van het begrip evidence-based practice in het licht van leertherapie.

Allereerst bedanken we beide auteurs voor hun bijdrage. Het illustreert dat het onderwerp leeft en ook dat velen belang hechten aan een inhoudelijke discussie over de inrichting van de opleiding voor het nieuwe beroep kp-pt.

De auteurs openen in hun repliek met de common ground: de ‘brede’ opvatting van het begrip evidence-based practice, zoals beschreven door Sackett en anderen (1996). We zullen daarop ingaan, maar we willen eerst reageren op het laatste stuk van de repliek van de auteurs. Daar brengen zij bezwaren tegen leertherapie in die losstaan van ons artikel en die we graag willen pareren.

De auteurs berekenen wat leertherapie aan patiënturen in de ggz ‘kost’. Ze stellen dat de wachtlijsten weggewerkt kunnen worden door de opleidingen van specialisten in te korten door leertherapie te schrappen. We vragen ons allereerst af waarom de auteurs in dit opzicht de pijlen op leertherapie hebben gericht. We kunnen toch, op hun lijn doorredenerend, het aantal uren supervisie en onderwijs daarbij optellen en zien dat opleiden van specialisten in de ggz veel tijd en geld ‘kost’? Deze redeneerlijn stuit ons tegen de borst. Wij willen wegblijven van de onzinnige en vergezochte redenatie dat we de wachtlijsten in de ggz kunnen wegwerken door de opleiding van specialisten in te korten. Dat is het paard achter de wagen spannen. Opleiden is investeren. De samenleving betaalt inderdaad mee aan big-opleidingen, daar zijn we het met zijn allen over eens en dat is een goede zaak. Van Emmerik en Op ’t Veld beweren ook dat ziektekostenverzekeringen betalen aan leertherapie, maar dat is niet het geval. Leertherapie is een onderwijsactiviteit die niet gedeclareerd kan worden bij een verzekering.

De toekomstige kp-pt’ers zullen specialisten zijn met een grote verantwoordelijkheid. We willen hen gedegen opleiden, zodat ze effectief en verantwoord kunnen behandelen, het leed van patiënten kunnen lenigen, geen schade berokkenen, en daarmee verdere maatschappelijke kosten door ziekteverzuim wegens psychische klachten van patiënten kunnen inperken. Ons standpunt is dat de keuze voor een gedegen zelfreflectie in de vorm van vertrouwelijke leertherapie, naast alle andere onmisbare didactische middelen in de opleiding, een wijze en kosteneffectieve investering is.

De auteurs schetsen het opleiden als een luchtige en makkelijke plaatsvervanging van in hun ogen moeilijker patiëntenzorg en willen ons doen geloven dat onze collega-opleiders er de kantjes vanaf lopen door die opleidingstaken voorrang te geven. Dat gaat ons inziens voorbij aan het belang van het opleiden en het is een schoffering van docenten, supervisoren en leertherapeuten die investeringen doen in bijvoorbeeld het ontwikkelen van het curriculum, in het vergroten van eigen deskundigheid als opleider, in tijd en geld (het betaalt zeker niet beter), om maar een paar facetten van opleiden te noemen. Het is te waarderen dat behandelaren (en hun werkgevers) ruimte en tijd reserveren om op te leiden en om, doorgaans met veel plezier, hun kennis over te dragen.

Dat is wat we in deze reactie als eerste en nadrukkelijk gezegd willen hebben.

De auteurs menen verder dat ons pleidooi voor leertherapie in een context van vertrouwelijkheid, zonder rapportage aan de opleiding, wringt met onze visie op een geïntegreerde opleiding. Integratie kan heel goed samengaan met vrijheid van spreken in een leertherapie. Een geïntegreerde opleiding betekent wat ons betreft juist een samenspel van het begeleid aanleren van competenties en de ruimte om de eigen kwetsbaarheden en krachten veilig te onderzoeken, teneinde die weer constructief in te zetten in het leerproces. De kracht van de (leer)therapie gaat verloren als opleiders ‘meeluisteren’. De auteurs willen, met het oog op het doorbreken van het stigma op therapie, dat we “leren met elkaar mee te kijken, ook in de therapiekamer”. Dat geldt zeker voor het bij elkaar meekijken in de patiëntentherapiekamer, maar we zien niet hoe meekijken in de leertherapiekamer het stigma verhelpt. We vinden vooral dat meekijken door opleiders in je therapie niets met openheid te maken heeft, maar met grensoverschrijdend, intrusief gedrag, dat het effect van (leer)therapie teniet doet. ‘Meekijken’ om het vak te leren is weggelegd voor supervisie. Daar word je beoordeeld op je professionele vaardigheden, niet om wie je bent als persoon, met je kwetsbaarheden.

De auteurs merken op dat er in het algemeen weinig aandacht wordt besteed aan mogelijke negatieve effecten van leertherapie. De auteurs vragen zich af “of het wel ethisch is om relatief goed functionerende opleidelingen bloot te stellen aan deze mogelijk negatieve effecten”. Is de achterliggende gedachte dat relatief goed functionerende mensen ontregelen van zelfreflectie en zelfonderzoek, en dan specifiek in leertherapie? Zouden deze mensen niet sowieso ontregelen in een stressvolle kp-pt-opleiding, waar men voortdurend, op alle terreinen, bevraagd wordt en aan zelfonderzoek moet doen? Is het ook mogelijk dat leertherapie dan juist ondersteunend is? Kunnen we leertherapeuten (collega’s) erin vertrouwen dat zij bij dreigende ontsporing van opleidelingen helpen bijsturen?

De wantrouwige blik op leertherapie als een plek waar zich kwaadaardige processen voltrekken die zelfs goed functionerende mensen uit de rails krijgen, is opmerkelijk voor beroepsgenoten die dit vak zelf uitoefenen.

De auteurs openen met de common ground: we maken gebruik van het begrip evidence-based practice van Sacket en anderen (1996). Sacket onderscheidt drie aspecten, namelijk de empirische evidentie, de klinische evidentie, en de keuze van de patiënt (in onze context vertaald naar de keuze van de opleideling/professional). We zijn het erover eens dat de empirische onderbouwing van het direct meetbare effect van leertherapie op therapie-uitkomsten op methodologische bezwaren stuit.

Aangaande de klinische evidentie stellen de auteurs dat die ontbreekt, hetgeen volgens hen blijkt uit het feit dat clinici over leertherapie discussiëren en niet tot een eensluidende conclusie komen. Zo’n redenering is way-out om een inhoudelijk gesprek te omzeilen. We geven in ons artikel een inhoudelijke onderbouwing vóór behoud van de leertherapie, gebaseerd op het gedachtegoed van de psychotherapeutische theorie en op evidentie uit de klinische praktijk. We tonen aan dat er krachtige klinische evidentie is die in de inhoudelijke discussie een plek verdient.

Over het derde aspect van de evidence-based practice – de keuze van de opleideling in deze context – zijn de auteurs badinerend van toon. Dat is jammer, want dat helpt de discussie niet vooruit. De opleideling heeft, als leertherapie verplicht is, inderdaad in dat opzicht geen keuze meer. We dragen aan dat uit onderzoek blijkt dat een overgroot deel van de grote groep therapeuten die bevraagd zijn zich positief uitspreekt over het effect van hun therapie op hun functioneren als therapeut. Het merendeel van behandelaren gaat uit zichzelf in therapie, dus het idee dat therapie helpt en nodig is, ook voor professioneel functioneren, wordt breed gedragen. Zoals we beargumenteerden, pleiten we voor een verplicht karakter, onder meer omdat juist onder de professionals in de hulpverlening de keuze voor het vak vaak mede voortkomt uit parentificatie. Die hebben niet snel een hulpvraag, en zien de blinde vlek van het vanzelfsprekende helpen en zorgen voor anderen over het hoofd. Daar speelt ook het risico van zichzelf buiten schot laten, uitputting door een te groot verantwoordelijkheidsgevoel, en ook op grensoverschrijdingen. Er is een proces nodig om deze thema’s in een veilige atmosfeer op tafel te krijgen.

Van Emmerik en Op ’t Veld vinden ons pleidooi voor behoud van een minimaal aantal sessies leertherapie (namelijk vijftig in totaal) willekeurig. Dat vinden wij niet: we pleiten voor deze omvang van de therapie om een therapeutisch proces mogelijk te maken. Een zelfreflectie van een beperkt aantal sessies leidt tot een cognitieve oefening die iets anders beoogt dan wat leertherapie beoogt (toegenomen vermogen tot zelfreflectie, bewustwording van blinde vlekken of gevoeligheden, doorleefde ervaring van een psychotherapeutisch proces enzovoort).

De auteurs menen dat de externe motivatie van de opleidelingen tegen leertherapie pleit en tegen de verplichting ervan. Psychologen zijn echter vrij te kiezen voor een kp-pt-opleiding, daar is niets verplichtends aan. Maar als je ervoor kiest, kies je voor een opleiding met verplichte onderdelen. Al zal de één het ene opleidingsonderdeel interessanter en vormender vinden dan het andere. Je krijgt niet de keuze om opleidingsonderdelen naar believen te laten vallen als je daar niet gemotiveerd voor bent, bijvoorbeeld omdat je de noodzaak er niet van ziet (een typisch voorbeeld van een blinde vlek van hulpverleners, zoals gezegd). Iemand die kiest voor de opleiding kp-pt, waar psychotherapie een essentieel onderdeel van is, kiest voor zelfonderzoek en voor de ervaring om zelf in therapie te zijn. Als we dat gezamenlijk uitdragen, neemt een aanstaande opleideling dat mee in de overwegingen voor de keuze voor de opleiding en is de motivatie intrinsiek.

Literatuur

Dijk, J. van, Bartak, A., & Wijts, P. (2022). Leertherapie: practice what you preach. Tijdschrift voor Psychotherapie, 48, 438-452.

Emmerik, A., & Op ’t Veld, N. (2023). Leertherapie: een repliek. Tijdschrift voor Psychotherapie, 49, 208-213.

Sackett, D.L., Rosenberg, W.M., Gray, J.A., Haynes, R.B., & Richardson, W.S. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. British Medical Journal, 312, 71-72.