Frans Poolen, Bas Berkers, Cynthia Jacobs, Hester Van Leersum,
Arjan Schröder, Marchien Slim, Josine Verhoeven, Christiaan Vinkers
Samenvatting
Bij chronische en/of therapieresistente depressie is er consensus om de behandeling te intensiveren. Er zijn echter in de literatuur relatief weinig gedetailleerde beschrijvingen van de opzet en werkzaamheid van dergelijke intensieve behandelingen. De topklinische polikliniek depressie van ggz inGeest in Amsterdam herzag in 2017 haar intensieve groepsbehandeling voor patiënten met een depressieve stoornis die onvoldoende herstelden van reguliere ambulante behandeling. Dit leidde tot de ‘cgt+’-behandeling, een multimodale
groepsbehandeling van twee therapiedagen per week gedurende vier maanden, gebaseerd op cognitieve gedragstherapie (cgt). Het cgt+-programma bestaat uit cognitieve therapie, re-activatie/exposure, (psycho)dramatherapie en psychomotorische therapie. Behalve de depressie wordt ook de comorbiditeit van met name angst actief behandeld. Dit artikel beschrijft de opzet van deze behandeling, de kenmerken van de patiënten die er vanaf voorjaar 2017 tot begin 2020 in zijn behandeld (n = 64), en de afname van hun symptomen (voor- en nameting). De cgt+-behandeling had een duidelijk klinisch relevant effect in deze groep met therapieresistente depressie. Circa twee derde van de deelnemende patiënten vertoonde ten minste een partiële respons (gemeten met de sq48-depressiesubschaal),
en bij een derde van de patiënten ging de depressie in remissie.
Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel:
Inleiding
In Nederland heeft jaarlijks ongeveer 5% van de volwassenen een depressieve stoornis (Nuijen & Bon-Martens, 2017). Cijfers met betrekking tot de mate waarin depressieve episodes een chronisch beloop (de depressieve klachten zijn gedurende twee jaar continu aanwezig) hebben, variëren. In bevolkingsonderzoek worden percentages van 10 tot 20% gevonden. De schatting is dat in specialistische behandelcentra meer dan 30% van de behandelde patiënten een chronisch beloop kent (Rush, Laux & Giles, 1995; Spijker e.a., 2013). In de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst (nesda) (Lamers, Van Oppen & Comijs, 2011) ontwikkelt zelfs 55% chronische episodes als met een lang, diagnostisch breed perspectief wordt gekeken (Verhoeven e.a., 2018). Chroniciteit is niet hetzelfde als therapieresistentie, waarvoor uiteenlopende definities bestaan. De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (Spijker e.a., 2013) stelt voor therapieresistentie dimensioneel te definiëren, waarbij de ondergrens minstens twee adequaat uitgevoerde medicatiestappen en minstens één adequaat uitgevoerde psychotherapiestap is.
De Multidisciplinaire richtlijn Depressie en ook de later ontwikkelde Zorgstandaard Depressieve stoornissen (Spijker e.a., 2018) adviseren om bij chronische en/of behandelresistente depressie te overwegen om de behandeling te intensiveren. De richtlijn stelt vervolgens: “Er ontbreekt echter nog empirische evidentie voor de wijze van intensivering en duur van de verlenging van de behandeling; toekomstig onderzoek zal dit moeten uitwijzen.” De Zorgstandaard noemt qua mogelijkheden van intensivering onder andere: verhoging van de frequentie van de psychotherapeutische sessies; toevoeging van activerende (ergotherapeutische) interventies en non-verbale vaktherapeutische interventies; en dagbehandeling of zelfs klinische opname.
Er is weinig en bovendien nauwelijks recente literatuur over de meerwaarde van dagbehandeling bij depressie. Huyser, Nabarra en Schene (2008) geven een overzicht, waarbij aangegeven wordt dat er geen tot weinig literatuur is over de effectiviteit van intensivering bij chronische en/of therapieresistente depressie. Het enige recente artikel dat de auteurs konden vinden betreft een geïntensiveerde vorm van group cognitive behavioural analysis system of psychotherapy (cbasp), waarbij deze therapie gedurende 24 weken als een eendaags programma met onder andere psychomotorische therapie werd aangeboden. Potijk en anderen (2020) vinden een matige effect size (d = 0,49) voor deze vorm van intensivering voor persisterend depressieve patiënten.
Bij de Academische Werkplaats Depressie van ggz inGeest is er al geruime tijd intensieve behandeling van depressieve patiënten die niet of onvoldoende profiteren van adequaat uitgevoerde richtlijnbehandelingen (zoals antidepressiva en individuele cgt). Begin 2017 is dit aanbod volledig herzien, resulterend in de zogenaamde cgt+-groepsbehandeling als intensivering van de ambulante zorg bij therapieresistente depressie. In dit artikel worden de opzet, de patiëntkenmerken en de effectiviteit van deze behandeling beschreven. Het gaat hierbij om patiënten die in de periode voorjaar 2017 tot aan de uitbraak van de covid-19-epidemie begin 2020 in behandeling waren.
Cognitieve gedragstherapie als referentiekader
De tweedaagse cgt+-groepsbehandeling is gebaseerd op cgt, waarmee de vaktherapieën in het programma geïntegreerd zijn. Er waren twee belangrijke redenen om te kiezen voor cgt als referentiekader. Ten eerste was dit vanwege de te verwachten comorbiditeit van met name angststoornissen. Ten tweede biedt cgt een arsenaal aan interventies die enerzijds transdiagnostisch (dus stoornisoverstijgend) kunnen worden ingezet en anderzijds focussen op specifieke problemen mogelijk maken.
Comorbiditeit
Depressie gaat meestal samen met andere psychische klachten, aandoeningen of stoornissen. Het vaakst is er sprake van een comorbiditeit met angst. Deze schommelt (mede afhankelijk van de onderzochte populatie en de onderzoeksmethode) tussen de 36,1% in Amerikaans bevolkingsonderzoek (Hassin e.a., 2005) en de 67% in de nesda-studie (Lamers, Van Oppen & Comijs, 2011). Comorbide angst blijkt naast de ernst van de depressie een van de meest consistente voorspellers van een langere duur (Spijker e.a., 2004). In de klinische praktijk kan angst een succesvolle re-activatie conform een protocollaire antidepressieve cgt in de weg staan. cgt is zowel een aanbevolen behandeling in de Multidisciplinaire richtlijn Depressie als (wellicht nog sterker) in de Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (Van Balkom e.a., 2013). Voor zover er onderzoek gedaan is naar de effectiviteit van (psychologische) behandelingen bij depressie met comorbide angststoornissen suggereren de gegevens dat cgt effectief is (King e.a., 2000; Rief e.a, 2000). cgt is effectief bij comorbide stoornissen als angst de hoofddiagnose is (Cuijpers e.a., 2016).
Ook de comorbiditeit van depressie met persoonlijkheidsstoornis is hoog. Friborg en anderen (2014) vinden dat 45% van de depressieve patiënten comorbide een persoonlijkheidsstoornis heeft. Comorbide persoonlijkheidsstoornis leidt tot een verdubbeling van het risico op non-respons bij behandeling van de depressieve stoornis (Newton-Howes e.a., 2014) en dus tot een grotere kans op het chronisch worden van de depressie. Clinici wijten vaak het niet tot stand komen en/of niet slagen van antidepressieve behandeling volgens de richtlijn aan interfererende persoonlijkheidsproblematiek. Uit meerdere onderzoeken blijkt evenwel dat depressies wel degelijk verbeteren bij comorbide persoonlijkheidsstoornissen (o.a. Dijkgraaf-Hartland e.a., 2013; Goddard, Wingrove & Moran, 2015). Hoewel bij depressie met comorbiditeit de depressieve klachten, zowel bij aanvang als bij einde van de behandeling, ernstiger zijn vergeleken met depressie zonder comorbide persoonlijkheidsstoornis, is de afname van depressieve klachten even groot. Het heeft dus zin om (eerst) de depressie te behandelen.
Netwerktheorie
In de netwerktheorie, zoals die ontwikkeld en beschreven is door Borsboom en Cramer (2013), wordt comorbiditeit centraal gesteld. In deze theorie vormen (comorbide) stoornissen een systeem of netwerk van dynamisch interacterende symptomen met causale relaties dat in stand gehouden wordt door hysteresis (Borsboom, 2017). Hysteresis is het fenomeen dat netwerken actief blijven nadat de gebeurtenis die het getriggerd heeft al voorbij is. Comorbiditeit ontstaat door zogenaamde brugsymptomen, dat wil zeggen symptomen die zowel de ene als de andere stoornis kenmerken. Minderwaardigheid is bijvoorbeeld zo’n brugsymptoom voor depressie en sociale angst. Voor de behandeling betekent dit aan de ene kant dat die kan worden gericht op zulke overlappende symptomen, dat wil zeggen dat er transdiagnostisch kan worden gewerkt, en aan de andere kant dat het zin heeft om een behandeling op specifieke symptomen te richten die een centraal knooppunt zijn in de relaties met andere symptomen. De keuze voor cgt als referentiekader maakt dit mogelijk.
Een tweedaagse dagbehandeling voor depressie
Setting
De polikliniek depressie is een erkend topklinisch ggz-behandel- en expertisecentrum voor depressie. De polikliniek behandelt volwassenen met een depressie bij wie de klachten langdurig bestaan en complex zijn, bijvoorbeeld doordat er ook andere psychische aandoeningen of lichamelijke ziekten meespelen. Ook mensen bij wie eerdere behandeling binnen een specialistische ggz-instelling onvoldoende effect had, kunnen bij de afdeling terecht.
Patiënten
Tabel 1 geeft een overzicht van de kenmerken van in de cgt+-groepsbehandeling behandelde patiëntenpopulatie in de periode van voorjaar 2017 tot begin 2020. Het ging om
27 vrouwen en 37 mannen met een gemiddelde leeftijd van 39 jaar. Ongeveer een derde van de patiënten had een buitenlandse achtergrond, in de zin dat ten minste een van de ouders niet in Nederland was geboren. Circa driekwart van de patiënten was niet aan het werk, dat wil zeggen: leefde van een arbeidsongeschiktheids- of werkeloosheidsuitkering of was met ziekteverlof thuis.
Meer dan 80% van de patiënten die instroomden had een persisterende depressieve stoornis (gedefinieerd conform dsm-5) ofwel een recidiverende depressieve stoornis. En meer dan 60% had comorbide een of meer andere dsm-classificaties, waarbij zij aangetekend dat van de persoonlijkheidsstoornissen alleen de aanwezigheid van een borderline-persoonlijkheidsstoornis was gescoord. Bij bijna de helft van de patiënten werd een comorbide angststoornis vastgesteld. Ongeveer driekwart van de patiënten was één tot zelfs vijf keer eerder een periode behandeld in de ggz. Een uitgebreide psychiatrische voorgeschiedenis kon aanleiding zijn om de patiënt naar onze instelling te verwijzen voor intensivering van de behandeling en/of tijdens de intake bij ggz inGeest de indicatie voor de cgt+-groepsbehandeling te stellen. Andere patiënten hadden binnen onze instelling (ggz inGeest) een uitgebreid traject achter de rug. Iets minder dan 70% had ten minste twee antidepressieve behandelingen in de huidige depressieve episode gehad. De overgrote meerderheid (bijna 87%) had in de huidige episode ten minste één antidepressivum geprobeerd en/of gebruikte dat nog.
Tabel 1 Demografische kenmerken van de patiënten
|
Kenmerk |
n = 64 |
|
Leeftijd |
M = 38,8 (SD = 12,8) |
|
Geslacht vrouw |
n = 27 (42,2%) |
|
Buitenlandse achtergrond |
n = 22 (34,4%) |
|
Alleenstaand etc. |
n = 43 (67,2%) |
|
Geen kinderen |
n = 39 (60,9%) |
|
Uitkering of ziek thuis |
n = 47 (73,4%) |
|
Depressie diagnose |
|
|
Persisterend |
n = 26 (40,6%) |
|
Recidiverend |
n = 27 (42,2%) |
|
Eenmalig |
n = 11 (17,2%) |
|
Comorbiditeit |
|
|
Angststoornis |
n = 30 (46,9%) |
|
Eén of meer comorbide stoornissen (inclusief angst) |
n = 40 (62,5%) |
|
Eerdere behandeling |
n = 61 |
|
Eén of meer eerdere behandelingen in de ggz |
n = 45 (73,8%) |
|
Twee of meer behandelingen in huidige depressieve episode |
n = 42 (68,9%) |
|
Eén of meer farmacologische behandelingen in huidige depressieve episode |
n = 53 (86,9%) |
Karel is een alleenstaande man van 32 jaar oud die werkt als administratief medewerker bij een verzekeringsmaatschappij. Hij is bekend met een autismespectrumstoornis, die overigens pas vier jaar geleden tijdens een vorige behandeling voor depressie is vastgesteld. Hij kent al depressies vanaf ongeveer zijn veertiende levensjaar toen hij op een lom-school zat, waar hij gepest werd. Dat ging destijds zo ver dat hij niet meer uit bed kwam en zei dat hij dood wilde.
Karel wordt doorverwezen naar de cgt+ na vele, zowel psychotherapeutische als medicamenteuze, behandelingen voor depressie, beginnend in zijn puberteit. Hij is intussen alweer een jaar depressief, wat deze keer is uitgelokt door een conflict met een leidinggevende op zijn werk, die in de ogen van Karel te veel van hem vraagt en vervolgens boos op hem wordt. Hij is nu ziek thuis en zegt zijn leven te haten, omdat hij steeds weer tegen zijn sociale beperkingen aanloopt, hoe hard hij ook zijn best doet. Dan vindt hij dat hij het eigenlijk beter moet doen en dat hij faalt. Bij intake voor de cgt+ constateren we dat
er behalve de autismespectrumstoornis en de depressie ook sprake is van een sociale fobie.
Hij is niet alleen op zijn werk, maar ook bijvoorbeeld als hij in de stad is en langs een terras loopt, bezig met wat mensen over hem denken.
De behandeling in de cgt+ wordt gericht op dat Karel beter leert bepalen en aangeven waar zijn grenzen liggen en vooral ook assertief hulp leert vragen en nee leert zeggen indien nodig.
Behandelprogramma
Intake. De behandeling begint met een intakegesprek waarin de klachten nog eens op een rij gezet worden, met als nevendoel de dsm-classificatie te verifiëren en zo nodig bij te stellen. Belangrijkste reden dat dit gebeurt, is om globale doelen voor de cgt+ vast te stellen. Geprobeerd wordt deze te beperken tot drie doelen. Gewoonlijk is dat een doel dat betrekking heeft op de klachten, bijvoorbeeld: mijn stemming is verbeterd; een doel op het gebied van sociaal functioneren, bijvoorbeeld: ik ben weer aan het werk; en een meer psychologisch doel, bijvoorbeeld: ik heb een realistischer zelfbeeld, of: ik zeg nee als dat nodig is. Als tijdens dit gesprek blijkt dat de patiënt nog geen medicatie gebruikt, wordt nagegaan wat de reden hiervan is en wordt, afhankelijk van de reden, de wenselijkheid van medicatie (nogmaals) met patiënt besproken. Indien mogelijk worden er afspraken gemaakt over wanneer (opnieuw) medicatie dient te worden overwogen. Aan het einde van het gesprek krijgt de patiënt uitleg over het programma. Er wordt stilgestaan bij met name de duur ervan, dat er geen verlenging mogelijk is en dat erna in principe gedurende een periode van vier maanden geen psychologische behandeling wordt gegeven om het effect van de cgt+ goed te kunnen beoordelen. Deze punten voorkomen discussies met de patiënt (en binnen het team) die in het verleden soms leidden tot langdurige verlengingen zonder duidelijke meerwaarde. Een en ander wordt vastgelegd in een behandelplan dat fungeert als eerste deel van de casusconceptualisatie.
Programma. Het programma bestaat uit twee dagen (groeps)therapie per week, gespreid over de week. Er is thans een groep die op maandag en donderdag komt en een groep op dinsdag en vrijdag. Het betreft open groepen van maximaal acht patiënten die door het open karakter van de groep in verschillende fasen van de behandeling zitten. Hierdoor ontstaat een gunstige groepsdynamiek, doordat nieuwkomers leren van en vaak ook worden gemotiveerd door patiënten die al langer in therapie zijn. De laatsten kunnen juist ervaren dat ze verbeterd zijn: “Dat had ik in het begin ook…” Patiënten krijgen iedere dag drie (groeps)therapieën: cognitieve therapie, gedragstherapie (re-activatie/exposure) en een vaktherapie: de ene dag dramatherapie en de andere psychomotorische therapie.
Team. Het kernteam voor één groep bestaat uit een klinisch psycholoog/psychotherapeut, een psychodramatherapeut, een psychomotorisch therapeut en een cognitief gedragstherapeutisch medewerker en een psychiater. Dit wordt aangevuld met psychologen in opleiding. Ook worden de patiënten gezien door een arts voor de farmacotherapie die tijdens de cgt+-behandeling wordt gecontinueerd. Het team komt eenmaal per week een uur bij elkaar voor de behandelplanbespreking. Verder zijn er tussen de therapieën korte overdrachten van een kwartier.
Diagnostiekfase. De eerste vier tot vijf weken vormen de diagnostiekfase, waarin zowel de patiënt zelf als het team kunnen ondervinden of de cgt+ voor hem/haar werkt en om zijn/haar probleem nader te inventariseren. Deze fase wordt afgesloten met een evaluatie. Dan wordt besloten of de patiënt verder gaat met de behandeling, wat meestal het geval is. Terwijl algemene cgt-interventies als gedachten uitdagen en re-activatie/exposure transdiagnostisch werkzaam zijn, wordt er in de loop het programma als het ware ingezoomd op specifieke problemen van de individuele patiënt. Dit gebeurt onder andere met behulp van een cognitief gedragstherapeutische casusconceptualisatie die na vier tot vijf weken, aan het einde van de zogenaamde diagnostiekfase, samen met de patiënt in de groep wordt opgesteld.
Deze bevat die drie essentiële onderdelen: de gedachten die de patiënt wil veranderen, zoals die in de cognitieve therapie naar voren gekomen zijn; het gedrag dat hij/zij gaat oefenen; en de geschiedenis van de depressieve gedachten, gevoelens en gedragingen. De patiënt vertelt de eigen geschiedenis, niet zozeer als inzichtgevend moment als wel om erkenning te geven en het onderscheid te maken tussen toen en nu.
Behandelfase. Hierna volgt de behandelfase waarin de patiënt aan de slag gaat met de zaken die hij/zij wil veranderen. Deze duurt tot ongeveer twee weken voor het geplande afscheid van de patiënt. In de casusconceptualisatie is vastgelegd welke problemen op welke wijze zullen worden aangepakt. Dit betekent dat de behandeling, hoewel in de groep, ‘op maat’ is en patiënten dus tegelijk met verschillende zaken bezig kunnen zijn. Bijvoorbeeld: de ene patiënt kan oefenen met interoceptieve exposure, terwijl de andere op zoek is naar vrijwilligerswerk. Vanuit deze aanpak, zoveel mogelijk ‘op maat’ c.q. focaal, is op indicatie uitbreiding van het programma met specifieke interventies mogelijk. Ten minste eenmaal tijdens de behandeling worden ‘belangrijke anderen’ van de patiënt gezien. Dit kan worden uitgebreid tot meerdere systeemgesprekken. Ook kan tegelijk met het programma een traumagerichte behandeling, zoals emdr plaatsvinden. Eventueel kan er maatschappelijk werk of trajectbegeleiding worden aangeboden. In principe gebeurt de behandeling in de groep, maar niet alles hoeft of kan in de groep.
Grace is een 58-jarige, alleenstaande moeder van drie volwassen dochters die al het huis uit zijn. Zij komt uit Suriname en is op 18-jarige leeftijd naar Nederland gestuurd door haar moeder, omdat ze thuis ‘lastig’ was. Een rode draad in haar biografie is het alcohol- en drugsgebruik door de mannen in haar leven. Dat deden zowel haar vader als haar ex-man, de vader van haar dochters.
Grace is vanaf de scheiding van haar man, bij intake voor de cgt+ zo’n twintig jaar geleden, af en aan in behandeling geweest voor depressie en gebruikt dan clomipramine en lithium. Aanleiding tot de huidige episode zijn verschillende verliezen: in de afgelopen vijf jaar zijn haar moeder, haar zus en haar ex-man overleden. Ze zegt hierover: “Ze zijn me ontvallen zonder dat ik er ooit met mensen over heb gepraat.”
Als ze wordt gezien voor intake voor de cgt+ piekert ze veel over dat ze de overledenen zo mist, maar ze vindt dat ze sterk moet zijn en het goede voorbeeld moet geven en niet verdrietig of boos mag worden. Focus van haar behandeling wordt beter leren zorgen voor zichzelf, onder andere door meer te delen. In de loop van haar behandeling zal ze haar dochters gaan vertellen over haar depressie, wat ze tot dan toe voor hen verborgen heeft gehouden.
Eindfase. De twee weken van de eindfase beginnen met de eindevaluatie en staan in het teken van samenvatten wat de patiënt heeft geleerd en hoe deze daarmee verder kan. Dan wordt ook een terugvalpreventieplan gemaakt.
Nazorg. Met de patiënten is bij het begin van de behandeling besproken dat de cgt+ de meest intensieve psychologische behandeling is die onze polikliniek in huis heeft en dat het onderdeel van de behandeling is om erna de psychologische behandeling minstens vier maanden te onderbreken teneinde het effect van deze antidepressieve psychologische behandeling goed te evalueren. Er is echter een optie om onder controle te blijven, bijvoorbeeld door tijdens de therapievrije periode laagfrequent (één keer per maand) af te spreken.
Effectiviteit
Van de 64 patiënten die aan dit onderzoek deelnamen, verlieten er acht het programma in de diagnostische fase, omdat de cgt+ toch niet goed bleek aan te sluiten. De overige 56 patiënten doorliepen het programma. Van 46 van die 56 patiënten (82,1%) is een routine outcome monitoring (rom) voor- en nameting beschikbaar. De overige tien voltooiden één van de metingen niet of onvoldoende tijdig. Met een voor- en nameting zonder controlegroep kan slechts iets gezegd worden over de klinische effectiviteit, niet over de effectiviteit in wetenschappelijke zin.
In het kader van rom werden bij het begin en aan het einde van de behandeling bij iedere patiënt meerdere vragenlijsten afgenomen. De 48 symptom questionnaire (sq48) was de enige lijst die gedurende de hele meetperiode werd afgenomen. De sq48 (Carlier e.a., 2012) is een zelfrapportagevragenlijst van 48 items die algemene psychopathologie meet, vergelijkbaar met de bekendere, maar langere scl-90 (Arrindell & Ettema, 1975; 1986; 2005) en bsi (Derogatis & Melisaratos, 1983). De totale score op de lijst kan worden gezien als een maat voor de totale lijdensdruk in termen van psychiatrische klachten. De lijst heeft negen subschalen, waaronder een depressiesubschaal waarmee de ernst van de verschillende symptomen van depressie, zoals suïcidaliteit, negatief affect en anhedonie, wordt gemeten.
Tabel 2 toont de gemiddelden en de standaarddeviaties van de voor- en nameting met de sq48. Zowel de totale score als de score op de depressieschaal daalden statistisch significant, zoals getoetst met t-testen voor paarsgewijze steekproeven. We gebruikten Cohen’s d om de grootte van het effect (de betekenis) te berekenen. Cohen’s d is gebaseerd op het verschil tussen voor- en nameting gedeeld door de gepoolde variantie van die metingen. Volgens de vigerende criteria wordt een d < 0,20 gezien als een klein effect, d = 0,50 is een medium effect en d > 0,80 een groot effect. Tabel 2 laat zien dat de gemeten effecten groot zijn, zowel voor algemene psychopathologie (d = 0,97) als meer specifiek voor depressieve symptomen (d = 1,1). Er is dus sprake van een betekenisvolle verbetering.
Tabel 2 Afname klachten volgens de SQ48
|
SQ48
|
n |
SQ48 voor gemiddeld (SD) |
SQ48 na gemiddeld (SD) |
Afname in punten |
P* |
Cohen’s d |
|
Totale score |
46 |
105,4 (23,3) |
77,6 (33,3) |
27,8 (31,2) |
< 0,001 |
0,97 |
|
Depressie |
45 |
17,1 (3,6) |
11,4 (6,3) |
5,7 (5,5) |
< 0,001 |
1,1 |
* tweezijdig
We classificeerden vervolgens de sq48-scoreveranderingen tussen voor- en nametingen volgens de volgende kwalificerende indeling: een scoredaling van minder dan 20% representeert ‘geen respons’, een scoredaling tussen 20 en 50% een ‘partiële respons’, en een scoredaling van 50% of meer staat voor ‘volledige respons’.1
Tabel 3 laat zien dat volgens de totale score op de sq48 ruim meer dan de helft van de patiënten (56,5%) ten minste een partiële respons (een afname van 20 tot 50%) bereikten. Gekeken naar depressieschaal was dit zelfs bijna twee derde (64,4%). Volgens de totale score op de sq48 bereikten vijftien van de 46 patiënten (32,6%) een volledige respons
(een afname van 50% of meer). Volgens de depressieschaal waren dit nog twee patiënten meer. Een derde van de patiënten was bij ontslag in remissie indien de referentiewaarde van de depressieschaal wordt gehanteerd. Overigens waren drie patiënten verslechterd, indien een scorestijging van meer dan 20% van de totale score op de sq48 als criterium werd gebruikt.
Tabel 3 Respons volgens de SQ48-eindscores
|
Respons |
||
|
Mate van respons |
SQ48 totale eindscore (n = 46) |
SQ48 depressie eindscore (n = 45) |
|
Geen respons |
n = 20 (43,5%) |
n = 16 (35,6%) |
|
Partiële respons |
n = 11 (23,9%) |
n = 12 (26,7%) |
|
Respons |
n = 15 (32,6%) |
n = 17 (37,8%) |
|
Remissie |
||
|
SQ48 depressie eind |
n = 16 (33,3%) |
|
Ten slotte is nagegaan in hoeverre de patiënten nog verdere antidepressieve behandeling nodig hadden na de cgt+ groepsbehandeling. Dit was slechts ongeveer één op de vijf patiënten (19%). De helft (32 van de 64, 50%) kon ofwel relatief snel na afloop van de cgt+ ofwel na een monitorend contact van meestal vier maanden met ontslag. De rest werd intern of extern verwezen (naar andere zorgpaden of andere sggz).
Beschouwing
Depressie is een vaak voorkomende stoornis met een grote ziektelast (Biesheuvel-Leliefeld e.a., 2016; Whiteford e.a., 2013) en een aanzienlijke maatschappelijke impact in termen van ziekteverzuim (De Graaf e.a., 2011). Gelukkig bestaat er een scala aan effectieve behandelingen voor depressie, zowel psychotherapeutische als farmacotherapeutische. Desondanks reageert een aantal patiënten onvoldoende op een of meerdere adequate behandelingen of een combinatie daarvan. Daarbij neemt de kans dat de patiënt wel gaat reageren op een volgende behandeling af naarmate hij er meer gehad heeft (Rush e.a., 2009). Intensivering van de behandeling is dan een optie.
In dit artikel wordt de cgt+ van Academische Werkplaats Depressie van ggz inGeest te Amsterdam beschreven, een intensieve behandeling van twee therapiedagen per week gedurende vier maanden en gebaseerd op cgt voor patiënten met een depressieve stoornis wie reguliere ambulante behandeling onvoldoende soelaas geboden heeft. De patiënten die worden aangemeld voor deze behandeling hebben doorgaans ofwel een persisterende depressieve stoornis ofwel een recidief depressie. Zij hebben in de huidige episode meestal twee of meer behandelingen ondergaan en hebben veelal meerdere eerdere episodes in de hulpverlening voor depressie achter de rug. Bij meer dan de helft is er sprake van comorbiditeit, het vaakst van een angststoornis. Het leeuwendeel van de patiënten werkt niet; de meesten zijn alleenstaand; en heeft geen kinderen. Het klinische effect van de cgt+ is desalniettemin groot: een derde bereikt remissie en ongeveer twee derde ten minste een partiële respons volgens de rom. Dit effect is ongeveer twee keer zo groot als het klinische effect dat gerapporteerd wordt over een eendaags programma op basis van cbasp dat langer duurt (Potijk e.a., 2020).
Wat ervoor zorgt dat deze vorm van geïntensiveerde cgt leidt tot een aanzienlijke afname van de klachten bij depressieve patiënten die eerder niet of onvoldoende hebben gereageerd op adequate ambulante behandeling, kan niet worden beantwoord door een beperkt retrospectief onderzoek als het onze. Er was geen sprake van een controlegroep of blindering. Hierdoor is niet gecontroleerd voor onder andere selectie of regressie naar het gemiddelde. Ook zou het gevonden effect (ten dele) kunnen berusten op aspecifieke factoren als de herkenning en de sociale steun die een groep biedt. Wij denken wel dat voor de patiënten die na een evidence-
based psychotherapie last blijven houden van een depressieve stoornis het simpelweg frequenter aanbieden van diezelfde psychotherapie (al dan niet gecombineerd met daarmee geïntegreerde vaktherapieën) zinvol kan zijn. Maar wat dan de juiste frequentie en combinatie is en of dat beter individueel of groepsgewijs kan, blijft een open vraag.
Bovendien is er ook een subgroep (circa 36%) die niet of nauwelijks van deze intensieve behandeling profiteert. Het aantal patiënten in deze studie is te klein om iets over deze groep te kunnen zeggen, maar gedacht kan worden aan oorzaken die ook andere (anti-
depressieve) behandelingen kunnen bemoeilijken, zoals een matige compliantie (relatief vaak niet of te laat op therapie verschijnen, huiswerkopdrachten niet maken enz.) of emotieregulatieproblematiek, samenhangend met een andere stoornis dan depressie (met name borderline-persoonlijkheidsstoornis, posttraumatische stressstoornis of autismespectrumstoornis).
Ons onderzoek beperkt zich tot voor- en nametingen op enkel een zelfrapportage-instrument. We beschikken niet over follow-upmetingen en kunnen zodoende niets zeggen over de stabiliteit van de gevonden effecten na afsluiting van de behandeling. Met uitsluitend een zelfrapportage-instrument voor klachten en symptomen valt uiteraard niets te zeggen over de sociale validiteit (kwaliteit van leven; effecten van klacht- en symptoomafname voor belangrijke anderen in het leven van de patiënt|).
Dit artikel is geschreven als voorbeeld van intensiveren. Wij hopen dat anderen dit ook zullen doen, opdat in de toekomst de mogelijkheid ontstaat om op rationele gronden te komen tot een vorm van intensivering die kans maakt om in een rct te worden onderzocht. Wij hopen hiermee de klinische praktijk van intensivering van behandeling van depressie en het wetenschappelijk onderzoek ernaar een stap verder te helpen.
Noot
1 Alhoewel er het nodige af te dingen valt op deze classificatie is een scoredaling van 50% of meer de gangbare definitie voor volledige respons in de randomized controlled trials waarop de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (Spijker e.a., 2013) is gebaseerd. In het artikel over de voor dit onderzoek gebruikte versie van de sq48 zijn alleen de gemiddelden en standaarddeviaties van de subschalen gegeven, zodat voor de totale score geen maten voor klinische relevante verandering (clinical significance - cs) en reliable change (rc) konden worden berekend. Voor de subschaal depressie zijn dit resp. 4,7 en 4,6.
Dan zou in totaal 60% van de patiënten significant verbeterd zijn en 15% aan het eind een subklinische score bereiken.
Literatuur
Arrindell, W.A., & Ettema, J.H.M. (1975, 1986, 2005). Symptom checklist: handleiding bij multidimensionale psychopathologie-indicator. Amsterdam: Pearson Assessment and Information B.V.
Balkom, A.L.J.M. van, Vliet, I.M. van, Emmelkamp, P.M.G., Bockting, C.L.H., Spijker, J., Hermens, M.L.M., e.a. (2013). Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.
Biesheuvel-Leliefeld, K.E.M, Kok, G.D., Bockting, C.L.H., Graaf, R. de, Have, M. ten, Horst, H.E. van der, e.a. (2016). Non-fatal disease burden for subtypes of depressive disorder: population-based epidemiological study. BMC Psychiatry, 16, 139.
Borsboom, D. (2017). A network theory of mental disorders. World Psychiatry, 16, 5-13.
Borsboom, D., & Cramer, A.O.J. (2013). Network analysis: an integrative approach to the structure of psychopathology. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 91-121.
Carlier, I., Schulte-van Maaren, Y., Wardenaar, K., Giltay, E., Noorden, M. van, Vergeer, P., e.a. (2012). Development and validation of the 48 Symptom Questionnaire (SQ-48) in patients with depressive-, anxiety- and somatoform disorders. Psychiatry Research, 200, 904-910.
Cuijpers, P., Cristea, I.A., Weitz, E., Gentili, C., & Berking, M. (2016). The effects of cognitive and behavioural therapies for anxiety disorders on depression: a meta-analysis. Psychological Medicine, 46, 3451-3462.
Derogatis, L., & Melisaratos, N. (1983). The Brief Symptom Inventory: An introductory report. Psychological Medicine, 13, 595-605.
Dijkgraaf-Hartland, W., Brals, C., Verbraak, M., & Dijk, M. van (2013). Comorbide persoonlijkheidsproblematiek en de effectiviteit van protocollaire behandeling. Directieve Therapie, 33, 14-31.
Friborg, O., Martinsen, E.W., Martinussen, M., Kaiser, S., Overgard, K.T., & Rosenvinge, J.H. (2014). Comorbidity of personality disorders in mood disorders: a meta-analytic review of 122 studies from 1988 to 2010. Journal of Affective Disorders, 152-154, 1-11.
Graaf, R. de, Tuithof, M., Dorsselaer, S. van, & Have, M. ten (2011). Verzuim door psychische en somatische aandoeningen bij werkenden. Utrecht: Trimbos-instiuut.
Goddard, E., Wingrove, J., & Moran, P. (2015). The impact of comorbid personality difficulties on response to IAPT treatment for depression and anxiety. Behaviour Research and Therapy, 73, 1-7.
Hassin, D.S., Goodwin, R.D., Stinsons, F.S., & Grans, B.F. (2005). Epidemiology of major depressive disorder: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcoholism and Related Conditions. Archives of General Psychiatry, 62, 1097-1762.
Huyser, J., Nabarra, G., & Schene, A.H. (2008). Depressie in de klinische en dagklinische setting. In J. Huyser, A.H. Schene, B. Sabbe, & Ph. Spinhoven, (eds). Handboek depressieve stoornissen. Utrecht: De Tijdstroom.
King, M., Sibbald, B., Ward, E., Bower, P., Lloyd, M., Gabbay, M., e.a. (2000). Randomised controlled trial of non-directive counselling, cognitive-behaviour therapy and usual general practitioner care in the management of depression as well as mixed anxiety and depression in primary care. Health Technology Assessment, 4, 1-83.
Lamers, F., Oppen, P. van, & Comijs, H.C. (2011). Comorbidity patterns of anxiety and depressive disorders in a large cohort study: the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). Journal Clinical Psychiatry, 72, 341-348.
Newton-Howes, G., Tyrer, P., Johnson, T., Mulder, R., Kool, S., & Dekker, I. (2014). Influence of personality on the outcome of treatment in depression: systematic review and meta-analysis. Journal of Personality Disorders, 28, 577-593.
Nuijen, J., & Bon-Martens, M. van (2017). Zicht op de depressie: de aandoening, preventie en zorg. Themarapportage van de Staat van Volksgezondheid en Zorg. Utrecht: Trimbos-instituut.
Potijk, M.R., Rot, M. aan het, Parlevliet, F.M., Schoevers, R.A., & Eldering, M.J. (2020). Group Cognitive Behavioural Analysis System of Psychotherapy (CBASP) for persistently depressed outpatients: a retrospective chart review. British Journal Clinical Psychology, 59, 552-564.
Rief, W., Trenkamp, S., Auer, C., & Fichter, M. (2000). Cognitive behavior therapy in panic disorder and comorbid major depression - A naturalistic study. Psychotherapy and Psychosomatics, 2, 70-78.
Rush, A.J., Laux, G., & Giles, D.E. (1995). Clinical characteristics of outpatients with chronic major depression. Journal of Affective disorders, 34, 25-32.
Rush A.J., Warden, D., Wisniewski, S.R., Fava, M., Trivedi, M.H., Gaynes, B.N., e.a. (2009). STAR*D. CNS Drugs, 23, 627-647.
Spijker, J., Bockting, C.L.H., Meeuwissen, J.A.C., Vliet, I.M. van, Emmelkamp, P.M.G., Hermens, M.L.M., e.a. (2013). Multidisciplinaire richtlijn Depressie (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.
Spijker, J., Graaf, R. de, Bijl, R.V., Beekman, A.T.F., Ormel, J., & Nolen, W.A. (2004). Determinants of persistence of major depressive episodes in the general population. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Journal of Affective Disorders, 81, 231-240.
Spijker, J., Meeuwissen, J.A.C., Aalbers, S., Avendonk, M. van, Bon, M. van, Huson, A., e.a. (2018). De Zorgstandaard Depressieve stoornissen. Utrecht: Akwa GGZ.
Verhoeven, J.E., Verduijn, J., Schoevers, R.A., Hemert, A.M. van, Beekman, A.T.F., & Penninx, B.W.J.H. (2018). Volledig herstel van depressie is eerder uitzondering dan regel: de prognose van depressie voorbij diagnostische grenzen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 162, D2920.
Whiteford, H.A., Degenhardt, L., Rehm, J., Baxter, A.J., Ferrari, A.J., Erskine, H.E., e.a. (2013). Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 382, 1575-1586.
Abstract
Although a broad consensus exists among experts and clinicians to intensify depression treatment if it becomes chronic and/or therapy-resistant, there is very little literature describing intensive depression treatment modalities in clinical practice. The outpatient clinic for depression of ggz inGeest in Amsterdam offers an intensive group program (two days a week for four months) based on Cognitive Behavioral Therapy (cbt). This report describes the setup, patient characteristics, and ecological effectiveness of this intensive depression group treatment (called cbt+). The multimodal program consists of cognitive therapy, re-activation/exposure, (psycho)drama therapy and psychomotor therapy. Moreover, in addition to a focus on depression, comorbid anxiety symptoms are actively treated. Between 2017 and 2020 64 patients participated in the cbt+ program with clinically relevant improvement of symptoms in this treatment-resistant depression group. Following the cbt+ program, approximately two-thirds of the patients had at least a partial response and a third of the patients achieved remission (as assessed with the Symptom Questionnaire 48 depression subscale).
Frans Poolen, klinisch psycholoog/psychotherapeut.* E-mail frans.poolen@ggzingeest.nl
Bas Berkers, psychodramatherapeut.*
Cynthia Jacobs, gedragstherapeutisch werker.*
Hester van Leersum, gedragstherapeutisch werker.*
Marchien Slim, psychomotorisch therapeut.*
Josine Verhoeven, GZ-psycholoog.*
Christiaan Vinkers, psychiater.*
* Poli Depressie, De Nieuwe Valerius van GGZ inGeest.
Arjan Schröder, psychiater, polikliniek autisme, GGZ Rivierduinen, Leiden.
Jaargang 2023, uitgave 4
