Douwe van der Heide

Psychose en/of persoonlijkheid: zijn er relevante verschillen of juist belangrijke overeenkomsten? En waar eindigt ‘normaal’ in dit opzicht? Wat is hierbij te leren over de pathogenese en prognose? En over diagnostiek en behandeling? Welke concepten en behandelmethoden zijn juist helpend en welke wellicht niet (meer)? Hier werd allemaal op ingegaan tijdens het jaarsymposium over persoonlijkheidsstoornissen.

Rikus Knegtering (psychiater/onderzoeker bij umcg/Lentis) zorgde voor de aftrap, door de criteria voor een psychotische stoornis te vergelijken met die voor een persoonlijkheidsstoornis. Er blijkt nogal wat overlap te zijn. Veel mensen met een paranoïde, schizotypische, borderline- of vermijdende persoonlijkheidsstoornis hebben last van psychotische symptomen. Andersom voldoen veel cliënten met schizofrenie ook aan de criteria voor een persoonlijkheidsstoornis. Deze aandoeningen delen niet alleen de nodige symptomen met elkaar, ook de oorzaken en onderhoudende factoren lijken op elkaar – denk in dat verband bijvoorbeeld aan de rol van trauma en stress. Voor de meeste psychiaters, psychologen en psychotherapeuten die deze dag bijwoonden, zal dit geen nieuwe informatie zijn geweest. De voordracht van Knegtering was dan ook waarschijnlijk bedoeld als opmaat naar de nieuwe inzichten die later tijdens het symposium volgden.

Theo Ingenhoven (psychiater/psychotherapeut bij het npi, onderdeel van Arkin, Amsterdam, docent bij rino Groep Utrecht en hoofdredacteur van het Handboek Persoonlijkheidsstoornissen) benaderde deze overlap vervolgens zowel descriptief-fenomenologisch als psychodynamisch. Een descriptief-fenomenologische subcategorie als de ‘persisterende auditieve hallucinaties’ wordt vaak gezien bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Dat geldt overigens ook voor andere stoornissen; bij obsessief-compulsieve en verwante stoornissen kan sinds de vijfde versie van de dsm worden aangegeven of er sprake is van ontbrekend realiteitsbesef of van waanovertuigingen. In de nieuwste versie van de dsm, de dsm-5- tr, spreekt men in dit verband van ‘paranoïsche overtuigingen’.

Bij psychotische ervaringen is overigens niet altijd sprake van een stoornis. Van de algemene bevolking rapporteert zo’n 8 procent psychotische ervaringen, bij 4 procent is sprake van psychotische symptomen, maar bij slechts 2-3 procent is sprake van een stoornis en niet meer dan 0,7 procent van de bevolking lijdt aan schizofrenie.

Het Psychodynamic Diagnostic Manual (Lingiardi & McWilliams, 2017) heeft het in dit verband niet zozeer over psychotische overtuigingen, ervaringen of symptomen, maar over een psychotische ego-organisatie; de cliënt heeft moeite om onderscheid te maken tussen heden en verleden, en tussen feit en fantasie. Dit begrip raakt volgens Ingenhoven aan wat Kernberg een psychotische persoonlijkheidsorganisatie noemt, waarbij de cliënt niet alleen kampt met een gebrekkige realiteitstoetsing, maar ook met primitieve afweer en identiteitsdiffusie. Saillant detail is dat Kernberg ondanks alle overlap wel onderscheid maakt; een dergelijke combinatie van symptomen sluit volgens hem de diagnose persoonlijkheidsstoornis juist uit. Ook Abraham maakt een vergelijkbaar onderscheid, maar doet dat pas in het onderste deel van zijn persoonlijkheidsprofiel, op het niveau van de structuurloosheid.

Een mooi overzicht, maar ook dit zal voor de meeste collega’s geen nieuwe informatie zijn geweest. Voor mijzelf was het wel nieuw dat dit alles volgens Ingenhoven niet hoeft te betekenen dat een psychotische cliënt niet in aanmerking komt voor psychotherapie. Dat is vaak toch mogelijk, zij het met aanpassingen. Volgens Ingenhoven zijn veel moderne vormen van psychotherapie sowieso al meer gestructureerd en ondersteunend van aard dan voorheen en dus geschikter voor (psychotisch) kwetsbare cliënten dan de meer klassieke vormen van psychotherapie.

Psychoticisme, schizotypie, psychotische structuur, P-factor? Han Berghuis (klinisch psycholoog psychiater/psychotherapeut bij het npi, onderdeel van Arkin, Amsterdam en in eigen praktijk, en docent bij rino Groep Utrecht) vindt net als Knegtering dat er geen duidelijk scheidsvlak is tussen persoonlijkheidsstoornissen en psychotische stoornissen. Hij ziet veel voordeel in het nieuwe Alternative Model for Personality Disorders (ampd) in de dsm-5. Psychoticisme wordt hierin, net als negatieve affectiviteit, afstandelijkheid, antagonisme en ongeremdheid, als een persoonlijkheidstrek beschreven, die zich bovendien weinig aantrekt van de traditionele categorieën waarin de dsm tot nu toe persoonlijkheidsstoornissen indeelde. Psychoticisme kan volgens Berghuis overigens het beste worden gemeten met behulp van een projectieve test, omdat zelfrapportage juist bij deze persoonlijkheidstrek al snel hetzelfde is als onderrapportage. Dat laatste zal menig collega die met de epa-doelgroep werkt zonder meer kunnen beamen – ook zonder projectieve test.

Bram Sizoo (psychiater bij Politie Nederland, Centrum voor Consultatie en Expertise, en docent bij Universiteit Leiden), die over dit onderwerp publiceerde in het Tijdschrift voor Psychiatrie, behandelde vervolgens de relatie tussen complotdenken, psychose en persoonlijkheidsstoornissen. Volgens hem is er wel verband tussen deze begrippen, maar hangt complotdenken meer samen met de maatschappelijke context en is het bij complotdenkers meer een copingstijl dan doorgaans bij psychiatrische cliënten het geval is. Psychiatrische stoornissen kunnen wel dienen als katalysator voor complotdenken, en ook hebben complotdenkers vaker dan gemiddeld een psychiatrische stoornis; maar liefst 63 procent bij de bestormers van het Capitool in Washington, aldus Sizoo. Maar het complotdenken zelf hoort volgens hem niet thuis in de dsm. Gelukkig maar, zou ik zeggen. Als psychiaters alleen op basis van de inhoud van het denken van een cliënt zouden overgaan tot het voorschrijven van antipsychotica – als verplichte zorg, bijvoorbeeld – dan zouden we beland zijn in een totalitaire samenleving. Ik keek wel op van de hoge prevalentie van psychiatrische stoornissen die Sizoo noemde in zijn voorbeeld van de Capitool-bestormers. Complotdenken mag dan meer samenhangen met de maatschappelijke context dan bij psychiatrische stoornissen het geval is, de samenhang van deze laatste categorie met de maatschappelijke context moeten we zeker ook niet onderschatten.

Karin Slotema (bijzonder hoogleraar Persoonlijkheidsstoornissen aan de Erasmus Universiteit en psychiater bij Parnassia Groep) richtte zich tijdens haar presentatie specifiek op het horen van stemmen. Zij sloot zich hierbij aan bij de vorige sprekers; ook volgens Slotema zijn er geen wezenlijke fenomenologische verschillen wat dit symptoom betreft tussen schizofrenie, persoonlijkheidsstoornissen, versus het horen van stemmen bij mensen zonder psychiatrische stoornis. Ook f-mri-onderzoek laat volgens Slotema geen verschillen zien tussen deze drie groepen. Volgens Slotema is het wel een probleem dat psychotische symptomen dikwijls onderbelicht, en daardoor onderbehandeld, blijven bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Dit terwijl cgt, niet-invasieve hersenstimulatie en emdr wel degelijk effect lijken te hebben op dit symptoom. Slotema opende hier een thema dat al eerder was aangestipt door Ingenhoven, en dat later verder uitgewerkt werd door de volgende sprekers: een al te strikt onderscheid tussen persoonlijkheidsstoornissen en psychotische stoornissen leidt tot onderdiagnostiek en onderbehandeling van psychotische symptomen bij cliënten met een persoonlijkheidsstoornis. Terwijl behandeling ervan – ook in de vorm van psychotherapie – niet alleen mogelijk is, maar ook effectief.

Knegtering besprak vervolgens de casus ‘Josephine’, een jonge vrouw met een borderline-persoonlijkheidsstoornis die veel last had van stemmen. Knegtering ziet zeker een plek voor antipsychotica bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, zij het in lagere doseringen dan nu vaak gehanteerd wordt bij psychotische stoornissen. De stemmen van Josephine verdwenen overigens uiteindelijk na thuisbehandeling met mdma (‘Ecstasy’). De depressie waar ze vervolgens in belandde, klaarde op met behulp van orale ketamine. Knegtering vindt het dan ook jammer dat psychotische klachten nog steeds een contra-indicatie zijn voor deelname aan studies met psychedelica. Knegtering loopt hiermee wat mij betreft ver voor de troepen uit. We zien de afgelopen jaren inderdaad een voorzichtige herintroductie van psychedelica als mdma, ketamine en psychocybine als medicatie tijdens psychiatrische behandelingen. Die voorzichtigheid, met name als het gaat om cliënten die makkelijk psychotisch ontregelen, is wat mij betreft voorlopig nog terecht, ook om de complicaties die er in de zestiger jaren van de vorige eeuw toe leidden dat psychedelica in diskrediet raakten dit keer te voorkomen.

Jonas Weijers (gz-psycholoog bij Rivierduinen) besprak zijn proefschrift over mentalisatie en psychose. Daarin vergelijkt hij een vorm van Mentalisatie Bevorderende Therapie voor cliënten met psychotische symptomen (mbtp) met ‘care as usual’ (cgt in een fact-team). Cliënten die mbtp volgden, konden na afloop beter mentaliseren en functioneerden uiteindelijk ook beter op sociaal gebied. Dit is een opmerkelijk resultaat, vooral omdat mbtp een groepstherapie is. Ik ben nog opgeleid met het idee dat psychotische cliënten vaak beter individueel behandeld kunnen worden.

David van den Berg (klinisch psycholoog, hoofd van het Mark van der Gaag Research Centre van Parnassia Groep en boegbeeld bij het Early Detection and Intervention Team Den Haag) besprak vervolgens cognitieve gedragstherapie bij psychose (cgtp). Deze vorm van behandeling is inmiddels opgenomen als standaardzorg in de ggz-standaarden; toch hebben drie van de vier psychotische cliënten nog steeds geen toegang tot deze behandeling. Een verschil met mbtp is dat cgtp gericht is op individuele behandeling. Als er inderdaad nog zoveel cliënten wachten op behandeling, zou een groepsbehandeling als mbtp wellicht ook een plek moeten krijgen als standaardzorg.

De conclusie van de dag was, kort samengevat, dat er meer overlap is tussen persoonlijkheidsstoornissen en psychotische stoornissen dan je op basis van de dsm-categorieën zou verwachten. Probleemgericht behandelen heeft dan ook de voorkeur boven stoornisgericht behandelen. Tot slot zijn psychotische symptomen nog steeds een oorzaak van onderbehandeling bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis. En dat terwijl er inmiddels steeds meer evidentie is voor de werkzaamheid van op deze doelgroep toegesneden vormen van psychotherapie.

Ik was, met de recente corona-epidemie nog vers in het geheugen, vooral naar deze dag gekomen om beter te begrijpen wat het verband is tussen complotdenkers en psychiatrie. Hiervoor was vooral de bijdrage van Sizoo relevant. Maar er was dus meer te leren op deze dag, vooral voor collega’s (zoals ikzelf) die nog zijn opgeleid met het idee dat er een kwalitatief verschil bestaat tussen psychotische symptomen bij een psychotische stoornis versus in het kader van een persoonlijkheidsstoornis. Zij die zo dachten, waren wellicht ook minder geneigd om psychotische symptomen in het kader van een persoonlijkheidsstoornis tot een aparte focus voor behandeling te maken, of beschouwden die psychotische symptomen als een contra-indicatie voor psychotherapie – en dat blijken dus inmiddels achterhaalde ideeën te zijn. Dit toont maar weer eens aan hoe belangrijk nascholing is.

Literatuur

Lingiardi, V., & McWilliams, N. (Eds.) (2017). Psychodynamic Diagnostic Manual – 2nd edition (PDM-2). New York: Guilford Press.

Douwe van der Heide werkt als psychiater bij GGz Centraal in Ermelo.
E-mail n d.vanderheide@ggzcentraal.nl