Frank van der Horst

In de volledige herziene en met liefst zes hoofdstukken uitgebreide uitgave van zijn standaardwerk uit 2014 presenteert Anton Hafkenscheid de therapeutische relatie als belangrijkste veranderingsinstrument in psychotherapie. Op een overtuigende manier weet hij de lezer te doordringen van het belang van algemeen werkzame factoren in behandeling. Het boek is daarmee een meer dan welkome aanvulling op handboeken die zich slechts richten op stoornissen, klachten of problemen en raakt aan de kern van het beroep van de psychotherapeut: het gebruik van de therapeutische relatie als een essentieel instrument in iedere psychologische behandeling. In verschillende delen krijgt de lezer (I) kennis over de grondslagen van de therapeutische relatie, (II) zicht op verschillende relationele therapiemodellen en (III) aanknopingspunten voor de praktijk van het werken in de therapeutische relatie.

Deel I start met een aanloop tot en een kritische verkenning van de therapeutische relatie: wat wordt er nu precies onder verstaan? Hoe kun je die relatie meten en methodologisch robuust onderzoeken? Maar ook en vooral: welke rol moet er aan de therapeutische relatie worden toegekend in het therapeutische veranderingsproces? Het is die laatste vraag die de lezer zich het hele boek blijft stellen. De lezer ontkomt er simpelweg niet aan de bevindingen te zien in het licht van het debat dat sinds de jaren dertig van de twintigste eeuw woedt en nog altijd niet beslecht is of aan intensiteit verloren heeft, over wat het relatieve belang is van de therapeutische relatie (common factors; Wampold, 2015; cf. Rosenzweig, 1936) ten opzichte van bewezen effectieve behandelprocedures (specific factors), hier steevast ‘merknaambehandelingen’ genoemd.

Om die vraag te beantwoorden, neemt Hafkenscheid een lange aanloop en start hij met de grondslagen van de therapeutische relatie, uitgewerkt in de drie hoofdstromingen of referentiekaders binnen het vakgebied: Freuds psychoanalyse, de (cognitieve) gedragstherapie (met Pavlov en Skinner als oervaders) en de cliëntgerichte benadering van Rogers. Vervolgens heeft Hafkenscheid aandacht voor Bowlby’s gehechtheidstheorie, die hij uitwerkt op basis van het begrip intern werkmodel en de verschillende gehechtheidsstijlen. Er lijkt (terecht!) speciaal belang gegeven te worden aan de gehechtheidstheorie, die een krachtig verklaringsmodel biedt voor de emotionele en interpersoonlijke problemen van patiënten met ernstige persoonlijkheidsproblematiek en ons helpt ze te begrijpen in het licht van de (vroege) persoonlijke ontwikkelingsgeschiedenis. Vervolgens is er aandacht voor het concept ‘tegenoverdracht’, dat inmiddels meer is dan het in de oorspronkelijke psychoanalytische betekenis was. Niet langer wordt tegenoverdracht gezien als per definitie ongewenst en schadelijk voor de behandeling, maar als een waardevol diagnostisch en therapeutisch instrument dat algemeen (en dus schooloverstijgend) wordt erkend. In het laatste hoofdstuk van deel I is er aandacht voor het ogenschijnlijk eenvoudige interpersoonlijk paradigma, als metatheorie over de mens in relatie tot de ander. Hier wordt beschreven hoe communicatie, relatievorming en interpersoonlijke behoeften het therapeutisch contact bepalen en hoe relationele patronen buiten de therapie ook in de spreekkamer zichtbaar worden door herhaling, rolomkering of verinnerlijking.

Uit het eerste deel wordt duidelijk dat psychopathologie zonder meer kan worden benaderd als een interpersoonlijk verschijnsel, dat ontstaat en persisteert in de interpersoonlijke ruimte. In veel gevallen gaat het om (het onvermogen van) het vinden van de precaire balans tussen het verlangen naar verbondenheid en intimiteit enerzijds en een behoefte aan autonomie en zelfsturing anderzijds. Deel I biedt met deze uitvoerige bespreking van cruciale begrippen en concepten een belangrijke basis voor de hoofdstukken in deel II, waarin relationele modellen van psychotherapie worden gepresenteerd die kunnen helpen bij het succesvol aanpakken van psychische problemen.

De vijf verschillende relationele therapiemodellen die in deel II onder de loep worden genomen, zijn achtereenvolgens het cyclisch-contextuele psychodynamische model van Wachtel, de interpersoonlijke communicatietheorie van Kiesler, het resolutiemodel voor alliantiebarsten van Safran, de Functional Analytic Therapy van Kohlenberg en Tsai, en de Feedback-Informed Treatment van Duncan en Miller. De kracht van de hoofdstukken in deel II is dat elk hoofdstuk aandacht heeft voor de historische ontwikkelingen van het theoretisch model, een duidelijke conceptualisering van gebruikte begrippen, een heldere uitwerking in klinische voorbeelden, enkele kritische kanttekeningen en de empirische onderbouwing van het model in wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast is in diverse bijlagen ruimte voor aanvullend materiaal (zoals vragenlijsten, checklists, behandelovereenkomsten of therapieafspraken) en worden de theoretische beschouwingen ruim uitgewerkt in concrete voorbeelden. Als een rustige leermeester neemt Hafkenscheid ons aan de hand en wijst hij ons heel duidelijk de weg in de soms complexe materie.

In het derde en laatste deel wordt de stap gezet van de theoretische modellen naar de dagelijkse praktijk van het werken in de therapeutische relatie, namelijk naar de concrete interventies van de therapeut (of het ‘therapeutisch commentaar’). Hier wordt de nadruk gelegd op de taal die de therapeut gebruikt om dat wat de patiënt vertelt (en de overtuigingen die daaruit spreken) van commentaar te voorzien. De theoretische modellen uit deel II helpen de therapeut weliswaar om de complexe communicatie met de patiënt te begrijpen, maar zijn niet eenduidig in de interventies die vervolgens nodig zijn. In verschillende hoofdstukken van deel III is aandacht voor ‘knowing what to say when’, zowel in het daar-en-toen of daar-en-dan (dat betrekking heeft op de problemen die de patiënt heeft in zijn denken, voelen en handelen, en dus op de binnenwereld van de patiënt) als in het hier-en-nu (dat eerder betrekking heeft op wat zich in de onmiddellijkheid van het therapeutisch contact voordoet). Het gaat hier niet alleen om therapeutisch commentaar in individuele therapie, maar ook in systeemgesprekken, groepstherapie en de supervisierelatie. De hoeveelheid voorbeelden en suggesties voor tal van belangrijke therapeutische interventies (bijvoorbeeld over het bevorderen van gevoelscompassie, het benoemen van ambivalentie en innerlijk conflict, zelfonthulling of het loskomen uit disfunctionele interactiepatronen met de patiënt) maakt het lastig op deze plek compleet te zijn. De vele voorbeelden zijn echter zonder meer verhelderend, aansprekend en inspirerend. In dit deel van het boek breekt Hafkenscheid ook een lans voor de eerder beschreven relationele procesmodellen, die weliswaar minder concreet zijn uitgewerkt dan de vele ‘merknaambehandelingen’ en de therapeut dus minder houvast bieden, maar die door het authentieke taalgebruik ook dichter bij de subjectieve ervaring van de patiënt kunnen blijven. Daarmee komen we op een essentieel punt in de psychotherapie: dat we niet alleen moeten praten, maar ook emotioneel moeten beleven en doorleven.

Zoals gezegd, staat het boek vol voorbeeldinterventies die volgens Hafkenscheid ‘niet moeten worden gezien als tekstdelen uit een toneelstuk’ (p. 400). Niet elk voorbeeld zal iedereen aanspreken en de ruimte om te ervaren wat eigen is of kan worden wordt zeker gelaten, want steeds wordt de persoonlijke stijl van de psychotherapeut benadrukt. Ik werd vooral geïnspireerd door de voorbeelden over het introduceren van de interpersoonlijke werkwijze en hoe het verkennen van wat er in de therapeutische relatie gebeurt verband houdt met dat wat er in het dagelijks leven tussen de patiënt en andere mensen speelt: ‘Als het over ons contact gaat heb ik mijn informatie, net als u, gewoon uit de eerste hand. Dat blijkt voor mij veruit de beste manier om wat er tussen u en andere mensen gebeurt goed te begrijpen. Om die reden zal ik u regelmatig vragen om samen met mij te kijken naar wat er in de relatie tussen u en mij gebeurt’ (p. 352). Ook aansprekend zijn de voorbeelden waarbij (subjectieve) zelfonthulling wordt gebruikt en de focus onverwachts naar de therapeut wordt getrokken door hardop over het eigen therapeutgedrag te reflecteren, zoals: ‘Ik merk bij mijzelf dat ik steeds de neiging heb om wat voorzichtig met je te zijn. Ik vraag me af of dat wel nodig is’ (p. 373) of ‘Ik krijg het gevoel dat ik mijzelf voortdurend aan u zit op te dringen, terwijl u mij beleefd buiten de deur moet zien te houden’ (p. 376). Ook waardevol zijn de voorbeelden voor hoe uit een disfunctioneel interactiepatroon met de patiënt los te komen, waarbij de mogelijkheid ontstaat om wat er in de interpersoonlijke ruimte is voorgevallen te begrijpen en te bewerken: ‘Ik heb het idee dat wat ik ook zeg op dit moment bij u verkeerd zal vallen. Klopt dat met wat u voelt?’ (p. 381). Natuurlijk zijn dit slechts voorbeelden en geen voorgeschreven handelingen, want interpersoonlijke interventies vragen juist van de therapeut ‘te weten wat wanneer te zeggen’.

Dat laatste, de kunst van responsief zijn van moment-tot-moment, maakt het werk van de psychotherapeut zo mooi en tegelijk zo uitdagend. Want hoewel we proberen met onze zorgvuldig geformuleerde interventies, ondersteund door non-verbale communicatie, door te dringen tot de patiënt zonder diens zelfgevoel te schaden, ontkomen we er niet aan dat we soms mistasten en dat de patiënt zich onbegrepen voelt. Maar ook dan hebben we de vaardigheid barsten en breuken te herkennen en te repareren en de therapeutische relatie te herstellen. Het werken in de interpersoonlijke ruimte vraagt veel van de psychotherapeut, zoals het nemen van interpersoonlijke risico’s, het toelaten van spanning, het hanteren van demoralisatie en bieden van hoop, en het verdragen van gevoelens van eigen onzekerheid. Regelmatig moest ik bij het lezen denken aan mijn eigen patiënten en alles wat er goed of juist misging, maar vooral realiseerde ik mij dat de therapeutische relatie niet alleen voorwaardenscheppend is, maar ook het eigenlijke werkingsmechanisme van psychotherapie kan zijn. Precies deze boodschap heeft Hafkenscheid ook voor ons.

Hafkenscheids De therapeutische relatie biedt een duidelijk overzicht van de theoretische achtergrond en prachtige aanknopingspunten voor het werken in de therapeutische relatie. Hafkenscheid laat het aan de lezer te kiezen voor een theoretisch denkkader, maar geeft wel duidelijk richting als het gaat om een integratieve benadering van de psychotherapie en het transtheoretisch gebruik van de therapeutische relatie. Het boek moet dan ook worden gezien als een belangrijke bron van informatie voor psychotherapeuten in opleiding. Daarnaast is het een waardevol naslagwerk voor ervaren psychotherapeuten, juist in een tijd waarin ‘de therapeutische relatie als therapeutisch instrument ten onrechte in de verdrukking dreigt te raken’ (p. 20). Hafkenscheid spreekt in zijn voorwoord de wens uit dat hij de lezer mag inspireren. Op deze plaats kunnen we concluderen dat hem dat zonder meer is gelukt.

Literatuur

Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-415.

Wampold, B.E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14, 270-277.

Frank C.P. van der Horst is als psychotherapeut werkzaam bij de Waag Nederland, centrum voor ambulante forensische psychiatrie. Daarnaast is hij als Universitair hoofddocent Orthopedagogiek verbonden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. E-mail n vanderhorst@essb.eur.nl