Column

Peter J. Daansen

Eline volgt al enige tijd supervisie bij mij voor cognitieve gedragstherapie. Veel technieken heeft ze al goed onder de knie, protocollen worden goed uitgevoerd en ook het maken van de noodzakelijke analyses gaat haar goed af. Toch loopt zij regelmatig vast in behandelingen: patiënten doen hun huiswerk niet, ze brengen steeds nieuwe onderwerpen in, ze komen te laat et cetera. Eline vraagt om handvatten hoe daarmee om te gaan. Ze voelt zich onder druk staan, omdat het aantal toegestane sessies op deze manier als sneeuw onder de zon slinkt zonder dat er een goed therapieresultaat wordt bereikt. Ze heeft het probleem ook al meerdere keren met haar werkbegeleider en in haar intervisiegroep besproken en kreeg het advies om de behandeling te stoppen. De patiënt zou niet mee willen werken. Hij zou niet gemotiveerd zijn. Het zou zonde zijn, mede gezien de wachtlijst, om daar veel werk in te stoppen. Eline vindt een dergelijk radicale beslissing echter nog te vroeg. Ze wil eerst zeker weten dat ze alles heeft gedaan wat mogelijk is.

Feitelijk is de supervisievraag een vraag die het veld van de therapeutische competenties bestrijkt: zeg me wat ik moet doen! Het is niet zo moeilijk om een aantal mogelijke interventies te verzinnen, maar ik vraag me af of dat Eline zou helpen. Volgens mij zijn het geen technische vaardigheidstekorten die Eline doen vastlopen, maar haperingen in het therapeutisch proces. De patiënt doet niet wat van hem verwacht wordt en de therapeut krijgt nare gevoelens. Ik vraag Eline wat de patiënte bij haar oproept. In eerste instantie geeft het haar het gevoel het niet goed te doen, dat heeft ze wel vaker. Schoorvoetend vertelt ze dat ze bij sommige patiënten ook negatieve gevoelens, zoals machteloosheid, onvrede, angst, tegen een patiënt opzien of boosheid ervaart. Ze weet niet goed hoe met deze gevoelens in therapie om te gaan. Voor elke supervisor, ongeacht de therapeutische stroming die hij/zij aanhangt zijn dit geen onbekende onderwerpen. Ter geruststelling voeg ik toe dat elke therapeut, hoe ervaren ook, regelmatig met dit soort situaties en gevoelens wordt geconfronteerd en dat het belangrijk is naar deze gevoelens als therapeut te luisteren, omdat we anders gemakkelijk in een complementaire relatie komen. Ik geef Eline mijn visie op het probleem. Ik denk dat het om weerstand van de patiënt in de therapie, en daarmee nauw verbonden over tegenoverdrachtsgevoelens van de therapeut, gaat. Dat zijn therapeutische procesvariabelen. Voor de supervisant zijn het belangrijke leerpunten, want hij/zij moet leren: hoe ga ik met weerstand om? Is het een barrière in therapie die zo snel mogelijk uit de weg geruimd moet worden of is het juist een kans die tot verdieping van de therapie kan leiden? Kijk je naar de verschillende stromingen, dan valt al gauw op hoe verschillend met deze therapeutische fenomenen wordt omgegaan en ook hoe verschillend weerstand en ook overdracht trouwens worden gewaardeerd.

Weerstand kan gedefinieerd worden als gedrag dat de voortgang van de therapie belemmert. Het gedrag is incompatibel met een effectieve en actieve deelname aan de therapie. Kenmerkend is dat weerstand bepaald wordt door de functionele outcome en niet door de intentie. Dat betekent dat het gebrek aan motivatie niet als weerstand beschouwd mag worden. Blijft de patiënt om welke reden dan ook ongemotiveerd, dan wordt therapie trekken aan een dood paard en heeft voortzetting inderdaad, zoals de intervisiegenoten van Eline adviseerden, weinig zin. Maar wat als het gedrag van haar patiënt weerstand is? Doen we de patiënt dan niet gauw tekort als we de behandeling stoppen? En wat is onze eigen rol in het proces? We vergeten gemakkelijk dat ook de therapeut aan de weerstand van de patiënt kan bijdragen. Denk aan de tegenoverdrachtsgevoelens.

Het begrip weerstand werd eind 19e eeuw voor het eerst door Freud gebruikt in zijn Studien über Hysterie. Volgens Freud hangt weerstand nauw samen met de afweermechanismen van de patiënt. Het belemmert de toegang tot het onbewuste. Het bewerken en oplossen van de weerstand is een van de meest essentiële kernpunten die tot het slagen van een analytische therapie bijdragen.

Ook de meer persoonsgericht-experiëntieel gerichte therapeuten uit de humanistische stroming beschouwen weerstand eerder als een kans voor verdieping dan een lastig obstakel dat overwonnen moet worden. Weerstand is een signaal voor een dreigende alliantiebreuk tussen patiënt en therapeut. De patiënt kan in de behandeling zijn interpersoonlijke behoeften onvoldoende bevredigen, mede door pathologische basisbehoeften over zichzelf of anderen. Door stil te staan bij de weerstand kun je belangrijke informatie voor de behandeling krijgen.

Zelf ben ik cognitief-gedragstherapeutisch geschoold. Binnen deze stroming is er opvallend weinig aandacht voor weerstand als procesvariabele. Binnen de gedragstherapie wordt over het algemeen niet lang bij het therapeutisch proces stilgestaan, omdat men gelooft dat de juiste toepassing van technieken tot de gewenste verandering leiden. Houdt de patiënt zich niet aan de afspraken, zoals het doen van huiswerk, dan moet het beëindigen van de therapie, zoals Elines intervisiegenoten aangaven, overwogen worden. Ik heb in een aantal cgt-leerboeken nagekeken hoeveel aandacht aan weerstand wordt gegeven. Eerlijk gezegd is het even schrikken. In de Geïntegreerde Cognitieve Gedragstherapie wordt het vier keer in de index genoemd. Ga je vervolgens naar de betreffende pagina’s, dan wordt het begrip niet verder uitgewerkt. Ook in het Nederlandse standaardwerk over cognitieve therapie kom ik de term niet tegen. In belangrijke Engelstalige of Duitse cgt-leerboeken is het niet anders. Bestaat er dan geen weerstand binnen cgt-behandeling of vinden we het niet belangrijk?

Als cognitief gedragstherapeut heb ik geleerd in termen van reinforcement te denken. Ik zal het gedrag van Elines patiënt in eerste instantie vermijdingsgedrag noemen en trachten deze door bijvoorbeeld het veranderen van mijn interactiestijl op te heffen. Ik kijk wat binnen de circumflex van de Roos van Leary de voorkeurspositie van de patiënt is en zal proberen om zo snel mogelijk tot een gedeelde ‘samen-positie’ te komen. Als ik me goed herinner, adviseerden Korrelboom en Kernkamp (1993) dat al in hun eerste leerboek over gedragstherapie. Korrelboom is dat in zijn latere publicaties blijven herhalen. Eerder al noemde Alfred Lange in zijn publicaties het spelen met interactiestijlen bij moeilijke patiënten ‘judoën’. Feitelijk tackel je hierbij de weerstand van de patiënt zonder naar de functie van de weerstand te kijken. Als het werkt prima, maar wat als het niet werkt? Linehan, de grondlegster van de dgt, is in haar beroemde boek over het behandelen van de borderline-persoonlijkheidsstoornis verbaasd dat in de cgt zo weinig aandacht is voor weerstand en dat het therapie-interfererend gedrag, zoals zij het noemt, vaak gezien wordt als onderdeel van de psychopathologie en geen onderwerp is van gesprek. Het gevolg is dat de therapeut zijn stoornisgerichte behandeling gewoon voortzet, wat meestal tot vroegtijdige beëindiging leidt.

Ik deel de mening van Linehan. Zij adviseert bij sterke weerstand expliciet stil te staan, omdat anders de therapiedoelen niet behaald kunnen worden. Ook niet binnen een cgt-kader. De functie en betekenis van de weerstand dienen worden onderzocht. Doorgaan met een niet-effectieve therapie richt mogelijk meer schade aan dan stoppen. De kans op onnodige en dure drop-out is dan immers groot. De patiënt heeft bovendien een negatieve therapie-ervaring en zal geen verdere hulp zoeken of meldt zich elders aan. Beide zijn kostenverhogend. Maar stoppen zonder een goede procesanalyse leidt tot hetzelfde resultaat. In welke vorm je weerstand bewerkt, is afhankelijk van de therapeutische school die je als therapeut aanhangt. Zelf sta ik in dat opzicht meer in de traditie van de persoonsgericht-experiëntiële therapie die weerstandsfenomenen als teken van een alliantiebreuk zien die geëxpliciteerd moet worden. Je komt dan al gauw bij kernbehoeften en kernassumpties terecht.

Handig is de indeling van de Amerikaanse hoogleraar Pollard (2007) over patiëntbetrokkenheid in therapie. Hij maakt onderscheid tussen drie verschillende niveaus: is de patiënt klaar voor therapie, start dan met de behandeling van het gepresenteerde probleem. Is de patiënt ambivalent, start de behandeling van het gepresenteerde probleem, maar richt je ook op de weerstand. Het veranderen van interactiestijl kan dan zinvol zijn. Ten slotte, heeft de patiënt weerstand, dan heeft voortzetting van de klachtgerichte behandeling geen enkele zin en is het bewerken van de weerstand geïndiceerd. Elke therapeutische school heeft daarvoor zijn eigen methodiek. Vereist is wel dat je weerstand als procesvariabele herkent en serieus neemt, en dat doet helaas niet iedereen.

Met de patiënt van Eline is het goed gekomen.

Literatuur

Korrelboom, C.W., & Kernkamp, J.H.B. (1993). Gedragstherapie. Basiskennis voor de praktijk van de psychotherapie. Muiderberg: Coutinho.

Pollard, C.A. (2007). Treatment readiness, ambivalence, and resistance. In M.M. Antony,
C. Purdon & L.J. Summerfeldt (Eds.), Psychological treatment of obsessive-compulsive disorder: Fundamentals and beyond (pp. ٦١-77). Washington: American Psychological Association.

Peter Daansen is klinisch psycholoog/psychotherapeut en bedrijfskundige en werkzaam bij PD Psy&ManagementConsult en PsyQ Eetstoornissen Beverwijk. Hij is opleider/supervisor VGCt en VPeP. E-mail n daansen@outlook.com