Arnold van Emmerik en Nicole Op ‘t Veld
Samenvatting
In het laatste nummer van dit tijdschrift in 2022 houden Janie van Dijk, Anna Bartak en Paul Wijts een pleidooi voor “de vanzelfsprekende plaats van leertherapie in een opleiding die een geïntegreerd geheel vormt” (p. 438), te weten de toekomstige opleiding tot Klinisch Psycholoog-Psychotherapeut (kp-pt). In de ontwikkeling van deze opleiding is de discussie over de leertherapie opnieuw actueel geworden. Met deze repliek willen wij een bijdrage aan deze discussie leveren. Achtereenvolgens gaan we in op de manier waarop de auteurs het door henzelf gekozen uitgangspunt van het betoog uitwerken, beschrijven we een aantal aanvullende overwegingen, en doen we een voorstel voor de opleiding tot kp-pt dat onzes inziens recht doet aan zowel het nut van leertherapie als de kritiek daarop.
Leerdoelen
Na het lezen van deze bijdrage:
Evidencebased werken als uitgangspunt
Kern van het pleidooi van Van Dijk en anderen (2022) is dat een, door hen waargenomen, focus op wetenschappelijke evidentie in de discussie over leertherapie te eenzijdig is, onder meer omdat wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van leertherapie conceptueel ingewikkeld en praktisch erg lastig is. In plaats daarvan moet deze discussie volgens hen gevoerd worden vanuit de visie op evidence-based werken, zoals beschreven door Sackett en anderen (1996). Kort samengevat en vertaald van patiënt naar opleideling bestaat deze visie uit drie pijlers: wetenschappelijke evidentie, klinische expertise en keuze van de opleideling. Tot zover zijn wij het roerend met de auteurs eens. Kern van ons bezwaar tegen hun pleidooi is dan ook dat zij precies dát vervolgens niet doen. Diezelfde visie op evidencebased werken van Sackett en anderen (1996) volgend, komen wij tot een heel andere conclusie over de leertherapie, zoals we hieronder nader toelichten.
De eerste pijler: wetenschappelijke evidentie
Voor een direct effect van leertherapie op gemeten behandeleffecten bij patiënten ontbreekt ook volgens Van Dijk en anderen (2022) de wetenschappelijke evidentie. Die conclusie lijkt ons terecht, net als hun conclusie dat zo’n direct effect wetenschappelijk bijzonder lastig is aan te tonen. Er is slechts indirecte evidentie, die door de auteurs uitgebreid wordt beschreven. Daarbij gaat het in het algemeen om effecten van het volgen van therapie (al dan niet leertherapie) op bepaalde kwaliteiten van therapeuten, en over effecten van die kwaliteiten van therapeuten op de therapie aan hun patiënten. Een dergelijk mediatie-effect is best aannemelijk, maar dus om begrijpelijke redenen nog niet direct getest in wetenschappelijk onderzoek. Wij zullen hier niet verder gaan dan te constateren dat de eerste pijler (wetenschappelijke evidentie) van een evidencebased visie op leertherapie wankel staat. Het is bovendien juist deze pijler die volgens Van Dijk en anderen (2022) minder centraal zou moeten staan in de discussie over leertherapie.
De tweede pijler: klinische expertise
Onder een deel van de klinische experts heerst inderdaad consensus over nut, noodzaak en vorm van de leertherapie, maar dat geldt lang niet voor alle experts, en ook niet voor alle experts die zelf een leertherapie hebben ondergaan. Opmerkelijk is dat Van Dijk en anderen (2022) dit meteen aan het begin van hun bijdrage zelf al constateren, wanneer zij verwijzen naar de commissie die in het kader van het Programma Adaptieve Psychologische Vervolgopleidingen speciaal in het leven is geroepen om zich over de leertherapie te buigen, en dus uit experts zal hebben bestaan: “In de commissie ontstond een levendige discussie over leertherapie, maar een en ander leidde niet tot een eensluidend advies” (p. 439). Ook elders in het veld, bijvoorbeeld binnen de Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve Therapieën, is de discussie over nut en noodzaak van leertherapie de afgelopen decennia regelmatig gevoerd, waarbij de gemoederen soms hoog opliepen. Klinische experts, ook zij die zelf een leertherapie gevolgd hebben, zijn het kortom allesbehalve eens over nut, noodzaak en vorm van de leertherapie. De tweede pijler (klinische expertise) van een evidencebased visie op leertherapie is onvoldoende stevig.
De derde pijler: keuze van de opleideling
Net als in de huidige opleidingen tot kp of pt, hebben opleidelingen ook in het voorstel van Van Dijk en anderen (2022) geen keuze als het gaat om de vraag of zij in de toekomstige opleiding tot kp-pt een leertherapie zullen volgen. De auteurs pleiten ervoor om “als richtlijn de eis van vijftig sessies vast te houden” (p. 449). Eén argument daarvoor is dat die tijd nodig is om “in beeld te krijgen wat je nog niet weet” (p. 448), iets wat in een beperkter of flexibeler aantal sessies kennelijk niet mogelijk is. Logischerwijs kan dat echter voor geen enkele omvang een argument zijn: je weet immers nooit of er iets is wat je nog niet weet, en dus ook niet hoelang een leertherapie moet duren om te weten te komen wat je moet weten. Vijftig sessies (of vooruit: twee keer 25 sessies bij twee verschillende leertherapeuten) past bovendien slecht bij een ander doel van de leertherapie: het ervaren van de rol van patiënt. De meeste patiënten in de reguliere ggz, doorgaans in veel grotere nood dan opleidelingen tot kp of pt, komen helemaal niet in aanmerking voor vijftig sessies met één of twee behandelaars. Daarnaast wordt in de reguliere ggz menig patiënt de deur gewezen als blijkt dat de motivatie voor therapie extern gelegen is, zoals onder een verplicht leertherapie-regime bij een deel van de opleidelingen zeker het geval zal zijn. Zonder betekenisvolle lijdensdruk is er immers weinig motivatie voor verandering. Iets anders dat opvalt, is dat het gevolgd hebben van een curatieve therapie, de opleideling in ieder geval op dit moment zelfs niet gedeeltelijk vrijstelt van de verplichte leertherapie: al te authentiek moet het ervaren van de rol van patiënt kennelijk ook weer niet worden. Tenslotte past een verplichte omvang van vijftig sessies (of welke andere omvang dan ook) leertherapie niet bij de geïndividualiseerde aanpak die ook sommige voorstanders van verplichte leertherapie in deze vorm bij veel andere gelegenheden tamelijk luidkeels proclameren. De derde pijler (keuze van de opleideling) van een evidencebased visie op leertherapie ontbreekt kortom geheel.
Enige andere overwegingen
Wij vinden het belangrijk om leertherapie, net als de rest van de opleiding tot kp-pt, nadrukkelijk ook te bezien vanuit het huidige maatschappelijke perspectief. Daaruit komen de volgende aanvullende overwegingen voort.
Het advies van het Capaciteitsorgaan is dat er tussen 2032-2034 per jaar 420 mensen opgeleid zullen worden tot kp-pt (Capaciteitsorgaan, 2023). Zij zullen gezamenlijk (volgens de huidige normen) 21.000 uur leertherapie ondergaan en daarvoor gebruikmaken van evenzoveel uren van hun leertherapeut: zo’n 42.000 uur dus die ingezet wordt voor mensen zonder hulpvraag. Er staan in Nederland zo’n 75.000 mensen op de wachtlijst voor de ggz (Nederlandse Zorgautoriteit, 2023), waarvan meer dan de helft dus in ieder geval een eerste keer gezien zou kunnen worden door een (bijna-)specialist, als deze zijn of haar tijd niet aan leertherapie zou besteden. Als ook de verpleegkundig specialist ggz en psychiater leertherapie als verplicht onderdeel uit de opleiding zouden halen, zou de wachtlijst zelfs in zijn geheel verdwijnen. Bedenkelijk is ook dat sommige leertherapeuten een aparte wachtlijst bijhouden voor leertherapie, waardoor reguliere patiënten met een (ernstiger) hulpvraag in sommige gevallen langer wachten dan opleidelingen zonder (ernstige) hulpvraag. Bij navraag blijkt dat sommige leertherapeuten een opleideling die in leertherapie is geweest vervangen door de volgende opleideling en niet door de bovenste patiënt op de wachtlijst. Ook zien we meer dan eens bij leertherapeuten op de website dat de wachtlijst gesloten is voor patiënten, maar niet voor leertherapie.
Binnen de opleiding tot specialist in de gezondheidszorg is ‘maatschappelijk verantwoorde zorg leveren’ een competentie. In dat kader zijn ook de kosten van leertherapie relevant. Navraag onder een aantal Gezondheidszorgpsychologen in opleiding tot Klinisch Psycholoog leert ons dat een leertherapie al gauw zo’n honderd euro per uur kost. 21.000 uur leertherapie kost daarmee 2,1 miljoen euro. Dit bedrag wordt betaald door ‘de samenleving’, danwel middels belastingen, danwel middels ziektekostenverzekeringen.
We hebben ook onze vragen bij de afgeschermde plek die leertherapie heeft en mogelijk krijgt binnen een opleiding die een geïntegreerd geheel beoogt te vormen. Elke werkbegeleider en supervisor wordt verzocht zijn of haar mening over het functioneren van de opleideling regelmatig te rapporteren, echter de leertherapie is ‘afgeschermd’. Van Dijk en anderen (2022) schrijven hierover: “Veiligheid is een voorwaarde voor het doorwerken van een dergelijk proces. Dat betekent dat leertherapie vertrouwelijk is en dat er niet gerapporteerd wordt aan de opleiding” (p. 447). Hoe verhoudt dat zich tot de geïntegreerde opleiding die de auteurs zelf bepleiten? Hoe past dat in een tijd waarin we het stigma op therapie juist willen bestrijden en willen leren met elkaar mee te kijken, ook in de therapiekamer? Is de supervisie echt zo ongeschikt voor reflectie op de meer persoonlijke aspecten van het eigen functioneren als therapeut?
Tenslotte wijzen we erop dat diverse auteurs hebben opgemerkt dat psychotherapie ook negatieve effecten kan hebben, en dat daarvoor relatief weinig aandacht is (Barlow, 2010; Crawford e.a., 2016). Dat is ook in het artikel van Van Dijk en anderen (2022) het geval en mogelijk ook in de bredere discussie over leertherapie. Is het eigenlijk wel ethisch om relatief goed functionerende opleidelingen te verplichten zich aan deze mogelijke effecten bloot te stellen?
Een voorstel
Wij betwisten nadrukkelijk niet het belang van de therapeutische relatie, de persoon van de therapeut, of de waarde die leertherapie daarin voor therapeuten kán hebben: voor de kwaliteit van hun behandeling, en het voorkomen van uitputting en grensoverschrijdingen die voor therapeuten inderdaad een risico vormen. Ook het bevorderen van een levenslange reflectie op het eigen functioneren heeft volgens ons veel meerwaarde. Wél betwisten wij dat leertherapie, zeker in een verplichte omvang van vijftig sessies, voor iedereen de enige of beste manier is om dit alles te ontwikkelen en te behouden. Verplichten gaat simpelweg niet samen met in het bijzonder de derde pijler van evidencebased werken, ook of juist niet in de visie van Sackett en anderen (1996) daarop die Van Dijk en anderen (2022) zeggen aan te hangen. Daarbij is het gekozen vaste aantal sessies in onze optiek arbitrair. In de opleiding tot Vepleegkundig Specialist is het aantal uur bijvoorbeeld dertig. Ook in de landen om ons heen zien we grote verschillen in het aantal sessies en de timing van die sessies. In de vs wordt er over het algemeen geen leertherapie gedaan, behalve binnen de psychoanalytische stroming.
Ontdoe leertherapie daarom van haar verplichtende karakter of breng dat in ieder geval terug tot bijvoorbeeld vijf of tien sessies, en schep ruimte voor een optioneel vervolg in de vorm van keuzemodules (binnen de opleiding) of nascholing (in de verdere loopbaan). Als leertherapie voor een goede beroepsuitoefening inderdaad zo noodzakelijk en nuttig is als Van Dijk en anderen (2022) beweren, en als uit het onderzoek dat zij aanhalen blijkt dat een meerderheid van de therapeuten uit zichzelf voor leertherapie kiest (Orlinsky e.a., 2011), dan is verplichten ook helemaal niet nodig en zal de leertherapie zichzelf bewijzen.
Literatuur
Barlow, D.H. (2010). Negative effects from psychological treatments: A perspective. American Psychologist, 65, 13-20.
Capaciteitsorgaan (2023, 9 maart). Capaciteitsplan 2024-2027. Deelrapport 7. Beroepen Geestelijke Gezondheid. Geraadpleegd van https://capaciteitsorgaan.nl/capaciteitsplan-2024-2027-deelrapport-7-beroepen-geestelijke-gezondheid
Crawford, M.J., Thana, L., Farquharson, L., Palmer, L., Hancock, E., Bassett, P., e.a. (2016). Patient experience of negative effects of psychological treatment: results of a national survey. The British Journal of Psychiatry, 208, 260-265.
Dijk, J. van, Bartak, A., & Wijts, P. (2022). Leertherapie: practice what you preach. Tijdschrift voor Psychotherapie, 48, 438-453.
Nederlandse Zorgautoriteit. (2023, 9 maart). Informatiekaart Wachttijden ggz 2021. Geraadpleegd van https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_648825_22
Orlinsky, D.E., Schofield, M.J., Schroder, T., & Kazantzis, N. (2011). Utilization of personal therapy by psychotherapists: a practice-friendly review and a new study. Journal of Clinical Psychology, 67, 828-842.
Sackett, D.L., Rosenberg, W.M., Gray, J.A., Haynes, R.B., & Richardson, W.S. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. British Medical Journal, 312, 71-72.
Abstract
In the last issue of this journal in 2022, Janie van Dijk, Anna Bartak and Paul Wijts plead for “the self-evident place of personal therapy in an integrated training” (p. 438), namely the future training for Clinical Psychologist-Psychotherapist. In the development of this training, the discussion about personal therapy has become topical again. With this reply we want to contribute to this discussion. We successively discuss the way in which the authors elaborate their argument, describe a number of additional considerations, and make a proposal for a form of personal therapy that, in our opinion, does justice to both the benefits and critiques of personal therapy.
Arnold van Emmerik, psycholoog, als universitair docent verbonden aan de programmagroep Klinische Psychologie van de Universiteit van Amsterdam en als hoofddocent Wetenschappelijk Onderzoek aan de KP-opleiding van RINO Amsterdam. E-mail n A.A.P.vanEmmerik@uva.nl
Nicole Op ‘t Veld, klinisch psycholoog/psychotherapeut en MBA-H. Werkzaam bij het EMC Rotterdam en bij Anthos. Als hoofddocent management verbonden aan de KP-opleiding van RINO Amsterdam.
Jaargang 2023, uitgave 3
