Arnout ter Haar
Samenvatting
In psychotherapieopleidingen en -behandelingen ligt de nadruk op verbale, cognitieve en emotionele aspecten, maar wordt het lichaam veelal genegeerd. Dat geldt zowel voor het lichaam van de patiënt als het lichaam van de therapeut zelf. In dit artikel wordt aan de hand van casuïstiek, maar ook door middel van bespiegelingen over het eigen lichaam van de auteur, de betekenis van het lichaam in psychotherapie onder de aandacht gebracht. Meer oog krijgen voor de signalen die het lichaam geeft, en een aanraking of zelfs een lichaamsgerichte interventie niet schuwen als dat noodzakelijk lijkt, kan het therapeutisch proces ten goede komen. In acht nemen van veilige grenzen, duidelijke communicatie en rekening houden met de aard van de werkrelatie, de leeftijd, het geslacht, de persoonlijkheid en de voorgeschiedenis van de patiënt dient daarbij uiteraard altijd leidend te zijn.
Leerdoelen
Lezing van dit artikel:
Inleiding
Met uitzondering van de aandacht voor eetstoornissen, somatoforme stoornissen of psychische klachten als gevolg van chronische ziekte of fysieke beperkingen, kan ik me niet herinneren dat er in mijn opleiding ooit over het lichaam gesproken werd. Bij het vak seksuologie kwamen lichaamsfuncties wel aan bod uiteraard, maar veel aandacht voor het lichaam als geheel was daar ook niet bij. Het ging nooit over het gezonde lichaam, niet over het lichaam als drager van emoties, niet over lichaamstaal van de patiënt en al helemaal niet over het eigen lichaam van de psychotherapeut. Met alle aandacht voor verbale, cognitieve en emotionele aspecten lijken psychotherapeuten de betekenis van het lichaam zo vanzelfsprekend te vinden, dat we kennelijk vergeten erbij stil te staan. Een vluchtige scan in de trefwoordenregisters van de vakliteratuur in mijn boekenkast leert dat er zelden aan het lichaam gerefereerd wordt, de literatuur over ptss uitgezonderd (zie bijvoorbeeld Van der Kolk, 2014).
Het lichaam in psychotherapie is gemarginaliseerd geworden, stellen Norcross en VandenBos zelfs: “Psychotherapists are so intent and focused on sophisticated self-care methods that we frequently overlook the biobehavioral basics of self-care: adequate sleep, rest, nutrition, and human contact. [...] The body in psychotherapy has become marginalized; many therapists have historically practiced from the head up” (2018, p. 67). Hoewel Norcross en VandenBos het hier specifiek over het lichaam van de therapeut hebben, kan ten aanzien van veel van onze patiënten hetzelfde gezegd worden. In deze bijdrage wil ik aan de hand van casuïstiek stilstaan bij het belang van het lichaam van de patiënt in psychotherapie, van het lichaam van de therapeut zelf, en ook van de betekenisvolle ontmoeting of aanraking van deze twee lichamen in de therapeutische setting.
Het lichaam van de patiënt
Zitten of bewegen
Psychotherapeuten zijn getraind om goed te luisteren naar wat patiënten ons vertellen, hoe ze het vertellen, en als het goed is ook te luisteren of aan te voelen wat ons níet verteld wordt. Maar als je alleen op de inhoud let en de vorm uit het oog verliest, mis je belangrijke informatie. Met de vorm bedoel ik hier lichaamstaal, lichaamshouding, gebaren, gezichtsuitdrukking, toonhoogte of variatie in stemvolume. Het valt mij op dat veel patiënten bij aanvang van een sessie nog in een actiemodus lijken te staan, ook al hebben ze reeds in de stoel tegenover mij plaatsgenomen. Dat wordt zichtbaar in het feit dat ze vaak licht voorovergebogen op de voorste helft van de stoel zitten, alsof ze zich al klaarmaken om weer op te staan. Ze zijn fysiek wel in mijn spreekkamer aanwezig, maar hebben moeite om de actiemodus te laten varen. Meestal volstaat het om mijn observatie te delen, en aan te geven dat ze waarschijnlijk meer aan deze sessie hebben als ze even de tijd nemen om ontspannen te gaan zitten: beide voeten op de grond, rug tegen de stoelleuning, gewicht verdeeld over beide billen en onderkant van de bovenbenen. Meestal zie ik dan dat de schouders vanzelf zakken en dat ook de ademhaling een stuk rustiger wordt. Een enkele keer is er meer nodig, een korte ontspanningsoefening of geleide meditatie om te zorgen dat lichaam en geest weer als een op elkaar afgestemd geheel aanwezig zijn.
Eens per jaar ben ik een week lang op Schiermonnikoog beschikbaar als mental coach voor getalenteerde jonge musici uit de hele wereld die daar masterclasses volgen en podiumervaring opdoen. Naast de masterclasses kunnen ze audio-opnames laten maken voor audities elders, professionele foto’s laten maken voor hun eigen website of cd-hoes, of een afspraak boeken bij de fysiotherapeut of de mental coach. Omdat deze jongeren per dag urenlang met hun muziek bezig zijn en eindeloos studeren, leek het mij een goed idee om met hen naar buiten te gaan, weg van de muzieklessenaar en het instrument, en in plaats daarvan te bewegen door samen te gaan wandelen. Voor deze one session therapy bleek het naast elkaar lopen en ondertussen in de natuur zijn zeer snel een veilige setting te creëren die nodig is om pijnlijke ervaringen of angsten en eenzaamheid te delen met een voor hen onbekende coach. Ook het samen zintuigelijk iets te ervaren van het natuurschoon van het eiland – de vogels te horen, op een duintop de zee te zien, de wind op de huid te voelen, het ziltige zout te ruiken – vormt een belangrijk ingrediënt van het succes van deze wandelsessies. Het werkt zó goed, dat ik dit ook graag in mijn dagelijkse praktijk als mogelijkheid zou willen aanbieden voor patiënten die letterlijk en figuurlijk vastzitten, maar in het centrum van Amsterdam is het te druk en onrustig om al wandelend ongestoord met elkaar in gesprek te komen.
Vier vignetten
In de periode dat ik psychotherapeut in opleiding was op een polikliniek psychiatrie, behandelde ik Brian, een stoere fabrieksarbeider, die zeer tegen zijn zin werkloos thuis zat en daardoor bij vlagen niet meer goed wist wie hij eigenlijk was zonder zijn beroepsidentiteit. Zijn sociale netwerk bestond uit collegae; met zijn familie in Engeland had hij geen contact meer, waardoor hij in een isolement terechtkwam en somber werd. Sinds het fundament onder zijn identiteit was weggevallen, zocht hij andere vormen om zichzelf te bevestigen. Als ik hem op een middag uit de wachtkamer haal, zie ik dat hij wat moeilijk loopt, wijdbeens en af en toe ‘au’ mompelt. In mijn spreekkamer vraag ik wat er aan de hand is, waarop hij zegt dat hij zojuist een genitale piercing heeft laten zetten, en dat het nog erg gevoelig is, vooral bij het lopen. Hij vertelt vervolgens dat hij al een tijdje met het idee rond liep, en nu trots en tevreden is dat hij deze stap gezet heeft. Ik luister en knik instemmend, maar weet eigenlijk niet goed raad met deze intieme informatie en vergeet de meest voor de hand liggende vragen te stellen: wat betekent deze piercing voor je, waar staat het voor? Wat maakt dat het je een trots gevoel geeft? In plaats daarvan informeer ik of hij al wat gehoord heeft op zijn sollicitatiebrieven…
Roemer is een succesvolle, jonge ondernemer, die graag vroeg in de ochtend voor zijn afspraken bij mij komt. Na een paar sessies vraagt hij of hij zijn schoenen mag uitdoen. “Ga je gang,” antwoord ik, en ik wacht even voordat zijn schoenen uit zijn en hij zijn benen optrekt en zich als het ware in de stoel nestelt. Het is voor het eerst dat een patiënt mij dit vraagt, en ik merk dat ik nieuwsgierig ben naar de reden van zijn verzoek. Roemer zegt dat hij zich vrijer voelt zonder schoenen aan, en dat hij denkt dat hij zich zo beter kan openstellen voor de gesprekken hier. Schoenen aan betekent voor hem moeten handelen, een werkmodus, leidinggeven of actiegerichtheid. Schoenen uit betekent er gewoon mogen zijn, zonder restricties. In de ontspanning die hij zo zelf schept, ontstaat een vrije mentale ruimte die voor hem – en daardoor ook voor mij – heel goed werkt.
Jacob, een jonge student, heeft online een afspraak gemaakt, en op het contactformulier aangegeven dat hij de reden van zijn komst graag mondeling toelichten wil. Als ik de deur voor hem opendoe, draait hij zijn ogen weg en vermijdt oogcontact. Ik stel me voor, en nodig hem uit binnen te komen. Hij beweegt onzeker, en even lijkt het alsof hij struikelen zal. Ook kost het hem moeite zijn jas goed aan de kapstok te hangen. Mijn eerste indruk is van een zeer angstige man die zichzelf mogelijk van tevoren moed heeft ingedronken voor deze afspraak, al is dat niet te ruiken. Als hij eenmaal zit, vertelt hij meteen dat hij een oogafwijking heeft waardoor hij slecht diepte kan inschatten, en dat het voor hem moeilijk is om zijn blik stabiel op iets of iemand te richten. Tijdens de anamnese komt naar voren hoe eenzaam hij is, omdat mensen aan zijn aarzelende lichaam zien dat er iets is, vervolgens denken dat hij onder invloed is, en contact met hem vermijden.
Malouf is in zijn huis door twee inbrekers zo ernstig in elkaar geslagen, dat hij het ternauwernood overleefd heeft. Na een langdurige en pijnlijke fysieke revalidatie, waarbij hij ook Eye Movement Desensitization and Reprocessing (emdr) kreeg, probeert hij zijn leven weer wat op te pakken. Bij kleine tegenslagen of bij drukte in een winkel of het verkeer, wordt hij echter snel gespannen en voelt zich opgefokt. Op enig moment vertelt hij dat hij vaak een nauwelijks bedwingbare neiging heeft iets kapot te slaan. Als ik probeer dit verder te exploreren, slaat hij dicht en schudt aanhoudend met zijn hoofd, wat ik interpreteer als te onmachtig zijn om er nu woorden aan te geven. Ik geef hem de tijd, maar omdat ik meen te zien dat de spanning steeds verder oploopt en hij lijkt te gaan imploderen, zeg ik nogal intuïtief: “U mag ook wel even gaan lopen als u wilt.” Hij staat meteen op en begint door mijn spreekkamer te ijsberen, met een gepijnigd gezicht. Na een aantal minuten gaat hij weer zitten en zegt dan dat het goed was dat ik hem deze optie bood, omdat hij op het punt stond iets in mijn spreekkamer naar mijn hoofd te gooien. Door het fysiek bewegen was hij in staat de woede en onmacht wat ruimte te geven zonder het nog te kunnen verwoorden. Pas daarna kon hij weer mentaliseren en aangeven hoe boos hij is over wat hem aangedaan is, en hoe verdrietig het hem maakt dat hij er zelf zo agressief door geworden is.
Het lichaam van de therapeut
Op tijd eten, drinken en naar de wc gaan
Begin jaren negentig kon ik als psychotherapeut in opleiding een tweedaagse workshop van Salman Akhtar (auteur van onder meer Broken Structures, severe personality disorders and their treatment (1992)) bijwonen. Het waren twee intensieve dagen, waarin Akhtar allerlei belangwekkende zaken over diagnostiek en behandeling van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen vertelde. Het enige wat ik er van onthouden heb, zijn de volgende woorden: “je kunt geen therapie bedrijven met een lege maag of met een volle blaas. En dat geldt zowel voor de patiënt als voor de therapeut.” Het lijkt een simpele uitspraak, maar het staat natuurlijk voor veel meer dan alleen die lege maag of volle blaas. Om therapie te bedrijven, moet je beschikbaar zijn, en een voldoende mate van vrije ruimte ervaren in je denken en voelen om datgene wat er in een sessie met een patiënt naar voren komt tot je te kunnen nemen, te absorberen, gevoelsmatig mee te kunnen resoneren, te mentaliseren en te interveniëren. Het is ondenkbaar dat onze free floating attention niet gehinderd zal worden door zeurende spierpijn, sinusitis, dreigende diarree, knellende kleding, of het wachten op de uitslag van een ct-scan, om een paar zeer uiteenlopende zaken te noemen.
Norcross en VandenBos (2018) stellen dat psychotherapeuten geneigd zijn in hun focus op de ander, hun eigen biobehavior basics of self-care over het hoofd te zien. Lichamelijke basisfuncties als voldoende slaap of ontspanning, op tijd eten en gezond eten, voldoende water drinken gedurende de dag en voldoende beweging worden bij een volle agenda snel verwaarloosd. In een steekproef tijdens de workshops die deze auteurs aanbieden, bleek dat slechts een kwart van de deelnemers vond dat hun voedingspatroon gezond en adequaat was; vaak worden ontbijt of lunch vanwege tijdgebrek overgeslagen, of wordt er even snel aan het bureau een suikerrijke snack naar binnen gewerkt. Ook blijkt er onvoldoende vochtinname gedurende de dag plaats te vinden, en dan hebben ze het niet over de hele dag sterke koffie drinken om wakker te blijven. Veel therapeuten vinden het niet professioneel om tijdens een sessie koffie, thee of water te drinken, maar Norcross en VandenBos zijn het daar stellig mee oneens. Zelf heb ik altijd een karaf water bij de hand, en een gevuld glas water aan het begin van elke sessie, dat aan het einde van de sessie leeg is. Aan mijn patiënten bied ik ook koffie, thee of water aan. Ik heb nog nooit ervaren dat dit in enige mate interfereert met het werk wat er te doen staat voor beide partijen. Daarnaast zorg ik ervoor dat ik tijdig naar de wc ga, om niet tijdens een sessie afgeleid te worden door de druk op mijn blaas of darmen. En die enkele keer dat ik toch merk dat mijn lichaam aangeeft dat het tijd wordt om naar de wc te gaan, onderbreek ik de sessie en leg ik uit dat ik even naar de wc ga, omdat het me anders belet mijn aandacht gefocust te houden. Overigens is dat iets wat ik als beginnend therapeut niet gedurfd zou hebben, al was het alleen maar omdat niemand daar ooit over sprak en ik het idee had dat je dat niet kon doen. Inmiddels heb ik ervaren dat het ook een voorbeeldfunctie naar mijn patiënten biedt. Ook zij doen er natuurlijk goed aan voor een sessie naar de wc te gaan, maar indien ze halverwege hun aandacht toch niet meer bij de sessie kunnen houden vanwege lichamelijke aandrang of omdat oplopende spanning op de uitscheidingsfuncties werkt, heb ik liever dat ze dat aangeven dan dat we het trachten te negeren terwijl het wel invloed heeft.
Een korte pauze tussen twee sessies
Geef jezelf tijd tussen je afspraken, zegt Yalom (2002), om eraan toe te voegen dat het een impopulair advies is als je je praktijk ook financieel gezond wilt houden. Zelfs een pauze van tien minuten is eigenlijk te kort, zegt Yalom, waarschijnlijk refererend aan sessies van vijftig minuten die op elk uur gepland worden. Zelf verkeer ik in de luxe omstandigheid om een half uur tussen sessies vrij te houden. In dat half uur is ruimte om aantekeningen te maken, e-mails te beantwoorden, de krant te lezen, naar de wc te gaan, even een ommetje te maken of gewoon even niets te doen en de tijd te benutten voor reflectie op de sessie die geweest is of nog komen gaat. Voor mij is de mogelijkheid om in dat half uur te kunnen bewegen, even uit mijn stoel of weg van mijn bureau, het grootste goed. In mijn opleidingsjaren op een polikliniek psychiatrie werden de dertigminutenconsulten achter elkaar door geboekt, en moest je hopen op een annulering of iemand die te laat kwam om even tot jezelf te komen. Destijds vond ik dat heel gewoon, misschien zelfs wel een beetje stoer, in de trant van: kijk eens wat ik allemaal aan kan. Achteraf kan ik alleen maar bedenken: wat een ongezonde situatie, ook voor een jonge, energieke therapeut.
Balans werk en privé
Veel professionals, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, klagen over een verstoorde balans tussen hun werkverplichtingen enerzijds en hun vrije tijd anderzijds. Recent bleek uit een onderzoek van De Jonge Specialist (organisatie voor anios, aios en arts-onderzoekers) dat bijna één op de vijf (17%) respondenten zelf aangeeft burn-outklachten te ervaren. Daarnaast heeft ruim 24% van de respondenten een score op de Utrechtse Burn-Out Schaal (ubos) die aangeeft dat er klachten zijn die passen bij een burn-out. In 2020 bedroeg dit percentage nog 15%. Dit jaar ligt het percentage zelfs hoger dan het gemiddelde in de zorg in Nederland (19%). Dit is een extreem zorgelijke trend. De meest genoemde oorzaken voor burn-outklachten betroffen de werk-privébalans (41%) en werkgerelateerde zaken (Nationale a(n)ios enquête, 2022). Nog even los van de vraag of burn-out nu wel of geen psychiatrische diagnose betreft (zie bijvoorbeeld Vinkers, 2022), staat het buiten kijf dat er beroepen en werkplekken bestaan waar het aanpezen is, de pauzes erbij inschieten, en er veel en vaak (zinloze) administratie- en registratiewerkzaamheden verricht moeten worden. Overwerktheid en overspannenheid liggen dan uiteraard op de loer, het overbelaste lichaam raakt uit balans. In mijn eigen praktijk hebben de gepresenteerde burn-outklachten van patiënten zelden te maken met te veel en hard werken alleen, en gaat het veel meer om de gepercipieerde werkdruk en de wijze waarop vaak ineffectief gepoogd wordt de werkdruk te reduceren. Grotere boosdoeners zijn meestal aanhoudende stressoren in de privésfeer, die maken dat er naast het drukke werk te weinig ruimte voor ontspanning en het opladen van energie is, of de hoge eisen die aan zichzelf gesteld worden. Psychiater en onderzoeker Vinkers zegt daarover in een interview in NRC: “De binnenwereld bleek als aanjager van stress een veel grotere rol te hebben dan ik dacht. Mensen krijgen ook stress van ambities, dromen, dingen die ze willen maar niet kunnen.” (Korteweg, 2022). Vaak blijkt bij navraag dat patiënten voorafgaand aan hun burn-outklachten bij het wakker worden meteen al met hun werk aan de slag gaan door in te loggen en berichten te beantwoorden, structureel overwerken én werk mee naar huis nemen, en daardoor ook niet toekomen aan het vinden van ontspanning na werktijd. In de vrije tijd die dan nog overblijft aan het einde van de dag is er geen energie meer om nog te gaan sporten of wandelen, of een ontspannende hobby op te pakken, en eindigt de dag met zielloos voor de tv zitten of met (te veel) alcohol om stress te dempen.
De vroege ochtend benutten
Wat mij zelf altijd geholpen heeft, is de tijd voorafgaande aan de werkdag op een aangename en rustige manier te besteden. Dus niet zo lang mogelijk in het warme bed blijven liggen en dan gehaast douchen, aankleden en staand aan het aanrecht snel een slok koffie nemen, maar een uur eerder opstaan, en tijd nemen voor alles. Dat kan zijn tijd om te sporten, de krant te lezen, te mediteren, een wandeling te maken, de was op te vouwen, of wat dan ook. Inmiddels gaat voor mij elke dag – ook in het weekend – de wekker om half zeven, drink ik mijn koffie terwijl ik door de krant blader, en ga dan op de fiets naar de rivier om twintig minuten te zwemmen (in de winter al naar gelang de watertemperatuur korter, in de zomer langer). De stad zien ontwaken terwijl ik al op mijn fiets zit, de zon zien opkomen en het horen van de vogels zijn onderdeel geworden van de voldoening die ik haal uit het zwemmen in open water. In de zomer gaat het om het zwemmen zelf, in de winter is het voelen van de kou op mijn huid een manier om me bewust te blijven van de contouren van mijn lichaam en van de processen die zich daarbinnen afspelen. Eenmaal thuis is mijn dag om acht uur ’s ochtends al geslaagd, en voel ik zowel lichamelijke als mentale kracht om wat er ook die dag te gebeuren staat, te dragen. Hoewel ik iedereen kan aanraden het hele jaar door te zwemmen, begrijp ik dat niet iedereen daar enthousiast van zal worden. Daar gaat het ook niet om. Het gaat om jezelf zodanig tijd te gunnen aan het begin van de dag, dat het een fundament wordt voor de rest van je dag. Dat kan even goed met breien op de bank als met zwemmen in open water.
Intimiteit en seks
Naast beweging, sport, yoga en meditatie is ook intimiteit en huidcontact van belang om het eigen lichaam gezond te houden. Van betekenisvol menselijk contact krijgen we energie en dat wordt alleen maar sterker als er ook sprake is van fysieke nabijheid, aanraking, huid-op-huidcontact of seks (uiteraard alleen als dat uit vrije wil plaatsvindt). Bij vermoeidheid een afspraak met goede vrienden afzeggen vind ik om die reden geen goed idee. Je seksualiteit laten versloffen en uitdoven, omdat je het druk hebt en te moe bent, is evenmin aan te raden. Ons lichaam vraagt om onderhoud, dagelijks in de vorm van slaap, voeding- en vochtinname, maar ook om aangeraakt en vastgehouden te worden, en bemind of begeerd te worden. Voor de psychotherapeut die alleenstaand is, is dat wellicht wat lastiger te regelen, maar regelmatig een massage boeken, gaan dansen, naar de sauna gaan, met aandacht en tijd masturberen, of zorgen voor revitaliserende seksdates kan al veel goed doen. Overigens, als je wel een vaste relatie hebt, is seksualiteit uiteraard ook niet iets vanzelfsprekends, en zal er moeite gedaan moeten worden om de frequentie of de beleving op gewenst peil te houden. Een bevredigende seksuele ervaring genereert energie waarmee je een volle werkagenda gemakkelijker aankunt.
Lichamelijk contact tussen patiënt en therapeut
Lichamelijk contact tussen patiënt en therapeut zal mogelijk meteen de wenkbrauwen doen fronsen bij menig lezer, want lichamelijk onderzoek behoort niet tot de bevoegdheden van de psychotherapeut, en alle andere aanrakingen zijn ofwel taboe of niet functioneel of komen voort uit (tegen)overdrachtsgevoelens, en zijn daarmee dus niet therapeutisch en mogelijk zelfs schadelijk. Nu zijn regels over fysiek contact er niet voor niets, en het is van belang dat er in opleidingen aandacht aan grenzen stellen en grenzen bieden besteed wordt. Maar, zoals Yalom (2002) zegt – in het hoofdstuk getiteld Don’t be afraid of touching your patient – naar aanleiding van een voorbeeld van een therapeut die een oudere patiënte in haar jas geholpen had en daarover uitermate streng werd aangepakt door zijn collegae: “It took years of practice and remedial experiences to undo the damage of such rigid training” (p. 187). Yalom beschrijft verder dat hij het belangrijk vindt in principe iedere sessie zijn patiënten aan te raken, door het schudden van handen, een klop op de schouder of een omhelzing. Daarbij is hij zich bewust van de betekenis van de aanraking, en gaat dat uit de weg als er een seksueel motief schemert. Ook komt hij in de volgende sessie terug op zijn aanraking, door te vragen naar de betekenis van de handdruk die langer duurde dan normaal of het verzoek om even vastgehouden te worden. Ook bespreekt Yalom dan zijn eigen gevoel. Als hij het vermoeden heeft dat zijn aanraking als een seksuele geste geïnterpreteerd wordt, benoemt hij dat met de mededeling dat er over seksuele gevoelens gesproken kan worden in de therapie, maar dat er nooit naar gehandeld zal worden. Het gevoel van veiligheid voor de patiënt staat altijd centraal.
Interessant vind ik een terloops zinnetje van Yalom wat ongetwijfeld waar is: “I believe that most therapists have their own secret rules about touching” (p. 188). Met andere woorden, velen van ons doen waarschijnlijk meer dan we geleerd hebben, maar we bespreken dat niet met collegae. Bij mijzelf constateer ik dat ik met het ouder worden me vrijer voel in de aanraking met patiënten dan in mijn jonge jaren, uiteraard alleen indien dat gepast is, of beter gezegd: wanneer dat nodig is. Een patiënt die na een intensieve sessie ontredderd zijn jas aantrekt, is soms meer gebaat met een korte omhelzing om weer tot zichzelf te komen, dan met welke woorden dan ook. Het is naar mijn idee te zien als een vorm van limited reparenting. Ik zorg er wel voor dat het geen gewoonte wordt, met andere woorden dat het gebaar niet aan betekenis gaat verliezen. Ook probeer ik me steeds bewust te blijven van mogelijke overdrachts- of tegenoverdrachtsgevoelens bij een aanraking. Limited reparenting kan ook met een extra hand toevoegen bij het hand schudden of even de schouder aanraken, al naar gelang de aard van de problematiek, de werkrelatie en de leeftijd van je patiënt. Van iemand met een seksueelmisbruikverleden, iemand die je voor de eerste of tweede keer ziet, of een jongvolwassene die zich ongemakkelijk in zijn lichaam voelt en van wie de identiteit nog weinig uitgekristalliseerd is, zal ik met een gewone handdruk afscheid nemen. Bij adolescenten is een boks soms gepaster dan een hand, maar ook hier geldt dat dat per persoon kan verschillen. En bij patiënten die om welke reden ook liever geen hand geven, volstaat oogcontact als begroeting of als afscheid.
Een aanraking tijdens de sessie
Laura en haar man Roger komen al een tijd bij mij vanwege moeite om de verbinding in hun relatie op peil te houden na een opeenstapeling van verliezen in familie- en vriendenkring in korte tijd. Ze zijn geneigd allebei in hun werk te vluchten, en verliezen dan elkaar emotioneel en fysiek uit het oog. Na weer een nieuwe verlieservaring zitten ze verslagen bij mij in de spreekkamer. Roger probeert te verwoorden wat het recente verlies met hem doet, maar Laura kan geen woorden vinden en lijkt helemaal op slot te zitten. Het lukt noch Roger noch mijzelf om haar te bereiken, en als gevolg lijkt Roger zich ook in zichzelf terug te trekken, waarbij hij zijn stoel steeds wat verder naar achter schuift.
Ik doe nogal intuïtief een voorstel, en vraag of ik een klein experiment mag doen en Laura mag aanraken. Op basis van de goede werkrelatie zegt ze zonder aarzelen ja. Ik vertel haar eerst wat ik van plan ben te gaan doen, en ga dan achter haar staan en houd met beide handen haar voorhoofd vast. Aan Roger vraag ik te observeren en te verwoorden wat hij ziet. Hij vertelt na enige tijd dat haar ademhaling rustiger wordt, dat haar schouders omlaag gaan, en dat er spiertjes rond haar mond beginnen te trillen. Als haar tranen komen, vraag ik of hij mijn plaats wil innemen en haar op dezelfde wijze vast wil houden. Het vastgehouden worden heft het fysieke isolement op; via het contact – eerst met mij, daarna met Roger – kan ze contact maken met haar lichaam en vandaaruit weer voelen wat er te voelen valt, en kan ze geleidelijk ook weer mentaliseren en verwoorden hoe intens haar verdriet is en hoe angstig ze is voor een volgend verlies. Daarna geeft Roger aan dat hij ook wel eens zo vastgehouden wil worden, en hoewel de vraag aan mij gericht is, staat Laura meteen op om achter hem te gaan staan en zijn voorhoofd in haar handen te nemen.
Tot slot
Het lichaam krijgt in veel psychotherapieën niet de aandacht die het verdient of die het vraagt naar mijn idee. Bewust worden van het eigen lichaam en ontvankelijk zijn voor de lichaamstaal van je patiënten kan veel opleveren, en soms een impasse doorbreken. Zeker voor de beginnende psychotherapeut is het goed dat er duidelijke regels en grenzen zijn die de veiligheid van patiënt en van de psychotherapeut zelf waarborgen. De meer ervaren psychotherapeut kan – mits bewust van de eigen lichamelijkheid en bewust van mogelijke (tegen)overdrachtfenomenen – beter aanvoelen wanneer die regels met enige flexibiliteit gehanteerd kunnen worden, al naar gelang de aard van de werkrelatie, maar ook afgestemd op de persoonlijkheidsorganisatie, de leeftijd, het geslacht en de voorgeschiedenis van de patiënt. Daar waar regels als een rigide patroon gaan functioneren en het normale intermenselijke contact in de weg gaan staan, zal ook het therapeutische werk belemmerd kunnen worden. Het voorbeeld dat Yalom geeft over een patiënt in de jas helpen en de kritiek die dat opleverde bij zijn collegae, is tekenend: een verkrampte manier van grenzen en afstand bewaken, daarmee de menselijke maat uit het oog verliezend, mogelijk met schadelijke gevolgen. Ik vermoed dat naarmate het ongemak van de therapeut over zijn eigen lichaam – en mogelijk ook over zijn seksualiteit – groter is, de grenzen en afstand op een meer rigide en daarmee niet meer adequaat afgestemde wijze aangetrokken zullen worden.
In de vignetten die ik beschreef gaat het voornamelijk om mannen. De verhouding man-vrouw in mijn patiëntenbestand is ongeveer 50-50%, dus ik zou net zo goed met meer voorbeelden over vrouwen kunnen aankomen. Echter, die heb ik niet, en de vraag is of dat toevallig is. Ook hier kan ik niet verder komen dan een vermoeden, en wel dat vrouwen over het algemeen meer bewust zijn van hun lichaam en van de processen die zich in hun lichaam afspelen dan mannen. Er is dan weinig aanleiding – Laura uitgezonderd – om stil te staan bij het lichaam als interfererend object voor het therapeutische werk. Zowel bij Laura als bij Malouf was een interventie gericht op het lichaam nodig alvorens te kunnen mentaliseren. In beide gevallen waren mijn interventies intuïtief, waarmee ik overigens niet bedoel dat het voortkwam uit een of andere vage bron in mijzelf, maar wel voortkomend uit de geaccumuleerde kennis en ervaring die ik in ruim vijfendertig jaar heb opgedaan, en die zo’n interventie draagt en goed doet uitpakken.
Over het lichaam van de behandelaar en de patiënt in een therapeutische setting valt nog veel meer te zeggen. Vrouwelijke collegae zouden ongetwijfeld andere observaties doen, zowel bij zichzelf als bij hun patiënten. Zelf ervaar ik dat door lichamelijk fit (proberen) te zijn mijn werk goed vol te houden is, het mij scherper en ontvankelijker maakt, en het werk er daardoor ook alleen maar leuker van wordt. Zolang er in de basis en specialistische ggz-opleidingen nog onvoldoende aandacht aan het belang van het lichaam in therapie besteed wordt, kunnen we zelf het onderwerp op de agenda zetten in intervisie, supervisie en teamoverleg. Goede zorg voor onze patiënten en goede zelfzorg gaan hand in hand. Erover praten en erover schrijven en publiceren in de vakliteratuur kan hopelijk ook een bijdrage leveren aan bewustwording van en zorg voor het eigen lichaam en dat van onze patiënten.
Literatuur
Akhtar, S. (1992). Broken Structures. Severe personality disorders and their treatment. Northvale, New Jersey: Jason Aronson Inc.
Kolk, B. van der (2014). The body keeps the score. Mind, brain and body in the transformation of trauma. New York: Penguin Random House.
Korteweg, N. (2022, 10 oktober). ‘Niemand weet écht wat een burn-out is’. Interview met Christiaan Vinkers. NRC.
Nationale a(n)ios-enquête (2022). Gezond en veilig werken. De Jonge Specialist. Geraadpleegd van www.dejongespecialist.nl
Norcross, J.C., & VandenBos, G.R. (2018). Leaving it at the office. A guide to psychotherapist self-care. New York: Guilford Press.
Vinkers, Ch. (2022). In de ban van burn-out – Over de grenzen van stress. Amsterdam: Prometheus.
Yalom, I.D. (2002). The gift of therapy. New York: Harper Collins Publishers.
Abstract
In psychotherapy training and treatment, the emphasis lies on verbal, cognitive and emotional aspects, but the body very often is ignored. This applies to both the patient’s and the therapist’s body. This paper draws attention to the significance of the body in psychotherapy by means of case studies, but also through the author’s reflections on his own body. Paying more attention to the signals that the body gives, and not shying away from a touch or even a body-oriented intervention when necessary, can benefit the therapeutic process. Observing safe boundaries, clear communication and taking the nature of the working alliance, age, gender, personality and case history of the patient into account should of course always be leading.
Arnout ter Haar is psychotherapeut en personal coach, en heeft een eigen praktijk in Amsterdam. E-mail n ahaar@chello.nl
Jaargang 2023, uitgave 3
