Peter Rober, Karine Van Tricht en Rolf Sundet
Samenvatting
Aangezien uit onderzoek blijkt dat er een sterk verband bestaat tussen de kwaliteit van de therapeutische alliantie, zoals die door cliënten ervaren wordt, en de effectiviteit van psychotherapie, zoeken ook gezinstherapeuten naar mogelijkheden om de kwaliteit van de alliantie te verbeteren. Het systematisch gebruik van cliëntfeedback kan daarbij een bron van rijkdom zijn, als antwoord op de complexiteit van de alliantie in gezinstherapie. In dit artikel focussen we op manieren waarop systematische cliëntfeedback kan bijdragen aan een optimalisering van de therapeutische alliantie. Wij presenteren het Dialogisch Feedback Instrument (dfi), een eenvoudig feedbackinstrument dat vooral gebruikt kan worden in gezinstherapiesessies waarbij jonge kinderen betrokken zijn. Een gevalsbeschrijving illustreert hoe de feedback van cliënten over hun ervaringen in therapie de therapeut kan helpen om zich beter af te stemmen op de ervaringen van gezinsleden en hun verwachtingen van therapie. Deze vorm van feedbackgerichte gezinstherapie wordt gekaderd in een ethiek van ‘verantwoordelijkheid dragen’ eerder dan een ethiek van ‘verantwoording afleggen’.
Peter Rober is klinisch psycholoog en gezinstherapeut bij Context, UPC KU Leuven, België, en professor aan het instituut voor familiale en seksuele wetenschappen, departement neurowetenschappen (KU Leuven, België). E-mail n peter.rober@med.kuleuven.be
Karine Van Tricht is klinisch psycholoog en gezinstherapeut in een zelfstandige praktijk. Daarnaast is zij domeinverantwoordelijke mentaal welzijn aan de KU Leuven Stuvo en opleider en supervisor in relatie-, gezins- en systeempsychotherapie aan het IPRR (Thomas More, Mechelen, België).
Rolf Sundet is klinisch psycholoog en professor emeritus in Drammen, Noorwegen.
Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel:
Inleiding
Het gezin De Smet komt in therapie, omdat de ouders bezorgd zijn om hun 8-jarige dochter Emma. Ze wordt beschreven als ‘agressief’ en ‘moeilijk’. Op het eind van de tweede sessie schrijft de 11-jarige zoon Fred op zijn feedbackinstrument: “We zijn een trede hoger, maar we zijn er nog niet.” Deze opmerking houdt mij, eerste auteur, bezig en ik vraag Fred op nieuwsgierige, uitnodigende toon of hij me kan helpen zijn woorden te begrijpen…
Op basis van jarenlang onderzoek naar psychotherapie met gerandomiseerde gecontroleerde trials (rct’s) kunnen we concluderen dat psychotherapie werkt (bijvoorbeeld Lambert, 2013): “… psychotherapy stands up to empirical scrutiny with the best of health-care interventions…” (Norcross & Lambert, 2018, p. 306). Maar over de aard van de werkzame mechanismen die het therapiesucces verklaren, bestaat veel controverse (bijvoorbeeld Norcross, Beutler & Levant, 2006). Er lijkt substantieel bewijs te zijn dat het voornamelijk niet-specifieke factoren zijn die een belangrijke rol spelen in de werkzaamheid van psychotherapie (Duncan e.a., 2010; Lambert, 2013). De meest robuuste voorspeller van therapeutische verandering lijkt de kwaliteit van de therapeutische alliantie te zijn (bijvoorbeeld Norcross & Lambert, 2011, 2018; Wampold & Imel, 2015), en, meer bepaald, de kwaliteit zoals deze door de cliënt(en) ervaren wordt (Bachelor & Horvath, 1999). Het belangrijkste advies voor therapeuten lijkt te zijn: “Wees flexibel en vermijd een ‘one-size-fits-all’ aanpak” (Norcross & Lambert, 2011; Norcross & Wampold, 2019). De therapeut moet bereid zijn om open te staan voor de feedback van de cliënt en de therapeutische relatie afstemmen op de behoeften en voorkeuren van de specifieke cliënt (Norcross & Wampold, 2019).
Talloze auteurs bevelen het routinematig vergaren van cliëntfeedback aan om zicht te krijgen op de ervaring van cliënten. De informatie verkregen op basis van cliëntfeedback creëert mogelijkheden om de samenwerkingsrelatie te verbeteren en/of te herstellen (Duncan e.a., 2010; Norcross & Wampold, 2019). In feedbackgerichte therapie wordt dan ook sessie voor sessie cliëntfeedback verzameld met behulp van eenvoudige, valide en betrouwbare instrumenten. Deze feedback wordt onmiddellijk ter beschikking gesteld van therapeut en cliënt(en) om indien nodig de therapie bij te stellen. Het feedbackgericht perspectief is een belangrijke ontwikkeling in het werk- en onderzoeksveld van de psychotherapie (Lambert, 2010). Terwijl rct-onderzoek informatie geeft over de gemiddelde cliënt is feedbackgerichte therapie gericht op de specifieke, unieke cliënt en de vraag hoe we deze unieke cliënt die voor ons zit het best behandelen. Op deze manier dragen praktijkgebaseerd onderzoek en systematisch verzamelde cliëntfeedback bij aan het overbruggen van de kloof tussen onderzoek en klinische praktijk (Pinsof, Goldsmith & Latta, 2012).
Niettegenstaande de complexiteit van het onderzoeksveld (Wampold, 2015) blijkt feedbackgerichte praktijkvoering geassocieerd te zijn met betere uitkomsten (Anker, Duncan & Sparks, 2009; Sapyta, Riemer & Bickman, 2005). Bovendien leidt feedbackgericht werken tot minder uitval en een betere dosis/effectratio (Shimokawa, Lambert & Smart, 2010). Deze goede effecten van het gebruik van cliëntfeedback kunnen vermoedelijk toegeschreven worden aan de optimalisatie van de therapeutische alliantie. Onderzoek suggereert bijvoorbeeld dat deze manier van werken de motivatie van cliënten versterkt en hen in hun kracht zet (De Jong e.a., 2014). Door problemen in de therapeutische alliantie vroegtijdig te signaleren, kan de kwaliteit van de werkrelatie verbeterd worden (Shimokawa, Lambert & Smart, 2010).
De uitdaging van de therapeutische alliantie in gezinstherapie
Hoewel de therapeutische alliantie belangrijk is in elke vorm van psychotherapie, wordt ze in gezinstherapie gekenmerkt door een bijzondere graad van complexiteit (Fiedlander e.a., 2019; Pinsof & Catherall, 1986). De setting van gezinstherapie vraagt dan ook om een unieke conceptualisatie van de therapeutische alliantie (Sprenkle, Davis & Lebow, 2009). Onderzoek toont aan dat ouders en kinderen in gezinstherapie verschillende allianties met de therapeut ontwikkelen (Friedlander, Escudero & Heatherington, 2006). Terwijl kinderen en vooral adolescenten in therapie met zichzelf bezig zijn, zijn ouders ook begaan met de reactie van hun kinderen tijdens het therapieproces en beoordelen ze de relatie van het kind met de therapeut om daaruit af te leiden of het kind vooruitgaat of niet (Friedlander, Escudero & Heatherington, 2006). Bovendien is de therapeutische alliantie in gezinstherapie meer dan de som van de allianties tussen de verschillende gezinsleden en de therapeut, vanwege de bijkomende allianties binnen (sub)systemen. Friedlander, Escudero en Heatherington (2006) spreken over ‘a shared sense of purpose’ (p. 125). Dit verwijst naar de gezamenlijke geschiedenis en loyaliteit van een gezin, die voorafgaat aan het vormen van een alliantie met de therapeut. Onderzoek toont aan dat in succesvolle therapieën de alliantie met de therapeut de neiging heeft zich geleidelijk te versterken (Friedlander e.a., 2019). Naarmate de alliantie met de therapeut zich ontwikkelt, richt de therapeut zich meer en meer op de formatie van gezamenlijke therapiedoelstellingen binnen het gezin. In de eerste sessie gezinstherapie is er vaak weinig sprake van gezamenlijke doelstellingen. De gezinsleden zijn het vaak niet eens over het bestaan van een probleem, de probleemdefiniëring of de noodzaak van therapie.
Er is al veel geschreven over de moeilijkheid om kinderen een stem te geven in gezinstherapie (Rober, 1998, 2008; Sori, 2006). Het vormen van een alliantie met kinderen of jongeren is vaak moeilijk voor gezinstherapeuten. Kwalitatief therapieonderzoek laat zien dat kinderen therapie als een uitdaging ervaren en dat ze het heel belangrijk vinden gehoord te worden (Strickland-Clark, Campbell & Dallos, 2000). Bovendien suggereert onderzoek dat, als de therapeut niet specifiek probeert zich met kinderen bezig te houden, kinderen er niet in slagen om het gesprek van hun ouders over te nemen (O’Reilly, 2008).
Feedbackgerichtheid in gezinstherapie
Omdat de therapeutische alliantie in gezinstherapie zodanig complex is, is de feedbackgerichtheid van de therapeut van het grootste belang (Haber, Carlson, & Braga, 2014; Tilsen & McNamee, 2014). Het merendeel van de traditionele feedbackinstrumenten – ondanks de empirische ondersteuning voor hun betrouwbaarheid en validiteit – is eigenlijk niet ontwikkeld met de complexiteit van de therapeutische alliantie in gezinstherapie in gedachten. Ook blijken ze vaak niet geschikt om toe te passen bij jonge kinderen en hun gezin. Op één opvallende uitzondering na (Haber, Carlson & Braga, 2014) vonden we geen publicaties over feedbackgerichte psychotherapie waarin de specificiteit van gezinssessies meegenomen werd. Daarom hebben we ons eigen eenvoudige instrument ontwikkeld, het Dialogisch Feedback Instrument (dfi), speciaal voor het gebruik in gezinstherapeutische sessies met jonge kinderen en jongeren.
In dit artikel presenteren we dit instrument en laten we zien hoe we het gebruiken in gezinstherapie. Om het gebruik van het Dialogisch Feedback Instrument te illustreren, beschrijven we een deel van de therapie met het gezin De Smet dat zich aanmeldde bij Context, een klein ambulant gezinstherapeutisch team dat deel uitmaakt van het Universitair Psychiatrisch Centrum (upc ku Leuven), België. De eerste (PR) en de tweede (KvT) auteur waren de therapeuten van het gezin De Smet. De eerste twee sessies van de therapie worden in detail besproken. RS, de derde auteur, werkzaam bij de Noorse Ambulante Gezins Sectie (afs), becommentarieerde dit werk op afstand en had de rol van supervisor van het project. Zijn expertise over het gebruik van feedbackinstrumenten als ‘dialogical tools’ (bijvoorbeeld Sundet, 2014) inspireerde de eerste twee auteurs vanaf het prille begin van hun project over feedbackgerichte gezinstherapie.
Casus: Het gezin De Smet (2)
De vader wilde met zijn gezin in therapie. Hij sprak met zijn vrouw en zij was het ermee eens dat er iets moest gebeuren. Daarna sprak hij met de kinderen: de 11-jarige Fred luisterde, maar zei niet veel. “Oké”, was alles wat hij zei. De 8-jarige Emma protesteerde: “Er is niets mis met mij! Waarom zou ik naar de therapeut gaan?” Vader legde uit: “We gaan samen naar de therapeut, want we maken te veel ruzie. We willen dat we allemaal gelukkig zijn in plaats van boos en verdrietig.”
Dit klinisch vignet illustreert meteen de typische complexiteit van gezinstherapie en het verschil in motivatie voor therapie bij de respectievelijke gezinsleden. Sommige gezinsleden (meestal de ouders) maken zich zorgen en denken dat therapie voor hen nuttig zou kunnen zijn. Andere gezinsleden zijn minder bezorgd, of staan om andere redenen afkerig tegenover gezinstherapie. Het is duidelijk dat deze veelheid aan verwachtingen en motivaties een uitdaging betekent voor de gezinstherapeut die een sterke therapeutische alliantie wil ontwikkelen met alle gezinsleden (Friedlander, Escudero & Heatherington, 2006).
Ontwikkeling van een feedbackcultuur
Een van de eerste dingen leerpunten bij de opstart van ons project was dat de keuze van de juiste feedbackinstrumenten slechts een van de vele vraagstukken betrof. Veel uitdagender is het tot stand brengen van een open feedbackcultuur (Duncan, Miller & Hubble, 2007): een sfeer die gezinsleden uitnodigt feedback te geven en op die manier bij te dragen aan een voortschrijdend therapeutisch proces. In onze manier van werken start de ontwikkeling van een feedbackcultuur vanaf het allereerste moment van contact tussen de therapeut en de cliënt(en). Vaak is dit het eerste (telefonische) contact, wanneer de hulpvrager een afspraak aangeboden krijgt voor een eerste sessie. Al in zo’n eerste telefoongesprek dient de feedbackgerichtheid van de therapeut kort geïntroduceerd te worden. Als een belangrijk onderdeel van de standaardzorg die het gezin mag verwachten.
Casus: Het gezin De Smet (2): het telefonisch contact met de vader
De vader belde ons om een afspraak te maken en vroeg hoe hij gezinstherapie kon introduceren bij zijn dochter. Ik (KvT, 2e auteur) sprak met hem en bood hem onze definitie van gezinstherapie aan: “Een gezinstherapeut is iemand die met de gezinsleden praat wanneer iemand in het gezin zich ergens zorgen over maakt. Dan praten we en luisteren we naar wat iedereen te zeggen heeft.”
Deze beschrijving van gezinstherapie is respectvol voor alle gezinsleden, zeker voor diegenen die aarzelen om naar therapie te komen. De hoofdgedachte is immers niet dat de focus ligt op een objectief probleem in het gezin, of bij een van de gezinsleden, maar eerder dat de zorgen van iemand het uitgangspunt zijn voor de therapie (Rober, 2017). Terwijl we diegenen valideren die zich zorgen maken in het gezin (meestal de ouders), laten we ook ruimte voor andere perspectieven. We maken namelijk duidelijk dat therapie niet uitgaat van een officiële diagnose of een duidelijk omschreven probleem, maar staan stil bij de bezorgdheden die er leven.
Figuur 1. Het Dialogisch Feedback Instrument (DFI)
Dialogische feedbackinstrumenten als
conversational tools
Het Dialogisch Feedback Instrument2 (figuur 1) is voornamelijk ontwikkeld om te gebruiken in gezinstherapie met jonge kinderen, maar het instrument is ook bruikbaar voor adolescenten, jongvolwassenen en volwassenen (Rober, 2017). Het is een eenvoudig instrument.
Tegen het einde van elke sessie (ongeveer tien minuten voor het einde van de sessie) worden alle gezinsleden uitgenodigd om het dfi in te vullen: in de tekstballonnetjes van beide personages schrijft de cliënt kort wat dit personage tijdens de sessie beleefd heeft. Op deze manier wordt door middel van afbeeldingen van een vrolijk en een somber gezichtje ruimte gemaakt voor ambivalente gedachten en gevoelens. Door beide zijden te bevragen (vrolijk en somber gezichtje) wordt het makkelijker niet alleen expliciet te vermelden wat gewaardeerd werd, maar ook dingen te benoemen die suboptimaal of onaangenaam waren. Alle gezinsleden mogen het dfi invullen zoals zij dat zelf willen. Ouders schrijven vaak enkele woorden of enkele korte zinnen. Kinderen gebruiken soms woorden, maar ook kleuren, symbolen en tekeningen om op hun eigen manier feedback te geven. Ze worden daarbij soms door hun ouders geholpen. Belangrijk is dat alles wat komt goed is. Het wordt door de therapeut gewaardeerd en met nieuwsgierigheid en enthousiasme verwelkomd. Wanneer de dfi’en van de verschillende gezinsleden tegen het eind van de sessie ingevuld zijn, neemt de therapeut een moment om ze kort te bekijken. Op een vriendelijke manier belooft hij de gezinsleden dat er in de volgende sessie ruimte zal zijn om op deze zaken terug te komen. Het aannemen van zo’n warme en accepterende houding – vooral wanneer de feedback kritisch is – draagt bij tot de ontwikkeling van een open feedbackcultuur waarin gezinsleden zich veilig voelen om hun stem te laten horen.
Casus: Het gezin De Smet (3): het dfi aan het einde van de eerste sessie
Aan het eind van de sessie nodigden we moeder, vader, Fred en Emma uit om het dfi in te vullen. Emma nam op speelse wijze de uitnodiging aan om met ons, haar ouders en haar broer te delen hoe zij de sessie ervaren had.
Zoals verwacht, herhaalde Emma in haar dfi (figuur 2) dat het geen goed idee was om in therapie te komen. Maar anderzijds schreef ze ook dat het een ‘superidee’ was. Het belangrijkste was niet zozeer de inhoud van haar feedback, die tegenstrijdig kan klinken, maar eerder het feit dat ze ingegaan was op onze uitnodiging om haar mening te geven. We zagen het als een eerste aarzelende stap om zichzelf te tonen en dus deel te nemen aan de therapie.
Freds dfi na de eerste sessie (figuur 3) leerde ons dat Fred dankbaar was en dat er hoop voor hem groeide dat de therapie zou kunnen leiden tot een betekenisvolle verandering in het gezin. Hoop ervaren in de eerste sessies van therapie is cruciaal om aan te haken en therapie als succesvol te ervaren. Bovendien begrepen we uit Freds feedback dat hij hoopte dat ze weer meer vriendschappelijk met elkaar om zouden gaan als gezin. Wat ons opviel, was dat Fred schreef dat hij niet had kunnen vertellen wat hij had willen vertellen: “Het was nooit mijn beurt”, schreef hij. Dit klonk alsof hij tijdens de sessie gewacht had tot het aan hem was om te spreken, maar dat die gelegenheid er nooit gekomen was. Dit was verrassend voor ons; we hadden zo ons best gedaan om ruimte te maken voor ieders stem, en nu leek het erop dat dat niet gelukt was. Natuurlijk was dit belangrijke feedback en we besloten er in de tweede sessie met het gezin over te praten.
De ouders vulden ook een dfi in. Hoewel de moeder positief en hoopvol was over de sessie, trof haar opmerking over Freds gevoel geen deel uit te maken van het gesprek ons bijzonder. Ten eerste herhaalde ze Freds feedback dat hij niet de kans had gehad om aan de sessie deel te nemen. Dit benadrukte het belang van onze beslissing om er met de gezinsleden over te praten. Bovendien viel het ons op dat de moeder zei dat Emma misschien te veel in het middelpunt van de sessie stond. Dit was verrassend in de zin dat Emma de zogenaamde geïdentificeerde patiënt was en de belangrijkste bron van zorgen van de ouders. De feedback van vader op de dfi was kort. Twee woorden. Toch waren beide woorden belangrijk. Het lachende gezicht zei ‘Eindelijk’, en het grimmige gezicht ‘Te kort’. Wij vatten ‘eindelijk’ op als een uiting van hoop en opluchting; terwijl wij vonden dat ‘Te kort’ aangaf dat er meer werk aan de winkel is en dat het gezin tijd nodig heeft, omdat er zoveel aan de hand is.
In onze werkwijze bekijken we voor het begin van de volgende sessie de dfi’en die de cliënten in de vorige sessie hebben ingevuld. Wij denken na over de manier waarop de feedback van de gezinsleden nuttig zou kunnen zijn om het dialogisch proces verder te dragen. Bij de voorbereiding van de volgende sessie proberen wij de feedback van het gezin zo goed mogelijk te begrijpen en formuleren we een aantal werkhypotheses. Vervolgens
Figuur 2. Emma’s DFI (na de 1e sessie)
kiezen wij één of twee thema’s uit de feedback als mogelijk uitgangspunt voor de volgende sessie. In het bijzonder kiezen wij vaak de meest kritische of verrassende feedback om de sessie mee te beginnen. Dergelijke feedback kan ons helpen het proces in een voor het gezin nuttige richting te sturen. Bovendien laat onze focus op kritische feedback het gezin zien dat wij dergelijke feedback verwelkomen en waarderen.
Figuur 3. Freds DFI (na de 1e sessie)
Casus: Het gezin De Smet (4): het begin van de tweede zitting
Wij hebben de ingevulde dfi’en aan de gezinsleden voorgelegd en hen gevraagd commentaar te geven: “Wat valt u op?” of “Wat verbaast u?” Deze manier om de sessie te beginnen, verbindt de nieuwe sessie met de vorige en helpt de gezinsleden zich te concentreren op wat voor hen het meest betekenisvol is, in termen van proces (bijvoorbeeld de therapeutische alliantie) en in termen van inhoud (bijvoorbeeld thema’s om over te praten in het gezin). “Voor ons was de groeiende hoop de belangrijkste feedback die we kunnen geven”, aldus vader. We zeiden dat we hun feedback op prijs stelden. Vervolgens richtten we ons tot Fred en bedankten hem speciaal voor zijn feedback over het feit dat hij niet genoeg ruimte had om te zeggen wat hij te zeggen had. We verontschuldigden ons bij hem en beloofden dat we ervoor zouden zorgen dat hij deze zitting voldoende spreekruimte zou krijgen.
In de sessie spraken de gezinsleden vooral over woede en verdriet; en hoe je soms de controle over je gevoelens kunt verliezen. De gezinsleden spraken over conflicten in het gezin en hoe zij daarmee omgingen. De ouders spraken op een zeer betrokken en geanimeerde manier, en de kinderen ook. Beide kinderen maakten verschillende tekeningen die hen hielpen om sommige dingen waarover ze wilden praten uit te leggen. Iedereen leek te genieten van de aangename en speelse sfeer in de sessie. Aan het einde van de sessie vulden de gezinsleden opnieuw de dfi’en in.
In hun dfi’en toonden de ouders een voortdurende bezorgdheid over de deelname van de kinderen: “Emma had tijd nodig om te ontdooien”, “Fred deed meer mee” ... Beiden waren tevreden over het verloop van de sessie. Vader schreef: “Vandaag is er veel naar boven gekomen” en moeder schreef: “Interessante ideeën over conflictstrategieën.” De dfi’en van de kinderen waren bijzonder interessant. Emma tekende lang, blond haar op het hoofd van het lachende personage rechts en ze zei: “Dat ben ik. Zo denk ik echt over de sessie.” Ze had “Het was top, top, top” in de tekstballon geschreven en begon een bijpassend deuntje te zingen. Ook de feedback van Fred was positief (figuur 4). Terwijl hij na de eerste sessie had geschreven “Ik haat wachten”, schreef hij deze keer “De tijd ging heel snel voorbij.”
Figuur 4. Freds DFI (na de 2e sessie)
We waren vooral geïntrigeerd door Freds woorden “... we zijn een trede omhoog, maar we zijn er nog niet.” Ik (pr) vroeg hem: “Kun je ons wat meer vertellen over wat je bedoelt?” Fred zei: “Kijk”, en hij liet ons een tekening zien die hij in de loop van de sessie had gemaakt. Het was de tekening van een huis (figuur 5). Fred legde uit dat zijn huis verschillende verdiepingen heeft. De onderste verdieping wordt de ‘boos verdieping’ genoemd. “Dat is de verdieping waar we al heel lang zitten”, zei hij. De tweede verdieping is de ‘hulpzaam verdieping’, de derde verdieping is de ‘vriendelijke verdieping’ en helemaal boven is de ‘Lief verdieping’. Nu begrepen we wat Fred bedoelde toen hij op zijn dfi schreef “... we zijn een trede omhoog, maar we zijn er nog niet.” Ook in latere sessies verwees hij naar het huis met de verdiepingen als metafoor voor de verbondenheid van het gezin en de voortgang van de therapie. Bijvoorbeeld aan het eind van de derde sessie noteerde hij op zijn dfi: “Door onze gesprekken hebben we goede vooruitgang geboekt. We zijn op de volgende verdieping!”
Figuur 5. Freds tekening van het huis (2e sessie)
Discussie
De praktijk van de gezinstherapie is zeer complex, en schrijven over wat er in een therapiesessie gebeurde, is altijd een vereenvoudiging. Sommige dingen worden beschreven en andere worden verwaarloosd. In onze beschrijving van de therapie met het gezin De Smet hebben wij ons gericht op de micro-interacties tussen de gezinsleden en de therapeut. Daarmee willen we illustreren dat het interessant is om systematisch ruimte te maken voor de feedback van de verschillende gezinsleden en dat het dfi een nuttig instrument is om dit te doen. Hoewel wij denken dat het niet mogelijk is om a-theoretisch te zijn, denken wij dat een instrument als het dfi gebruikt kan worden over therapiestromingen heen, omdat het gericht is op een gemeenschappelijke therapiefactor als de alliantie.
Feedbackinstrumenten als conversational tools
Feedbackgericht werken is een uitdaging voor gezinstherapeuten, want veel van de traditionele feedbackinstrumenten zijn in feite instrumenten voor individuele therapie die vervolgens in gezinssessies gebruikt worden. Bijvoorbeeld de bekende en veelgebruikte srs en ors van Duncan en Miller (Duncan e.a., 2003; Miller e.a., 2003). Er zijn instrumenten die ontwikkeld zijn vanuit een systemisch perspectief: bijvoorbeeld de stic (o.a. Pinsof, 2017) en de score (Stratton e.a., 2010). Dit zijn goede instrumenten die zijn getest op hun psychometrische kwaliteiten, in termen van validiteit en betrouwbaarheid. Instrumenten als de stic en de score zijn echter veel meer dan feedbackinstrumenten. Ze zijn ontworpen om ook te functioneren als onderzoeksinstrumenten (om uitkomsten te meten, zie Stratton e.a., 2010) en het zijn tijdrovende en omslachtige instrumenten die vrij onhandig zijn om routinematig te gebruiken binnen de complexiteit van de multi-actor setting van een gezinstherapie. Het Dialogisch Feedback Instrument (dfi) is totaal anders. Ten eerste is het geen meetinstrument. Een meetinstrument is gericht op het verkrijgen van kwantitatieve informatie over proces en/of resultaat. De psychometrische eigenschappen ervan kunnen worden berekend. De informatie die een meetinstrument genereert kan de basis vormen voor grafieken en softwaretoepassingen. Het dfi genereert geen kwantitatieve informatie. Het is een gespreksinstrument dat moet bijdragen tot het creëren van een dialogische ruimte, waarin de gezinsleden en de therapeut samen kunnen reflecteren op het proces van therapie en in het bijzonder op de therapeutische alliantie in alle complexiteit van zo’n alliantie in een gezinstherapiesessie (Rober, 2017). Het dfi is dus geen instrument dat gericht is op het monitoren van de voortgang in de therapie in termen van uitkomst. In die zin past het strikt genomen niet in het Routine Outcome Monitoring (rom)-perspectief (Tilden & Wampold, 2017). Kenmerkend voor conversational tools (Sundet, 2014) is niet alleen dat zij geen kwantitatieve gegevens genereren, maar ook dat zij geen antwoorden geven. Ze bieden eerder mogelijkheden voor (bijkomende) vragen en respectvolle nieuwsgierigheid. Zo werden de antwoorden van het gezin De Smet op het dfi steeds onderzocht via de tentatieve vragen van de therapeuten en kregen ze nooit een vaste interpretatie buiten de gesprekken met de gezinsleden om. Verder zijn feedbackinstrumenten als gespreksinstrumenten gericht op optimalisering van de samenwerking tussen het gezin en de therapeut (Sundet, 2011, 2017). Een instrument als het dfi kan gebruikt worden om ruimte te openen voor gesprekken over afstemming in de therapeutische relatie en over de noodzaak om het therapieproces te heroriënteren (o.a. Rober, 2017).
De regie ligt bij de gezinsleden
Feedbackgericht zijn als therapeut is in de eerste plaats dialogisch ruimte maken voor de feedback van cliënten. Deze feedback kan positief of kritisch zijn. Voor cliënten is het echter niet gemakkelijk om kritisch te zijn (bijvoorbeeld Hill e.a., 1993; Rennie, 1994). Alleen als cliënten zich veilig genoeg voelen, zullen zij het risico nemen om kritische feedback aan de therapeut te geven (Rhodes e.a., 1994).
Het is juist de kritische feedback waarin de therapeut bijzonder geïnteresseerd zou moeten zijn, omdat deze bij uitstek helpend is om de therapie vooruit te dragen (in een voor de cliënten nuttigere richting te sturen; Duncan, 2010). Daarom is het belangrijk dat wij als therapeuten investeren in het creëren van een open feedbackcultuur (Duncan, Miller & Hubble, 2007): een veilige ruimte waarin cliënten er zeker van kunnen zijn dat al hun feedback welkom is en serieus wordt genomen. Onderzoek toont aan dat de bijdrage van de cliënt aan het proces een cruciale factor is in therapeutische verandering (Assay & Lambert, 1999; Duncan & Miller, 2000). Cliënten zijn actieve zelfgenezers, in plaats van onderdanige ontvangers van een interventie (Bohart & Tallman, 2010). Vanaf het begin van de therapie staat de agency van de gezinsleden centraal. De therapeut gaat met de gezinsleden om als actieve, betrokken en verantwoordelijke personen die gericht zijn op het vinden van manieren om hun leven samen beter te beheren. Zij behouden de regie. De therapeut staat hen bij met diens kennis en professionele expertise, maar vooral door hen aan te moedigen en te ondersteunen in hun zelfhelende inspanningen (Bohart & Tallman, 2010).
Feedbackgerichte therapie vanuit een ethiek van
verantwoordelijkheid
Feedbackgerichte therapie wordt vaak gekaderd in een ethiek van verantwoording (afleggen). Dan wordt het vaak Routine Outcome Management (rom) genoemd, omdat therapeuten geacht worden hun effectiviteit te bewijzen met behulp van harde gegevens op basis van herhaalde metingen. Zij moeten aantonen dat de psychotherapeutische behandelingen die zij aanbieden daadwerkelijk werken en dat zij een significante bijdrage leveren aan de kwaliteit van leven van hun cliënten. Hoewel het in deze tijden van beperkingen (Wilson, 2017) onmogelijk is om niet beïnvloed te worden door de ethiek van verantwoording die zo dominant is in het veld van de geestelijke gezondheidszorg, past onze praktijk van feedbackgerichte gezinstherapie (Rober, 2017) niet goed binnen een dergelijk ethisch kader. Wij herkaderen ons werk liever binnen een ethiek van verantwoordelijkheid (dragen). Het onderscheid tussen een ethiek van verantwoording (afleggen) en een ethiek van verantwoordelijkheid (dragen) verdient een zekere duiding. Wat is precies het verschil tussen een ethiek van verantwoording en een ethiek van verantwoordelijkheid? In een ethiek van verantwoording (afleggen) is er altijd een driehoek: er is de dienstgebruiker (de cliënt), de professional (de therapeut) en de controlerende instantie (de manager, de politicus, de zorgverzekeraar...) aan wie de professional verantwoording verschuldigd is. Juist in de interactie tussen de professional en de controlerende instantie zijn objectieve uitkomstmaten cruciaal: met objectieve metingen kan de professional bewijzen dat die goed werk levert en dat het voor de beleidsmaker een goed idee is om in diens diensten te investeren.
In een ethiek van verantwoordelijkheid (dragen) bestaat een dergelijke driehoek niet. In plaats van verantwoording af te leggen aan een controleur, is de dialoog tussen de gezinsleden en de therapeut cruciaal: de gezinsleden lijden en de therapeut probeert responsief te zijn. Terwijl verantwoording afleggen etymologisch verbonden is met ‘tellen’, is verantwoordelijkheid dragen verbonden met ‘reageren’ of met ‘respons’ (Partridge, 1961). Haraway (2008) heeft het ook over verantwoordelijkheid als de mogelijkheid om ‘response-able’ te zijn (p. 71). Onze eerste verantwoordelijkheid is inderdaad om responsief te zijn voor onze cliënten (Larner, 2004) en open te staan voor hun feedback. Algemene kennis over de gemiddelde cliënt kan nodig zijn om de juiste beleidsbeslissingen te nemen, maar is onvoldoende voor de behandelaar die geconfronteerd wordt met het specifieke lijden van de unieke cliënt die zojuist zijn of haar verhaal heeft verteld. In de face-to-faceontmoeting met de cliënt moet de therapeut de taal van de ander leren spreken (Larner, 2016): alleen door de gesprekken en dialogische ontmoeting met die specifieke, unieke cliënt die voor ons zit, worden we ons bewust van datgene dat hier-en-nu helpend zou kunnen zijn. Het is op deze manier dat we het gebruik van feedbackinstrumenten, gehanteerd als instrumenten voor gesprek en dialoog, klinisch relevant en onmisbaar vinden. Terwijl metingen met valide en betrouwbare instrumenten zinvol zijn binnen een ethiek van verantwoording, zijn in het perspectief van verantwoordelijkheid betrouwbare metingen minder belangrijk, omdat de aandacht eerder uitgaat naar de cliënt dan naar de controlerende instantie. Als binnen een ethiek van verantwoordelijkheid de therapeut aan iemand verantwoording verschuldigd is, dan is dat aan de cliënt en niet aan een externe controleur. Hoewel er duidelijke verschillen zijn tussen de ethiek van verantwoording en de ethiek van verantwoordelijkheid, zijn beide noodzakelijk in een goed functionerend systeem voor geestelijke gezondheidszorg. Bovendien sluiten deze twee elkaar niet noodzakelijkerwijs uit. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat een therapeut kwantitatieve maatregelen gebruikt om de vooruitgang te controleren en de effectiviteit te bewijzen, terwijl die ook kwalitatieve maatregelen gebruikt om cliënten een stem te geven over hun ervaringen in de therapie en interventies daarop afstemt. Een dergelijk complementair gebruik van feedbackinstrumenten, met het risico dat het een last is voor de cliënten die veel vragenlijsten moeten invullen, biedt veel mogelijkheden voor zowel de therapeut als het gezin om van de therapie een verrijkende en helende ervaring te maken.
Noten
1 Dit artikel is een met toestemming door de auteurs vertaalde versie van het origineel ‘One step up but not there yet’: using client feedback to optimise the therapeutic alliance in family therapy. (2020) Journal of Family Therapy, 43. DOI:10.1111/1467-6427.12292
2 Gratis te downloaden op sameningezinstherapie.com
Literatuur
Anker, M.G., Duncan, B.L., & Sparks, J.A. (2009). Using client feedback to improve couple therapy outcomes: a randomized clinical trial in a naturalistic setting. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 693-704.
Assay, T.P., & Lambert, M.J. (1999). The empirical case for the common factors in therapy: quantitative findings. In M.A. Hubble, B.L. Duncan & S.D. Miller (Eds.), The heart and soul of change: what works in therapy (pp. 33-56). Washington, DC: APA Press.
Bachelor, A., & Horvath, A. (1999). The therapeutic relationship. In M.A. Hubble, B.L. Duncan & S.D. Miller (Eds.), The heart and soul of change: what works in therapy (pp. 133-178). Washington, DC: APA Press.
Bohart, A.C., & Tallman, K. (2010). Clients: the neglected common factor in psychotherapy. In B. Duncan, S. Miller, B. Wampold & M. Hubble (Eds.), The heart and soul of change: delivering what works in therapy (2nd ed.) (pp. 83-111). Washington, DC: APA Press.
Duncan, B.L. (2010). On becoming a better therapist. Washington, DC: APA Press.
Duncan, B.L., & Miller, S.D. (2000). The heroic client: doing client-directed, outcome-informed therapy. San Francisco: Jossey-Bass.
Duncan, B.L., Miller, S.D., & Hubble, M.A. (2007). How being bad can make you better. Developing a culture of feedback in your practice. Psychotherapy Networker, Nov/Dec.: 26, 45-57.
Duncan, B.L., Miller, S.D., Sparks, J.A., Claud, D.A., Reynolds, L.R., Brown, J., e.a. (2003). The session rating scale: preliminary psychometric properties of a ‘working alliance’ measure. Journal of Brief Therapy, 3, 3-12.
Duncan, B.L., Miller, S.D., Wampold, B.E. &,Hubble, M.A. (Eds.). (2010). The heart and soul of change: delivering what works in therapy (2nd ed.) (pp. 49-81). Washington, DC: APA Press.
Friedlander, M.L., Escudero, V., & Heatherington, L. (2006). Therapeutic alliance in couple and family therapy: an empirically informed guide to practice. Washington, DC: APA Press.
Friedlander, M.L., Escudero, V., Welmers-van de Poll, M.J., & Heatherington, L. (2019). Alliance in couple and family therapy. In J.C. Norcross & M. Lambert (eds.) Psychotherapy relationships that work: Vol. 1: Evidence-based therapist contributions (3rd ed.) (pp. 117-166). New York: Oxford University Press.
Haber, R., Carlson, R.G., & Braga, C. (2014). Use of an anecdotal client feedback note in family therapy. Family Process, 53, 307-317.
Haraway, D.J. (2008). When species meet. Minneapolis: University of Minnesota Press.
Hill, C.E., Thompson, B.J., Cogar, M.C., & Denman, D.W. (1993). Beneath the surface of long-term therapy: therapist and client report of their own and each other’s covert processes. Journal of Counseling Psychology, 40, 278-287.
Jong, K. de, Timman, R., Hakkaart-van Roijen, L., Vermeulen, P., Kooiman, K., Passchier, J., e.a. (2014). The effect of outcome monitoring feedback to clinicians and patients in short and long-term psychotherapy: a randomized controlled trial. Psychotherapy Research, 24, 629-639.
Lambert, M.J. (2010). Yes, it is time for clinicians to routinely track treatment outcome. In B.L. Duncan, S.D. Miller, B.E. Wampold & M.A. Hubble (Eds.), The heart and soul of change: delivering what works (pp. 239-268). Washington, DC: APA Press.
Lambert, M.J. (Eds.) (2013) Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (6th ed.). New York: Wiley.
Larner, G. (2004). Levinas: therapy as discourse ethics. In T. Strong & D. Paré (Eds.), Furthering talk: advances in discursive therapies (pp. 15-32). New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.
Larner, G. (2016). Ethical family therapy: speaking the language of the other. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 36, 434-449.
Miller, S.D., Duncan, B.L., Sparks, J.A., & Claud, D.A. (2003). The outcome rating scale: a preliminary study of the reliability, validity, and feasibility of a brief visual analog measure. Journal of Brief Therapy, 2, 91-100.
Norcross, J.C., Beutler, L.E., & Levant, R.F. (2006). Evidence-based practices in mental health: debate and dialogue on the fundamental questions. Washington, DC: APA Press.
Norcross, J.C., & Lambert, M. (2011). Evidence-based therapy relationships. In J.C. Norcross (Eds.), Psychotherapy relationships that work: evidence-based responsiveness (2nd ed.) (pp. 3-21). New York: Oxford University Press.
Norcross, J.C., & Lambert, M. (2018). Psychotherapy relationships that work III. Psychotherapy, 55, 303-315.
Norcross, J.C., & Wampold, B.E. (2019). Evidence-based psychotherapy responsiveness. In J.C. Norcross & B.E. Wampold (Eds.), Psychotherapy relationships that work: Vol. 2: Evidence-based therapist responsiveness (3rd ed.) (pp. 1-14). New York: Oxford University Press.
O’Reilly, M. (2008). What value is there in children’s talk? Investigating family therapists’ interruptions of parents and children during the therapeutic process. Journal of Pragmatics, 40, 507-524.
Partridge, E. (1961). Origins. A short etymological dictionary of modern English. Londen: Routledge and Kegan Paul.
Pinsof, W.M. (2017). The Systemic Therapy Inventory of Change – STIC: a multisystemic and multi-dimensional system to integrate science into psychotherapeutic practice. In T. Tilden & B. Wampold (Eds.), Routing outcome monitoring in couple and family therapy (pp. 85-101). Cham: Springer.
Pinsof, W.M., & Catherall, D.R. (1986). The integrative psychotherapy alliance: family, couples, and individual therapy scales. Journal of Marital and Family Therapy, 12, 137-151.
Pinsof, W.M., Goldsmith, J.Z., & Latta, T.A. (2012). Information technology and feedback research can bridge the scientist-practitioner gap: a couple therapy example. Couple and Family Psychology: Research and Practice, 1, 253-273.
Rennie, D.L. (1994). Client’s deference in psychotherapy. Journal of Counseling Psychology, 41, 427-437.
Rhodes, R.H., Hill, C.E., Thompson, B.J., & Elliott, R. (1994). Client retrospective recall of resolved and unresolved misunderstanding events. Journal of Counseling Psychology, 41, 473-483.
Rober, P. (1998). Reflections on ways to create a safe therapeutic culture for children in family therapy. Family Process, 37, 201-213.
Rober, P. (2008). Being there, experiencing and creating space for dialogue: about working with children in family therapy. Journal of Family Therapy, 30, 465-477.
Rober, P. (2017). In therapy together: family therapy as a dialogue. Londen: Palgrave Macmillan.
Sapyta, J., Riemer, M., & Bickman, L. (2005). Feedback to clinicians: theory, research and practice. Journal of Clinical Psychology, 61, 145-153.
Shimokawa, K., Lambert, M.J., & Smart, D.W. (2010). Enhancing treatment outcome of patients at risk of treatment failure: meta-analytic and mega-analytic review of a psychotherapy quality assurance system. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 298-311.
Sori, C.F. (Eds.) (2006). Engaging children in family therapy: creative approaches to integrating theory and research in clinical practice. New York: Routledge.
Sprenkle, D.H., Davis, S.D., & Lebow, J.L. (2009). Common factors in couple and family therapy. New York: Guilford Press.
Stratton, P., Bland, J., James, E., & Lask, J. (2010). Developing an indicator of family function and a practicable outcome measure for systemic and couple therapy: the SCORE. Journal of Family Therapy, 32, 232-258.
Strickland-Clark, L., Campbell, D., & Dallos, R. (2000). Children’s and adolescents’ views on family therapy. Journal of Family Therapy, 22, 324-341.
Sundet, R. (2011). Collaboration: family and therapist perspectives of helpful therapy. Journal of Marital and Family Therapy, 37, 236-249.
Sundet, R. (2014). Patient focused research supported practices in an intensive family therapy unit. Journal of Family Therapy, 36, 195-216.
Sundet, R. (2017). Feedback as a means to enhance client-therapist interaction in therapy.
In T. Tilden & B. Wampold (Eds.), Routing outcome monitoring in couple and family therapy (pp. 121-142). Cham: Springer.
Tilden, T., & Wampold, B. (Eds.) (2017). Routing outcome monitoring in couple and family therapy. Cham: Springer.
Wampold, B.E. (2015). Routine outcome monitoring: coming of age – with the usual developmental challenges. Psychotherapy, 52, 458-462.
Wampold, B.E., & Imel, Z.E. (2015). The great psychotherapy debate: the evidence for what makes psychotherapy work (2nd ed.). New York: Routledge.
Wilson, J. (2017). Creativity in times of constraint: a practitioner’s companion in mental health and social care. Londen: Karnac.
Abstract
As research suggests that there is a strong link between the quality of the therapeutic alliance and the effectiveness of psychotherapy, family therapists should reflect on ways to improve the quality of the alliance. The systematic use of client feedback can be a rich resource as a response to the complexity of the alliance in the family therapy setting. In this paper the focus is on ways in which the client’s systematic feedback can contribute to an optimization of the therapeutic alliance. We present the Dialogical Feedback Tool (dft), a simple feedback instrument to be used especially in family therapy sessions in which young children are involved. A case study illustrates how the feedback of clients on their experiences in therapy can help therapists to better attune to family members’ experiences and expectations about therapy.
Gratis te downloaden op sameningezinstherapie.com/#
Jaargang 2023, uitgave 3
