Greet Vanaerschot, Els Brunfaut en Ellen Gunst

“What treatment, by whom, is most effective for this individual
with that specific problem, and under which set of circumstances?” (Paul, 1967, p. 111).

Samenvatting

In dit artikel wordt een microprocesdiagnostisch raamwerk voorgesteld waarin interventievormen een plaats krijgen in functie van hun doelstellingen en uitwerkingen. Dit raamwerk is een verdere uitwerking van de microprocesdiagnostische benadering beschreven in een eerder artikel van Vanaerschot (2001) dat uitging van een cliëntgerichte experiëntiële visie op microprocessen in een ervaringsgericht exploratieproces. In het gepresenteerde model

worden cliëntgerichte experiëntiële en gedragstherapeutische veranderingsprocessen en interventies geïntegreerd. Het microprocesdiagnostisch werken kadert binnen de evolutie van stoornisspecifieke behandelingen naar geïndividualiseerde behandelplannen. Deze evolutie gaat gepaard met psychotherapie-interventies op maat van het functioneren van de cliënt en het stagneren van zijn proces. Er worden zes veranderingsprocessen beschreven: 1) bevorderen van veiligheid en contact; 2) aandacht richten en bevorderen van awareness; 3) reguleren van de beleving; 4) exploreren; 5) bevorderen van ontregeling en uitdaging; 6) bevorderen van gedragswijziging. We beschrijven verschillende interventievormen die elk van deze subprocessen proberen te bevorderen.

Leerdoelen

Na het lezen van dit artikel:

1. hebt u kennis genomen van de evolutie van stoornisspecifieke behandeling naar psychotherapie afgestemd op het functioneren en het proces van een persoon;
2. kunt u microprocessen onderscheiden waarop in therapie kan worden ingezet om verandering te bewerkstelligen;
3. hebt u kennis van welke specifieke cliëntgerichte experiëntiële en gedragstherapeutische interventies u kan inzetten bij welk stagnerend microproces.

Inleiding

In deze bijdrage beschrijven we meerdere therapeutische interventies in functie van de microprocessen die de psychotherapeut van moment tot moment poogt te faciliteren bij de cliënt. We identificeren zes microprocessen die in de cliëntgerichte experiëntiële psychotherapie en de gedragstherapie worden genoemd als belangrijke veranderingsprocessen. Allereerst schetsen we kort de evolutie in het denken over psychopathologie, over stoornisspecifieke versus geïndividualiseerde behandelplannen en over het aanpassen van psychotherapie aan de persoon van de cliënt. Vervolgens presenteren we het microprocesdiagnostisch raamwerk: via welke interventies kunnen we welke stagnerende microprocessen beïnvloeden in de richting van een gezonder emotioneel, cognitief, gedragsmatig en interpersoonlijk functioneren. Deze werkwijze maakt maximale aanpassing van de behandeling op de persoon van de patiënt mogelijk.

Procesverstoringen en veranderingsprocessen

Denken over psychische problemen als “een samenspel tussen biologische, gedrags-, psychosociale en culturele processen die gemoduleerd worden door iemands levenservaringen” (Dalgliesh e.a., 2020, p. 181) wint meer en meer veld. Transdiagnostische benaderingen op het vlak van diagnostiek en behandeling krijgen ondersteuning op basis van onderzoek en bieden nieuwe inzichten in hoe we geestelijke gezondheidsproblemen kunnen begrijpen: als complexe, met elkaar interagerende verstoringen in de processen van voelen, denken, handelen en interpersoonlijk functioneren (Dalgliesh e.a., 2020; Kotov e.a., 2017, Caspi & Moffit, 2018; Lahey e.a., 2017). De groeiende kritiek op de bruikbaarheid en betrouwbaarheid voor diagnostiek en onderzoek van psychiatrische categoriale nosologieën zoals de dsm (Dalgliesh e.a., 2020; Vanheule, 2015; Hayes, Hofmann, & Carriochi, 2020) ligt mede aan de basis van deze evolutie. Zo is er toenemende evidentie dat bijvoorbeeld het probleem van de hoge comorbiditeit tussen stoornissen – 44% van de patiënten krijgt meer dan één diagnose (Jacobi e.a., 2014) – verklaard kan worden door een gedeelde gemeenschappelijk onderliggende oorzakelijke basis tussen stoornissen (Caspi & Moffitt, 2018; Kotov e.a., 2017; Lahey e.a., 2017). In zijn voorwoord op de Nederlandstalige versie van de dsm-5 beklemtoont Hengeveld terecht dat psychiatrische classificatie slechts een onderdeel is van de diagnostische formulering. Toch verwierf het dsm-classificatiesysteem de status van psychiatrische diagnose. De toenemende specificiteit van de dsm tezamen met de opkomst van behandelprotocollen stimuleerde vanaf de jaren tachtig van de vorige eeuw de ontwikkeling van stoornisspecifieke behandelprotocollen. Deze werden in randomised clinical trials (rct) onderzocht op hun werkzaamheid en kregen op basis hiervan de status van empirisch ondersteunde behandeling (est). De werkzaamheid van deze est’s werd vervolgens onderling vergeleken met het oog op het identificeren van de meest effectieve ‘eerste keuze’-behandeling. De koppeling van est’s aan vergoedingsregelingen had ook een niet te miskennen impact op deze evolutie. Alhoewel er voor sommige psychische stoornissen aanwijzingen waren dat bepaalde behandelingen werkzamer zouden zijn, bleef en blijft het oordeel van de Dodo grosso modo overeind (Barkham, 2022). Daarnaast blijkt de effectiviteit van psychotherapie niet toe te nemen, ondanks alle nieuwe behandelingen en protocollen (Huibers, 2015). Dit hoeft ons niet te verwonderen. Patiënten met dezelfde ‘classificatie’ zijn daarom niet dezelfde personen. Elke psychotherapeut weet dat wat werkt voor de ene persoon niet per se werkt voor een ander. En de werkzaamheid van de behandeling kan blijkbaar eveneens verschillen, afhankelijk van door wie ze wordt toegepast (Hutsebaut, 2020). Dit wordt niet opgelost door nog specifiekere behandelingen voor nog specifieker omschreven stoornissen te ontwikkelen. We behandelen geen depressie, maar een persoon met een depressie. Verschillende interne processen kunnen tot gelijkaardige symptomen en klachten leiden. Zo kunnen depressieve klachten te maken hebben met verlieservaringen van dierbaren, maar ook met een strenge innerlijke stem die het Zelf continu afbreekt. Elk van deze onderliggende processen vraagt een andere focus van de behandelaar. In meerdere psychotherapeutische oriëntaties verschuift in toenemende mate de aandacht dan ook (opnieuw) naar veranderingsprocessen en geïndividualiseerde behandelplannen, gebaseerd op een casusformulering.

Moderatoren, mediatoren en microveranderings-processen

Huibers (2015) beschrijft drie invalshoeken om met het stagneren van verbetering van de effectiviteit om te gaan: 1. Nog meer nieuwe therapieën ontwikkelen: een invalshoek waar wij – net als Huibers – geen heil in zien. 2. Onderzoek naar cliëntkenmerken die bepalen of iemand beter reageert op de ene dan wel de andere therapeutische aanpak, ook moderatoren genoemd. Deze interessante piste wordt door een aantal andere gerenommeerde onderzoekers, waaronder Huibers, bewandeld, voorlopig met wisselend succes (DeRubeis e.a., 2014; Huibers e.a., 2015; Van Bronswijk e.a., 2021; Senger e.a., 2022; Friedl e.a., 2020). 3. Identificeren van en meer inzicht krijgen in de onderliggende werkingsmechanismen, ook mediatoren genoemd. Als je beter zicht hebt op hoe een behandeling werkt, kan je deze behandeling optimaliseren. De meest onderzochte veranderingsprocessen zijn de subprocessen van de therapeutische relatie (Norcross & Lambert, 2019; Wampold & Imel, 2015). Als er gemeenschappelijke veranderingsmechanismen werkzaam zijn in alle psychotherapieën, andere dan die door de therapietheorie omschreven worden, zou dit kunnen verklaren waarom alle psychotherapieën ongeveer even effectief zijn. Maar ook het onderzoek naar verschillende est-behandelingen richtte zich de laatste decennia opnieuw op het identificeren van de werkingsmechanismen of mediatoren (bijvoorbeeld Hayes e.a., 2022). De vraag blijft evenwel: zijn de veronderstelde werkingsmechanismen ook de werkelijke veranderingsprocessen? Of spelen er andere – onderliggende, mogelijk nog niet gekende – processen, die de verandering in de veronderstelde werkingsmechanismen verklaren (Cuijpers, Reijnders & Huibers, 2019)? Daarenboven lijken meerdere wegen naar Rome te leiden, betekent dit dan dat meerdere veranderingsprocessen tot dezelfde veranderingen kunnen leiden? Of dat het vastgestelde effect een ingewikkelde optelsom is van verschillende processen, zoals Huibers (2015) oppert? Het is wel duidelijk dat het psychotherapeutisch werk- en onderzoeksveld de laatste decennia stevig op zoek is naar wegen om psychotherapieën beter aan te passen aan de persoon van de cliënt en niet enkel aan zijn stoornis. En de studie van veranderingsprocessen speelt hierbij een niet te miskennen rol. Onderzoek gaat niet langer enkel over ‘what works in general’, maar ook over ‘what works in particular’. Er wordt gezocht naar effectieve methoden om de behandeling aan te passen aan de individuele patiënt (Norcross & Wampold, 2018, 2019).

In dit artikel stellen wij een vierde invalshoek voor om te denken over problematisch psychologisch functioneren en om transdiagnostisch verandering te faciliteren: die van de microveranderingsprocessen, door ons ook kortweg microprocessen genoemd. Het betreft processen die bij een psychisch goed functionerende persoon continu adaptief regulerend werkzaam zijn in functie van nieuwe informatie vanuit binnen- en buitenwereld. Aldus zorgen zij voor een optimale emotioneel-cognitieve informatieverwerking en een flexibele omgangswijze met veranderingen in de context. Deze microprocessen garanderen dus continue flexibiliteit en verandering. Onze visie is dat deze processen die zorgen voor een ‘natuurlijke’ adaptieve aanpassing aan wisselende contexten verstoord kunnen verlopen: vervormend, verengd of geblokkeerd. Dit leidt tot een rigide en maladaptieve wijze van reageren op prikkels van binnen- en buitenwereld. Kennis van deze microprocessen en hoe deze mogelijks maladaptief kunnen zijn, biedt de psychotherapeut een kader voor zijn concrete moment tot momentinterventies. De vraag is dan: welke microprocessen van voelen, denken, handelen en interpersoonlijk functioneren stagneren van moment tot moment bij deze specifieke cliënt en hoe kunnen we deze geblokkeerde microprocessen faciliteren? Deze zienswijze sluit aan bij hoe een ervaren clinicus impliciet of expliciet zijn interventies laat leiden bij een individuele cliënt met specifieke procesblokkades en/of rigide copingstijlen. Met deze visie sluiten we aan bij het concept ‘therapist responsiveness’: het aanpassen van het therapeutisch proces in respons op transdiagnostische kenmerken van de patiënt (Stiles, Honos-Webb & Surko, 1998; Hatcher, 2015; Norcross & Wampold, 2019; Watson & Wiseman, 2021). Norcross en Wampold (2019) beschrijven onder andere het zich aanpassen aan de hechtingsstijl van de patiënt, diens raciale/etnische cultuur, therapievoorkeuren, religieus/spiritueel engagement, reactance level, en fase van het veranderingsproces. Hoewel deze responsiviteit op het vlak van interventies of als expliciete afstemming op cliëntkarakteristieken een uitdaging vormt voor psychotherapieonderzoek (Stiles, 2021), biedt het ook mogelijkheden voor de ontwikkeling van nieuwe meetinstrumenten en onderzoekdesigns. Een bij dit responsiveness-onderzoek aansluitende cruciale vraag is: hoe kan je als psychotherapeut leren om responsief te zijn? (Wu & Levitt, 2022). Op deze vraag pogen wij in dit artikel een antwoord te geven. Paul’s (2000) beschrijving van de essentie van evidencebased practice als “het toepassen van interventies als hypothesetoetsende procedures met een continue evaluatie van hun impact”, sluit naadloos aan bij onze visie.

Microprocesdiagnostiek: welke interventie op welk moment

Een student in het eerste jaar van de therapieopleiding brengt een cliënt in supervisie die duidelijk dissocieert tijdens de sessie. Hij laat de stilte die ontstaat bestaan. Op de vraag van de supervisor waarom hij niet tussenkomt, antwoordt de supervisant dat hij de stilte wil respecteren. Hij denkt dat dit de cliënt kan helpen om meer voeling te krijgen met zichzelf.

Een andere supervisant brengt een fragment in waarin de cliënt een rationeel-theoretisch discours houdt, hierin gestimuleerd door de vragen van de supervisant. Op mijn vraag wat hij aan het doen is, zegt de student dat hij de cliënt helpt exploreren.

Deze voorbeelden illustreren het belang van microprocesdiagnostiek: het inschatten van wat het intrapsychisch of interpersoonlijk functioneren van de cliënt op elk moment en binnen de specifieke context van dat moment nodig heeft om een veranderingsstapje te kunnen zetten. In het eerste voorbeeld is dit geen stilte, en in het tweede voorbeeld geen explorerende vragen. De stilte leidt tot meer isolement en contactverlies met zichzelf en de psychotherapeut, en exploreren zonder dat de cliënt voeling heeft met waar het over gaat, leidt tot rationaliseren. In het eerste geval is er een verstoring van het contact met zichzelf en de ander en nood aan interventies die het contact herstellen, in het tweede geval is er een gebrek aan contact met de emotionele beleving en nood aan aandacht voor het lijfelijk gewaarworden en voelen van waar het over gaat. Het identificeren van wat het proces van deze cliënt op elk moment nodig heeft om een veranderingsstapje te kunnen zetten, bepaalt de keuze van de interventie. Waarom doe je wat op welk moment bij wie? De therapeut maakt hierbij gebruik van microprocessignalen om te komen tot een microprocesdiagnose en tot een keuze van de concrete therapeutrespons die op dat concrete moment, in reactie op deze specifieke cliëntuitspraak, het veranderingsproces bij de cliënt het meest kan faciliteren.

Het door ons voorgestelde raamwerk is gebaseerd op cliëntgericht-experiëntiële, gedrags- en cognitief psychotherapeutische theorievorming over microprocessen en interventies die deze processen beogen te faciliteren. Het is een verdere uitwerking van een microprocesdiagnostisch raamwerk dat door de eerste auteur eerder in dit tijdschrift werd gepubliceerd (Vanaerschot, 2001). We ontwikkelden dit model in het kader van de opleiding in de integratieve psychotherapie aan de Universiteit Antwerpen, als een tool om ‘de stiel’ te leren, door een helder kader te bieden om af te toetsen of de therapeutinterventie afgestemd is op wat het proces van de cliënt op dat moment nodig heeft. Hiervoor is het belangrijk dat de psychotherapeut deze processen ‘aan den lijve’ kent en dus zelf ervaart. Dit cliëntgericht-experiëntiële pleidooi voor ervaringsleren wordt gedeeld door de ‘third-wave’ cgt (Hayes & Hofmann, 2021). Als we merken dat opleidelingen tijdens de lessen over bijvoorbeeld exposure of tweestoelenwerk voor innerlijk conflict zich in de cliëntpositie niet echt in deze processen begeven, dan komen we er als opleiders tussen om het hen aan den lijve te laten ervaren.

We schetsen allereerst een kort beeld van het procesgericht werken binnen beide oriëntaties. Vervolgens stellen we het procesdiagnostisch raamwerk voor en illustreren dit met korte voorbeelden.

Verstoorde en veranderingsprocessen

Binnen cliëntgericht-experiëntiële psychotherapie is het denken in termen van verstoorde veranderingsprocessen van oudsher de bril waarmee naar psychische problemen en psychotherapeutisch handelen wordt gekeken. De laatste twintig jaar werd het gebruikelijk, vooral onder invloed van de ontwikkelingen binnen de Emotion Focused Therapy (eft), om dit te expliciteren in een casusconceptualisatie (Goldmann & Greenberg, 2015; Timulak & Pascual‐Leone, 2015). De rogeriaanse grondhoudingen die volgens Rogers (1959) leiden tot persoonlijkheidsverandering, doordat zij een stijging op het procescontinuüm van ‘rigiditeit’ naar ‘vormende veranderlijkheid’ faciliteren, worden heden ten dage algemeen erkend als werkzame factoren, als ‘common factors’ (Norcross & Wampold, 2019). Ook het belang van ‘experiëntiële verdieping’ wordt door de andere therapie-oriëntaties erkend. Het is de verdienste van Greenberg, Rice en Elliott (1993) dat zij specifieke verwerkingstaken op een systematische wijze en op basis van empirisch onderzoek in micromodellen in kaart hebben gebracht. Dit werd later verder uitgewerkt binnen eft (o.a. Elliott e.a., 2004). Hierbij beschrijven zij telkens de therapeutische interventies die opeenvolgend elk van de stappen binnen een specifieke verwerkingstaak faciliteren.

De proces-diagnostische luisteractiviteit kan zich richten op twee verschillende niveaus van de cliënt-therapeutinteractie. Allereerst op de aard en kwaliteit van de belevingswijze, zoals die blijkt uit elke concrete cliënt-uitspraak: het niveau van de microprocessignalen en microprocesdiagnostiek. Greenberg, Rice en Elliott (1993) beschrijven vier microverwerkingsprocessen: (1) aandacht richten en gewaarworden; (2) experiëntieel zoeken; (3) actieve expressie en (4) interpersoonlijk leren en contact. Vanaerschot (2001) integreert de visie van Gendlin op experiëntiële verdieping en onderscheidt de microprocessen van (1) aandacht richten en gewaarworden; (2) reguleren; en (3) exploreren. Op het tweede, meer molair procesdiagnostisch niveau let de therapeut op processignalen die aangeven dat de cliënt worstelt met bepaalde ruimere affectieve verwerkingstaken. eft-onderzoekers (Elliott e.a., 2004) identificeerden en ontwikkelden via task analysis dertien affectieve verwerkingstaken, bijvoorbeeld tweestoelendialoog wanneer er delen van het Zelf met elkaar in conflict zijn, of wanneer een deel van het Zelf een ander deel het zwijgen oplegt. Verschillende microprocessen komen bij elk van deze taken in verschillende opeenvolgingen en combinaties aan de orde. In de cliëntgericht-experiëntiële visie wordt de relatie met het Zelf, anderen en de wereld geleid door niet-bewuste mentale structuren die de informatie filteren die opgenomen wordt in de betekenisverlening aan een situatie en die aldus ook de reactie of het gedrag bepalen (Greenberg, Rice & Elliott,1993). Belevingsbeperkende ‘onaangepaste’ emotieschema’s staan een fris, rijk en volledig ervaren in de weg en zorgen voor rigiditeit en vervorming van de informatieverwerking. Het creëren van nieuwe emotionele betekenis op basis van nieuwe ervaringen, nodig om zich anders te kunnen verhouden met zichzelf en anderen, wordt daardoor bemoeilijkt. Psychotherapie richt zich naar deze disfunctionele betekenis creërende processen en de onderliggende beperkende emotieschema’s die relevant zijn voor de problemen waarvoor de cliënt hulp zoekt. Doelstelling is om deze maladaptieve emotieschema’s in de sessie te activeren en de reorganisatie ervan of het creëren van nieuwe schema’s te faciliteren. De aandacht van de procesdirectieve therapeut is daarom continu gericht op de hier-en-nu, concrete verwerkings- of belevingswijze. Psychotherapie speelt zich af in de concrete cliënt-therapeutinteracties.

Binnen de gedragstherapie is het uitwerken van een casusconceptualisatie – holistische theorie en functieanalyse – van oudsher de regel. Ook het werken met veranderingsprocessen in casu conditioneringsprocessen is een evidentie. Via gedragsverandering en het ontregelen worden nieuwe betekenissen gecreëerd. In systematische desensitisatie bijvoorbeeld werd graduele exposure gecombineerd met relaxatietraining met het oog op het uitdoven van de angst: betekenisleren dus. Of bij assertiviteitstraining werd geoefend met nieuw gedrag volgens operante principes. Via de socratische dialoog worden onderliggende gedachten geëxploreerd met een cognitieve ontregeling tot gevolg. In hun process-based benadering worden deze processen door Hayes en Hofmann (2018, 2021) verder gedifferentieerd en geëxpliciteerd. We zien bij deze auteurs een hele variatie van processen opduiken. Op basis van een zeer uitgebreide review van rct’s waarin mediatoren onderzocht werden, besluiten Hayes en collega’s (2022) dat psychologische flexibiliteit en mindfulnessvaardigheden de meest voorkomende veranderingspaden zijn in psychotherapie. Zij beschrijven drie pijlers van psychologische flexibiliteit. 1. Awareness als flexibele, vloeiende en vrijwillige aandacht voor het nu-moment. Het betekent: in het hier-en-nu zijn en vertrekkend vanuit een observerend Zelf kunnen focussen op verschillende aspecten van zijn ervaring. 2. Openheid als experiëntiële aanvaarding van alle cognities en emoties. De nadruk ligt hier veel minder op het veranderen van (uitwendig) gedrag of van gedachten, maar veel meer op het anders leren hanteren van ongewenste gedachten en gevoelens. Aandacht richten, awareness vergroten en acceptatie zijn belangrijke toegevoegde processen. 3. Op waarden gebaseerd levensengagement: in contact zijn met wat voor jou belangrijk en waardevol is, hiervoor kiezen en acties ondernemen om dit vorm te geven op een manier dat het jouw leven zin geeft. Bijvoorbeeld exposure is niet meer gericht op het uitdoven van de angst, maar om het opheffen van het vermijdingsgedrag, ondanks de angst, hetgeen tevens leidt tot nieuw, waardegestuurd betekenisleren. De gehanteerde methodieken focussen op de relatie van de persoon met zijn eigen ervaring (Hayes & Hofmann, 2021) en zijn meer gericht op de hier-en-nu, concrete, experiëntiële verwerkings- of belevingswijze. Gedragstherapeutische psychotherapie speelt zich meer af in de concrete cliënt-therapeutinteracties. De therapeut gaat ook aan de slag met wat er in zich opgeroepen wordt in interactie met de patiënt. Heel wat complexe menselijke kwesties die klassiek-karakteristiek waren voor humanistisch-Rogeriaanse therapie worden op een eigen wijze geïntegreerd. Het multidimensionele procesmodel van Hayes en Hoffman (2018, 2021) dat deze processen integreert beschouwen we als een waardevolle bril om processen en procesblokkades te identificeren. Psychopathologie verwijst volgens hen naar problemen op het vlak van de processen van variatie, selectie en retentie die zich binnen een specifieke context voordoen op verschillende dimensies en niveaus. Met ‘variatie’ verwijzen zij naar de variabiliteit en flexibiliteit van de psychische processen die iemand kan inzetten om individuele doelen te bereiken; het staat in contrast tot rigiditeit. ‘Selectie’ verwijst naar het identificeren of ontdekken van de relatief succesvolle of niet succesvolle processen en vaardigheden in een bepaalde context, en naar het bijgevolg kunnen inzetten van de meest succesvolle. ‘Retentie’ verwijst naar het kunnen handhaven of in stand houden van specifieke, helpende processen in een bepaalde context en dus niet ‘terugvallen’ op minder succesvolle processen en vaardigheden. ‘Context’ ten slotte verwijst naar de gevoeligheid voor de interne en externe situationele en historische kenmerken die voorspellend zijn voor succes of mislukking in een bepaalde situatie. Deze processen kunnen zich op verschillende dimensies voordoen: 1. cognitie; 2. affect; 3. aandacht; 4. het Zelf, begrepen als zuivere awareness die bewust ervaren mogelijk maakt; 5. motivatie als een waardegestuurd proces; en ten slotte 6. zichtbaar gedrag. Processignalen om te interveniëren zijn dus moeilijkheden op het vlak van variatie, selectie en retentie binnen een specifieke context op één of meerdere van deze dimensies.

Microprocesbevorderend interveniëren

In deze bijdrage focussen we op hoe we kunnen inspelen op procesblokkades in het hier-en-nu van de therapeutische relatie. In tabel 1 worden een reeks courante cliëntgericht-experiëntiële en gedragstherapeutische interventies beschreven in functie van de microprocessen die men met deze interventie bedoelt te faciliteren. Interventies worden ingedeeld in functie van de dominante doelstellingen tot procesbevordering. De zes microprocessen die wij onderscheiden, zijn geïnspireerd door de veranderingsprocessen die in de vorige paragrafen beschreven zijn: 1) bevorderen van hier-en-nu interpersoonlijke veiligheid en contact; 2) aandacht richten en bevorderen van awareness; 3) reguleren van de beleving; 4) exploreren; 5) bevorderen van ontregeling en uitdaging; 6) bevorderen van gedragswijziging. Zoals uit de tabel blijkt, kunnen interventies meerdere procesdoelstellingen dienen. Om de procesdoelstellingen te bepalen die door een specifieke interventie bevorderd kunnen worden, hebben wij ons laten leiden door onze klinische ervaring als psychotherapeut en onze expertise als opleider en supervisor. Naast deze verschillende microprocesinterventies zijn er ruimere taken beschreven die verschillende interventies en procesdoelstellingen combineren om een bepaald verwerkingsproces te faciliteren, zoals focusing, evocatief ontvouwen, stoelendialoog, herstellen van breuken, exposure, gedragsactivatie, socratische dialoog, responspreventie. Van sommige procestaken lijkt het ons zinvol om deze ook als afzonderlijke interventies in het raamwerk op te nemen.

Bevorderen van hier-en-nu interpersoonlijke veiligheid en contact

Alhoewel het bewaken en/of bevorderen van interpersoonlijke veiligheid en contact meespeelt in bijna elke interventie, vormt het de dominante doelstelling van een aantal attitudes en interventies. In de allereerste plaats zijn de primaire relatiefactoren in casu de Rogeriaanse attitudes hierbij heel belangrijk. Het meest basale werkzame ingrediënt hierbij is dat er zich een wederzijds contact, een psychologische aanraking1 ontwikkelt tussen cliënt en psychotherapeut (Vanaerschot, 2004). Allereerst is aandacht geven daarbij primair. Het impliceert een levendige, open, belangstellende, betrokken en respectvolle psychische aanwezigheid. Dit houdt meteen ook de relationele boodschap in dat je de ander serieus neemt en dat je een beroep doet op zijn respons en inzet. De intense aanwezigheid van de psychotherapeut in het contact met de cliënt op fysiek, emotioneel, cognitief en spiritueel niveau is een tweede deelattitude die door Geller (2017) presence wordt genoemd. Dan is de therapeut volledig in contact met zichzelf en open en ontvankelijk, zowel voor de eigen innerlijke wereld als voor deze van de cliënt. Het impliceert een emotioneel aanvoelen van de cliënt en het vormt ook de basis van afgestemde responsiviteit. Deze attitude kan positief beïnvloed worden door mindfulness door een indirect effect van verhoogde zelfcompassie en verminderde psychologische distress (Bourgault & Dionne, 2019). Non-verbale synchronisatie ten slotte is een derde belangrijke deelattitude die tot veiligheid, wederzijdse afstemming en begrip, en meer contact leidt (Vrugt, 2002).

Daarnaast is een aantal verbale interventievormen belangrijk. ‘Parafraseren ‘en ‘herformuleren van verhaalaspecten en gevoelsreflectie van geuite beleving’ versterken de veiligheid en het contact doordat zij een oprechte interesse voor en erkenning van ‘wie iemand is’ inhouden, zonder oordeel. Zij geven de cliënt als het ware psychisch bestaansrecht. Interventies die vooral bij cliënten met psychotische en dissociatieve belevingen interpersoonlijke veiligheid en contact bevorderen, zijn de door Prouty beschreven contactreflecties (Van Werde, 2008; Prouty, 1998). Deze bestaan uit reflecties die het gewaarzijn van de omgeving bevorderen en aldus het contactherstel met het hier-en-nu faciliteren, reflecties die het herstel of de ontwikkeling van het contact met de eigen affectieve belevingen en eigen actietendensen bevorderen, en reflecties die bijdragen tot herstel van het interpersoonlijke communicatieve contact. Ten slotte is er nog een aantal interventies die vooral de interpersoonlijke veiligheid vergroten, zoals de rustige begrenzende aanwezigheid van de therapeut wanneer de cliënt angstig of overspoeld is; en het bespreken en herstellen van breuken in de werkalliantie. Dit laatste is van groot belang om de relatie en het contact in stand te houden (Vanaerschot, Lietaer & Gundrum, 2008).

Aandacht richten en bevorderen van awareness

Vermijding en rigiditeit in het richten van de aandacht – en het hiermee samenhangend gebrek aan bewustzijn van emoties en ‘zaken die ertoe doen’ – zijn vaak de voedingsbodem van rigide vervormingen in voelen, denken en (interpersoonlijk) gedrag. Interventies die de aandacht van de cliënt helpen richten naar relevante aspecten waar hij zelf neigt aan voorbij te gaan, zijn dan ook cruciaal. Deze procesdoelstelling kan het Zelf betreffen: aandacht richten op en awareness bevorderen van lijfelijk affectieve gewaarwordingen, van behoeftes, noden, actietendensen en eigen cognities in interactie met de externe wereld. Daarnaast kan het ook gaan over aandacht richten op en bevorderen van de awareness van de externe wereld: van wat waargenomen kan worden via de zintuigen, van het eigen gedrag van de cliënt en van het gedrag van anderen.

De primaire relatiefactoren en de deelattitudes aandacht geven, presence en non-verbale synchronisatie hebben een awarenessbevorderende impact. In contact met een echt geïnteresseerd iemand, waardoor men zich gerespecteerd voelt en die de rechtmatigheid en zinvolheid van een eigen psychisch leven als evident empathisch valideert en bevestigt, kunnen rigide overtuigingen ‘ontdooien’ of nieuwe affectieve betekenissen ‘opleven’ of voelbaar worden (Van Balen, 1991). Dit veronderstelt sensitiviteit van de psychotherapeut voor deze vaag voelbare affectieve betekenissen die zich amper kunnen tonen. Vervolgens dient hij de aandacht van de cliënt naar deze innerlijke belevingen te richten. Dit kan door te vragen of de cliënt op dat moment iets kan voelen bij wat hij of zij vertelt, of te vragen wat er op dat moment in hem of haar omgaat. Ook parafraseringen en gevoelsreflecties van geuite belevingen dienen deze procesdoelstelling, doordat zij de beleving helpen resoneren, evenals de hoger beschreven contactreflecties.

Grenzen stellen, zowel de formele grenzen van het psychotherapeutisch kader (bijvoorbeeld tijdsgrens) als de grens van de congruente aanwezigheid van de psychotherapeut – de cliënt ontmoet ‘iemand’ – is gewaarzijnbevorderend. Grenzen helpen de cliënt in voeling te komen met behoeftes die zonder deze grenzen geen object van aandacht en reflectie zouden zijn. Zo kan de cliënt zich enkel bewust worden van zijn verlangen naar een andersoortig (bijvoorbeeld lijfelijk) contact met de therapeut en van de betekenis hiervan, als de psychotherapeut dit verlangen niet beantwoordt, maar het daarentegen bevragend begrenst. Concrete interventies via dewelke begrenzingen gecommuniceerd worden, zijn onder andere: zelfonthulling van de relationele hier-en-nu-beleving van de therapeut, ook impact disclosure of interpersoonlijke feedback genoemd; en procesinformatie over de begrenzingen van het kader.

Aandacht naar lichaamssensaties neemt meestal de vorm aan van een procesinstructie, zoals “Kun je je aandacht richten naar wat je in je lijf gewaarwordt?” of “Hoe komt het binnen wat ik nu zeg, wat brengt het binnenin teweeg?” of “Kan je even pauzeren en je aandacht naar binnen richten?” Dergelijke vragen zijn heel erg helpend om betekenis tot ontwikkeling te laten komen vanuit lijfelijke gewaarwordingen. De continue check naar binnen en vragen naar een woord of beeld dat past bij het globale lichamelijke aanvoelen van een situatie (ook felt sense genoemd) stimuleert experiëntiële verdieping en exploratie (Gendlin, 1981, 1996). Symboliseringen in beelden of metaforen zijn vaak beter passende ‘handvatten’ voor de preverbale innerlijke beleving dan woorden. Vragen die dit proces sterk kunnen ondersteunen, zijn bijvoorbeeld “Wat voor weer is het nu binnenin?” (Ikemi, 2010). Het gebruik van beelden en metaforen die de evocatieve reflectie kenmerkt, heeft een gelijkaardige uitwerking.

Concretiseren is een awarenessbevorderende interventie bij een cliënt die rationaliserend zijn motieven en reactiewijzen analyseert zonder dat hij enig contact heeft met hoe dit alles hem raakt. Dit is een processignaal om de aandacht van de cliënt te richten op een particuliere, concrete situatie die representatief is voor het probleem dat hij wil onderzoeken, via een eenvoudige vraag als: “Kan je je een concrete situatie voor de geest halen waarin dit zich voordeed?”

Bespreken en herstellen van breuken in de werkalliantie zijn interventies die de aandacht richten op wat er in het hier-en-nu tussen cliënt en therapeut speelt. De cliënt is zich hier vaak niet bewust van, al bepaalt het zijn gedrag in relatie tot de psychotherapeut.

Reguleren van de beleving

Een volgende microprocesdoelstelling is het reguleren van de beleving, enerzijds door de intensiteit van de beleving te verlagen indien de cliënt overspoeld is; anderzijds door de intensiteit te verhogen indien de cliënt weinig voelt bij wat hij zegt en eerder een puur rationeel of externaliserend verhaal brengt.

Parafrases en herformuleringen van verhaalaspecten alsook gevoelsreflecties van geuite beleving kunnen reguleren in de twee richtingen: intensiverend – wat gereflecteerd wordt, resoneert en wordt sterker voelbaar –, maar ook verlagend, immers verwoorden en gehoord worden door een afgestemde ander reguleert. Contactreflecties en de rustige begrenzende aanwezigheid van de therapeut zijn interventies die de intensiteit van de beleving verlagen en zijn zeer passend bij processignalen van overspoeling. Zo kan therapeut de cliënt ook uitnodigen om een aantal maal rustig uit te ademen, zich bewust te worden van het gedragen worden door de stoel… Verder kan ook het metaforisch afstand creëren en het samen zoeken naar een veilige plek helpend zijn om (opnieuw) de nodige afstand te creëren om een ego-observerende positie in te nemen. Concretiseren maakt de situatie en de impact ervan intenser voelbaar. Het bespreken en herstellen van breuken in de werkalliantie is sowieso spannend en daardoor intensiteitsverhogend. Reflecties in de eerste persoon verhogen de intensiteit van de beleving, doordat de cliënt wordt geholpen om zich zijn beleving toe te eigenen. Hierdoor wordt de afstand tot hetgeen cliënt vertelt kleiner en de emotionele betrokkenheid groter. De psychotherapeut kan het verhaal van de cliënt verlevendigen via evocatieve reflecties die gebruikmaken van beelden en metaforen, alsook door intensiteitsverhogende non-verbale interventies: door de intonatie, de gelaatsuitdrukking en lichaamsexpressie van de therapeut. De cliënt uitnodigen om gedachten, gevoelens, gedrag, ervaringen die niet uitgesproken worden nu wel expliciet te verwoorden – expressie bevorderen – werkt in eerste instantie intensiteitsverhogend, waarna het ook intensiteitsverlagend kan werken. Zo is het zeer intensiteitsverhogend om de cliënt uit te nodigen om te spreken vanuit een specifiek belevingsaspect of Zelf-deel, zoals een innerlijke criticus, tegen een ander Zelf-deel dat hiermee in conflict is en/of hieronder gebukt gaat, in dit geval het ervarend Zelf. Via empathische selectie richt de therapeut de aandacht van de cliënt op wat op dat moment het levendigste of aangrijpendste is in het verhaal van de cliënt. Concreet betekent dit vaak dat de therapeut die cliëntuitspraken welke een emotionele lading lijken te hebben, letterlijk in zijn reflectie zal herhalen. Exposure en responspreventie maken dat intense emoties niet (meer) vermeden kunnen worden.

Exploreren

Exploreren kent verschillende subprocessen. Een eerste groep betreft het richten van de aandacht op wat conceptueel vaag en onduidelijk is of wat de cliënt zelf niet goed begrijpt; op betekenissen waarvan de cliënt zich nauwelijks bewust is maar, zodra ze eenmaal geëxpliciteerd zijn, wel kan herkennen; of die de aandacht richten op belemmerende, onaangepaste belevingen en cognities, of op sterke kanten of groeirichtingen. Een tweede groep betreft het symboliseren of verwoorden van nieuw ontdekte belevingsaspecten, met andere woorden het creëren van nieuwe betekenis. Het kan hierbij gaan om het symboliseren van hetgeen lijfelijk en ‘zonder woorden’ gevoeld wordt (felt sense), om het ontstaan van nieuwe betekenis door het krijgen van inzicht of door een verruiming van het perspectief, of door het zien of ontdekken van verbanden. Een derde groep verwijst naar exploreren in de zin van uitdiepen, verdiepen, voll(edig)er maken van de emotionele betekenissen in het verhaal van de cliënt, van de cognities van de cliënt, van diens behoeftes en actietendensen of van diens gedrag. Deze groepen van subprocessen staan uiteraard niet los van elkaar, vloeien in elkaar over en overlappen elkaar. Een hele variëteit van interventies kan deze deelprocessen faciliteren.

Allereerst is de exploratiebevorderende non-verbale aanwezigheid (stilte laten, een vragende intonatie) een belangrijke vorm van exploratiebevordering. Gevoelsreflecties van (geïmpliceerde) onderliggende beleving helpen de cliënt om in voeling te komen met impliciete belevingsaspecten die, eenmaal geëxpliciteerd, herkend worden als ‘dit is het!’ Empathisch gissen, een interventievorm waarbij de therapeut betekenissen aanbiedt vanuit zijn plaatsvervangend invoelen, is eveneens een manier om de cliënt te helpen nieuwe belevingsaspecten te ontdekken. Evenals evocatieve reflecties die gebruikmaken gebruik van beelden en metaforen. Zij roepen een veelheid aan associaties op en kunnen aldus meer en andere emoties en gedachten in de aandacht brengen dan diegene die de cliënt zelf in zijn constructie van de situatie opneemt. Gevoelsreflecties van onderliggende beleving, empathisch gissen en evocatieve reflecties hebben hun voedingsbodem in het empathisch resonantieproces van de therapeut. Zij ontstaan vanuit de felt sense die opgeroepen wordt in reactie op het verhaal en non-verbale uitingen van de cliënt. Zij kunnen verwoord worden, zowel als een beschrijving van eigen gewaarwordingen en emotionele betekenissen die in de therapeut worden opgeroepen als een gissing over belevingen van cliënt, bijvoorbeeld: “Ik voel bij mijzelf angst opkomen als ik jou dit hoor vertellen, zou dit mogelijk ook een emotie kunnen zijn die bij jou onderliggend leeft?” Of: “Zou het kunnen dat er onder jouw nood aan controle een grote angst schuilgaat? Angst om alleen achtergelaten te worden?” Of: “Het beeld dat bij mij opkomt, is dat van een ridder op het witte paard die de prinses wil gaan redden; herken je hier iets van?” Exploratiebevorderende reflecties bevragen en richten de aandacht op wat vaag of onduidelijk is, of op wat het levendigst en meest betekenisgeladen is; of op vaag voelbare groeirichtingen. Deze reflectie krijgt vaak de vorm van het met een vragende intonatie herhalen van een ladingwoord dat de psychotherapeut verder wil helpen differentiëren. Exploratiebevorderende vragen en toetsingsvragen – ook socratische dialoog genoemd – zijn een uitnodiging en stimulans voor de cliënt om vragen te stellen aan zijn innerlijke beleving en/of om de betekenis van wat cliënt zegt of bedoelt te zeggen, te verhelderen. Enkele voorbeelden: “Wat doet dat met jou?” “Wat voel je binnenin als je dat zegt?” “Zou je jezelf vriendelijk de vraag kunnen stellen wat autonomie voor jou betekent?” “Wat heb je nodig van hem, van mij?” “Wat staat er in de weg om dit met hem te bespreken?” “Waarvoor moet dit gedrag dienen?” “Wat is hier het meest erg aan?” “Wanneer is iets jouw eigen schuld?” “Wat is ‘je depressief voelen’ voor jou?” Of: “Kan je eens kijken of dit woord voor jou klopt?” Ook vragen die peilen naar de existentiële dimensies zijn hier aan de orde, zoals hoe de cliënt de zin van het leven ervaart. Integrerende reflecties geven de algemene betekenis weer die wordt opgeroepen door verschillende naast elkaar staande belevingen. De psychotherapeut biedt aldus een betere organisatie aan de beschikbare emotioneel-cognitieve informatie, hetgeen uiteraard het verwerkingsproces en verdere exploratie bevordert. Interpretaties, zoals door ons gedefinieerd, betreffen het leggen van verbanden tussen schijnbaar geïsoleerde uitspraken, hetgeen leidt tot inzicht en net als de integrerende reflectie de verdere exploratie faciliteert. Ook ontregelende tussenkomsten, zoals confrontaties met discrepanties, kunnen zeer exploratiebevorderend zijn als zij plaatsvinden in een (voldoende) veilige relationele context waarin de cliënt de confrontatie kan toelaten en deze kan aanwenden voor verdere exploratie.

Bevorderen van ontregeling en uitdaging

Ontregelen en uitdagen creëert een toestand van verrassing die nodig is om een verandering van schema’s of patronen mogelijk te maken. Neurobiologisch onderzoek biedt steeds meer zicht op de mogelijkheid om te ‘tegenleren’, dat wil zeggen het vervangen van in het geheugen opgeslagen oude leerervaringen door nieuwe (Ecker & Bridges, 2020). Ontregeling en tegenleren kan zowel angstverlagend als angstverhogend uitwerken.

Meerdere interventies kunnen leiden tot een ontregeling van bestaande, in het geheugen opgeslagen leerervaringen. Allereerst kunnen de primaire relatievariabelen leiden tot ontregeling, bijvoorbeeld doordat de afwijzing of veroordeling die de cliënt verwacht, niet komt. Grenzen stellen via impact disclosure, interpersoonlijke feedback en procesinformatie over de begrenzingen van het kader kan voor de nodige ontregeling zorgen en leiden tot de gelijktijdige aanwezigheid van twee tegenstrijdige realiteitservaringen, bijvoorbeeld tussen hoe je verwacht ervaren te worden en hoe de psychotherapeut jou ervaart; of de ervaring dat het begrenzen van de tijd, hetgeen cliënt als een afwijzing heeft leren ervaren, geen afwijzing blijkt in te houden. Zelfonthulling door de psychotherapeut kan eveneens ontregelend werken, wanneer deze op het juiste moment – als het schema van cliënt lijfelijk voelbaar is én conceptueel verwoordbaar – iets vertelt over diens eigen beleving of ervaring die een heel andere wijze van in-de-wereld-staan binnenbrengt dan deze die cliënt kent. Confrontatie met discrepanties tussen gevoelens, tussen gedachten, tussen gedragingen en/of tussen gevoelens, gedachten en gedrag dagen de schema’s van de cliënt uit en kunnen sterk ontregelen. Emotionele awareness is hierbij vereist, anders wordt het een theoretische discussie of woordenworsteling. Psycho-educatie of als therapeut je mening als expert geven kan eveneens behoorlijk ontregelend werken: zowel ontschuldigend als discrepant-confronterend. Naast exploratie van (verwoording van) het verlangen van de cliënt naar verandering in casu om te stoppen met oud destructief gedrag – de ‘change talk’ in motivationeel interviewen (Miller & Rollnick, 2012) – kunnen we de cliënt zelf ook gaan motiveren om te experimenteren met nieuw gedrag. De doelstelling hierbij is om vermijding op te heffen. Vaak neemt dit de vorm aan van het bevorderen van een tegengestelde actie. Exposure of blootstelling en responspreventie zijn in hun doelstelling ontregelend in die zin dat deze interventies gericht zijn op het doorbreken van een habituele defensieve respons-set en aldus op het doorbreken van vermijding. Dit kan via het creëren van inhibitorische associaties en vervolgens via het verhogen van de toegankelijkheid van deze inhibitorische associaties (Craske e.a., 2014). Heel veel van wat er in therapie gedaan wordt, is eigenlijk het doorbreken van de defensieve respons-set.

Bevorderen van gedragswijziging

Deze procesdoelstelling verwijst naar het verwerven van nieuwe manieren van omgaan met zichzelf, anderen en de wereld. Het kan gaan om het zich eigen maken van nieuwe vormen van cognitief-emotionele informatieverwerking, zoals: meer stilstaan bij zichzelf, meer belangstellende open vragen stellen aan zichzelf, dieper of concreter ingaan op zaken die ertoe doen of stoppen met zichzelf steeds onderuit te halen. Dit wordt ook ‘interne coping’ genoemd. Of het kan gaan om experimenteren met nieuw (interpersoonlijk) gedrag dat meer tegemoetkomt aan iemands interpersoonlijke behoeftes, ook externe coping genoemd. Grenzen stellen, aandacht naar lichaamssensaties en concretiseren, exploratiebevorderende vragen en aanwezigheid, integrerende reflecties, confrontaties met discrepanties, mening als expert: al deze interventies kunnen deze procesdoelstelling faciliteren. Ook interventies die in-sessie gedragswijzigingen bekrachtigen, zoals: het stimuleren om emoties en gedachten direct uit te spreken; verbaal of non-verbaal belonen van gedrag door bijvoorbeeld nota te nemen van wat de cliënt op dat moment verwoordt of door bevestigend te knikken; motiveren om te experimenteren met nieuw gedrag, responspreventie of tegengestelde actie bevorderen; exposure, en helpen innemen van een observerende ego-positie dienen deze doelstelling van nieuwe manieren van informatieverwerking verwerven die leiden tot nieuwe manieren van omgaan met zichzelf en anderen. Nieuwe manieren van omgaan met zichzelf en anderen kunnen evenwel ook een groei in zelfacceptatie of het zich veiliger voelen bij anderen (veiligere hechting) betreffen; ‘gedragswijzigingen’ die bevorderd worden door de relationele attitudes van de psychotherapeut.

Discussie en besluit

Psychotherapieopleiding kan – zo is onze ervaring – baat hebben bij het meer inzetten op goed leren observeren van processignalen (Westra, 2022). Dit microprocesdiagnostische raamwerk betekent hierin een eerste stap. Ons model verdient in een volgende stap nog verdere aanvulling vanuit psychodynamische en systemische hoek. Dit betekent dat er waarschijnlijk procesdoelstellingen tot verandering aan toegevoegd kunnen worden. Nog werk aan de winkel dus.

Verder is er ook nood aan validering van het model. Om het hiervoor beschreven model te toetsen, zou het interessant zijn om een kwalitatieve studie van getranscribeerde video-opnames van therapeutische sessies uit te voeren, waarbij met objectieve procesmetingen enerzijds de therapeutinterventies en anderzijds de cliëntuitspraken voorafgaand aan en volgend op een therapeutinterventie geanalyseerd zouden worden. Aldus zou men de processignalen leidend tot een specifieke therapeutinterventie en de uitwerking van elke therapeutinterventie op het proces van de cliënt kunnen meten. Semigestructureerde interviews rond de beleving van de uitwerking van de interventies door de betreffende cliënten kunnen eveneens verdere validatie geven aan het voorgestelde raamwerk.

Recent psychotherapieonderzoek richtte zich op de vergelijking van de werkzaamheid van enerzijds therapieën op basis van een individuele casusconceptualisatie met anderzijds protocolbehandelingen voor een stoornis (bijvoorbeeld Kramer, 2020). Een individuele casusconceptualisatie formuleert hypotheses rond verstoringen of blokkades in de ‘normale’ processen van denken, voelen, handelen en interpersoonlijk functioneren. Mogelijk zouden behandelingen uitgevoerd door psychotherapeuten die getraind zijn in microprocesdiagnostiek van deze verstoorde processen en in interventies om deze processen (opnieuw) adaptiever en flexibeler te laten verlopen, onderzocht kunnen worden op hun werkzaamheid in vergelijking met de pure ‘protocol voor stoornis’-behandeling. Er is gelukkig al meer aandacht binnen training voor het “flexibility within fidelity principle” om (geprotocolleerde) behandelingen zo goed mogelijk af te stemmen op individu en context (Hamilton e.a., 2008). Wij hopen met het door ons ontwikkelde microprocesdiagnostische kader hiertoe eveneens een bijdrage te kunnen leveren.

Noot

1 Het Latijnse woord ‘contactus’ betekent: aanraking.

Literatuur

Balen, R. Van (1991). Theorie van persoonlijkheidsverandering. In J.C.A.G. Swildens, O. de Haas, G. Lietaer & R. van Balen (Rd.), Leerboek gesprekstherapie. De cliëntgerichte benadering (pp. 139-167). Leuven/Amersfoort: Acco.

Barkham, M. (2022). Smaller effects matter in the psychological therapies: 25 years on from Wampold et al. (1997). Psychotherapy Research, 32, 1-3.

Bourgault, M., & Dionne, F. (2019). Therapeutic presence and mindfulness: Mediating role of self-compassion and psychological distress among psychologists. Mindfulness, 10, 650-656.

Bronswijk, S.C. van, Bruijniks, S.J.E., Lorenzo-Luaces, L., Derubeis, R.J., Lemmens, L.H.J.M., Peeters, F.P.M.L., e.a. (2021). Cross-trial prediction in psychotherapy: External validation of the Personalized Advantage Index using machine learning in two Dutch randomized trials comparing CBT versus IPT for depression, Psychotherapy Research, 31, 78-91.

Caspi, A., & Moffitt, T.E. (2018). All for one and one for all: Mental disorders in one dimension. American Journal of Psychiatry, 175, 831-844.

Craske, M.G., Treanor, M., Conway, C.C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10-23.

Cuijpers, P., Reijnders, M., & Huibers, M.J.H. (2019). The role of common factors in psychotherapy outcomes. Annual Review of Clinical Psychology, 15, 207-231.

Dalgleish, T., Black, M., Johnston, D., & Bevan, A. (2020). Transdiagnostic approaches to mental health problems: Current status and future directions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 88, 179-195.

DeRubeis, R.J., Cohen, Z.D., Forand, N.R., Fournier, J.C., Gelfand, L.A., & Lorenzo-Luaces,
L. (2014). The Personalized Advantage Index: Translating research on prediction into individualized treatment recommendations. A demonstration. PLoS One 9, e83875.

Ecker, B., & Bridges, S.K. (2020). How the science of memory reconsolidation advances the effectiveness and unification of psychotherapy. Clinical Social Work Journal, 48, 287-300.

Elliott, R., Watson, J.C., Goldman, R.N., & Greenberg, L.S. (2004). Learning emotion-focused therapy: The process-experiential approach to change. American Psychological Association.

Friedl, N., Berger, T., Krieger, T., Caspar, F., & Grosse Holtforth, M. (2020). Using the Personalized Advantage Index for individual treatment allocation to cognitive behavioral therapy (CBT) or a CBT with integrated exposure and emotion-focused elements (CBT-EE), Psychotherapy Research, 30, 763-775.

Geller, S.M. (2017). A practical guide to cultivating therapeutic presence. American Psychological Association.

Gendlin, E.T. (1981). Focusing. New York: Bantam Books.

Gendlin, E.T. (1996). Focusing-oriented psychotherapy: A manual of the experiential method. New York: Guilford Press.

Goldman, R.N., & Greenberg, L.S. (2015). Case formulation in emotion-focused therapy: Co constructing clinical maps for change. Washington: APA Books.

Greenberg, L.S., Rice, L.N., & Elliott, R. (1993). Facilitating emotional change: The moment-by-moment process. New York: Guilford Press.

Hamilton, J.D., Kendall, P.C., Gosch, E., Furr, J.M., & Sood, E. (2008). Flexibility within fidelity. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 9, 987-993.

Hayes, S.C., & Hofmann, S.G. (Eds.) (2018). Process-based CBT. The Science and Core Clinical Competencies of Cognitive Behavioral Therapy. Oakland: Context Press.

Hayes, S.C., Hofmann, S.G., & Ciarrochi, J. (2020). Building a process-based diagnostic system: An extended evolutionary approach. In S.C. Hayes & S.G. Hofmann. Beyond the DSM: Toward a Process-based Alternative for Diagnosis and Mental Health Treatment. Oakland, CA: Context Press.

Hayes, S.C., & Hofmann, S.G. (2021). “Third‐wave” cognitive and behavioral therapies and the emergence of a process‐based approach to intervention in psychiatry. World Psychiatry, 20, 363-375.

Hayes, S.C., Ciarrochi, J., Hofmann, S.G., Chin, F., & Sahdra, B. (2022). Evolving an idionomic approach to processes of change: Towards a unified personalized science of human improvement. Behaviour Research and Therapy, 156, 104155.

Hatcher, R.L. (2015). Interpersonal competencies: Responsiveness, technique, and training in psychotherapy. American Psychologist, 70, 747-757.

Huibers, M. (2015). Voorbij het oordeel van de Dodo. Tijdschrift voor Psychotherapie, 41, 174-186.

Huibers, M., Cohen, Z., Lemmens, L.H.J.M., Arntz, A., Peeters, F.P.M.L., Cuijpers, P., e.a. (2015). Predicting optimal outcomes in cognitive therapy or interpersonal psychotherapy for depressed individuals using the Personalized Advantage Index Approach. PLoS One 10, e0140771.

Hutsebaut, J. (2020). Make therapy simple again. Tijdschrift voor Psychotherapie, 46, 96-106.

Ikemi, A. (2010). An explication of focusing-oriented psychotherapy from a therapy case.

Person-Centered & Experiential Psychotherapies, 9, 107-117.

Jacobi, F., Höfler, M., Siegert, J., Mack, S., Gerschler, A., Scholl, L., e.a. (2014). Twelve-month prevalence, comorbidity and correlates of mental disorders in Germany: the Mental Health Module of the German Health Interview and Examination Survey for Adults (DEGS1-MH). International Journal of Methods in Psychiatric Research, 23, 304-319.

Kotov, R., Krueger, R.F., Watson, D., Achenbach, T.M., Althoff, R.R., Bagby, R.M., e.a. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. Journal of Abnormal Psychology, 126, 454-477.

Kramer, U. (2020). Individualizing psychotherapy research designs. Journal of Psychotherapy Integration, 30, 440-457.

Lahey, B.B., Krueger, R.F., Rathouz, P.J., Waldman, I.D., & Zald, D.H. (2017). A hierarchical causal taxonomy of psychopathology across the life span. Psychological Bulletin, 143, 142-186.

Miller, W.R., & Rollnick, S. (2012). Motivational interviewing: Helping people change. New York: Guilford Press.

Norcross, J.C., & Wampold, B.E. (2018). A new therapy for each patient: Evidence‐based relationships and responsiveness. Journal of Clinical Psychology, 74, 1889-1906.

Norcross, J.C., & Wampold, B.E. (Eds.) (2019). Psychotherapy relationships that work: Volume 2: Evidence-based therapist responsiveness. New York: Oxford University Press.

Norcross, J.C., & Lambert, M.J. (Eds.) (2019). Psychotherapy relationships that work: Volume 1: Evidence-based therapist contributions. New York: Oxford University Press.

Paul, G.L. (1967). Strategy of outcome research in psychotherapy. Journal of Consulting Psychology, 31, 109-118.

Paul, G.L. (2000). Evidence-based practices in inpatient and residential facilities. The Clinical Psychologist, 53, 3-11.

Prouty, G. (1998). Pre-therapy and pre-symbolic experiencing. Evolutions in person-centered experiential approaches to psychotic experience (pp. 388-409). In S.L. Greenberg,
J.C. Watson & G. Lietaer (Eds.), Handbook of experiential psychotherapy (pp. 249-271).
New York/London: Guilford Press.

Rogers, C.R. (1959). A theory of therapy, personality and interpersonal relationships, as developed in the client-centered framework. New York: McGraw-Hill.

Senger, K., Schröder, A., Kleinstäuber, M., Rubel, J.A., Rief, W., & Heider, J. (2022). Predicting optimal treatment outcomes using the Personalized Advantage Index for patients with persistent somatic symptoms, Psychotherapy Research, 32, 165-178.

Stiles, W.B., Honos-Webb, L., & Surko, M. (1998). Responsiveness in psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 5, 439.

Stiles, W.B. (2021). Responsiveness in psychotherapy research: Problems and ways forward. In J.C. Watson & H. Wiseman (Eds.), The responsive psychotherapist: Attuning to clients in the moment (pp. 15-35). Washington DC: American Psychological Association.

Timulak, L., & Pascual‐Leone, A. (2015). New developments for case conceptualization in emotion‐focused therapy. Clinical Psychology & Psychotherapy, 22, 619-636.

Vanaerschot, G. (2001). Microprocesdiagnostiek als leidraad voor procesdirectieve interventies in cliëntgerichte psychotherapie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 27, 185-200.

Vanaerschot, G. (2004). It takes two to tango: On empathy with fragile processes. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41, 112-124.

Vanaerschot, G., Lietaer, G., & Gundrum, M. (2008). Interactioneel proceswerk. In G. Lietaer, G. Vanaerschot, J.A. Snijders & R.J. Takens (Red.), Handboek gesprekstherapie: de persoonsgerichte experiëntiële benadering (pp. 205-231). Utrecht: De Tijdstroom.

Vanheule, S. (2015). Psychodiagnostiek anders bekeken: kritieken op de DSM. Amsterdam: LannooCampus.

Vrugt, A. (2002). Non-verbale communicatie. In R.W. Trijsburg, S. Colijn, E.C.A. Collumbien, & G. Lietaer (Red.). Handboek integratieve psychotherapie (I 4. p. 6-25). Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom.

Wampold, B.E., & Imel, Z.E. (2015). The great psychotherapy debate: The evidence for what makes psychotherapy work. New York: Routledge.

Watson, J.C., & Wiseman, H.E. (2021). The responsive psychotherapist: Attuning to clients in the moment. Washington DC: American Psychological Association.

Werde, D. Van (2008). Contactwerk bij psychotisch functioneren. In G. Lietaer, G. Vanaerschot, J.A.Snijders & R.J. Takens (Red.), Handboek gesprekstherapie. De persoonsgerichte experiëntiële benadering (pp. 417-430). Utrecht: De Tijdstroom.

Westra, H.A. (2022). The implications of the Dodo bird verdict for training in psychotherapy: prioritizing process observation. Psychotherapy Research, 1-3.

Wu, M.B., & Levitt, H.M. (2022). How to become a responsive therapist: A study of experiences of developing therapists, Psychotherapy Research, 32, 763-777.

Abstract

This article proposes a microprocess diagnostic framework in which different types of intervention are given a place according to their objectives and elaborations. This framework is a further elaboration of the microprocess diagnostic approach described in an earlier article by Vanaerschot (2001) that assumed a client-centered experiential view on microprocesses in an experiential exploration process. The model that is presented integrates client-centered experiential and behavioral psychotherapeutic change processes and interventions. Microprocess diagnostic work fits within the evolution from disorder-specific treatments to individualized treatment plans. This evolution is accompanied by psychotherapy interventions tailored to the client’s functioning and the stagnation of his process. Six change processes are described: 1) Promoting safety and contact; 2) Focusing attention and enhancing awareness; 3) Regulating experience; 4) Exploring; 5) Promoting dysregulation and challenge; 6) Facilitating behavioral change. We describe various types of intervention that attempt to promote each of these sub-processes.

Greet Vanaerschot, dr. in de Psychologische Wetenschappen, cliëntgericht experiëntieel psychotherapeute. Prof. in de Psychotherapie, academisch verantwoordelijke Postgraduaat Opleidingen Integratieve Psychotherapie en Opleiding Supervisor CAPRI, Universiteit Antwerpen. Hoofddocent RINO Utrecht. E-mail n greet.vanaerschot@uantwerpen.be

Els Brunfaut, klinisch psycholoog, gedragstherapeute, studentengezondheidscentrum KU Leuven, België. Docent en staflid Postgraduaat Opleiding integratieve psychotherapie voor volwassenen en de Opleiding tot Supervisor CAPRI, Universiteit Antwerpen.

Ellen Gunst, dr. in de de Psychologische Wetenschappen en cliëntgericht experiëntieel psychotherapeute, forensische afdeling (FIDES) in P.C. Sint-Amandus, Beernem. Docent en staflid van de Postgraduaat Opleiding integratieve psychotherapie voor volwassenen en de opleiding tot supervisor CAPRI, Universiteit Antwerpen.