Anton Hafkenscheid

Voor onze lezers is het Tijdschrift voor Psychotherapie hopelijk nog steeds een baken van rust, stabiliteit en gedegenheid in een uiterst onrustige wereld die – net bekomen van de coronapandemie – worstelt met enorme maatschappelijke uitdagingen: klimaatschade, sociale en economische ongelijkheid, een wrede en bloedige oorlog op Europees grondgebied en – dichterbij – de dreigende onbetaalbaarheid van de (geestelijke) gezondheidszorg. Soms is het goed om even naar binnen te keren en de problemen om ons heen tijdelijk te ‘vergeten’. Dit nummer van het Tijdschrift voor Psychotherapie leent zich daarvoor en heeft alles in zich om met volle aandacht te worden gelezen. Achter deze inleiding liggen er drie hoofdartikelen, een forumbijdrage, een column, twee boekrecensies en een congresverslag voor u klaar.

Het eerste artikel in deze aflevering is voor rekening van Greet Vanaerschot, Els Brunfaut en Ellen Gunst. De hoofdauteur ontving eind 2021 de – inmiddels voor de vijfde keer uitgereikte – Wim Trijsbrugprijs van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (nvp). Vanaerschot geldt zowel in Vlaanderen als in Nederland als een grande dame op het gebied van procesgericht werken, in het bijzonder wat betreft het onderzoek naar de therapeutische betekenis van empathie. Vanaerschot, hoogleraar aan de Universiteit van Antwerpen en hoofdopleider van de integratieve opleiding in diezelfde stad, heeft haar werkterrein inmiddels verbreed van de cliëntgerichte theoretische en therapeutische benadering naar de cognitieve gedragstherapie. In hun bijdrage presenteren Vanaerschot en coauteurs een interessant, maar ook vrij abstract model voor de detectie, de analyse en de keuze van zes microprocessen in het hier-en-nu van de therapeutische ontmoeting. Cliëntgerichte, experiëntiële en cognitief-gedragstherapeutische elementen (interventies, potentiële veranderprocessen) worden in dit model geïntegreerd. Bij elk van de zes microprocessen suggereren zij interventievormen die deze microprocessen kunnen faciliteren en stagnaties kunnen helpen doorbreken. Het artikel maakt duidelijk dat de verenigbaarheid van een cliëntgericht-experiëntiële met een cognitief gedragstherapeutische insteek toch vooral gezocht moet worden bij de derde generatie gedragstherapieën van Steven Hayes (Acceptance and Commitment Therapy (act)) en – nog meer – bij de Functional Analaytic Psychotherapy (fap) van Robert Kohlenberg en Mavis Tsai. Meer dan act – en trouwens meer dan welke vorm van cognitieve gedragstherapie dan ook – werkt fap in het hier-en-nu van de therapeutische relatie vanuit een strikt operant kader. Het is dan ook jammer dat aan fap in dit artikel niet eens wordt gerefereerd. Van harte onderschrijf ik de stellingname van de auteurs dat de doorslaggevende veranderprocessen in eerste instantie vooral binnen de spreekkamer moeten plaatsvinden, alvorens de patiënt ze in zijn eigen leefwereld kan inzetten. Zeker bij ernstige problematiek mogen die veranderprocessen in eerste instantie klein en minutieus zijn, om zich geleidelijk aan en stapsgewijs te verbreden en de verdiepen: eigenlijk zoals B.F. Skinner, de binnen cliëntgerichte en experiëntiële kringen decennialang verguisde vader van de operante conditionering, al beschreef middels het concept van de shaping (successieve approximatie). Wat betreft hun model waarschuwen Vanaerschot en coauteurs dat empirische validering nog niet eens in de kinderschoenen staat. Dergelijk diepgaand validerend onderzoek op casusniveau is behoorlijk tijdsintensief en niet zo passend in het huidige, door gerandomiseerde vergelijkende effectstudies gedomineerde onderzoekklimaat, wat financiële ondersteuning vanuit de academische wereld vooral in Nederland helaas niet erg waarschijnlijk maakt.

Net als het eerste artikel is het tweede een product van Vlaamse bodem. Peter Rober en Karine van Tricht, met medewerking van de Noorse gezinstherapeut Rolf Sundet introduceren in dit tweede artikel hun Dialogisch Feedback Instrument (dfi). De dfi gebruiken zij om de effectiviteit van gezinstherapie te bevorderen door na iedere sessie elk gezinslid in twee gedachtenwolkjes – de een verbonden met een blij gezicht, de ander met een boos en ontevreden gezicht – te laten uitdrukken (middels tekst of een tekening) wat voor dat gezinslid helpend en niet helpend was aan deze sessie. De daaropvolgende sessie wordt deze feedback nader geëxploreerd in de gezinsdynamiek. Dit artikel past in de groeiende traditie om de verhoging van therapeutische effectiviteit niet zozeer meer te zoeken in de zoveelste peperdure, gerandomiseerde, vergelijkende effectstudie naar merknaambehandelingen die patiënten geacht worden loyaal te ondergaan (onder het mom van: ‘wetenschappelijk bewezen, dus doe het nu maar!’), maar veeleer in het actief betrekken van patiënten of patiëntsystemen in het ontwerp en de uitvoering van tailormade behandelingen. Dit is een veel verder gaande vorm van ‘gedeelde besluitvorming’ dan de ‘meerkeuzeopties’ tussen behandelpakketten of therapievormen, zoals die bijvoorbeeld door Akwa ggz worden gesuggereerd. Rober en coauteurs demonstreren de waarde en werking van hun ultraeenvoudige feedbackinstrument op aanstekelijke wijze aan de hand van het gezin De Smet, dat bij hen in gezinstherapie is.

In het derde artikel breekt de Nederlander Arnout ter Haar een lans voor de herwaardering van het lichaam in ons bij uitstek verbale vak, dat almaar meer verbaal lijkt te worden.

Het artikel van Ter Haar is aanstekelijk eenvoudig in zowel schrijfstijl als pleidooi: ons lichaam is zowel de zender als ontvanger van wat ons ten diepste raakt, en is daarmee de bron van alles wat we in woorden proberen uit te drukken. Op het symposium De Mens in de Behandelkamer van de Centrale rino Groep (8 februari 2023) vertelde de Vlaamse psychiater Dirk de Wachter, hoogleraar systeemtherapie aan de Katholieke Universiteit Leuven, hoe helend hij als ernstig zieke patiënt de voorzichtige streling van de haartjes op de buitenkant van zijn hand door een verpleegkundige had ervaren, na een uiterst verwarrende beleving tijdens een ziekenhuisopname, wegens een slopende medische behandeling. Zijn aangrijpende anekdote herinnerde mij aan een paar eigen ervaringen in het ziekenhuis, waar mijn medisch specialiste en een verpleegkundige op organische wijze troostend reageerden op mijn emotionele ontlading in een ‘lastige’ (om met De Wachter te spreken) situatie. Ik kan moeiteloos terughalen hoe geholpen en erkend ik mij voelde door hun respectvolle lichaamscontact. De bijdrage van Ter Haar maakte mij ervan bewust hoezeer de spontane aanraking in reactie op de emotionele pijn van de patiënt binnen de psychotherapeutische context beladen is geraakt. De grensoverschrijdingen die ons vak nog te vaak ontsieren – en die buitengewoon beschadigend zijn voor de patiënten die er het slachtoffer van worden – lijken daar debet aan. Ze hebben ons mogelijk te angstig gemaakt om zelfs maar voor even een troostende en bemoedigende hand op de onderarm van een patiënt te durven leggen. Een van mijn patiëntes, een vrouw van inmiddels halverwege de vijftig, is vanaf haar derde tot haar twintigste ernstig seksueel misbruikt door een familielid. Ik help haar aan het einde van onze sessies consequent in haar mantel. Zij vertelt mij hoe goed dat voor haar voelt: door haar langdurige en veelvuldige seksueel-misbruikervaringen heeft zich de invoelbare en bijna oncorrigeerbare misvatting bij haar postgevat dat haar lichaam te smerig is om zelfs maar te worden benaderd. Elke keer als ik haar in haar mantel help, ontstaat een heilzame verwarring: woordeloos ‘bewijs’ ik haar dat haar gestalte voor mij op geen enkele wijze geassocieerd is met smerigheid, terwijl ik weet welke smerigheden (in alle betekenissen van het woord) zij vele jaren achtereen moest zien te overleven.

In een forumbijdrage reageren Arnold van Emmerik en Nicole Op ’t Veld op het pleidooi van Janie van Dijk, Anna Bartak en Paul Wijts voor “de vanzelfsprekende plaats van leertherapie in een opleiding die een geïntegreerd geheel vormt” (laatste nummer van het Tijdschrift voor Psychotherapie in 2022), te weten de toekomstige opleiding tot Klinisch

Psycholoog-Psychotherapeut (kp-pt). Van Emmerik en Op ‘t Veld bepleiten juist om het verplichte karakter van de leertherapie los te laten (of in elk geval sterk te bekorten), in het vertrouwen dat het merendeel van de therapeuten tijdens of na de opleiding vrijwillig voor leertherapie zal kiezen.

Peter Daansen bespiegelt in zijn column de waarde en de inhoud van het referentiekader-overstijgende fenomeen ‘weerstand’. Ik las zijn column met meer dan gewone belangstelling. Samen met Marieke Timmerman, hoogleraar multivariate analyse aan de Rijksuniversiteit Groningen publiceerde ik recent in een Engelstalig vaktijdschrift onze onderzoeksbevindingen met een op de interpersoonlijke cirkel gebaseerd meetinstrument voor betrekkingsboodschappen, waarin we warempel een betrouwbare derde dimensie ontdekten: een ‘weerstandsdimensie’. Hoe fascinerend: ‘weerstand’ blijkt dus nog meetbaar ook.

In dit nummer treft u twee boekbesprekingen. Met een gevoel van bewondering las ik de kritische boekrecensie van Jos de Kroon over het nieuwste boek van Mark Solms, een in Nederland in psychotherapeutische kringen zeer populaire Zuid-Afrikaanse neuropsychologisch onderzoeker en psychoanalyticus die voortborduurt op de bij dieren getoetste emotietheorie van de in psychotherapeutische kringen even geliefde wijlen Jaak Pansepp. Tegen de heersende populariteit in heeft De Kroon de moed om in heldere bewoordingen en goed beargumenteerd onbevangen vraagtekens te plaatsen bij de speculatieve materialistische theorievorming van Solms. Uit de uiterst kritische kanttekeningen van De Kroon neem ik mee dat we in onze kringen de wetenschappelijke waarde van ons vak te veel lijken op te willen hangen aan de bewijsbaarheid van het ‘somatische substraat’: iets waartegen de eerdergenoemde Skinner al bezwaar maakte. Tot mijn opluchting is Frank van der Horst aanzienlijk minder kritisch over het door hem besproken boek: in een mooie boekrecensie uit hij zich positief over de heruitgave van mijn boek over de therapeutische relatie. Ik kan mij er alleen maar heel blij en dankbaar over voelen.

Psychiater Douwe van der Heide loodst ons met zijn openhartige verslag door een Lemion-symposium over het grensvlak van psychose en persoonlijkheid. Hij kwam er (te) veel bekends tegen, maar deed er ook nieuwe kennis op. Nieuw voor hem waren tenminste drie zaken. In de eerste plaats dat er meer overlap tussen persoonlijkheidsstoornissen en psychotische stoornissen blijkt te zijn dan de meeste collega’s gedoceerd hebben gekregen in hun opleiding. In de tweede plaats dat het grensvlak vraagt om probleemgericht behandelen, in plaats van stoornisgericht. In de derde plaats dat er nog steeds sprake is van onderbehandeling van patiënten op het grensvlak, terwijl psychotische symptomen allang geen absolute contra-indicatie voor psychotherapie meer hoeven zijn.