Annika van den Nieuwendijk

Dit handzame praktijkboek van Deb Dana is een praktische uitwerking van de polyvagaaltheorie van Stephen W. Porges. Deze neurobiologisch onderbouwde theorie geeft inzicht in de veranderingen die traumatische ervaringen teweegbrengen in het autonome zenuwstelsel en waarom mensen na zo’n ervaring zo moeilijk terugkeren naar een staat van rust en vertrouwen. Na Porges boek De polyvagaaltheorie en de transformerende ervaring van veiligheid (2019) te hebben gelezen – taaie kost – zocht ik een boek om deze waardevolle kennis behapbaar en praktisch toepasbaar te maken. Dana slaagt hier met haar boek goed in. Al is het wel zo, in ieder geval geldt het voor mij, dat het boek vraagt om meerdere keren gelezen te worden, voordat het beklijft en een weg richting de therapiekamer vindt.

De polyvagaaltheorie en haar toepassingen wint gestaag aan bekendheid in ons werkveld. Een hele goede en wat mij betreft essentiële ontwikkeling, vooral voor diegene die de mens die kampt met onveiligheid in de voorgeschiedenis, wil begrijpen en helpen – oftewel, het overgrote deel van de cliënten in de ggz!

Dana komt uit Amerika, Indiana, en is als klinisch maatschappelijk werker, therapeut en consultant, gespecialiseerd in het helpen van mensen met het op veilige wijze onderzoeken en oplossen van de gevolgen van complex trauma. Ze ontwikkelde de trainingsreeks ‘Rythm of regulation’ en geeft internationaal les, ook in ons kikkerlandje. Op de omslag van het boek leest men dat het in kaart brengen van responspatronen van het autonome zenuwstelsel en het toepassen van regulerende oefeningen, werkbladen en meditaties, mensen met een traumageschiedenis helpt opnieuw vorm te geven aan hun autonome zenuwstelsel, en dat zij zo een nieuw verhaal over zichzelf en hun verleden gaan creëren. Hoewel ik de theorie en praktijk van het boek een waardevolle aanvulling vind, zijn deze doelstellingen van het boek volgens mij wel wat ambitieus. We weten allemaal hoe ingewikkeld en hardnekkig de gevolgen van complex trauma kunnen zijn. Een té hoopvolle boodschap creëert misschien vooral teleurstellingen.

Hoewel naar mijn idee het autonome zenuwstelsel altijd ‘autonoom’ zal blijven, is mijn ervaring wel dat de theorie ontschuldigend kan werken voor cliënten. Als de traumareacties van het lijf en psyche worden begrepen vanuit de werking van het autonome zenuwstelsel, kan zelfkritiek of bagatellisering plaatsmaken voor meer zelfcompassie en ‘locus of control’. Als mensen de adaptieve functies van hun reacties gaan begrijpen, dan kan het idee van slachtoffer zijn veranderen en kan er oog komen voor eigen moed en doorzettingsvermogen. In die zin helpt het model om, ook als hulpverlener vind ik, goed beslagen ten ijs te komen tégen victimblaiming.

Het boek is onderverdeeld in vier delen. Na een voorwoord door Porges worden in het eerste deel de basisprincipes van de polyvagaaltheorie helder uitgelegd. Hoewel iedere zin goed te begrijpen en logisch is, moest ik toch na iedere alinea even nadenken wat ik nu precies gelezen had: even doorbijten dus.

In de volgende delen wordt de theorie in de praktijk gebracht met oefeningen en tips die direct toepasbaar zijn. Het boek eindigt met vijftig(!) bladzijdes met bijbehorende werkbladen en meditaties. De werkbladen zijn ook te downloaden via www.uitgeverijmens.nl/polyvagaaltheorie-werkbladen. Hiermee voegt de schrijfster sympathiek daad bij het woord; passend bij haar missie om zoveel mogelijk mensen te helpen met haar werkwijze.

In het voorwoord schrijft Porges hoe zijn theorie is ontstaan vanuit laboratoriumonderzoek. Als wetenschapper was hij vooral geïnteresseerd in het begrijpen van de manier waarop het autonome zenuwstelsel invloed uitoefent op mentale, gedragsmatige en fysiologische processen (‘mechanismen’). In eerste instantie richtte hij zich op neonatologie. Hij schrijft hoe hij er zich in 1994 nog totaal niet van bewust was dat zijn theorie omarmd zou gaan worden door therapeuten en dat de theorie belangrijk zou worden voor het begrijpen van traumagerelateerde ervaringen. Hij schrijft hoe hij zijn polyvagaaltheorie heeft gebruikt om te bevestigen dat veel psychiatrische stoornissen zich manifesteren via het disfunctioneren van het ventrale, vagale complex (autonome zenuwstelsel), wat met name tot uitdrukking komt in een lagere cardiale vagale tonus (invloed van het autonome zenuwstelsel op het hart die tot uitdrukking komt in respiratoire sinusaritmie en andere fluctuaties in het hartritme) en een daarmee gepaard gaand verminderd functioneren van de dwarsgestreepte spieren van het gezicht en hoofd, met een vlakke gezichtsuitdrukking en gebrek aan prosodie tot gevolg. Ook vielen auditieve hypersensitiviteit en auditieve verwerkingsproblemen op. Hij beschrijft hoe onder andere Dana hielp om zijn ‘droge theorie’ langzaam door te laten sijpelen in een daadwerkelijk behandelmodel.

In deel I laat Dana de lezer kennismaken met ‘de wetenschap van veiligheid’. Ze beschrijft dat aan de polyvagaaltheorie drie principes ten grondslag liggen, namelijk hiërarchie, neuroceptie en co-regulatie. Hiërarchie: het autonome zenuwstelsel reageert via drie systemen op sensaties uit het lichaam en prikkels uit de omgeving. Die systemen (dorsale vagus voor immobilisatie; sympathische zenuwstelsel voor mobilisatie; ventrale vagus als sociaal betrokkenheidsysteem) werken altijd in een specifieke volgorde en op voorspelbare wijze. Neuroceptie: de wijze van onbewust/automatisch reageren van het autonome zenuwstelsel op veiligheid of gevaar (ontdekken zonder bewustzijn). Co-regulatie: door het afstemmen op elkaars autonome toestand, voelen we ons veilig genoeg om verbinding aan te gaan met andere mensen. Gesteund door co-regulerende relaties wordt de mens veerkrachtig. Hiermee zegt de auteur dat ervaringen met co-regulatie noodzakelijk zijn voor het vermogen tot zelfregulatie (herstel van veiligheid) en dat een traumageschiedenis onlosmakelijk verbonden is met het ontbreken van ervaringen met veilige en voorspelbare co-regulatie.

Wat ik vervolgens heel helder en handzaam vond, is dat Dana de hiërarchische reacties van het autonome zenuwstelsel vergelijkt met een ladder die kan worden beklommen en afgedaald. Boven aan de ladder voelt men zich veilig en betrokken bij anderen, het lichaam is rustig, men kan zich focussen en de omgevingsgeluiden naar de achtergrond laten gaan (sociale-betrokkenheidsysteem is actief). Men daalt een trede lager als het sympathische stelsel wordt geactiveerd door een sensatie van angst. Er ontstaat een gevoel van onbehagen, de hartslag gaat omhoog, de oren zijn gespitst op gevaar, de omgeving wordt als onveilig beleefd. Helemaal onder aan de ladder, evolutionair gezien de ‘oudste’ plek van het zenuwstelsel, is de dorsale vagale baan geactiveerd. Dit is de donkerste, meest eenzame plek (ineenstorting). Als vechten of vluchten niets meer uithaalt, komen we in een ‘primitieve’ toestand van verlaagd bewustzijn, afsluiting en dissociatie. Dana maakt hierbij de vergelijking met psychische fenomenen als depressie, dissociatie, en sociaal isolement.

Vanuit het autonoom perspectief staat dus iedere actie of reactie van een persoon in dienst van overleven. Door de dag heen daalt en klimt men op de autonome ladder. We mobiliseren overlevingsresponsen en remmen deze vervolgens weer af, zodat contact met anderen mogelijk wordt en we ons weer veilig kunnen voelen. Dana schrijft dat het leven zwaar wordt als dit geheel van activering, remmen en flexibel reageren, bijvoorbeeld door traumatische gebeurtenissen, niet meer lukt. Het doel van therapie is volgens haar dan ook om de ventrale vagus ertoe te bewegen het sociale-betrokkenheidsysteem in werking te zetten, doordat de cliënt de eigen autonome toestand leert herkennen (plek op de ladder) en actie leert ondernemen. Als therapeut is het daarom belangrijk om voorwaarden te creëren voor een veilige fysiologische toestand die dit systeem mogelijk maakt. Een mooi voorbeeld uit het boek vind ik dat een vriendelijke gezichtsuitdrukking van de therapeut hiervoor belangrijk is, terwijl neutraal juist angstverhogend kan zijn als de cliënt sympathisch geactiveerd is.

Na de theoretische uitleg wordt in deel II praktische uitleg gegeven over het in kaart brengen van de autonome reactie van de cliënt. Dit vormt de leidraad voor de verdere therapie. Om nieuwe reactiepatronen te gaan ontwikkelen, is het idee dat de cliënt eerst moet leren om diens huidige autonome toestand vast te stellen. Dit gebeurt door het maken van drie soorten kaarten. Eerst de persoonlijke profielkaart die beschrijft hoe de cliënt zijn plek op de autonome ladder kan herkennen (men onderzoekt en beschrijft welke emoties, gedachten, lichamelijke sensaties en gedragingen er bij welke toestand horen): de ‘waar ben ik kaart’. De tweede kaart, de trigger en glinsteringenkaart, geeft aan wanneer er een sympathische of dorsale vagale reactie wordt getriggerd dan wel wanneer het ventrale vagale systeem oplicht: de ‘wat heeft mij hier gebracht kaart’. Kaart 3, de regulerende hulpbronnenkaart, is de ‘hoe vind ik de weg naar ventrale vagale regulatie kaart’. Achter in het boek staan lege kaarten die door cliënten kunnen worden ingevuld en daarnaast ook al ingevulde kaarten die als voorbeeld kunnen dienen.

De praktijkvoorbeelden die door de schrijfster ook telkens door de hoofdstukken heen worden aangehaald, maken de aangereikte stof levendig en concreet. Ze laten zien dat het vaak over alledaagse, eenvoudige zaken gaat, die een persoon laten switchen in autonome toestand. Bijvoorbeeld je ongewenst voelen, doordat een collega je niet begroet bij binnenkomst, laat je in de dorsale vagale toestand schieten (afgezonderd, donker, kil). Maar door een glimlach van de caissière kan je je gezien voelen, wat de ventrale vagale toestand kan doen oplichten (en de verdedigingsreacties afremmen). Dana geeft ook mooi weer hoe partnerrelatieproblemen ontstaan door slechte afstemming op elkaars autonome toestand en dat kennis van elkaars uitingen van ‘de autonome’ ladder kan helpen om ‘op dezelfde golflengte’ te komen in plaats van elkaar verwijten te maken op basis van ongereguleerde reacties.

In deel III van het boek worden allerlei voorbeelden en oefeningen gegeven die de cliënt kunnen helpen bij de volgende stap, namelijk het bewust en zonder oordeel waarnemen en volgen van de eigen autonome toestand. Dana noemt dit ‘vriendschap sluiten met het zenuwstelsel’. Dit deed mij erg aan mindfulness denken, maar Dana diept dit goed uit. De methoden die ze hiervoor gebruikt, zijn creatief en gericht op het activeren van alle zintuigen, om zo vanuit alle dimensies vorm te geven aan het zelfbewustzijn van de autonome toestand – bijvoorbeeld door middel van muziek, schrijven, de zandbak, bewegingsoefeningen, beeldhouwen. Ze geeft ook aanwijzingen hoe je dit kan toepassen in therapie met echtparen of in groepen.

Deel IV beschrijft hoe de therapeutische relatie, met een proces, bestaande uit wederkerigheid, breuken en herstel, een ‘laboratorium’ vormt voor het herstellen van relatiebreuken (en dus het sociale betrokkenheidsysteem). Breuken die hersteld worden, kunnen in die zin een drijvende kracht voor verandering zijn. De therapeut is dus telkens bezig met ‘wat heeft het zenuwstelsel van mijn cliënt nodig om weer veiligheid en vertrouwen te kunnen voelen’? Het zoeken van een gezamenlijke ‘cadans’, ‘een ritme’, is een gezamenlijk doel. Dit wordt in het boek wederom aangevuld door concrete oefeningen met verschillende zintuigen: muziek, taal, beweging, ademhaling, spel en uiteindelijk wordt het ook verbreed naar andere relaties en dagelijkse bezigheden buiten de therapie.

Tot slot laat Dana met casusbeschrijvingen een paar overduidelijke succesverhalen zien met behulp van de polyvagaaltheorie. Ze beschrijft mooi hoe ze met haar cliënten werkt aan een nieuwe gezamenlijke taal, hoe er meer zelfbegrip en compassie ontstaat en een kans tot co-regulatie, waarbij de ‘gezamenlijke cadans’ met de therapeut de bron is van herstel van veiligheid. Zoals eerder gezegd, vind ik de stellige ambities in het boek iets te veel ‘cheerleading’, maar misschien klinkt daarin ook de Amerikaanse afkomst van de auteur door. Voor de lezer die een oogje kan dichtknijpen, geeft het boek dan ook een heerlijk neurobiologisch wetenschappelijk verklaringsmodel waarmee emoties, gedragingen, interventies, die op zich niks nieuws blijken, in een nieuw daglicht worden gezet. En daarmee laat het ons scherper en beter onderbouwd ons werk vormgeven.