Column

Peter J. Daansen

Begin dit jaar werd ggz-land kort na elkaar opgeschrikt door twee onverwachte berichten. Eerst werd bekend dat PsyQ Amsterdam, onderdeel van de Parnassia Groep, in augustus haar deuren gaat sluiten en enkele weken later liet ProPersona weten hetzelfde te doen bij het Centrum voor Psychotherapie in Lunteren. Intussen zijn er ook geruchten over de sluiting van de Kliniek Intensieve Behandeling van Arkin in Amsterdam en een beddenreductie bij de Kliniek voor Psychosomatiek Eikenboom behorend tot Altrecht. Het is niet de eerste keer dat een ggz-instelling of een onderdeel van een ggz-instelling gesloten wordt. Wel is het bij mijn weten de eerste keer dat vier grote ggz-instellingen in het land erbij betrokken zijn. Op het moment dat ik deze column schrijf, is het besluit van de directies van de eerste twee genoemde zorgaanbieders nog niet definitief, daarvoor moeten nog een paar hobbels worden genomen, zoals toestemming van de ondernemings- en cliëntenraden, maar naar verwachting zullen zij het besluit niet kunnen tegenhouden. Desalniettemin proberen personeelsleden het tij nog te keren. Bij beide instellingen zijn er initiatieven om een doorstart mogelijk te maken.

Wat de precieze reden voor het sluiten van beide vestigingen is, is mij niet bekend. Ik kan er slechts naar gissen. Volgens de pers blijkt dat het in beide gevallen om financiële redenen gaat. PsyQ Amsterdam zou te maken hebben met een buitensporig ziekteverzuim en te lage productiecijfers. Er wordt dus verlies gedraaid. Waarom deze vestiging een lagere productie en een hoger ziekteverzuim heeft dan andere PsyQ-vestigingen is evenmin duidelijk. Wellicht is de Amsterdamse patiëntenpopulatie anders van samenstelling, zodat er hogere no-showcijfers zijn, maar dan zouden de andere twee grote plaatselijke zorgaanbieders Arkin en inGeest daar ook last van moeten hebben. Een andere reden zou kunnen zijn dat eerdere beleidsbesluiten van de PsyQ-directie tot een opvallend hoog verloop van (regie)behandelaren hebben geleid met een personeelstekort als gevolg. Het management had, om financiële redenen, besloten om versterkt in te zetten op intakes en de patiënten vervolgens op lange wachtlijsten geplaatst. Daarnaast schoten een besluit van het PsyQ-bestuur om behandelingen na twee jaar verplicht te stoppen en een intern omstreden inhoudelijke reorganisatie bij vele medewerkers in het verkeerde keelgat. Ook hierover is in de pers uitvoerig melding gemaakt. Maar opnieuw, dat geldt ook voor andere PsyQ-vestigingen en kennelijk zijn de gevolgen daar minder dramatisch dan in Amsterdam. Het zal wel niet één specifieke reden zijn.

Ook bij het Centrum voor Psychotherapie gaat het om geld. Een bestuurder van het centrum laat weten dat een gemiddelde behandeling aldaar € 30.000 kost. Daarvoor kunnen zij wel vier à vijf andere patiënten behandelen. Bovendien zou 44 procent ook nog niet eens uit de regio komen. Misschien kun je, zoals kennelijk de zegman, dat laatste schandalig en zelfs een probleem vinden, maar wat dat met de kosten te maken heeft, is voor mij een raadsel. Of de bewering van de bestuurder klopt, is overigens maar de vraag. Indien de bewering correct zou zijn, heeft hij natuurlijk gelijk. Als je dezelfde therapieresultaten in een andere, minder intensieve behandelsetting ook kan behalen, zou het vanzelfsprekend krankzinnig zijn om een dure setting aan te bieden. Maar wellicht is het appels met peren vergelijken. Je mag immers verwachten dat patiënten van een intensieve deeltijd- of klinische behandeling al eerder minder intensieve poliklinische behandelingen hebben gehad, maar daar niet of onvoldoende van hebben kunnen profiteren. Vaak waren dat protocollaire stoornisgerichte behandelingen of in sessies beperkte groepen voor persoonlijkheidsproblematiek. Patiënten voor wie intensieve behandeling geïndiceerd is, hebben allemaal last van forse ‘as-1’- en/of ‘as-2’-stoornissen, waardoor zij op meerdere terreinen van hun leven vastlopen. Ik denk bijvoorbeeld aan Anne, een ongeveer 40-jarige vrouw die eerder ambulant is behandeld voor een depressie en later klinisch voor een eetstoornis. De eetstoornis was, althans wat gewicht en eetpatroon betreft, met redelijk succes behandeld, maar tegelijkertijd werd de onderliggende problematiek steeds zichtbaarder. Ook zijn de depressieve klachten nooit echt overgegaan. Nog regelmatig had zij last van depressieve buien, suïcidaliteit, problemen met de emotieregulatie en automutilatie. Diagnostisch was er sprake van cluster-B- en C-problematiek. Naast de al genoemde as-1-klachten leidde dit tot relationele problemen, tot ziekteverzuim en uiteindelijk ontslag. Ondanks de eerder teleurstellende behandelresultaten wou Anne toch graag verdere therapie. Het advies voor klinische behandeling, op basis van een uitgebreid psychologisch onderzoek, werd daarom opgevolgd. Als Anne een actuele patiënt zou zijn, zou vanwege de bedden- en stoelenreductie de kans klein zijn dat ze een klinische behandelplek zou vinden. Als de sluiting van het Centrum voor Psychotherapie doorgang vindt, zal het aantal bedden voor persoonlijkheidsproblematiek met een derde afnemen. Voor Anne zou dat wellicht verstrekkende gevolgen hebben gehad. Of zij ooit zonder behandeling weer volledig aan het maatschappelijk gebeuren had kunnen participeren, zou gezien de lange ziektegeschiedenis twijfelachtig zijn. De wia was haar perspectief geweest met een te verwachten verdere hoge zorgbehoefte. De daarmee verbonden kosten zouden maatschappelijk ongetwijfeld veel hoger zijn dan de genoemde € 30.000. Gelukkig heeft Anne wel kunnen profiteren van de intensieve vervolgbehandelingen en heeft ze haar weg in het leven hervonden.

Dit brengt me bij het volgende punt. In 2020 bedroegen de totale zorgkosten in Nederland volgens het Zorginstituut Nederland ongeveer € 48 miljard, waarvan de ggz ongeveer € 4,5 opslokte. Dat is circa 9 procent van het totale budget en daarmee procentueel door de jaren ongeveer stabiel. Nederland heeft daarmee relatief de hoogste ggz-kosten ter wereld. Je zou zeggen, dat moet voldoende zijn, maar gezien de financiële perikelen van de ggz-instellingen is dat kennelijk niet het geval. Moeten we daarom inderdaad drempels opwerpen voor de ggz-toegankelijkheid, zoals andere landen dat doen? Ik vind dat een slecht idee, want in andere landen zijn juist de somatische zorgkosten relatief veel hoger. Als patiënten geen ggz-hulp ontvangen, zoeken ze somatische zorg op. In eerste instantie de huisarts, die sowieso al overbelast is en steeds meer moeilijke psychiatrische patiënten krijgt, maar later komen ze in het specialistische circuit terecht. Ggz en somatische zorg zijn gedeeltelijk communicerende vaten.

Veelal wordt geopperd dat de dreigende sluitingen en reductie van aanbod gewoon de schuld van de zorgverzekeraars is die voor complexe zorg te lage tarieven betalen. Het is nog te vroeg om te beoordelen of het nieuwe zorgprestatiemodel, dat budgetneutraal zou zijn, inderdaad een verkapte bezuiniging is. De eerste geluiden doen het ergste vermoeden. Ongetwijfeld is het systeem transparanter dan de oude dbc-bekostiging, dat is een winstpunt, maar de verhouding directe en indirecte tijd lijkt ongunstiger te worden en weinig realistisch begroot. Als dit klopt, zal de werkdruk bij de behandelaren dus of moeten stijgen om voldoende geld binnen te halen, of de verliezen zullen nog verder toenemen met opnieuw sluitingen. In beide gevallen zullen behandelaren kiezen voor de financieel aantrekkelijkere eigen praktijk, waar de professionele autonomie bovendien groter is. De grote ggz-instellingen zullen blijven zitten met de echt complexe patiënten die niet bij zelfstandige en/of op winst gerichte nichebehandelaren voor therapie in aanmerking komen. Het is de start van een negatieve spiraal.

Natuurlijk is het allemaal niet zo simpel. Er is niet één oorzaak voor de malaise, maar of we het willen of niet: dure patiënten met meerdere stoornissen bestaan en zullen er altijd zijn. Maar sluiting van ggz-instellingen en klinieken is voor deze complexe patiënten slecht, omdat zij niet de hulp krijgen die zij nodig hebben. Zij moeten maar leven met chronische angst, depressie, eenzaamheid of traumaklachten. Sluiting van ggz-instellingen is ook slecht voor de volksgezondheid en leidt tot een reductie van de maatschappelijke participatie. Ten slotte is sluiting van ggz-instellingen op macroniveau uiteindelijk kostenverhogend.

Het echte probleem is dat de ggz lijdt onder de tegengestelde belangen van de talrijke stakeholders. Ik kan daarom alleen maar de minister, zorgverzekeraars, ggz Nederland, patiëntenverenigingen, behandelaren, bestuurders en onderzoekers oproepen om eindelijk de handen ineen te slaan en gezamenlijk de verantwoordelijkheid te nemen voor een goede, voor iedereen toegankelijke, effectieve en kostenefficiënte ggz. Stop met het hokjesdenken: en kijk naar het geheel en laat parallelbehandelingen voor verschillende stoornissen toe als dat noodzakelijk is, includeer in plaats van excludeer, laat toe dat een patiënt vanwege de zorgketen met dezelfde diagnose zowel bij een kliniek alsook bij een poliklinische instantie staat ingeschreven. Verantwoordelijkheid nemen gaat verder dan alleen zorgen voor je eigen belang. Dat bedoelen we met ‘de patiënt centraal’.

Het Britse iapt (improving acces to psychological treatment) uit 2008 laat zien dat dat kan. Onder leiding van de politiek ontwikkelde de National Health Service (nhs) een model voor de ggz dat evidencebased behandelingen, somatische zorg, intensieve supervisie en overleg en maatschappelijke participatie succesvol met elkaar verbindt. In ons polderlandje moet dat toch ook lukken?