Pim van Beurden

Psychische aandoeningen komen veel voor, maar wat is ‘psychisch ziek’ nu eigenlijk? De nosologische eenheid bestaat niet in de psychiatrie en psychologie. Psychische ziektebeelden kunnen alleen dimensioneel benaderd worden en er kan niet slechts één oorzaak aangewezen worden, omdat een groot aantal genen, biologische en psychologische omgevingsfactoren invloed hebben op het ziektebeeld. Dit maakt het lastig voor diagnostici en behandelaren. In de twee uur durende meet-the-expertsessie met Menno Oosterhoff (psychiater en auteur, werkzaam bij Lentis en Accare) werden deelnemers meegenomen in de zoektocht naar wat psychisch ziek zijn inhoudt en werd stilgestaan bij de consequenties voor het handelen in de dagelijkse praktijk.

De bijeenkomst begon met de vraag hoe we tegen problemen op het terrein van de psyche, beleving en het daaruit voortvloeiende gedrag aankijken. Er werd hierbij ingehaakt op het grensvlak tussen neurologie en psychiatrie in een poging onze ‘beleving’ te omvatten. Het uitgangspunt dat Oosterhoff hanteerde, was dat er zonder zenuwen geen beleving kan zijn, oftewel ‘no brain, no pain’. Ook werd benoemd hoe belangrijk het is om ziekteverschijnselen een naam te geven. Om dit belang kracht bij te zetten, werd de mythe van Odysseus en de cycloop Polyphemos gebruikt: als iets geen naam heeft, dan heeft het ook geen bestaansrecht. Er werd dan ook gepleit voor een genuanceerde benadering van het classificatiesysteem van psychische aandoeningen. De nadruk kan soms sterk liggen op het stigmatiserende effect van classificeren, maar het biedt ook houvast en het geeft bestaansrecht aan psychische ziekteverschijnselen. De titel van Oosterhoffs boek Ik zie anders niks aan je lijkt hiernaar te verwijzen.

De bijeenkomst ging verder met een interactief moment tussen de deelnemers. In groepen van zes personen werd samen stilgestaan bij de vraag ‘wanneer noem je iets psychisch ziek?’.

Hierna volgde Oosterhoff met een uitgebreide bespreking van wat een ziekte is (welke verschijnselen zijn er), hoe het komt (het ziekteproces, oftewel pathogenese) en waardoor het komt (de ziekteoorzaak, oftewel etiologie). Als voorbeeld voor een ziekte-eenheid met specifiek beeld werd syfilis gebruikt, met onder andere wanen als ziekteverschijnsel, ontstekingsprocessen in de hersenen als ziekteproces en de bacterie treponema pallidum als oorzaak.

Voordat Oosterhoff inging op de verschijnselen, het ziekteproces en de etiologie, vond hij het belangrijk om een korte tussenstop te maken bij de uitdrukking ‘psychisch leed’. Hij maakte duidelijk dat lijden een beleving is die zich afspeelt in de psyche, met andere woorden de uitdrukking ‘psychisch leed’ is niet helemaal kloppend en wordt ook wel een hypallage genoemd. Dit vond hij belangrijk om te ontrafelen, omdat de uitdrukking ‘psychische aandoening’ onterecht kan doen veronderstellen dat de aandoening ‘an sich’ psychisch is. De aandoening gaat echter over klachten in het psychische functioneren (de beleving en het gedrag), maar zegt niets over de oorzaak of het ziekteproces. Het maken van een onderscheid tussen lichamelijke aandoeningen en psychische aandoeningen kan dus bijdragen aan de veronderstelling dat de oorzaak van problemen op het gebied van het psychisch functioneren (beleving en gedrag) gelegen is in de psyche, of oneerbiedig gezegd: dat de oorzaak ‘tussen de oren zit’. Oosterhoff gaf aan de indruk te hebben dat door het ‘psychisch’ te noemen, extra leed veroorzaakt wordt, omdat dit een veranderbaarheid suggereert die niet met de werkelijkheid in overeenstemming is.

De bijeenkomst vervolgde met de vraag wanneer iets een aandoening genoemd wordt. In het ideale geval is een aandoening afgrensbaar van andere aandoeningen en ook goed afgrensbaar van de normale variatie, zoals in het geval van syfilis. Oosterhoff legde uit dat we hier in de psychiatrie al meteen vastlopen, omdat er geen ziekte-eenheden zijn, maar het één groot spectrum is. Als voorbeeld werd een aantal aandoeningen genoemd met een sterke ‘coclassificiteit’, wat hij vergeleek met alle kleuren van de regenboog, én alle kleuren daartussenin. Naast dat het één groot spectrum is, komen alle klachten ook nog eens voor in de normale variatie. Dit maakt dat aandoeningen niet categoriaal af te grenzen zijn van de normale variatie, maar wel dimensioneel, aldus Oosterhoff.

Om de vraag te kunnen beantwoorden wanneer iets een aandoening genoemd wordt, wilde Oosterhoff eerst stilstaan bij wanneer iets als ziekteverschijnsel gedefinieerd kan worden. De diagnostiek die we doen op het gebied van de ziekteverschijnselen, wordt classificatorische diagnostiek genoemd. Dit zijn dus de classificaties waar we gebruik van maken in de ggz. Hij legde uit dat een verschijnsel op de eerste plaats ‘raar’ moet zijn in de zin dat het afwijkt van de statistische norm, opdat het als ziekteverschijnsel gezien kan worden. Als simpel voorbeeld werd hiervoor ons iq gebruikt. De gemiddelde iq-score is ongeveer honderd, als daar één standaarddeviatie naar beneden van afgeweken wordt, dan is er sprake van een benedengemiddeld iq en als er twee standaarddeviaties van afgeweken wordt, dan is er sprake van zwakbegaafdheid. Binnen de psychiatrie en psychologie zou grofweg gesteld kunnen worden dat als er één standaarddeviatie wordt afgeweken van de norm, er sprake is van verminderd functioneren en dat als er twee standaarddeviaties afgeweken wordt, dat er sprake is van een epa (ernstig psychiatrische aandoening). Het is dus belangrijk om te bepalen wat de statistische norm is om te kunnen spreken van een ziekteverschijnsel. Het risico van afwijken van de norm (‘raar’) is dat het problematisch wordt. Oosterhoff liet weten dat we er in de ggz niet op uitzijn om alles wat afwijkt te willen etiketteren, maar dat we als behandelaren juist klaarstaan voor de problemen die ontstaan wanneer iets afwijkt van de norm op een manier die problematisch is voor de persoon zelf.

Het vaststellen van een stoornis of verstoring van het functioneren kan ook erkenning betekenen voor de extra moeite die het een persoon kost. Hiermee nam Oosterhoff wederom een meer genuanceerde positie in rondom de discussie over de wenselijkheid van een classificatiesysteem voor problemen in beleving en gedrag. Mensen mogen zoveel afwijken van de norm als ze willen, het behoort pas tot de ggz op het moment dat het significante beperkingen oplevert in het functioneren of welbevinden. Er is pas sprake van een ziekteverschijnsel op het moment dat het als ‘naar’ ervaren wordt. Dit wil niet zeggen dat elk verschijnsel dat afwijkt van de norm en als problematisch ervaren wordt gezien kan worden als een ziekteverschijnsel. Hiervoor moet het verschijnsel ook nog ‘waar’ zijn: het verschijnsel moet niet alleen contextueel optreden, maar het moet ook in zichzelf iets hebben wat voor problemen zorgt. Homoseksualiteit werd in de bijeenkomst als verschijnsel aangedragen dat statistisch afwijkt van de norm en problemen kan opleveren in het welbevinden, maar niet iets in zichzelf heeft wat voor problemen zorgt. Wat voor problemen kan zorgen, is de context waarin het zich bevindt, namelijk de intolerantie van een bepaalde maatschappij of land. Een verschijnsel is dus pas een ziekteverschijnsel wanneer het niet alleen afwijkt van de statistische norm en problemen oplevert in het welbevinden, het mag dus ook niet afhangen van één contextueel gegeven, het moet in verschillende contexten optreden. Ik vraag me af hoe het dan zit met bijvoorbeeld ad(h)d. Of het al dan niet optreden van problemen als gevolg van ad(h)d niet ook sterk contextafhankelijk is, bijvoorbeeld de context van een (prestatie)maatschappij die erg veel eisen stelt aan plannen en organiseren. De complexiteit van deze discussie verdient echter meer ruimte dan dat er hier aan besteed kan worden en wellicht is het een interessant thema voor een toekomstig webinar.

(Ziekte)verschijnselen zouden we ook nog kunnen bekijken vanuit een morele bril in plaats van een medische bril. We leerden dat deze benadering ook wel wordt afgekort met de vraag ‘is it bad or mad?’, is het een ziekte of is het ‘slechtheid’? Verdient iemand begrip of begrenzing? De medische benadering ziet bepaald gedrag als een ‘ziekte’ en de juridische benadering ziet bepaald gedrag als een beslissing (‘is it a disease or decision?’). Een ‘disease’ overkomt je en is geen beslissing. Bij een ‘decision’ echter wordt ervan uitgegaan dat het gedrag voortkomt uit een ‘vrije wil’. Een complexe vraag hieromtrent is bijvoorbeeld of we het gedrag van een psychopaat als aandoening moeten zien of als gedrag dat voortkomt uit een vrije wil. En als het iets van beide heeft, waar ligt dan het zwaartepunt?

De bijeenkomst ging verder met de vraag naar het ziekteproces. Hoe komt een ziekte er, oftewel via welke route komen problemen in onze beleving en gedrag? Ons werd verteld dat de hersenen er altijd bij betrokken zijn. Als voorbeeld gaf Oosterhoff de beleving van de kleur geel. Zonder onze hersenen zijn we niet in staat deze kleur te beleven. Dit voorbeeld verwijst naar de fysieke route die afgelegd wordt, welke hersenprocessen hierbij betrokken zijn. Er kan ook gekeken worden naar de psychische route die wordt afgelegd. Als voorbeeld gebruikte Oosterhoff wat er psychisch gebeurt wanneer je uitgescholden wordt. In dit voorbeeld gaat de ‘problematische’ beleving van gekwetst-zijn niet alleen via een fysieke route (geluid is een trilling van lucht die onze hersenen bereikt) maar ook via een psychologische route: de betekenis die we geven aan deze trilling van geluid maakt dat we ons gekwetst voelen en een ‘probleem’ ervaren in onze beleving.

Betrokkenheid van de hersenen betekent echter niet dat het onveranderbaar is of dat het een biologische oorzaak heeft (een psychologische oorzaak leidt ook tot veranderingen in de hersenen).

Tot slot richtte de bijeenkomst zich op de oorzaak van problemen in het psychisch functioneren. Is iets erfelijk bepaald of komt het door psychologische en biologische omgevingsfactoren (opvoeding, ervaringen, letsel, voeding, etc.)? Oosterhoff vond het hierbij belangrijk om een kritische kanttekening te plaatsen bij de opvatting dat als iets een psychologische oorzaak heeft, het dan ook veranderbaar zou zijn. Oftewel, dat alles wat aangeleerd is, je ook zou kunnen afleren. Als voorbeeld gebruikte hij het aanleren van de Nederlandse taal; dit kun je niet meer afleren. Als je het eenmaal verstaat en begrijpt, dan kun je het niet meer afleren. Zo kan ook verwaarlozing bijvoorbeeld leiden tot een onderontwikkeling van het brein. De aard van de etiologie zegt dus niet direct iets over de veranderbaarheid of aard van de gewenste vorm van therapie. Of er een genetische, psychologische of biologische oorzaak is, zegt nog niets over de veranderbaarheid of over de consequentie voor de aanpak van het probleem. Als men bijvoorbeeld angstig wordt als gevolg van een psychotrauma (psychologische oorzaak), kan het best helpen om een biologisch middel te gebruiken om rustig te worden. Een genetische oorzaak kan wel degelijk met behulp van psychotherapie tot verandering leiden.

De bijeenkomst was levendig en divers dankzij de stellingen waarbij deelnemers hun antwoord digitaal konden doorgeven, spontane gedachtespinsels van Oosterhoff, praktijkvoorbeelden die hij gaf, en er was ook ruimte voor filosofische vraagstukken (bijvoorbeeld rondom de vrije wil). Tegen het einde van de bijeenkomst was er nog ruimte voor vragen vanuit het publiek en een warme aanbeveling van Oosterhoff om meer te lezen over bijvoorbeeld hoe onze denkwijze over genen is ontstaan of over de invloed van dna en hersenen op onze persoonlijkheid.

Ik vond het een interessante en stimulerende bijeenkomst die me meer inzicht gaf in wat psychisch ziek zijn is, en tegen welke beperkingen men aanloopt in een poging ziekteverschijnselen te (be)vatten. Bijgevolg heeft het me ook meer laten nadenken over de geschiktheid en wenselijkheid van het huidige classificatiesysteem, interessant om nader over in gesprek te gaan met collega’s op de werkvloer.