Hans Wiersema

De op het eerste gezicht wat raadselachtige titel van het nieuwste boek van Thijs de Wolf geeft meteen al aan vanuit welk perspectief hij naar de verschillende psychoanalytische theorieën kijkt. Dit is het perspectief van de separatie en individuatie, waarin het gaat om ‘met de ander verbonden zijn zonder jezelf te verliezen en met jezelf kunnen zijn zonder de ander te verliezen’. Hij doelt daarbij op het loskomen uit de symbiotische dyade zonder je moederziel alleen te voelen, omdat je een apart persoontje bent geworden dat zich met andere personen (moeder, vader, broertjes en zusjes) verbonden voelt, maar er niet mee samenvalt – met andere woorden, omdat je in staat bent tot triadische relaties, wat voor De Wolf de essentie van de Oedipale situatie is. Een ontwikkeling waarin je niet langer alles alleen maar in zwart of wit, goed of kwaad beleeft, maar ambivalentie kunt verdragen en anderen als aparte personen kunt ervaren met hun fijne en nare kanten.

Dit perspectief gebruikt hij niet alleen voor de ontwikkeling van de menselijke geest, maar ook om de verschillende psychoanalytische deeltheorieën te rangschikken in op het individu en autonomie gerichte theorieën en behandelingen en op interactie gerichte benaderingen. De op het individu gerichte theorieën, zoals de drift- en egopsychologie en de objectrelatietheorie, zijn heel lang de mainstream van de psychoanalyse geweest. Maar daarnaast is ook de tweede stroming van meet af aan aanwezig geweest: bij Breuer, Ferenzci, Rank, Groddeck, Balint, Winnicott, Bowlby en in Amerika de interactionele psychoanalyse van Clara Thomson, Sullivan en Fromm.

In navolging van auteurs als Faimberg, Laplanche, Lacan, Fonagy, Target en Blatt benadrukt hij dat psychoanalyse niet alleen over conflicten in de psychische binnenwereld gaat, maar ook over de interactie met de buitenwereld en de trauma’s die men daar oploopt.

De titel van het eerste hoofdstuk, ‘Psychoanalysis: a matter of trust’, poneert dat psychoanalyse gaat over het bevorderen van vertrouwen en het ondermijnen van wantrouwen en bedrog. Daarvoor moet ‘epistemic trust’ worden opgebouwd, de mogelijkheid om te herkennen wie betrouwbaar is en wiens instelling men dus over kan nemen. Daartoe onderzoekt de psychoanalyse de manier waarop iemand op grond van zijn innerlijke onbewuste werkmodel (dat gebaseerd is op eerdere interpersoonlijke ervaringen) met zichzelf en met zijn omgeving omgaat. Om die manier van omgaan flexibeler te maken moeten de fouten in dat werkmodel worden opgespoord en gecorrigeerd door middel van het opbouwen van een vertrouwensrelatie, waarbinnen de patiënt zich veilig genoeg voelt om te worden uitgedaagd om zijn innerlijk werkmodel aan te passen. Daarbij wordt de frequentie en de balans tussen steunen en inzicht geven bepaald door wat de patiënt kan verdragen aan afstand en nabijheid van de therapeut.

Daarom bepleit De Wolf zowel een continuüm van behandelvormen, variërend tussen hoogfrequente psychoanalyse op de bank en lagerfrequente behandelvarianten, als een continuüm van steunen en inzicht geven in wisselende doseringen, afhankelijk van de aard en de mate van (on-)veilige gehechtheid van de patiënt. Inzicht kan men alleen toelaten als men de boodschapper vertrouwt (epistemic trust).

Hij meent dat Freuds poging om psychoanalyse tot een aparte wetenschap te maken en het ontwikkelen van verschillende deeltheorieën zonder die empirisch te toetsen, hebben geleid tot een ‘splendid isolation’. Pas in de laatste decennia is het besef doorgedrongen dat psychoanalyse geen wetenschap op zich is, maar ook empirisch gefundeerde inzichten moet assimileren uit relevante aanpalende wetenschappen, zoals neurowetenschap, gehechtheidstheorie en -onderzoek, ontwikkelingspathologie en infant mental health, om zo te komen tot de kernvraag: hoe werkt de menselijke geest, hoe kunnen we de gezonde en afwijkende ontwikkeling begrijpen en hoe kunnen we daar effectief in interveniëren?

Het resultaat is dat De Wolf in dit boek de psychoanalytische theorieën doorlicht vanuit wat er heden ten dage aan onderzoek bekend is over de effectiviteit van verschillende behandelmethoden.

Op basis hiervan stelt hij dat autonomie en verbondenheid het hoofdthema in de psychoanalyse zijn, en dat dyadische (preoedipale) en triadische (oedipale) relatievormen in de normale ontwikkeling van meet af aan beide aanwezig zijn en dat in de pathologie de samenhang tussen die beide verstoord is. Reeds Ferenczi, Rank en Horney zagen het oedipale conflict veel meer als een gevolg van een mislukte separatie van de moeder dan als rivaliteit met de vader. Voor de opvatting van het oedipuscomplex als het verlangen van het jongetje om zijn moeder seksueel te bezitten en zijn vader te doden en voor castratieangst en penisnijd als algemeen geldende ontwikkelingsfenomenen is nooit wetenschappelijke evidentie gevonden.

Al met al een forse paradigmaverschuiving, waarbij de auteur in navolging van met name Blatt en Fonagy voornamelijk vanuit de ontwikkelingspsychopathologie, de gehechtheidstheorie en de theorie over het mentaliseren (waar veel empirisch onderzoek naar gedaan is), datgene wat voor de verschillende psychoanalytische theorieën relevant is probeert te assimileren binnen de psychoanalyse. En dat leidt vervolgens tot verdergaande integratie van de diverse psychoanalytische theorieën en tot een psychoanalytische theorie over ontwikkeling en interventietypen die minder gebaseerd is op fictie en meer op evidentie.

In het tweede hoofdstuk bespreekt hij aan de hand van Freuds monografie over Leonardo da Vinci de belangrijke thema’s uit de psychoanalyse: de primaire relatie met de moeder en de vader, de dyadische en triadische relaties, gehechtheid, trauma, verlies, separatie, thema’s als autonomie en verbondenheid, seksualiteit, liefde, haat, sublimering, idealisering, identificatie en projectie.

In hoofdstuk drie stelt hij dat het in psychoanalytische behandelingen niet gaat om het bewustmaken van verdrongen herinneringen, maar om revisie van het toen opgebouwde innerlijke werkmodel, zodat er naast de oude, disfunctionele gedragspatronen nieuwe bruikbaarder patronen ontwikkeld worden dankzij internalisatie van de therapeutische relatie. Daarbij gaat het zowel om ontwikkelingspathologie met mentale processtoornissen, waarvoor de patiënt moet leren mentaliseren, als om (neurotische) conflictpathologie met mentale representatiestoornissen die met duidingen moeten worden behandeld.

Het vierde hoofdstuk gaat dieper in op de innerlijke beleving van separatie en intimiteit in wisselwerking met de belangrijke anderen. De oedipale constellatie omvat de ontwikkeling van de dyade naar de triade, zonder daarbij de dyade te verliezen.

Het vijfde hoofdstuk bespreekt eerst Freuds ideeën over het onbewuste en de seksualiteit en daarna de opvattingen van Lacan en Laplanche, die Freuds oorspronkelijke verleidingstheorie nieuw leven inbliezen en de seksualiteit in het centrum van de psychoanalytische theorie terugplaatsten.

De Wolf verklaart Freuds overgang van de ‘verleidingstheorie’ (een traumamodel) naar een theorie over onbewuste oedipale seksuele verlangens (een innerlijk model van conflicten tussen driften en angst) aan de hand van Fonagy’s begrip ‘equivalent mode’. Toen Freud zich realiseerde dat de herinneringen van zijn patiëntes geen objectieve weergave van het gebeurde konden zijn, concludeerde hij dat het fantasieën op grond van verboden onbewuste wensen moesten zijn. Nu weten we dat subjectief vervormde innerlijke belevingen van het trauma in de equivalente modus als objectieve gebeurtenissen worden beleefd.

In hoofdstuk zes beschrijft De Wolf het werkgebied van de verschillende psychoanalytische behandelvormen. Enerzijds de niet-gementaliseerde processtoornissen, anderzijds de conflicten tussen de verschillende mentale representaties. Verder komen de verschillende kaders (frequentie, setting – individueel, groep, relatie, gezin, bank of stoel) aan bod. Heel kort vat hij de verschillende psychoanalytische deeltheorieën samen, waarbij hij stelt dat het er niet om gaat welke theorie juist is, maar welke theorie nieuwe, specifieke betekenissen geeft en wanneer die toepasbaar is.

In hoofdstuk zeven deelt hij die theorieën in twee groepen in: de klassieke lijn van Freud, Anna Freud, Klein, Mahler en Kernberg, die duiding en reconstructie van het verleden als curatieve factoren zagen en daarbij focusten op de innerlijke werkelijkheid en op abstinentie en autonomie; en de ‘romantische’ lijn van Breuer, Ferenczi, Rank, Groddeck, Balint, Winnicott, Bowlby, Kohut en de interactionele analytici, die de therapeutische relatie als de curatieve factor voor een ontwikkelingsstagnatie zagen en daarbij focusten op verbondenheid en meer op de reële relatie dan op de overdracht.

Hoofdstuk acht gaat over de integratie van descriptieve en structurele diagnostiek en beschrijft hoe de dsm-5 in tegenstelling tot de vorige edities voor de psychoanalyse veel bruikbaarder is geworden, omdat er nu veel meer vanuit de persoonlijkheidsstructuur gedacht wordt, bijvoorbeeld het niveau van het functioneren van het Zelf (self-agency, autonomie) en het interpersoonlijk functioneren (verbondenheid) als criterium voor de ernst van de pathologie in plaats van de gaf-score.

Hoofdstuk negen behandelt de verschillende psychoanalytische behandelvormen en hun doelstellingen. Meer en meer worden nieuwe en bestaande behandelingen gebaseerd op onderzoek. Waar vroeger gedacht werd dat inzichtgevende therapie vooral voor patiënten met een sterke innerlijke structuur was en steunende therapie voor patiënten met een zwakkere innerlijke structuur, is in het gehechtheidsonderzoek gebleken hoezeer de gehechtheidsstijl de aard en intensiteit van de behandeling bepaalt.

In hoofdstuk tien komt het werken met dromen aan de orde. Sinds lang is het scherpe onderscheid tussen de latente en manifeste droom opgeheven en wordt de droom niet langer gezien als een poging tot wensvervulling. Ook gaat het niet langer om het opsporen van de diepste verborgen betekenissen (de archeologiemetafoor), maar gaat het in de tweepersoonspsychologie veel meer om de communicatieve en relationele betekenis van de droom. Verder komt het verschil tussen gementaliseerde en ongementaliseerde dromen aan de orde en de functie van de droom in de droom, wat niet alleen loochening van de inhoud hoeft te zijn, maar ook een poging kan zijn om zelf de droom te duiden voordat de relatie met de analyticus als veilig genoeg beleefd wordt.

Hoofdstuk elf bespreekt het concept ‘structurele verandering’. De Wolf definieert het als een revisie van het innerlijke werkmodel door correctie van mentale processtoornissen (deficitmodel) en/of het oplossen van conflicten tussen mentale representaties (conflictmodel), gebaseerd op een overgang naar een veiliger gehechtheidsrepresentatie. Structurele verandering begint met reductie van klachten en symptomen op basis van de positieve overdracht en zet daarna door dankzij internalisering van de therapeutische relatie. Het is niet beperkt tot inzichtgevende therapie, zoals vroeger gedacht werd, maar komt evengoed voor in steunende en ook in niet-analytische therapieën. Verandering komt niet door het oplossen van innerlijke conflicten, maar door het ontwikkelen van nieuwe strategieën om die conflicten te hanteren.

En in het laatste hoofdstuk vat hij de teneur van het hele boek samen aan de hand van een radicale herinterpretatie van Sophocles’ weergave van de mythe van Oedipus. Deze gaat volgens De Wolf niet over een onbewuste innerlijke wens de vader te doden en de moeder seksueel te bezitten, maar over veel eerdere intergenerationele trauma’s als verminking, verstoting, onveilige hechting en narcistische krenking. Dit betreffen eerder reële trauma’s dan intrapsychische conflicten over onbewuste wensen.

Al met al is het een indrukwekkend werk, dat getuigt van grote eruditie. Het is vooral een beschouwend boek waarin alle nieuwe ontwikkelingen in de psychoanalyse aan de orde komen en de klassieke egopsychologische ideeën, die decennialang de toon hebben aangegeven, vanuit de intersubjectieve, gehechtheids- en mentalisatiemodellen hun plaats krijgen toegewezen: geen inzicht zonder veilige relatie met de inzichtgever. Heel duidelijk wordt aangegeven wat de empirische onderbouwing van die nieuwere theorieën is.
Om goed te begrijpen wat het vernieuwende in De Wolfs perspectief is, dient men over een behoorlijke kennis van het psychoanalytisch denken te beschikken. Hij behandelt zoveel aspecten dat die niet allemaal in detail kunnen worden besproken. Daarbij is ook het aantal vignetten onvoldoende om alle besproken ideeën van een doorleefde beschrijving te voorzien.

Dit maakt dat velen in Nederland en België eerder naar zijn twee vorige boeken zullen grijpen. Dit geldt met name voor psychologen in opleiding tot klinisch psycholoog of psychotherapeut en voor artsen in opleiding tot psychiater.

Met name Psychoanalytische theorievorming en de dsm-5 heeft veel overlap met dit nieuwste boek, maar is door zijn systematische opbouw en uitvoerige beschrijvingen van de verschillende psychoanalytische deeltheorieën een stuk concreter en overzichtelijker.

In deel I legt hij gedetailleerd uit wat de verschillende theorieën behelzen, ook hier gezien vanuit de overkoepelende dimensie ‘verbondenheid en autonomie’. Hierdoor ontstaat een helder beeld van wat elke deeltheorie inhoudt en wat de plaats en bruikbaarheid ervan is.

In deel II bespreekt hij de psychopathologie vanuit de verschillende psychoanalytische theorieën. Hierbij sluit hij aan bij de dsm-5, die zich niet langer beperkt tot descriptieve diagnostiek, maar uitgaat van de ernst van de pathologie, die gedefinieerd wordt door de mate waarin persoonlijk en interpersoonlijk functioneren (autonomie en verbondenheid) verstoord zijn. Verder behandelt hij de descriptieve en de structurele diagnostiek, waarbij hij bij de structurele diagnostiek van verschillende symptoomstoornissen, zoals angst-, obsessief-compulsieve, depressieve stoornissen en masochisme de mening van verschillende psychoanalytische auteurs weergeeft.

De persoonlijkheidsstoornissen deelt hij in introjectieve en anaclitische persoonlijkheidsorganisaties in. De eerste groep (de vroegere cluster A, de narcistische, antisociale, dwangmatige en vermijdende organisaties) richt zich vooral op zichzelf en streeft naar autonomie, niemand nodig hebben, ten koste van de verbondenheid; de tweede groep (borderline, theatrale en afhankelijke organisatie) streeft naar verbondenheid met opoffering van de autonomie. Ook hier geeft hij weer wat verschillende analytische auteurs erover gezegd hebben.

Het andere boek, Psychoanalytische behandelingen, vormt hiermee een tweeluik. Uitgaande van de continuümgedachte biedt dit boek een uitgebreid overzicht van de grote variatie aan individuele psychoanalytische behandelingen.

In deel I wordt de theorie van het veranderingsproces dat de patiënt doormaakt besproken. Het is een heldere beschouwing van wat verandering inhoudt, wat de weerstand tegen verandering behelst en wat de invloed van regressie, overdracht en tegenoverdracht is.

Deel II geeft een goed overzicht van de vereiste basale psychoanalytische houding, de wetenschappelijke evidentie voor de effectiviteit van de verschillende behandelvormen voor de verschillende doelgroepen en de kenmerkende eigenschappen van respectievelijk psychoanalyse, langdurige psychoanalytische therapie, de verschillende vormen van korte therapie en transference-focused psychotherapy (tfp) en mentalization-based treatment (mbt) voor structurele pathologie. De meeste behandelvormen worden toegelicht aan de hand van uitgebreide casussen, waardoor de lezer zich een duidelijke voorstelling kan maken van het daadwerkelijke verloop van die behandelingen.

Kortom, voor wie kennis wil nemen van ‘the state of the art’ van de psychoanalyse of zijn kennis wil opfrissen, zijn de Psychoanalytische theorievorming en de Psychoanalytische behandelingen aan te raden. Psychoanalytische collega’s met ruime theoretische kennis en veel praktijkervaring die op zoek zijn naar integratie en nieuwe perspectieven, kunnen hun voordeel doen met Autonomy, relatedness and Oedipus.