Wim Snellen

Naar aanleiding van mijn tweeluik over de meerwaarde van de psychodiagnostiek in de ggz itereert Jan Derksen een debat van twintig jaar geleden. Zijn reactie, waarin hij zijn toen al gedebiteerde discutabele punten herhaalt, roept dan ook herinneringen op aan die periode. In diverse replieken en duplieken zijn de inmiddels versleten bezwaren weerlegd. Intussen zijn we aanzienlijk verder gekomen. Eigenlijk geeft het dus geen pas dit ‘debat’ te herhalen. Opvallend is dat Jan Derksen nergens ingaat op de portee van het tweeluik. Het lijkt er dan ook op dat alleen al het onderwerp bij hem unfinished business triggert.

Het doel van de twee artikelen is collega’s te enthousiasmeren, verdieping in de diagnostiek te stimuleren en de waarde van diagnostiek kenbaar te maken. Voor de nieuwe generatie hierbij daarom toch een zeer korte samenvatting van het debat van twintig jaar geleden: veel van de geformuleerde kanttekeningen jegens de theoriegestuurde profielanalyses van persoonlijkheidsvragenlijsten hadden betrekking op een gebrek aan empirische ondersteuning ervan. Daaraan is nu al jaren hard gewerkt, met als resultaat een fors aantal internationaal gepubliceerde artikelen in hoogstaande peer reviewed tijdschriften (zie de betreffende verwijzingen in de literatuurlijsten van het tweeluik). Voor zover mogelijk is de theoriegestuurde psychodiagnostiek die Snellen en Eurelings voorstaan en uitdragen, empirisch voldoende ondersteund.

Op een paar punten uit de reactie van Derksen zal ik nader ingaan.

1. De mythe van de illegaliteit van de nvm. Nergens is de nvm illegaal verklaard. De feitelijke stand van zaken is dat de nvm in Nederland niet meer in de handel kon blijven en dus niet meer mocht worden verkocht, omdat de Nederlandse uitgever nooit auteursrechten heeft betaald aan de Verenigde Staten. Maar de nvm mag wel degelijk worden gebruikt. Niemand heeft de nvm namelijk meer in bezit. Het zit dus anders dan Derksen beweert. In allerlei rechtszaken waarin patiënten met onder andere deze vragenlijst zijn onderzocht, heeft Derksen aangegeven dat gebruikgemaakt is van ‘illegale’ instrumenten. Zijn bezwaren zijn nooit gegrond verklaard. Gelukkig hebben jongere clinici zich van deze mythe weinig aangetrokken en zijn zij de test blijven toepassen, ten voordele van de kwaliteit van de diagnostiek. Snellen noch Eurelings hebben in deze test enig zakelijk belang. Het gaat om de inhoud en vakinhoudelijke waarde. Dat de slgbs uit de mmpi een dubbeling is, is mij zeer bekend, maar de voordelen van een aparte afname noemt Derksen niet, evenmin als de vernieuwde nvm, namelijk de nkpv, terwijl die voordelen legio zijn.
2. Diagnosticeren op basis van de nvm. De werkwijze die Derksen insinueert over de dtp-methode, namelijk het trekken van diagnostische conclusies op basis van alleen de nvm, snijdt geen hout. Zijn weergave is een karikaturale beschrijving. Hij gaat volledig voorbij aan de uitvoerige uitleg over de diagnostische cyclus en de plek en rol die het opwerpen van hypotheses en toetsen daarvan innemen in onze praktijk. Uiteraard mogen hypothesen worden opgesteld, mits die nader worden getoetst en kritisch worden beschouwd in het licht van waarneembare psychopathologie en overig diagnostisch materiaal. Nooit zullen we vergaande conclusies trekken op basis van één instrument, welke dat ook is. We kunnen wel discussiëren hoe ver je mag gaan bij het opstellen van hypotheses op basis van specifieke scorecombinaties en daarbij de meerwaarde van ieder instrument tegen het licht houden. Door het integreren van verschillende referentiekaders hebben we een aantal belangwekkende en voor de zorg belangrijke verbanden gevonden. Die zijn op transparante wijze omgezet in toetsbare algoritmen, theoretisch-klinisch onderbouwd en ondersteund door middel van wetenschappelijk onderzoek. Het gaat er in de kern om een context te verschaffen waarbinnen de verschillende testuitslagen van betekenis kunnen worden voorzien. De term dynamisch in de afkorting dtp heeft betrekking op het relatieve karakter van testscores. Eenzelfde afzonderlijke absolute uitslag kan meerdere betekenissen hebben, afhankelijk van de positie in een scoreprofiel.
3. Kennis van tests. Ik herken mij niet in Derksens aantijgingen over een gebrek aan oog voor de ontstaansgeschiedenis en psychometrische kwaliteiten van de door mij gebruikte instrumenten. Ik hoop niet dat de lezers serieus nemen wat hij hierover schrijft. Integendeel, juist het besef van de verschillende constructies van de diverse instrumenten (bottom-up, top-down; directe en indirecte metingen) geeft extra kracht aan de dtp-interpretatiestrategieën en doet recht aan de klinisch zo relevante nuances in het materiaal. Inderdaad is de mmpi-rf-versie niet toegepast. Maar dat geeft ook niks, want het gaat hier om een andersoortige meting die geen vervanging is van, maar een toevoeging op het klassieke mmpi-gebruik.
4. Interactie van traits en ontwikkeling. Geen enkele clinicus, ook Derksen niet, kan volhouden dat traits (lees aanlegfactoren, disposities) en ontwikkeling elkaar niet zouden beïnvloeden. In het alternatieve dsm-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen worden deze domeinen apart beschreven en er worden geen suggesties gedaan hoe deze te verbinden. Dat laat men aan het veld over. Die handschoen hebben we opgepakt.
5. Deficits versus conflicten. Een van de belangrijkste bronnen van fouten bij het stellen van behandelindicaties is dat afweer en vermijding worden verward met structurele psychische tekorten en defecten. Deze observatie vormt een van de kerngedachten en een belangrijk onderdeel van de centrale boodschap van het tweeluik. Het heeft weinig te maken met een constructief vakinhoudelijk debat om zinnen die betrekking hebben op deze centrale boodschap uit de context te halen en vervolgens te roepen dat het niet onderbouwd is. Dat is vrijblijvende retoriek en stemmingmakerij.

Tot slot, ik discussieer graag over deze materie, vooral aan de hand van casuïstiek. Intervisies lenen zich prima voor uitwisseling omtrent interpretaties van complexe casuïstiek en zijn tegelijkertijd een vorm van professionele toetsing en intercollegiaal overleg. De inhoud en toon van de reactie van Derksen nodigen niet uit tot een fatsoenlijke ideeënuitwisseling op basis van kennis van de inhoud en professionele ervaring. Dat is ons vak onwaardig.