Jan Derksen

Ik bewaar hele prettige herinneringen aan het samen met Wim Snellen onderwijs geven aan psychologen. Dit vond plaats in de jaren negentig. Samen met Liesbeth Eurelings was Wim actief met zelfbeoordelingsvragenlijsten en beiden waren in staat hiervoor veel meer belangstelling bij psychologen op te roepen dan er in het verleden bestond. In dit onderwijs bespraken we vooral casuïstiek en interpreteerden samen de diverse psychologische instrumenten die waren afgenomen.

Na publicatie van de eerste druk van het boek van Liesbeth en Wim Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek in 2003 heb ik afstand genomen van hun wijze van diagnosticeren. De wijze waarop beiden met psychologische tests omgingen en gaan, zoals in het tweeluik1 in dit tijdschrift weer blijkt, was en is in mijn ogen erg ver verwijderd van hoe je vanuit een academische visie op psychologische diagnostiek en psychodiagnostische tests met deze instrumenten dient om te gaan. Ik ga in deze bijdrage niet op alle aspecten van zijn tweeluik in, maar zal me beperken tot het gebruik van tests.

Wim hield zich vooral met de toen nog gebruikte nvm (de Nederlandse verkorte mmpi) bezig en koppelde theoretische termen als ‘vroeg narcisme’ aan schaalscores en soms zelfs aan ruwe schaalscores van deze in Nederland gemaakte verkorte versie van de oude mmpi. De nvm werd dan gebruikt als een breed screeningsinstrument, terwijl het dit niet kan, want brede screeners hebben veel items die dekkend zijn voor de meeste psychopathologie. De ernstige psychopathologieschaal van de toenmalig nvm kende bijvoorbeeld slechts dertien items waarmee nooit het hele spectrum van psychopathologie kan worden gescreend. Deze methodologisch gezien onjuiste en empirisch niet ondersteunde werkwijze werd door veel toenmalige eerstelijnspsychologen klakkeloos, als een kookboek, overgenomen. Cliënten in de eerste lijn werden op basis van antwoorden op een beknopte itemset gediagnosticeerd met bijvoorbeeld een ‘psychotische persoonlijkheidsorganisatie’ en dan waren interventies zo goed als uit den boze. In de beruchte casus Lucia de B., de verpleegkundige die in 2000 van seriemoord werd verdacht en in 2010 op basis van dwaling werd vrijgesproken, werd mij gevraagd voor het hoger beroep het psychologisch en psychiatrisch onderzoek te beoordelen. De dynamische profielinterpretatie van onder meer de mmpi-2 leidde in het rapport van het Pieter Baan Centrum tot een sterk pathologische karakterbeschrijving. Deze paste in de tunnelvisie waarbij de diverse deskundigen ervan uitgingen dat ze seriemoordenaar was en daar in hun diagnostiek naartoe redeneerden. Interpretatie van de testscores op een verantwoorde en empirisch gesteunde wijze lieten hele gezonde kanten van deze vrouw zien. Deze praktijk van onderbehandeling op basis niet betrouwbare en niet valide testscores liet zich maar langzaam uitroeien. De nvm is door de Amerikaanse uitgever, die de eigenaar is van de items, al twintig jaar geleden verboden en uit de handel genomen; het was feitelijk een illegale test2. Toch bleef Wim hier alsmaar mee doorgaan en tot mijn niet gerichte verbazing komt deze nvm ook nu weer terug in zijn artikelen.

Illustratief voor het gebruik van vragenlijstmethoden door Eurlings en Snellen is de wijze waarop de mmpi-2 wordt beschreven en gebruikt. Kenmerkend voor deze test is dat er meer dan 15.000 studies naar en met dit instrument zijn gedaan, deze vormen de empirische basis van de test. In de eerste druk van hun boek wordt er niet naar één verwezen. Met de instrumenten zelf wordt door Snellen uiterst slordig omgegaan. Nu ook weer. Hij heeft het over de mmpi, terwijl deze sinds begin jaren 90 niet meer in gebruik is. In een voetnoot wordt dan de mmpi-2 genoemd zonder adequate verwijzingen. De mmpi-2-rf, de officiële korte versie, wordt niet eens genoemd, terwijl deze sinds 2013 in Nederland heel veel wordt gebruikt. In zijn artikelen beschrijft hij wel iets van de achtergrond en de ontwikkeling van de oudere mmpi, maar dit is volstrekt onjuist; hetgeen hij daar beschrijft gaat feitelijk over de ontwikkeling van de wais. Ik kan niet anders dan concluderen dat Snellen toen en nu geen belangstelling heeft voor de tests op zich en zich er niet in heeft verdiept. Snellen en Eurelings gaat het vooral om de theorie die zij aan schaalscores koppelen. Deze theorie aan scores van vragenlijstmethoden plakken, kent geen logica en geen ondersteuning.

De mmpi-2, mmpi-2-rf en de mmpi-a zijn psychologische tests, omdat ze in de Nederlandse taal volgens wetenschappelijke correcte procedures zijn vertaald, ze zijn genormeerd in ons taalgebied en voorzien van betrouwbaarheids- en valideringsgegevens uit onderzoek. Vervolgens moet de diagnosticus deze instrumenten gebruiken waarvoor ze zijn bedoeld en tegen de achtergrond van dit onderzoek. Daarmee baseer je je op de empirische grondslag en dat vermindert de subjectiviteit van de gegevens die hiermee worden verzameld over de persoon. Om een vergelijking te maken, indien je iemands bloeddruk meet, doe je dat met een geijkt instrument en weet je dus iets meer over de bloeddruk van deze persoon op dat moment. Aan die uitslagen koppel je dus geen theorie over de broosheid of souplesse van iemands bloedvaten, daarvoor dient die meting niet en daarvoor is geen onderbouwing door onderzoek. Een diagnostische theorie maken over een concrete casus is iets wat we allemaal doen, maar dan pas zodra we alle data hebben verzameld; observatiegegevens, gegevens uit de onderzoeksgesprekken en – bij complexe casuïstiek – uit de heteroanamnese, en gegevens die voortkomen uit cognitieve technieken, vragenlijstmethoden, semigestructureerd technieken, projectief materiaal en dergelijke. Al deze methoden van dataverzameling gebruik je zoals ze bedoeld zijn en zoals verdedigbaar is. Op basis van de overlap van al deze data formuleer je een theorie en daaruit leid je vervolgens diagnostische hypothesen af die de behandelagenda vormen en in de behandeling – indien er behandeling is geïndiceerd – worden getoetst. Je werkt met en vanuit de empirische en regulatieve cyclus. Die theorie waarmee het diagnostische onderzoek eindigt, sluit dan bij voorkeur aan bij bestaande klinische psychologische theorieën, zoals de cognitieve, de gedragsmatige, de humanistische, de psychoanalytische/psychodynamische en eventueel de biologische. Snellen begint dus veel te vroeg met theorie, die theorie is bij hem overigens meestal ook nog idiosyncratisch en niet systematisch. Deze theorie wordt dus gebaseerd op een veel te smalle basis (soms tien items in een vragenlijst) en wordt veel te bepalend voor de indicatiestelling en behandeling. Een voorbeeld van hoe dit fout gaat, is ook het koppelen van de theorie ontwikkeld door Kernberg (en hier in Nederland door mij onderzocht en verder ontwikkeld) over de persoonlijkheidsorganisaties. Scores op een veel te beperkte itemset, zoals die van de vroegere nvm, kunnen leiden tot uitspraken als ‘deze cliënt heeft een psychotische persoonlijkheidsorganisatie’, en dan wordt er geleund op deze psychoanalytische theorie. Zowel Kernberg als ik vonden en vinden dit een onmogelijkheid, in het structurele onderzoeksgesprek (Derksen, 20193) verhoog je het angstniveau om de afweer in de hier-en-nu-interactie te kunnen bestuderen en onderzoeken. Dit is echt structureel een andere manier van data verzamelen dan mensen via zelfbeoordeling een setje items laten maken en daar zelfs verrijkende conclusies (in plaats van hypotheses) aan te verbinden. Ook echte interesse en goede studie van deze technieken kenmerken Snellen helaas niet, zijn verwijzing is hiernaar een artikel door mij en enkele collega’s uit 1980. De doorontwikkeling die in talrijke publicaties kan worden bestudeerd ontbreekt bij hem, net zoals wanneer hij over de mmpi schrijft.

Tot slot wil ik nog een opmerking maken over de schrijfstijl van Snellen. Twee citaten.

Uit deel I van de tweeluik:

Ten onrechte zien veel clinici de domeinen van de psychische syndromen en stabiele persoonlijkheidstrekken als gescheiden, terwijl zij elkaar sterk beïnvloeden.

Een van de belangrijkste oorzaken van stagnerende behandelingen is het door de psychotherapeut verwarren van de mechanismen vermijden, weerstand en afweer enerzijds met structurele tekorten, defecten en incompetenties anderzijds.

Dit type niet onderbouwde en ook moeilijk te onderbouwen beweringen komen in zijn artikelen helaas veelvuldig voor. Hiermee helpen we de psychologische diagnostiek niet vooruit.

Noten

1. Snellen, W. (2022). De meerwaarde van de theoriegestuurde psychodiagnostiek in de klinische praktijk, deel 1: Inleiding in de benaderingswijze. Tijdschrift voor Psychotherapie, 48, 126-144. Snellen, W. (2022). De meerwaarde van de theoriegestuurde psychodiagnostiek in de klinische praktijk, deel 2: Werkwijze en voorbeeld. Tijdschrift voor Psychotherapie, 48, 201-226.

2. Ik heb psychologen die door zijn gegaan met gebruik van de nvm behalve op hun ethische verplichtingen ook gewezen op het gegeven dat de Amerikaanse eigenaar van de items, de University of Minnesota Press, het illegaal gebruik opspoort en de gebruikers een schadeclaim gaat opleggen. Om de nvm-expertise in Nederland niet te laten verdwijnen, hebben we destijds in de mmpi-2 de nvm-items geïdentificeerd en aangevuld zodra elke mmpi-2-gebruiker over de uitslagen op de vijf schalen van de vroegere NVM kan beschikken. Ook dit lijkt onbekend voor Snellen. Derksen, J.J.L., Vendrig, l., Egger, J., Mey, H. de, & Saschowa, M., 2004. De nvm in relatie tot de mmpi-2. De Psycholoog, 39, 357-362.

3. Derksen, J.J.L., 2019. Psychodynamisch denken en werken in de zorg. Een praktijkboek. Nijmegen: pen Tests Publisher.