Anton Hafkenscheid

Samenvatting

Supervisie is een substantieel onderdeel van de postdoctorale opleidingen in de ggz. Uit een review van zeven jaar geleden (Hafkenscheid, 2015) kwam destijds naar voren dat er weinig evidentie was voor de werkzaamheid van supervisie. Onderzoek naar de werkzaamheid van supervisie bleek schaars, en het beschikbare onderzoek schoot methodologisch tekort. Dit artikel is een update van de eerdere review. Voor deze update konden aanzienlijk meer studies worden geïncludeerd dan voor de vorige. Met de bevindingen van de nieuwe studies neemt het ondersteunend bewijs voor de werkzaamheid van supervisie echter niet noemenswaardig toe. Ook de methodologische kwaliteit van de nieuwere studies bleek niet veel beter in vergelijking met de oudere studies. Verschillende auteurs hebben theoretische/filosofische of methodologische metaperspectieven op supervisie geformuleerd. Twee metamodellen worden uitgewerkt in het tweede deel van dit artikel. Ze kunnen wellicht helpen om nieuw onderzoek naar de werkzaamheid van supervisie methodologisch te verbeteren, maar ook beter te laten aansluiten bij de opgaven van de supervisiepraktijk. Stringent onderzoek naar de werkzaamheid van supervisie vereist namelijk standaardisering van supervisie-interventies, en die eis staat haaks op het ideaal van responsiviteit: een supervisie die optimaal is afgestemd op de unieke ontwikkelingspunten van de individuele supervisant. De kosteneffectiviteit van supervisie is bij een gestandaardiseerd supervisieaanbod wellicht eenvoudiger te berekenen dan bij een responsief (afgestemd, geïndividualiseerd) aanbod. Beide metamodellen impliceren dat responsieve supervisie weleens doelmatiger en effectiever zou kunnen zijn. De vraag naar de kosteneffectiviteit van supervisie is net zo lastig te beantwoorden als de vraag naar de kosteneffectiviteit van de twee andere pijlers van het postdoctoraal onderwijs in de ggz: cursorisch onderwijs en leertherapie.

Inleiding

Het volgen van supervisie is een belangrijk verplicht onderdeel van de postdoctorale opleidingen in de geestelijke gezondheidszorg. Zowel in tijd als geld vraagt supervisie van de supervisant en de praktijkinstelling een aanzienlijke investering. Voor de tweejarige postmaster gezondheidszorgpsychologie moeten negentig uren supervisie worden gevolgd, voor de vierjarige opleiding tot psychotherapeut tweehonderd uren en voor de vierjarige opleiding tot specialist (klinisch psycholoog) 235 uur (waarvan 135 uur op het gebied van behandeling).

De totale kosten voor supervisie per student kunnen eenvoudig worden berekend: een uur supervisie kost ongeveer €100. De forse investeringen in tijd en geld rechtvaardigen de vraag naar het rendement van supervisie. Levert supervisie aan postdoctorale studenten in de ggz behandelaars op die over betere competenties beschikken, en worden hun behandelingen daarmee effectiever? Zo ja, in hoeverre is dat het geval?

In een artikel dat ik zeven jaar geleden voor dit tijdschrift schreef (Hafkenscheid, 2015) peilde ik de stand van zaken aangaande het empirisch onderzoek naar de effecten van training in en supervisie over het hanteren van de therapeutische relatie. Naast studies naar de effecten van training werden in dat artikel twee destijds up-to-date overzichtsstudies naar de effecten van supervisie besproken: Watkins (2011) en Reiser en Milne (2014). Beide overzichtsstudies richtten zich op alle soorten supervisie over psychologische behandelingen binnen de ggz, dus niet alleen op supervisie over het hanteren van de therapeutische relatie. De conclusies van beide overzichtsstudies waren teleurstellend. Er kon slechts uit een bescheiden aantal primaire studies worden geput. De in deze studies gevolgde onderzoeksopzet was over het algemeen zwak. Beide overzichtsstudies kwamen tot ongeveer dezelfde slotsom: de weinige en methodologisch zwakke studies boden niet veel ondersteunend bewijs voor de werkzaamheid van supervisie. Supervisie bewijst zichzelf als werkzaam (1) wanneer supervisie gesuperviseerde therapeuten competenter maakt, en (2) wanneer deze toename in competenties meer behandelsucces oplevert. Voor (2) is tot dusverre nog minder evidentie dan voor (1). Dit artikel is een vervolg op het artikel van zeven jaar geleden. Sindsdien zijn er enkele nieuwe overzichtsstudies gepubliceerd. Leveren deze nieuwe overzichtsstudies meer empirische evidentie op voor de werkzaamheid van supervisie? Ik bespreek twee systematische reviews en een meta-analyse. Na de bespreking van deze drie nieuwe overzichtsstudies zal ik stilstaan bij de hiaten in en beperkingen van het oudere en nieuwere onderzoek naar de werkzaamheid van supervisie. Diverse auteurs hebben gepoogd om supervisie en het onderzoek naar de werkzaamheid van supervisie vanuit een metaperspectief te begrijpen en te benaderen. Ik sluit dit artikel af met de bespreking van het metamodel van Milne (2014), bedoeld als leidraad voor de opzet en uitvoering van onderzoek naar supervisie, overstijgend aan het referentiekader van waaruit de onderzochte supervisie vertrekt, en dat van Watkins (2018a), dat een overkoepelend inhoudelijk supervisiemodel beoogt te zijn. Deze metamodellen nodigen uit om op een bredere en meer verdiepende manier naar supervisie te kijken, waarbij de inhoud en definitie van supervisie bepalen hoe het onderzoek naar supervisie wordt vormgegeven.

Meer empirische evidentie?

Systematische review Alfonsson en anderen (2018)

Cognitieve gedragstherapie (cgt) is de vorm van psychotherapie die het meest is onderzocht op werkzaamheid. Specifiek voor cgt voerden Alfonsson en anderen (2018) recent een systematische review uit naar de werkzaamheid van supervisie binnen het cgt-model. Voordat ze aan hun systematische review begonnen, legden de leden van deze Zweedse onderzoeksgroep de inclusiecriteria vast (Alfonsson e.a., 2017). Om tot de systematische review te worden toegelaten, moesten de studies voldoen aan vier voorwaarden. De eerste twee voorwaarden: de onderzochte supervisie(vorm) moest hebben plaatsgevonden met (a) ‘echte’ patiënten, die door ‘echte’ therapeuten (-in-opleiding) waren behandeld (dus geen analogiestudies) en (b) de behandeling moest in de brede zin cognitief gedragstherapeutisch georiënteerd zijn geweest. De derde voorwaarde was dat (c) de werkzaamheid van de onderzochte supervisie(vorm) vergeleken moest kunnen worden met een (door randomisering samengestelde) controlegroep en (d) dat de werkzaamheid kwantitatief gespecificeerd kon worden aan de hand van een of meer uitkomstmaten. Van de 133 gescreende studies voldeden er uiteindelijk slechts vijf aan de vier inclusiecriteria. Zelfs deze vijf studies vertoonden inhoudelijke en/of methodologische hiaten. Een van de belangrijkste inhoudelijke hiaten was de magere (te algemene of vage) beschrijving van de supervisie-interventie(s). Voorbeelden van methodologische hiaten waren de gebrekkige specificatie van de gevolgde randomiseringsstrategie en het nalaten van analyses om de mogelijke negatieve effecten van de supervisie-interventie(s) op het spoor te komen. De toegevoegde waarde van supervisie werd op twee manieren gedefinieerd: in termen van (1) superieure competenties bij de supervisant in de onderzoekconditie vergeleken met de controleconditie, alsmede (2) betere therapieresultaten bij de patiënten die door gesuperviseerde therapeuten uit de onderzoekconditie waren behandeld. Een bijkomend doel was (3) het detecteren van werkzame componenten en principes van cgt-supervisie. De systematische review van Alfonsson en anderen (2018) leverde hooguit enig ondersteunend bewijs dat cgt-supervisie de therapeutische competenties van juniortherapeuten verbetert (ad. (1)). Er werd echter geen enkele evidentie gevonden voor de toegevoegde waarde van cgt-supervisie voor behandelresultaten (ad. (2)). Wat betreft de mogelijk werkzame componenten en principes van cgt-supervisie (ad. (3)): de inhoud van de geboden supervisie bleek in de primaire studies dermate globaal of onvolledig beschreven, dat er geen uitspraken konden worden gedaan over de werkzame ingrediënten of principes van cgt-supervisie.

Systematische review Kühne en anderen (2019)

Kühne en anderen (2019) kozen een bredere insteek voor hun systematische review van empirisch onderzoek naar klinische supervisie dan Alfonsson en anderen (2017, 2018). De auteurs includeerden ook studies naar de werkzaamheid van supervisie buiten een cgt-kader, waarbij ook andere vormen van psychologische behandeling dan psychotherapie in aanmerking kwamen. Ze stelden de vergelijksmogelijkheid door middel van een controleconditie evenmin als strikte voorwaarde. Aan de definitie van ‘werkzaamheid’ werden niet al te strenge eisen gesteld: tevredenheid van de supervisant over de ontvangen supervisie werd evenzeer als uitkomstmaat geaccepteerd als de toename van therapeutische competenties na supervisie. Net als Alfonsson en anderen (2017, 2018) sloten Kühne en anderen (2019) analogiestudies met pseudopatiënten uit. De auteurs van deze overzichtsstudie accepteerden proces- en relatievariabelen (zoals verbetering van de kwaliteit van de therapeutische relatie of een betere casusconceptualisering) als uitkomstmaat. Het onderzoeksmateriaal noopte tot deze ruimhartigheid: op een enkele uitzondering na beperkten de uitkomstvariabelen in de primaire studies zich tot proces- en relatievariabelen (ibid., tabel 2). Met andere woorden; symptoomreductie en/of verbeterd functioneren van de patiënten die door de supervisanten in de primaire studies waren behandeld, kwamen als uitkomstcriteria in de primaire studies nauwelijks voor.

Opleiding en competenties van de supervisors waren geen criterium voor opname in (of uitsluiting van) deze systematische review, net zo min als de duur en frequentie van de geboden supervisietrajecten. Met de gekozen (hier niet volledig beschreven) inclusie- en exclusiecriteria kwamen vijftien studies (verdeeld over negentien publicaties) in aanmerking voor deze systematische review. De auteurs merken op dat dit een opvallend laag aantal is, gezien de opzettelijk soepel en liberaal geformuleerde toelatingscriteria.

Ondanks een andere insteek verschilde deze systematische review uiteindelijk niet eens zoveel van die van Alfonsson en anderen (2018). Ook deze tweede systematische review bleek voor het merendeel uit studies te bestaan waarbij supervisie in een cgt-kader was onderzocht. Verder bleek bij een belangrijk deel van de studies in deze systematische review toch een of andere vorm van controleconditie aanwezig, ook al was dat geen voorwaarde om in hun systematische review te worden opgenomen.

Deze systematische review komt niet veel verder dan de vaststelling dat de supervisie-interventies in de primaire studies door de supervisanten – op basis van zelfrapportage – gewaardeerd werden. De auteurs tonen zich er zeer bewust van dat tevredenheid (positieve waardering) en effectiviteit niet synoniem zijn.

Meta-analyse Keum en Wang (2021)

Zeer recent onderzochten Keum en Wang (2021) in een meta-analyse de verbanden tussen supervisieproces enerzijds en de effecten van gesuperviseerde psychotherapieën anderzijds. Deze meta-analyse onderscheidt zich van de systematische review in de zin dat de empirische bevindingen uit de primaire studies na weging (voor bijvoorbeeld het aantal getoetste verbanden per primaire studie) worden samengevoegd, om vervolgens in een enkele waarde te worden samengevat met behulp van een correlatiemaat (Pearsons product-momentcorrelatie r). Drie soorten effecten van supervisie werden met behulp van multilevel-analyse onder de loep genomen: (a) kwaliteit van de therapeutische relatie, (b) de mate van patiënttevredenheid en (c) de mate waarin de psychotherapeutische behandeling succesvol is geweest. Multilevel-analyse is een multivariate statistische benadering waarmee meerdere verschillen in uitkomsten tussen primaire studies tegelijk kunnen worden getoetst. Ook is multilevel-analyse geschikt om te toetsen of en in hoeverre supervisieproces en uitkomsten binnen en tussen de studies in verschillende mate geassocieerd zijn. Net als Kühne en anderen (2019) kozen Keum en Wang (2021) ervoor om hun inclusiecriteria niet al te stringent te definiëren. Voor hun meta-analyse vonden zij uiteindelijk twaalf studies die voldeden aan de twee minimale (en logisch noodzakelijke) condities om in de meta-analyse te kunnen worden meegenomen: (1) kwantitatieve metingen van het supervisieproces en van effecten van supervisie (volgens een van de drie hierboven genoemde soorten (a), (b) en/of (c)), vastgesteld vanuit het perspectief van de supervisant, supervisor en/of de door de supervisant behandelde patiënt en (2) berekeningen van de verbanden tussen supervisieproces en uitkomst(en) in de primaire studies. Wanneer een effect vanuit meerdere perspectieven was vastgesteld, werden de correlaties geaggregeerd. Evenmin als bij Kühne en anderen (2019) werd geselecteerd op het psychotherapeutisch referentiekader waarop de supervisie was gebaseerd. Van zeven van de twaalf studies was de theoretische oriëntatie van het supervisieproces niet bekend of onduidelijk. ‘Supervisieproces’ werd meestal operationeel gedefinieerd aan de hand van scores op een alliantievragenlijst voor de supervisiesituatie, die in het overgrote merendeel van de studies (tien van de twaalf studies) door de supervisant werd ingevuld.

Voor een deel van de primaire studies werden meerdere verbanden onderzocht, waardoor uit de twaalf studies in totaal 32 verbanden konden worden berekend. Iets meer dan de helft van die verbanden had betrekking op de associatie tussen supervisieproces en behandelsucces, bijna 40% op de associatie tussen supervisieproces en patiënttevredenheid en de resterende bijna 10% op de associatie tussen supervisieproces en kwaliteit van de therapeutische relatie.

De samengevoegde correlatie r (die een rechtstreekse uitdrukking is van de effectgrootte) tussen supervisieproces en therapeutisch resultaat kwam uit op r = 0,19, equivalent aan een verklaarde uitkomstvariantie van 4%. Wanneer de aggregatie van meerdere perspectieven werd losgelaten, en therapieresultaat voor alle twaalf studies exclusief vanuit het perspectief van de patiënt werd berekend, steeg de samengevoegde correlatie naar r = 0,24, overeenkomend met 6% verklaarde uitkomstvariantie. Voor therapieresultaat verschilden de bevindingen uit de primaire studies dus minder dan voor patiënttevredenheid en de therapeutische relatie als uitkomstcriteria. De 4% of 6% (afhankelijk van de gevolgde operationalisering) uitkomstvariantie die uit het supervisieproces kan worden verklaard, is niet erg hoog. Deze percentages steken niet eens zo slecht af bij de verklaarde uitkomstvariantie die aan de specifieke persoon van de supervisor kan worden toegeschreven, die op niet meer dan 0,04% wordt geschat (Keum & Wang, 2021). Ze zijn tegelijkertijd weinig indrukwekkend als ze worden afgezet tegen de percentuele bijdrage die de persoon van de therapeut aan de uitkomst van behandeling levert: dit therapeuteffect wordt geschat op tussen de 5% en de 10% (zie voor een bespreking van overzichtsstudies: Hafkenscheid, 2020). Ook die percentages zijn niet bijster hoog. Daarbij moet echter in acht worden genomen dat therapeuteffect een inhoudelijk nog grotendeels raadselachtige en onverklaarde factor is die zich ‘spontaan’ en zonder enig ingrijpen van buitenaf aandient. Natuurlijk kan niet worden uitgesloten dat genoten supervisie een bijdrage levert aan therapeuteffect, maar evidente aanwijzingen daarvoor ontbreken.

Methodologische beperkingen

Tot zover de bevindingen van drie belangrijke overzichtsstudies die samen de actuele stand van zaken rondom het onderzoek naar de werkzaamheid van supervisie op het gebied van psychologische behandelingen en psychotherapie goed weergeven. Bij onderlinge vergelijking (zie: Appendix) blijkt dat de twee systematische reviews en de meta-analyse zijn opgebouwd uit andere primaire studies. Ze vullen elkaar dus aan en overlappen nauwelijks. Deze drie recente overzichtsstudies includeren ook grotendeels andere (nieuwere) primaire studies dan de primaire studies uit de oudere overzichtsstudies (Watkins, 2011; Reiser & Milne, 2014), die door Hafkenscheid (2015) werden besproken (zie: Appendix). Dat de drie recente overzichtsstudies elkaar onderling aanvullen, is als zodanig gunstig voor de gevolgtrekkingen die deze combinatie toestaan. De gevolgtrekkingen zelf zijn helaas veel minder positief. Eigenlijk is de evidentie voor de werkzaamheid van supervisie de afgelopen jaren nauwelijks toegenomen, en die evidentie was al zwak. Dat is des te teleurstellender, omdat het merendeel van de primaire studies waarop ze zijn gebaseerd van na 2011, dus van behoorlijk recente datum, zijn (zie Appendix). Niet alleen de onderzoeksresultaten blijken er het afgelopen decennium nauwelijks beter op te zijn geworden, ook aan de methodologische opzet van de meer recente primaire studies blijkt volgens de auteurs van de drie recente overzichtsstudies nog steeds veel te schorten.

In de discussieparagrafen van de drie besproken overzichtsstudies passeren de belangrijkste methodologische en inhoudelijke tekortkomingen die de gescreende primaire studies kenmerkten de revue.

De belangrijkste methodologische tekortkoming waren de lage aantallen supervisanten en patiënten. In het algemeen waren de steekproeven (onderzoeksgroepen) in de primaire studies klein, waardoor de kans op Type II-fouten (het niet vinden van effecten die er op populatieniveau wel zijn) bij voorbaat groot is. Met andere woorden: het statistisch onderscheidingsvermogen (de power) was in veel primaire studies zwak. Kleine steekproeven verhinderen ook dat de mogelijke mediatoren (werkzame elementen van supervisie) en moderatoren (de condities waaronder het verband tussen supervisieaanbod en de effecten ervan) ontrafeld en gedistilleerd (van elkaar onderscheiden) kunnen worden. Anders gezegd: de minimale steekproefgrootte om betrouwbare en statistisch verantwoorde schattingen van effecten binnen een multivariaat model te maken, werd in de meeste primaire studies niet gehaald.

De belangrijkste inhoudelijke tekortkoming betrof de vage en diffuse inhoudelijke beschrijving en het gebrek aan standaardisatie en operationalisering van het in de primaire studies onderzochte supervisieaanbod. Supervisie-interventies, supervisiemodellen, supervisiestructuur en supervisieprocessen waren meestal onvoldoende concreet beschreven. Op grond van de gevonden onderzoeksresultaten kunnen dan geen uitspraken worden gedaan over de componenten die nodig of overbodig zijn voor de werkzaamheid van supervisie. Zolang niet duidelijk is hoe de onderzochte supervisie vorm en inhoud heeft gekregen, zijn uitspraken over de (on)werkzaamheid van de onderzochte supervisie grotendeels slagen in de lucht. Dat geldt niet alleen voor de inhoud van de geboden supervisie, maar ook voor de frequentie en duur, alsmede voor de timing van de effectmetingen. Er is opvallend weinig onderzoek gedaan naar de optimale hoeveelheid supervisie en de verdeling ervan over de tijd. Dat vraagt om dosis-responsanalyses van supervisie. Daarnaast is meer onderzoek met een longitudinale opzet op zijn plaats. De meeste primaire studies bleken vooral gefocust op de kortetermijneffecten van supervisie, terwijl het plausibel is dat supervisie zich pas uitbetaalt op langere termijn.

Watkins, Vîşcu en Cadariu (2021) doen zes aanbevelingen om onderzoek naar de werkzaamheid van supervisie te verbeteren: (a) doe onderzoek op verschillende plaatsen tegelijk, zodat kleine steekproeven per locatie voldoende omvang hebben zodra ze zijn gecombineerd; (b) laat dat onderzoek doorlopen over de tijd, zodat longitudinale studies naar de werkzaamheid van supervisie mogelijk worden; (c) zet studies op als gerandomiseerde en gecontroleerde effectstudies (rct’s), zodat werkzaamheid van supervisie ook daadwerkelijk kan worden toegeschreven aan de supervisie-interventie(s); (d) laat poweranalyses voorafgaan aan de uitvoering van studies, zodat de kansen op Type I- en Type II-fouten (‘valspositieve’ respectievelijk ‘valsnegatieve’ uitkomsten) tot aanvaardbare proporties kunnen worden teruggebracht; (e) ontwikkel specifiek voor de supervisiecontext gevalideerde proces- en uitkomstmaten, in plaats van bestaande proces- en uitkomstmaten uit het onderzoek naar psychotherapie ad hoc te bewerken voor gebruik in het onderzoek naar supervisie; (f) probeer de werkzaamheid van supervisie waar mogelijk altijd gelijktijdig en onafhankelijk vanuit meerdere gezichtspunten te meten: dus niet alleen van de kant van de supervisant, maar ook van de kant van de supervisor.

De recente overzichtsstudies die in dit artikel de revue passeerden, onthullen dat deze aanbevelingen van Watkins, Vîşcu en Cadariu (2021) nauwelijks nog ingang hebben gevonden in de primaire studies, die in deze overzichtsstudies samenkomen.

Nieuwe ideeën

Veel primaire studies onderzoeken de invloed van de supervisierelatie (de supervisor-supervisant-relatie) op verbetering van de therapeutische relatie, waarbij vrijwel altijd wordt verondersteld dat die therapeutische relatie parallel is aan de positieve relatie tussen supervisor en supervisant. Die laatste veronderstelling is echter helemaal niet zo vanzelfsprekend. Patiënten met complexe problematiek staan vaak garant voor moeizame of matige tot slechte therapeutische relaties, die de supervisant lang niet altijd zal weten te verbeteren, zelfs niet met behulp van goede supervisieaanwijzingen. Dat leidt vaak tot veel onzekerheid aan de kant van de supervisant, die dan gebaat is bij kalmte, geruststelling en onvoorwaardelijke steun van de kant van de supervisor. Juist bij moeilijke patiënten biedt een krachtige en positieve supervisierelatie een essentieel tegenwicht aan een zwakke en/of slechte therapeutische relatie, zonder dat die krachtige en positieve supervisierelatie zich direct of noodzakelijk ‘verzilvert’ in een verbeterde therapeutische relatie. Zelfs als dat wel het geval is, blijven effectmetingen op lang(ere) termijn broodnodig, omdat een verbeterde therapeutische relatie eerder een uitgesteld dan een onmiddellijk effect zal hebben op de patiënt.

Om de werkzaamheid van supervisie te monitoren, suggereren Keum en Wang (2021) het gebruik van hoogfrequente routine outcome monitoring (rom), waarbij de patiënt per sessie digitaal feedback geeft over haar/zijn ‘toestandsbeeld’. De inhoud en beoordeling van de werkzaamheid van supervisie kan op deze wijze rechtstreeks en in een iteratief proces gekoppeld worden aan onmiddellijke klinische uitkomsten. rom kan zodoende permanent ingezet worden als methodiek om de inhoud van de supervisie op basis van permanente patiëntevaluaties steeds te sturen of bij te sturen. De patiënt krijgt daarmee een geprioriteerde positie wat betreft de invulling van het supervisieproces, zonder zich dat overigens zelf te realiseren.

Tot nu toe lag in veel primaire studies naar de werkzaamheid van supervisie het zwaartepunt op de waardering van de ontvangen supervisie door de supervisant zelf. Net als bij rom (Hafkenscheid & Van Os, 2016) is de vraag in hoeverre zelfrapportage door supervisanten een reëel beeld geeft van de werkzaamheid van supervisie, zeker als het gaat om de inschatting van (toegenomen) therapeutische competenties. In een verticale relatie als die tussen supervisor en supervisant is het uiteraard goed dat de beleving van de ‘kwetsbare partij’ een stem krijgt. Dat laat onverlet dat de supervisor, en niet de supervisant, de primaire verantwoordelijkheid heeft om de (mate van) professionele groei van laatstgenoemde te beoordelen. Dat de supervisor natuurlijk niet per definitie een neutrale beoordelaar is, doet daar niets aan af. Hoe dan ook zullen primaire studies de supervisor expliciet in de beoordeling van supervisie-effecten moeten betrekken, al was het maar als validiteits­check op de zelfrapportages door de supervisant.

De inzet van rom voor supervisiedoeleinden is een (omstreden) strategie om de invulling van de supervisie door het hele supervisieproces heen zo dicht mogelijk te laten aansluiten bij de actuele omstandigheden van de gesuperviseerde behandelingen. Een andere strategie om diezelfde ambitie te bereiken is live supervisie. Deze vorm van supervisie was al sinds jaar en dag bekend van het one-way screen, met name in de systeemtherapie. Vanuit een observatieruimte naast de behandelkamer volgden ervaren partnerrelatie- en gezinstherapeuten hun opleidingstherapeuten op de voet. Niet alleen werden de therapeuten door de supervisor(en) in volle actie geobserveerd, ook werden ze ter plekke geïnstrueerd, met name als stagnaties dreigden. Tegenwoordig kunnen behandelsessies op beeld worden vastgelegd en vanaf een tablet of laptop direct of met de supervisor worden teruggekeken. Het later terugkijken van beeldopnames heeft als nadeel dat de eigenlijke leermomenten dan al dagen of zelfs weken gepasseerd zijn. Met name de mogelijkheid die live supervisie creëert om het behandelproces ter plekke bij te sturen, zou het leerproces van de supervisant sterk kunnen bevorderen.

Vanuit die gedachte beleeft live supervisie daarom inmiddels een zekere heropleving, al is de vorm ervan gemoderniseerd door de toegenomen technologische mogelijkheden. Vezer (2021) bespreekt deze ontwikkeling, alsmede de eerste ervaringen met die ontwikkeling. Begin jaren negentig verscheen de bug-in-the-eye-techniek, afgekort met het acroniem ‘bite’. Met bite ontvangt de gesuperviseerde therapeut de verbale feedback niet auditief, maar visueel. De supervisor typt de feedback in korte zinnen of steekwoorden, die op een computerbeeldscherm voor de supervisant zichtbaar worden, buiten het zicht van de patiënt(en). bite blijkt een stuk minder belastend te zijn voor de mentale verwerking van verbale feedback: de aandacht hoeft niet tezelfdertijd verdeeld te worden tussen twee (of meer) boodschappen binnen hetzelfde perceptuele kanaal. De verbale boodschap blijft gewoon voor langere tijd zichtbaar op het beeldscherm, waardoor de supervisant er pas aandacht aan hoeft te besteden wanneer hij of zij daar de mentale ruimte voor heeft. Vezer (2021) stelt vast dat onderzoekers deze veelbelovende moderne technologie de afgelopen dertig jaar opvallend links hebben laten liggen, waaruit zij concludeert dat bite in de praktijk mogelijk ook weinig weerklank of ingang heeft gevonden. Zij vond in de literatuur zeven empirische studies naar bite: allen klein en op zijn best van matige methodologische kwaliteit. In elk geval kon zij uit deze studies concluderen dat bite in het algemeen door deelnemers als een levensvatbare verrijking werd ervaren en werd gezien als een waardevolle aanvulling op meer traditionele supervisie.

Metaperspectieven en onderzoek naar werkzaamheid

Uit de bespreking van de drie overzichtsstudies kwam naar voren hoezeer het onderzoek naar de werkzaamheid van supervisie tot op de dag van vandaag gekenmerkt wordt door versnippering en ongelijksoortigheid. Ook blijkt supervisie zelf een weinig concrete, laat staan eenduidige invulling te krijgen. Bij voorbaat valt over de werkzaamheid van supervisie weinig te leren zolang er geen overkoepelende en (door verschillende therapeutische referentiekaders) gezamenlijk gedragen vertrekpunten zijn, wat betreft de visies op onderzoek naar en de inhoudelijke uitwerking van supervisie. Zowel onderzoekmatig als inhoudelijk hebben diverse auteurs geprobeerd om supervisie meer integratief – vanuit een metaperspectief – te benaderen. Twee van die integratieve modellen zijn interessant, maar ook uitermate gedetailleerd: het metaperspectief van Watkins (2018b) en dat van Zhu en Luke (2022). Het metaperspectief van Watkins (2018b) brengt enige overzichtelijkheid aan door het aantal taken voor elke supervisor, ongeacht het referentiekader van waaruit wordt gesuperviseerd, terug te brengen tot zes: (1) casusconceptualisering, (2) feedback geven, (3) gewenst gedrag demonstreren (modeling), (4) kennis overbrengen/instrueren, (5) discussie en (6) reflectieve vragen stellen. Verder oogt dit model echter als het beeldscherm van een verkeersdienstleider op een drukke luchthaven of op een groot treinstation. Voor het model van Zhu en Luke (2022) is dat niet anders. Door hun complexiteit zijn beide modellen praktisch weinig bruikbaar. Daarom wordt op deze plaats met een vermelding zonder nadere uitwerking volstaan.

Twee andere integratieve perspectieven hebben het voordeel van de eenvoud en de overzichtelijkheid: het metamodel voor onderzoek naar supervisie van Milne (2014) en het inhoudelijke piramidemodel voor supervisie van Watkins (2018a), dat voortborduurt op het piramidemodel voor psychotherapie van Fife en anderen (2014). De metaperspectieven van Milne (2014) en van Watkins (2018a) worden nu achtereenvolgens besproken.

Een metamodel voor onderzoek naar supervisie

In de somatische geneeskunde is verdedigbaar (en niet ongebruikelijk) om de werkzaamheid van supervisie direct te verbinden aan herstel of genezing van de betreffende patiënt. Dit wordt ook wel de ‘zuurtest’ (lakmoesproef) van de supervisie genoemd. Ook in de geestelijke gezondheidszorg is de ultieme toets voor de toegevoegde waarde van supervisie of patiënten profiteren van de supervisie die hun behandelaars-in-opleiding hebben genoten. Milne (2014) wijst erop dat de vraag of supervisie behandelingen in de ggz effectiever maakt even essentieel als voorbarig is. ‘Voorbarig’, omdat aan de beantwoording van die ultieme vraag veel vragen voorafgaan die eerst zullen moeten worden beantwoord.

Vrij naar Milne (2014) is in tabel 1 weergegeven om wat voor vragen het met name gaat. In de linker kolom staan de globale vragen weergegeven, in de rechter kolom zijn de criteria opgesomd aan de hand waarvan de antwoorden op die globale vragen in meer concrete zin kunnen worden getoetst. De vragen zijn chronologisch geordend: de antwoorden op vragen die later in het alfabet komen, berusten mede op de antwoorden op vragen die er in het alfabet aan voorafgaan. Het is niet eenvoudig op basis van dit overzicht onderzoek te ontwerpen dat al deze aspecten includeert; veel stappen zijn ook moeilijk te operationaliseren. Er zitten ook inhoudelijke, rationele en ethisch-morele aspecten aan vast. Van ethisch-morele aspecten is sprake bij de vraag over aandacht voor de negatieve effecten van de supervisie , gerelateerd aan ‘Ten eerste geen kwaad doen’ (of ‘Bovenal niet schaden’) uit de eed van Hippocrates. Milne (2014) benadrukt dat dit primum non nocere een cruciaal moreel uitgangspunt in de ggz behoort te zijn: supervisie mag er natuurlijk niet in uitmonden dat de patiënt wordt geschaad, maar mag evenmin schade toebrengen aan de supervisant. Een metamodel zoals dat van Milne (2014) leent zich ervoor om in elk onderzoek uiteenlopende visies op en vertrekpunten van supervisie aan de hand van dezelfde set vragen rechtstreeks onderling te vergelijken. Dit komt de overzichtelijkheid van het onderzoeksveld ten goede. Het is tot dusverre steeds zo geweest dat losstaande en idiosyncratisch opgezette primaire studies naar de werkzaamheid van supervisie in overzichtsstudies samenkomen. Het metamodel van Milne (2014) is een pleidooi voor een samenhangend onderzoeksprogramma, waarin er onderlinge aansluiting is tussen de studies waarin vragen uit de opeenvolgende fasen empirisch worden onderzocht. Het antwoord op de ultieme vraag naar de toegevoegde waarde van supervisie voor de patiënt heeft dan meer inhoud en betekenis, omdat in voorafgaande fases de term ‘supervisie’ (a) concreet handen en voeten heeft gekregen (vraag B.) en (b) de procesmatige werkzaamheid van supervisie is getoetst in de vorm van ‘uitkomsten’ die ook daadwerkelijk betrekking hebben op het proces (met name de vragen C. en D).

Het metamodel van Milne (2014) voor de stapsgewijze toetsing van supervisie leent zich voor een combinatie met de eerdergenoemde aanbevelingen van Watkins, Vîşcu en Cadariu (2021) om het onderzoek naar de werkzaamheid van supervisie methodologisch te verbeteren.

Een inhoudelijk metamodel voor supervisie

Het idee voor een inhoudelijk metamodel over supervisie ontleent Watkins (2018a) aan Fife en anderen (2014). Deze auteurs uit de hoek van de systeemtherapie hebben een metamodel voor psychotherapie (en andere ggz-behandelingen) ontwikkeld, waarbij wordt geprobeerd om de werkzaam gebleken universele factoren in hun onderlinge samenhang (in plaats van als een opsomming van op zichzelf staande variabelen) te benaderen. Hun metamodel over de bijdrage van de therapeut aan het goed verlopen van behandelingen levert een piramide met drie lagen op, die in figuur 1 staat weergegeven.

In dit piramidemodel van Fife en anderen (2014) is elk van de drie lagen onontbeerlijk om van psychotherapie te kunnen spreken. De lagen verschillen wel in relatief belang: afdaling in de piramide gaat gepaard met een oplopend belang.

Aan de top van de piramide staan de vaardigheden en technieken. Psychotherapie is ondenkbaar als de behandelaar specifieke professionele vaardigheden mist en geen technieken weet in te zetten. Tegelijkertijd dragen technieken slechts beperkt bij aan het behandelsucces: in differentiële zin (in vergelijking tot technieken uit een ander therapeutisch referentiekader), maar vooral ook in vergelijking tot de twee lagen eronder. De bestaande therapeutische referentiekaders (cognitief-gedragstherapeutisch, psychodynamisch, cliëntgericht, systemisch) en de vele ‘merknaambehandelingen’ (mbt, sft, dgt, aft, cbasp, ipt, eft etc.) kunnen zich veruit het meest profileren op het bovenste niveau van de piramide.

De middelste laag van de piramide wordt gevormd door de therapeutische relatie. Tot deze laag behoort de samenwerkingsrelatie die patiënt en therapeut met elkaar opbouwen, los van het specifieke therapeutische referentiekader (of de ‘merknaambehandeling’) van waaruit de behandeling wordt vormgegeven. In deze middelste laag gaat het om overeenstemming over therapeutische taken en behandeldoelen, maar net zozeer over de emotionele band tussen patiënt en therapeut. Die emotionele band wordt bevorderd door de communicatieve en relationele behendigheid van de therapeut, die voor een belangrijk deel door training en oefening is aangeleerd. De therapeutische relatie kan dus niet zonder technische scholing in het hanteren van die relatie (Hafkenscheid, 2021). Buiten die technische kant zijn er de cliëntgerichte basiscondities, zoals empathie, onvoorwaardelijke acceptatie en congruentie (‘echtheid’). Deze basiscondities kunnen tot op zekere hoogte als vaardigheden worden getraind, maar zijn verder vooral een attitudekwestie.

De basis van de piramide (de onderste en grootste laag) wordt gevormd door de way of being van de therapeut: een term die zich lastig in goed Nederlands laat vertalen. Fife en anderen (2014) maken duidelijk dat ook in het Engels voor deze onderste laag van de piramide niet heel veel passende taal beschikbaar is. Daarmee kan deze laag ten onrechte als esoterisch en ontastbaar worden weggezet. Zeker in combinatie dekken ietwat zware termen als ‘bezieling’, ‘toewijding’, ‘bewogenheid’, ‘opoffering’, ‘menselijke betrokkenheid’, ‘emotionele beschikbaarheid’ en ‘altruïsme’ de lading van het begrip het best. Way of being gaat verder en dieper dan de cliëntgerichte gesprekscondities, die vooral aan de buitenkant (observeerbaar therapeutgedrag) zijn af te lezen. Wat onaardig gezegd: de cliëntgerichte gesprekscondities kunnen tot op zekere hoogte worden geveinsd. Way of being verwijst naar de menselijke ontmoeting tussen twee unieke individuen die de ongelijkheid van hun posities (met de hulpvrager in een zwakkere positie dan die van de hulpverlener) als vanzelf ontstijgen en elkaar onbevooroordeeld benaderen en waarderen vanuit een diepgevoelde overtuiging van menselijke gelijkwaardigheid. In deze laag heeft de therapeut het niet nodig om zich te verschuilen achter haar of zijn professionele rol, theoretische kennis of klinische ervaring. Way of being houdt in dat de therapeut elke patiënt als vanzelfsprekend kan zien als een volwaardige gesprekspartner: een subject dat niet samenvalt met (en veel meer is dan) de psychopathologie waaronder de patiënt lijdt. Way of being kan nooit constant of statisch zijn: het gaat om een ‘zijnstoestand’ die in het contact met een en dezelfde patiënt van moment tot moment kan veranderen en die ook wisselt tussen verschillende patiënten. Way of being staat los van therapeutisch referentiekader of ‘merknaambehandeling’. Al staat de cognitieve gedragstherapie te boek als de meest technocratische benadering onder de therapeutische stromingen: een cognitieve gedragstherapeut kan net zoveel ‘ziel’ in de behandelcontacten leggen als een persoonsgerichte psychotherapeut.

Voor Watkins (2018a) is dit metamodel voor psychotherapie (en andere ggz-behandelingen) een inspiratiebron om de supervisiesituatie in een soortgelijke piramide te beschrijven. Zijn piramide telt vijf lagen en is weergegeven in figuur 2. Net als de eerste piramide is dit metamodel voor supervisie hiërarchisch opgebouwd: een hogere laag kan niet uit de verf komen als de lagen eronder niet goed functioneren.

Om zijn aanpassing van het metamodel te onderbouwen, citeert Watkins (2018a) Fife en anderen (2014): “Effective therapy involves not only what we do, but who we are and how we regard clients”. Voor de supervisiecontext kan ‘therapy’ worden vervangen door ‘supervision’ en ‘clients’ door ‘supervisee’, waarbij ‘we’ verwijst naar supervisors. Laatstgenoemden hebben in de supervisiepiramide de zwaarste verantwoordelijkheid, vanwege de asymmetrie die inherent is aan de supervisiecontext. In de supervisiecontext heeft de supervisor de sterkste positie, en de supervisant de kwetsbaarste. Waar Fife en anderen (2014) therapeutisch succes (‘behandeluitkomst’) niet in hun piramide hebben opgenomen, doet Watkins (2018a) dat wel voor de zijne. In lijn met de lakmoesproef (‘zuurtest’) voor de werkzaamheid van supervisie plaatst hij ‘klinische verbetering en symptoomreductie’ aan de top van de piramide, waarmee erkend wordt dat de werkzaamheid van supervisie maar voor een klein deel bestaat uit klinische verbetering en symptoomreductie. Met de toevoeging van deze laag splitst Watkins (2018a) de top van de piramide van Fife en anderen (2014) feitelijk in tweeën, met als een-na-hoogste laag ‘(nieuwe) leerervaringen van supervisanten’. In de piramide is deze cruciale laag groter dan de laag die de piramidetop definieert, maar nog steeds relatief klein. De een na bovenste laag bepaalt het succes van supervisie, maar is afhankelijk van de lagen waarop deze een na bovenste laag is gebouwd. De niveaus onder deze laag zijn noodzakelijke, maar onvoldoende voorwaarden om te bereiken dat supervisanten inderdaad (nieuwe) leerervaringen opdoen. Verbeterde competenties van supervisanten zijn geen waarborg voor betere behandeluitkomsten bij patiënten. Evenmin is er de garantie dat vaardigheden van de supervisor, de kwaliteit van de supervisierelatie en ‘persoon en persoonlijkheid van de supervisor’ een positieve uitwerking hebben op de competenties (leerervaringen) van de supervisant. Wel wordt die kans (aanzienlijk) groter naarmate de drie onderste lagen kwalitatief beter zijn.

Ten opzichte van niet-gesuperviseerde therapie brengen gesuperviseerde behandelingen een extra speler in het veld. Naast de relatie tussen patiënt en therapeut komt er een relatie bij, namelijk die tussen supervisant en supervisor. Daarmee is er een extra laag nodig wanneer de piramide van Fife en anderen (2014) wordt gebruikt als blauwdruk voor de supervisiesituatie: de vaardigheden van de supervisor moeten in een eigen laag worden ondergebracht. Net zoals bij Fife en anderen (2014) de way of being van de therapeut de voedingsbodem is voor een vruchtbare behandeling, beschouwt Watkins (2018a) de way of being van de supervisor als de voedingsbodem voor alle bovenliggende lagen die bijdragen aan een vruchtbare supervisie. Hij kiest er echter voor om aan die voedingsbodem andere woorden te geven: ‘persoon en persoonlijkheid van de supervisor’. Een belangrijk element van deze onderste laag (die het directe of afgeleide fundament is voor alle lagen erboven) is de ‘presentie’, een lastige term uit de humanistisch-existentiële hoek (Geller & Greenberg, 2012). ‘Presentie’ kan niet zomaar worden vertaald met ‘aanwezigheid’, omdat ‘aanwezigheid’ in eerste instantie de associatie oproept met fysieke aanwezigheid. De hierboven genoemde termen ‘bezieling’, ‘toewijding’, ‘bewogenheid’ en ‘emotionele beschikbaarheid’ helpen om het concept ‘presentie’ te definiëren. Watkins (2018a) benadrukt dat humanistisch-existentieel werkende therapeuten zich geen exclusieve rechten kunnen toe-eigenen wat betreft het ‘present-zijn’ in de therapeutische ontmoeting. Het concept overstijgt de therapeutische referentiekaders: cognitief gedragstherapeuten kunnen dus net zo goed ‘present zijn’ als (of zelfs meer dan) humanistisch-existentieel werkende therapeuten.

Zowel de therapiepiramide als de supervisiepiramide zijn handige instrumenten om te analyseren waar eventuele problemen in de concrete supervisiecontext zich voordoen: de piramide van Watkins (2018a) kan helpen om te lokaliseren in welke laag stagnaties in de supervisie zelf aan de orde zijn, de piramide van Fife en anderen (2014) is een hulpmiddel om (ook in een goedlopend supervisieproces) stagnaties in een gesuperviseerde behandeling te traceren door met de supervisant te zoeken op welk niveau de stagnaties zich het sterkst voordoen.

Er zijn auteurs die stagnaties in (al dan niet gesuperviseerde) behandelingen vrijwel per definitie in de bovenste (dus: de kleinste) laag zoeken. Tot die auteurs behoren Waller en Turner (2020). Zij introduceerden de term therapist drift, in het Nederlands vertaald als ‘therapeutische dwaling’. Met die term verwijzen zij naar de neiging van therapeuten om ‘bewezen werkzame’ (evidencebased) cognitief gedragstherapeutische technieken niet, niet vakkundig of onvolledig toe te passen. Volgens deze auteurs menen veel therapeuten ten onrechte dat patiënten emotioneel overvraagd worden als bewezen werkzame technieken, zoals exposure, consequent en volgens de richtlijnen en zorgstandaarden worden ingezet. Therapeuten kunnen zich achter hun patiënten verschuilen door hun eigen weerstand tegen de toepassing van deze technieken te attribueren aan een te grote kwetsbaarheid van de patiënt. De auteurs stellen dat veel patiënten door ‘therapeutische dwaling’ de inzet van behandeltechnieken van eerste keus wordt onthouden. Binnen de piramidemodellen van Fife en anderen (2014) en Watkins (2018a) krijgt de term ‘therapeutische dwaling’ een veel bredere invulling dan bij Waller en Turner (2020). Natuurlijk houden ook deze piramidemodellen open dat stagnaties in de behandeling en/of de supervisie te begrijpen zijn uit niet goed of niet voldoende toegepaste behandeltechnieken. Maar de oorzaak van ‘therapeutische dwaling’ kan er in deze modellen net zo goed op andere niveaus (lagen) van de piramide bevinden. ‘Therapeutische dwalingen’ kunnen op een ander niveau van de piramide zelfs in stand gehouden of versterkt worden uit angst van de therapeut om aan ‘therapeutische dwaling’ ten prooi te vallen. Bij tegenvallende progressie kunnen therapeuten zich gaan vastklampen aan de uitvoering van behandeltechnieken die protocollair zijn voorgeschreven, terwijl de eigenlijke problemen zich op een heel ander niveau van de piramide afspelen. Bijvoorbeeld: een gesuperviseerde therapeut die te krampachtig en te strikt de aanwijzingen in een behandelprotocol volgt bij een patiënt wiens weerstandsgedrag sterk doet denken aan het eeuwige ‘Onder-Tegen’-gedrag van een van haar ouders. In dat geval is het nodig om op de persoon van de therapeut (biografische achtergrond, tegenoverdracht) te focussen, om therapeutisch dwalen te voorkomen of te ‘genezen’.

Conclusies

Dit artikel is een update van een artikel waarin ik zeven jaar geleden de stand van zaken rondom het onderzoek naar de werkzaamheid van supervisie aan opleidingstherapeuten in de ggz samenvatte (Hafkenscheid, 2015). De afgelopen zeven jaar zijn er aanzienlijk meer primaire studies naar de werkzaamheid van supervisie beschikbaar gekomen. Met de bevindingen van de nieuwe studies neemt het ondersteunend bewijs voor de werkzaamheid van supervisie echter niet noemenswaardig toe. Ook de methodologische kwaliteit van de nieuwere studies bleek niet veel beter in vergelijking met de oudere studies. Het beoogde daarnaast om het onderzoek naar de werkzaamheid van supervisie in een breder kader te plaatsen: zowel inhoudelijk als onderzoeksmatig.

Verschillende auteurs hebben theoretische/filosofische of methodologische metaperspectieven op supervisie geformuleerd. Hun metaperspectieven werden uitgewerkt in het tweede deel van dit artikel. Ze kunnen wellicht helpen om nieuw onderzoek naar de werkzaamheid van supervisie methodologisch te verbeteren, maar ook beter te laten aansluiten bij de opgaven van de supervisiepraktijk.

Voor het effectonderzoek naar supervisie geldt natuurlijk dezelfde principiële ambivalentie (volgens sommigen: tweeslachtigheid) als voor het effectonderzoek naar psychotherapie. Enerzijds is standaardisering (‘manualisering’) van interventies de enige manier om de effecten eenduidig te kunnen toeschrijven aan die interventies, anderzijds zijn psychotherapie en supervisie activiteiten die het juist moeten hebben van responsiviteit: optimale afstemming op de problemen en behoeften van het unieke individu (patiënt c.q. supervisant). Optimale afstemming vooronderstelt ruimte voor tussentijdse bijsturing. Optimale afstemming staat per definitie haaks op standaardisering. Criterium (c) uit Watkins, Vîşcu en Cadariu (2021) en vraag B. (zie tabel 1) uit Milne (2014) staan daarom op gespannen voet met het ideaal dat supervisie bij elke supervisant een eigen invulling moet krijgen. In dit opzicht spreekt met name Watkins zichzelf in zijn verschillende publicaties tegen. Milne (2014) rept niet expliciet van rct’s, en laat nadrukkelijk ruimte voor kwalitatief onderzoek, naast kwantitatieve analyses.

Wanneer supervisie wordt gereduceerd tot het gestandaardiseerd en volgens protocol aanleren van behandeltechnieken, kan de toegevoegde waarde van supervisie met een vergelijkend, gerandomiseerd en gecontroleerd design worden getoetst. In de top van de supervisiepiramide kan het supervisieaanbod in principe moeiteloos worden gestandaardiseerd, net als in de top van de piramide van Fife en anderen (2014) behandeltechnieken in protocollaire vorm kunnen worden aangeboden. De oproep tot standaardisering is echter tegelijkertijd een roep om in toekomstig onderzoek te focussen op de factoren die het minst bijdragen aan werkzaamheid. Als erkend wordt dat de ‘diepere’ lagen van de piramiden de grootste bijdragen aan de eigenlijke werkzaamheid van psychotherapie en supervisie leveren, vervalt de rationale voor standaardisering. Deze ‘diepere’ lagen van de piramiden laten zich namelijk moeilijk tot onmogelijk inhoudelijk vastleggen in een vooropgezet stappenplan. In de therapeutische situatie zijn deze ‘diepere’ lagen de context waarbinnen de technische (aangeleerde) behandelinterventies individuele betekenis krijgen. Deze ‘diepere’ lagen zijn tevens de context waarbinnen de technische behandelinterventies zelf optimaal aan de mogelijkheden, beperkingen en wensen van de individuele patiënt moeten worden aangepast. Ervan uitgaand dat behandelingen niet gebaat zijn bij maximale standaardisering in de vorm van protocollering is moeilijk voorstelbaar dat supervisie over behandelingen die het protocol ontstijgen daar wel bij gebaat zou zijn. Onderzoek naar de werkzaamheid van supervisie kan dus niet volstaan met het bestuderen van experimenteel manipuleerbare variabelen. Zulk onderzoek moet zich minstens zozeer richten op contextvariabelen, die slechts zeer ten dele tot niet experimenteel kunnen worden beïnvloed. De metaperspectieven van Milne (2014) en van Watkins (2018a) kunnen worden gezien als pogingen om de context waarbinnen supervisie wordt gegeven en ontvangen zo specifiek mogelijk te beschrijven en in de analyses van goedlopende en stagnerende supervisietrajecten te verdisconteren. Anders gezegd: deze metamodellen bestuderen de contextvariabelen die bijdragen of afbreuk doen aan de werkzaamheid van supervisie, zonder de supervisieactiviteiten zelf a priori al te strak en gedetailleerd vast te leggen. Om met de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (2017) te spreken: zonder context geen bewijs. Dat supervisie beter responsief dan gestandaardiseerd wordt aangeboden, betekent niet dat onderzoek naar supervisie onmogelijk zou zijn. Eveneens biedt niet-gestandaardiseerde supervisie onverminderd ruimte om gebruik te maken van gestandaardiseerde meetinstrumenten om het supervisietraject te verdiepen en systematisch te volgen. Wat het eerste betreft: onderzoek naar supervisie kan worden opgezet volgens de uitgangspunten van de naturalistische en systematische gevalsstudie (zie bijvoorbeeld: Hafkenscheid & Van Os, 2020). Wat het tweede betreft: er komen steeds meer gestandaardiseerde en psychometrisch gevalideerde monitor­instrumenten beschikbaar waarmee supervisanten en supervisors belangrijke variabelen in het supervisietraject, bijvoorbeeld tegenoverdrachtsreacties bij de supervisant, systematisch kunnen volgen (zie bijvoorbeeld: Hafkenscheid, 2018).

Concluderend: de vraag naar de werkzaamheid van supervisie kan empirisch-wetenschappelijk nog steeds niet met overtuiging bevestigend worden beantwoord. De vraag is wellicht te groot en omvangrijk om ooit tot een eenduidig antwoord te kunnen komen, en misschien is de vraag zelfs een onmogelijke. Dat probleem is niet specifiek voor supervisie als onderdeel van de postdoctorale opleidingen in de ggz. Die opleidingen kennen nog twee andere pijlers: cursorisch onderwijs en leertherapie. Ook van deze twee pijlers is moeilijk te zeggen wat zij precies bijdragen aan de expertise, klinische vaardigheden en professionele attitude van de ggz-professional-behandelaar-in-opleiding. In hoeverre ze helpen om behandeluitkomsten te verbeteren, is al helemaal een raadsel. De vraag naar de kosteneffectiviteit van supervisie is net zo lastig te beantwoorden als de vraag naar de kosteneffectiviteit van cursorisch onderwijs en leertherapie.

Supervisie, cursorisch onderwijs en leertherapie: ondanks hun gebrekkige empirische onderbouwing worden ze in de regel door deelnemers aan de postdoctorale opleidingen alle drie hoog gewaardeerd. Dat als zodanig is natuurlijk onvoldoende reden om er in de huidige vorm aan te blijven vasthouden. Tegelijkertijd moeten we ons er wellicht ook bij neer kunnen leggen dat niet alles van waarde meetbaar is, en dat wat meetbaar is niet per definitie waarde vertegenwoordigt.

Appendix

Een potentieel probleem van systematische reviews en meta-analyses is dat ze putten uit dezelfde bronnen, waarmee de onafhankelijkheid van hun conclusies vanzelfsprekend ter discussie komt te staan. Er is dus alle reden om te inventariseren in hoeverre de drie recente overzichtsstudies overlappen in de primaire studies waarop ze zich baseren. De twee overzichtsstudies (Watkins, 2011; Reiser & Milne, 2014) die door Hafkenscheid (2015) werden besproken includeerden respectievelijk elf (Watkins, 2011) en twaalf (Reiser & Milne, 2014) primaire studies, met een overlap van maar liefst negen primaire studies. Wanneer primaire studies die in beide overzichtsstudies zijn opgenomen maar één keer worden meegeteld, komt dit dus uit op een totaal van veertien primaire studies. Opgeteld omvatten de twee systematische reviews en de meta-analyse die hierboven werden besproken 32 primaire studies. De overlap tussen de drie nieuwe overzichtsstudies blijkt minimaal: slechts de systematische reviews van Alfonsson en anderen (2018) en Kühne en anderen (2019) delen één primaire studie. Na aftrek van deze doublure komt het totaal daarmee op 31 primaire studies, ruim twee keer zoveel als de twee oudere overzichtsstudies konden includeren.

Ook de overlap van de drie recente overzichtsstudies enerzijds met twee oudere overzichtsstudies die door Hafkenscheid (2015) werden besproken anderzijds is bekeken. Bij Kühne en anderen (2019) en Alfonsson en anderen (2018) keert één (en dezelfde) studie terug die ook al bij Watkins (2011) de revue passeerde. Andere overlap van de recente overzichtsstudies met de oudere overzichtsstudie van Watkins (2011) is er niet. Met Reiser en Milne (2014) delen Keum en Wang (2021) drie primaire studies. De twee andere recente overzichtsstudies (beide systematische reviews) delen elk slechts één primaire studie met Reiser en Milne (2014). Voor het overgrote deel baseren de nieuwe overzichtsstudies zich dus op nieuw en ander onderzoeksmateriaal.

Beide recente systematische reviews omvatten vooral primaire studies van na 2011: vier van de vijf bij Alfonsson en anderen (2018) en dertien van de negentien publicaties (over vijftien studies) bij Kühne en anderen (2019). Wat betreft de recente meta-analyse van Keum en Wang (2021) is dat het geval voor zeven van de twaalf primaire studies.

Noot

* Dit artikel is op persoonlijke titel geschreven. Ik draag het op aan psychiater-psycho­therapeut Frans Que (15 mei 1956-24 januari 2022), met wie ik het afgelopen decennium enkele supervisorcursussen verzorgde.

Literatuur

Alfonsson, S., Spännargård, Å., Parling, T., Andersson, G., & Lundgren, T. (2017). The effects of clinical supervision on supervisees and patients in cognitive behavioral therapy: a study protocol for a systematic review. Systematic Reviews, 6, 1-6.

Alfonsson, S., Parling, T., Spännargård, Å., Andersson, G., & Lundgren, T. (2018). The effects of clinical supervision on supervisees and patients in cognitive behavioral therapy: A systematic review. Cognitive Behaviour Therapy, 47, 206-228.

Fife, S.T., Whiting, J.B., Bradford, K., & Davis, S. (2014). The therapeutic pyramid: a common factors synthesis of techniques, alliance, and way of being. Journal of Marital and Family Therapy, 40, 20-33.

Geller, S.M., & Greenberg, L.S. (2012). Therapeutic presence: A mindful approach to effective therapy. American Psychological Association.

Hafkenscheid, A., (2015). Training en supervisie in het hanteren van de therapeutische relatie: empirische bevindingen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 41, 235-252.

Hafkenscheid, A. (2018). Beter worden in je vak: systematische zelfreflectie voor professionals in de ggz. Amsterdam: Boom Uitgevers.

Hafkenscheid, A. (2020). Therapeuteffect. Tijdschrift Persoonsgerichte Experiëntiële Psychotherapie, 58, 102-116.

Hafkenscheid, A. (2021). De therapeutische relatie. Amsterdam: Boom Uitgevers.

Hafkenscheid, A., & Os, J. van (2016). Wat ieder die betrokken is bij ROM zich over de metingen moet realiseren. Tijdschrift voor Psychiatrie, 58, 388-396.

Hafkenscheid, A., & Os, J. van (2020). ROM-XL: de naturalistische/systematische gevalsstudie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 46, 373-387.

Kühne, F., Maas, J., Wiesenthal, S., & Weck, F. (2019). Empirical research in clinical supervision: a systematic review and suggestions for future studies. BMC Psychology, 7, 1-11.

Keum, B.T., & Wang, L. (2021). Supervision and psychotherapy process and outcome: A meta-analytic review. Translational Issues in Psychological Science, 7, 89-108.

Milne, D. (2014). Beyond the “Acid Test”: A conceptual review and reformulation of outcome evaluation in clinical supervision. American Journal of Psychotherapy, 68, 213-230.

Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) (2017). Zonder context geen bewijs: over de illusie van evidence-based practice in de zorg. Den Haag.

Reiser, R.P., & Milne, D.L. (2014). A systematic review and reformulation of outcome evaluation in clinical supervision: applying the fidelity framework. Training and Education in Professional Psychology, 8, 149-157.

Vezer, E. (2021). Bug-in-the eye supervision: a critical review. Training and Education in Professional Psychology, 15, 250-257.

Waller, G., & Turner, H. (2018). Het terugdringen van therapeutische dwaling: waarom goedwillende clinici er niet in slagen om evidence-based therapie te bieden, en hoe we weer op koers kunnen komen. Gedragstherapie, 51, 85-111.

Watkins, C.E. (2011). Does psychotherapy supervision contribute to patient outcomes? Considering thirty years of research, The Clinical Supervisor, 30, 235-256.

Watkins, C.E. (2018a). The Supervision Pyramid: A commonalities-based synthesis of intervention, relationship, and person/personhood. American Journal of Psychotherapy,71, 88-94.

Watkins, C.E. (2018b). The Generic Model of Psychotherapy Supervision: An analogized research-informing meta-theory, Journal of Psychotherapy Integration, 28, 521-536.

Watkins, C.E., Vîşcu, L.-I., & Cadariu, I.-E. (2021). Psychotherapy supervision research: On roadblocks, remedies, and recommendations, European Journal of Psychotherapy & Counselling, 23, 8-25.

Zhu, P., & Luke, M.M. (2022). A supervisory framework for systematically attending to outcomes in clinical supervision. International Journal for the Advancement of Counselling, 44, 94-111.

How evidence-based is supervision for mental health practitioners-in-training? A critical analysis

Abstract

A substantial part of Dutch postdoctoral education programs in the mental health care professions is devoted to clinical supervision. Seven years ago, this journal published a review of empirical studies into the efficacy of clinical supervision (Hafkenscheid, 2015). This review revealed that supporting evidence for the efficacy of clinical supervision was inconclusive. Moreover, the scientific rigor of most studies that were reviewed appeared to be weak. Seven years beyond, an update of that review is timely. The present paper reviews recent efficacy research in the field of clinical supervision. Compared to the prior review, many more empirical studies could be retrieved for the present review. With an increasing number of studies being conducted, conclusions of the present review unfortunately echo those of the older review: no firm empirical support for the efficacy of clinical supervision, weak research designs. Different authors proposed theoretical/philosophical or methodological meta-perspectives on clinical supervision. Two meta-models are elaborated in the second part of this paper. They might methodologically improve future efficacy studies, and might be more in accordance with the practice of supervision. Rigorous research into the efficacy of clinical supervision requires standardization of supervision interventions. It is concluded that this requirement principally contradicts the ideal of clinical supervision: responsiveness of supervisors to the unique development needs of the individual supervisee. Calculating cost effectiveness of supervision might be more simple under standardized, compared to responsive (individualized) supervision conditions. However, both meta-models suggest that responsive supervision might be more efficient and effective. As such, determining the cost effectiveness of supervision is as complicated as assessing the cost effectiveness of curricular education and mandated personal therapy for the mental health professions.