Sander Damman

De derde, geheel herziene druk, van Cognitieve therapie, theorie en praktijk is met 381 pagina’s een lijvig boek te noemen. In de eerste hoofdstukken worden theorie, de laatste stand van zaken wat betreft onderzoek, algemene en specifieke aspecten van cognitieve therapie behandeld. Vervolgens worden de behandelingen bij de meest voorkomende stoornissen beschreven: depressie, diverse angststoornissen – dwangstoornis en posttraumatische stressstoornis binnen de dsm-5 beide niet langer ondergebracht bij de angststoornissen –, eetstoornissen en obesitas, insomniastoornis, middelgerelateerde en verslavingsstoornissen en auditief verbale hallucinaties en wanen. Het boek sluit af met een hoofdstuk over expertise in cognitieve therapie: vaardigheden, persoonlijke therapie, training en supervisie.

Cognitieve therapie, in navolging van Beck, heeft als doel disfunctionele opvattingen en denkfouten te corrigeren. De laatste jaren gaat het wetenschappelijk onderzoek steeds meer in de richting van een transdiagnostische aanpak; naar de invloed van stoornisoverkoepelende processen op klachten, en met name de centrale rol van selectieve aandacht, selectieve interpretatie en selectief geheugen. Dit wordt helder beschreven aan de hand van uitkomsten van allerlei stoornisspecifiek onderzoek. Bijvoorbeeld, cliënten met een angststoornis met een lage mate van cognitieve controle hebben een sterkere aandachtsbias voor dreigende informatie en beoordelen ambigue informatie eerder negatief. Cliënten met een depressie halen vaker negatieve herinneringen en herinneringen van een algemene soort op uit het geheugen. Om problemen op te lossen, moet de cliënt leren om aandacht op een andere manier te richten, informatie adequater te interpreteren en een beroep te doen op concrete informatie uit specifieke herinneringen aan situaties waarin men soortgelijke problemen eerder wist op te lossen. Dit boek benadrukt nog eens hoe belangrijk het in psychotherapie is om de cliënt te helpen bewuster te worden van eigen denkprocessen, en met name te helpen met concretiseren, doordenken en specificeren.

Het probleem van de toepasbaarheid wordt ook besproken. Bij wetenschappelijke experimenten rondom informatieverwerking streeft men naar zo nauwkeurig mogelijke procedures om een specifiek proces zo betrouwbaar mogelijk te meten, en om die reden worden enkelvoudige stimuli gebruikt. Het stimulusmateriaal binnen het wetenschappelijke experiment is relatief eenvoudig en de op die manier verkregen onderzoeksbevindingen zijn daarmee niet zomaar toepasbaar in de dagelijkse praktijk van de cliënt die vaak complex genoeg is; dit is de kwestie van de ecologische validiteit. Deze discussie bestaat al lang en werd nogal eens heftig gevoerd. Mijn ervaring in de dagelijkse praktijk is dat cognitieve therapie behoorlijk breed inzetbaar kan zijn, en ook regelmatig te combineren is met bijvoorbeeld cliëntgerichte psychotherapie, en de effectiviteit kan verhogen. Een voorbeeld hiervan is ook de Klärungsorientierte Psychotherapie van Rainer Sachse. Uit een complexe samenhang en omstandigheden volgt een selectie van het kernprobleem, waarop de cognitieve therapie vervolgens kan worden toegepast. In die zin wordt het meervoudige zoveel mogelijk weer teruggebracht tot het enkelvoudige van het kernprobleem van de cliënt. Garantie voor een geslaagde therapie biedt dit natuurlijk niet en het is afwachten of de klachten die bij aanvang niet werden geselecteerd als kernprobleem ook gaan verminderen in intensiteit als de hoofdklacht succesvol is aangepakt. Zo niet, dan kan daarna een tweede resterend kernprobleem gekozen worden, en een derde, et cetera, waarna de therapie toch veel langer kan duren dan vooraf gedacht.

Bij de nieuwe cognitieve therapieën is in ieder geval een verschuiving te zien van de inhoud van de gedachten en schema’s naar de opvattingen over de specifieke klachten. Een voorbeeld hiervan is de metacognitieve therapie bij gegeneraliseerde angst, waarbij de cognities over de klachten en de angstige gedachten het aangrijpingspunt zijn, bijvoorbeeld ‘als ik pieker ben ik beter voorbereid op een mogelijke problematische situatie in de toekomst en houd ik er controle over’. Dit geeft in de behandelkamer veel concrete handvatten voor zowel therapeut als cliënt. Nu is er dus ook bij andere stoornissen steeds meer aandacht voor het proces en de manier waarop cliënten hun hoofdklacht beschouwen. Met het proces bedoel ik hier het bewust worden van de manier waarop de aandacht wordt gericht, hoe interpretaties tot stand komen en hoe geheugenfuncties worden aangewend. Dit betekent dat de cliënt kan worden geholpen met het identificeren van de gehanteerde opvattingen over de klachten, bijvoorbeeld de opvattingen over piekeren binnen het metacognitieve model van gegeneraliseerde angst, waarna deze opvattingen kunnen worden uitgedaagd en er gedragsexperimenten kunnen worden uitgevoerd. Dit is een belangrijke verbreding die mogelijk effectiever is dan de oorspronkelijke cognitieve therapie. Mijn zorg hierbij is wel dat dit waarschijnlijk een bepaald abstraherend vermogen vraagt van de cliënt wat waarschijnlijk niet iedereen aankan. Een ander mogelijk probleem: cognitieve therapie toepassen bij een angststoornis in combinatie met vermijdende persoonlijkheidstrekken lijkt prima uit te voeren, maar wat te doen bij bijvoorbeeld angstproblematiek met lichte borderline-persoonlijkheidstrekken? Mijn ervaring is dat het uitpluizen van opvattingen en uitvoeren van gedragsexperimenten dan al snel wat lastiger worden, alleen al omdat er op het ene moment veel hectiek is en allerlei gedachten en gevoelens tegelijk door elkaar lijken te lopen, en er op het andere moment alleen maar leegte lijkt te bestaan. In beide situaties zal de indicatie van de nieuwe cognitieve therapieën voor bepaalde doelgroepen goed moeten worden afgewogen.

Middels de socratische dialoog met de therapeut, gedachteregistraties en gedragsexperimenten leert de cliënt in het ideale geval de invloed van de stoornis op zijn of haar dagelijks leven te verminderen. De specifieke cognitieve technieken worden voor iedere stoornis helder besproken. Bijvoorbeeld in het geval van een sociale angststoornis dat de cliënt aan den lijve gaat ervaren dat de gevreesde ramp uiteindelijk niet zal plaatsvinden bij blootstelling aan de gevreesde stimuli. Als de ramp in een voorkomend geval wel plaatsvindt, zoals in het geval van ervaren sociale afkeuring, of dan de gevolgen wel zo ernstig zijn als verwacht en vervolgens hoe er met de uiteindelijke gevolgen kan worden omgegaan, puttend uit eigen concrete herinneringen. Bij een paniek- of ziekteangststoornis staat de interpretatie van de meest prominente lichamelijke sensatie op de voorgrond, bijvoorbeeld bij hartkloppingen de interpretatie dat het om de voortekenen van een hartaanval zou gaan. In cognitieve therapie kan een cliënt bijvoorbeeld leren dat hartkloppingen niet een vooraankondiging zijn van een hartaanval, bijvoorbeeld door het uitlokken van hartkloppingen. Deze interventies kunnen krachtig werken en een significant effect hebben op de angstklachten die iemand ervaart. Een gemis in het boek vind ik hierbij dat er niet zozeer wordt onderzocht wat de cliënt nodig heeft in het licht van zijn of haar ontwikkeling of onvervulde basisbehoeften, hoe emoties ook tot handvat kunnen dienen en tekenen van persoonlijke groei tijdens de psychotherapie. Graag verwijs ik de lezer hiervoor naar de cliëntgerichte vakliteratuur.

De diverse psycho-educatie en behandelrationales zijn helder verwoord en wekken de interesse. Aan de cliënt wordt daarnaast ook meermaals aan het begin uitgelegd dat bepaalde klachten of stoornissen veelvuldig in de samenleving voorkomen. Bijvoorbeeld: opdringende gedachten en intrusies komen veelvuldig voor, ook wanneer men niet de diagnose dwangstoornis of posttraumatische stressstoornis heeft. Deze herkadering vind ik uitermate belangrijk en verhelderend. Soms lijkt in het boek toch ook iets anders te gebeuren, namelijk dat in het taalgebruik de stoornis met de cliënt samenvalt, al is dit niet de tendens. Zo lees ik nogal eens de woorden ‘depressieven’ en ‘depressieve patiënten’ en ook ‘normale personen’ of ‘gezonde proefpersonen.’ Er wordt wat anders bedoeld, onder meer doordat deze woorden soms tussen haakjes staan, maar vervolgens te weinig geëxpliciteerd wat er wél wordt bedoeld. Ik denk meer in termen van: iemand heeft tijdens een bepaalde levensfase een depressie of depressieve stoornis, of voelt zich somberder in vergelijking met een leeftijdsgroep. Hoezeer de depressie ook op de voorgrond kan staan en cliënten zelf ook regelmatig zeggen dat ze depressief zijn. Denken in termen van iets dat je hebt, zwaar op je drukt en je op een bepaald moment in het leven beperkt, in plaats van dat dit je als mens geheel zou bepalen, werkt minder stigmatiserend. De herformulering door de therapeut kan meteen ook verhelderend werken voor de cliënt. Er is immers toch vaak wel een kant aan de cliënt te ontdekken die wil werken aan de problemen en weer verder wil in het leven. Carl Rogers heeft hierover, en over de groeipotentie van mensen, prachtige teksten geschreven.

Het hoofdstuk over insomniastoornis trok ook mijn aandacht. Dit was vooral vanwege verhelderende psycho-educatie, concrete adviezen en interventies rondom stimuluscontrole en slaaprestrictie. Daarnaast vanwege de manier waarop bepaalde cognities slaapproblemen in stand kunnen houden, hoe deze cognities in kaart kunnen worden gebracht en aangepast kunnen worden. Kortdurende cognitieve gedragstherapie bij chronische insomnie, afgekort cgt-i, richt zich op het doorbreken van de vicieuze cirkel van slapeloosheid. Na uitleg van de behandelrationale wordt er gestart met het registreren van het slaap- en waakgedrag. Vervolgens worden aangeleerde slaapgewoonten doorbroken en wordt de cliënt geleerd om fysiologische spanning op een andere manier te verminderen. De cognitieve interventies richten zich op opvattingen over slaapproblemen, consequenties van slaapproblemen en slaapmedicatie. Ook daar klinkt het metaperspectief duidelijk door. Het doel is onder meer dat de slaapkamer weer met positieve zaken, zoals rust of seks, wordt geassocieerd, en niet meer met gepieker. Opvallend is dat hierbij de methode van de slaaprestrictie kan worden ingezet, iets waar menig psychotherapeut misschien niet meteen aan zal denken als het over slaapproblemen gaat. Handig is ook het lijstje over slaaphygiëne met concrete tips dat met de cliënt kan worden besproken en meegegeven kan worden.

In het hoofdstuk over wanen en hallucinaties wordt helder beschreven hoe een cognitieve therapie kan worden opgezet, aangevangen en op welke momenten er voorzichtig interventies kunnen worden ingezet. De beschreven dialogen spraken tot de verbeelding, zijn inventief en soms ook ontroerend in de manier waarop de kwetsbare cliënt wordt benaderd.

Wat ik mis in het boek is dat het probleem van de toepasbaarheid, dat wel in dit boek wordt besproken, niet naar voren komt in de psycho-educatie en behandelrationales die aan de cliënt worden gegeven. Het is wetenschappelijke kennis die voor de therapeut is bestemd, maar kennelijk niet voor de cliënt. Dit zou naar mijn mening de cliënt echter niet onthouden mogen worden. Met andere woorden, dat er vooraf geen aandacht is voor het gezamenlijk bespreken van de mogelijke beperkingen van deze vorm van therapie, naast de mogelijke voordelen. De cliënt kan veel explicieter een keuze worden geboden tussen de diverse behandelmethoden, bijvoorbeeld klachtgericht of persoonsgericht, met elk eigen voor- en nadelen. Daarnaast blijft de wetenschappelijke kennis van het leren kennen van de unieke cliënt, en de vaak in emoties opgeslagen betekenissen en informatie die gaandeweg uit het ontvouwingsproces naar voren komen, en daarmee de noodzaak van een optimale timing van gedragsexperimenten, onderbelicht. Dit neemt niet weg dat ik het boek zeker kan aanbevelen. Het is heel leesbaar en de relevantie voor de dagelijkse praktijk van psychotherapeuten is groot. Het biedt veel toepasbare kennis. De uitgeschreven voorbeelden van dialogen dragen daaraan bij. Daarnaast is het vernieuwend op meerdere punten. Het bracht mij in ieder geval veel aanknopingspunten voor de praktijk. Het uitdagen komt soms wat kort door de bocht en op andere momenten weer wat bewerkelijk over, zoals het scoren bij het meerdimensionaal evalueren. Maar ook het bewerkelijke is te leren en al met al bevat het boek veel kennis, handvatten en voorbeelden waarmee menig psychotherapeut zijn of haar voordeel kan doen om nog doortastender de angel uit de stoornis te verwijderen.

Literatuur

Keijsers, G.P.J., Minnen, A. van, Verbraak, M.J.P.M., Hoogduin, K., & Emmelkamp, P.M.G. (2017). Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten. Amsterdam:
Uitgeverij Boom.

Rogers, C.R. (2019). Mens worden. Utrecht: Bijleveld Uitgeverij.

Sachse, R. (2013). Persönlichkeitsstörungen, Leitfaden für die Psychologische Psychotherapie.
Göttingen: Hogrefe Verlag Gmbh & Co. KG.