Wim Snellen

Samenvatting

In dit artikel volgt een uiteenzetting over hoe de clinicus voor de behandelindicatiestelling belangrijke diagnostische hypotheses formuleert, met name door scoreprofielen theoriegestuurd te interpreteren. Daartoe voorziet de clinicus combinaties van dimensionele scores (traits) van essentiële klinische betekenis. Daarmee krijgen niet alleen verhoogde, maar ook lage en gemiddelde uitslagen relevantie. Hij maakt gebruik van de integratie van trait- en hechtings/ontwikkelingsmodellen om de onderliggende veerkracht en kwetsbaarheden in beeld te brengen. Een korte presentatie van twee casussen heeft als doel deze werkwijze te verduidelijken. Tot slot volgt een korte bespreking van de sterkten en de beperkingen van deze werkwijze.

Je gaat het pas zien als je het doorhebt, Johan Cruijff, 2011

Dit artikel is deel 2 van een tweeluik. Deel 1 behandelde de achtergronden van het inzetten van psychodiagnostische methoden en technieken in de klinische praktijk, vooral bij complexe psychopathologie. Dit deel besteedt aandacht aan de toepassing van de klinische psychodiagnostiek vanuit een theoriegestuurd, contextueel perspectief bij de individuele cliënt.

Inleiding

Alvorens over te gaan tot casuïstische illustratie van de theoriegestuurde werkwijze bij het interpreteren van psychodiagnostisch materiaal (zie deel 1 voor de achtergronden) komt eerst een aantal relevante onderwerpen aan bod. Deze bieden de praktiserende clinicus een kader om de gelaagde aard van psychopathologie te verhelderen en nader te onderzoeken. Allereerst volgt daartoe een bespreking van de begrippen multi- en equifinaliteit. Daarna verschaft een korte uitleg inzicht in hoe het verknopen van twee essentiële persoonlijkheidsmodellen leidt tot bruikbare algoritmen bij het interpreteren van persoonlijkheidsvragenlijsten, waardoor de resultaten extra klinische betekenis en verdieping verkrijgen. Na de casusbesprekingen rondt een beschouwing over de sterkten en de beperkingen van deze interpretatiestrategieën dit tweeluik af.

Equi- en multifinaliteit

Voor de toepassing van de theoriegestuurde diagnostiek is begrip van de concepten equi- en multifinaliteit cruciaal (Luyten, Kempke & Van Houdenhove, 2009). Een ogenschijnlijk identiek klinisch beeld kan namelijk uit uiteenlopende componenten zijn opgebouwd die het vóórkomen ervan helpen beschrijven en mogelijk verklaren. Binnen een dergelijk beeld kunnen deze individuele componenten in hun onderlinge samenstelling en verhouding per individu sterk variëren. Om per casus het behandelbeleid te individualiseren, en dus af te stemmen op mogelijkheden en beperkingen van de cliënt, dient de clinicus, behalve het vaststellen van het overall etiket, juist deze componenten in kaart te brengen. Een belangrijk aantal van deze psychopathologische aspecten is helaas niet direct zichtbaar en dus moeilijk uitvraagbaar. Daardoor is ook de inzet van indirecte en impliciete diagnostische methoden en technieken onontbeerlijk. Zicht op deze meer verborgen aspecten helpt de clinicus om in het individuele geval ook de onderhoudende mechanismen van de psychopathologie beter te begrijpen.

Equifinaliteit

Verschillende aanlooproutes kunnen tot eenzelfde psychische stoornis, syndroom of classificatie leiden, daarom equifinaliteit genoemd. Deze aanlooproutes bestaan uit componenten als: aard en ernst van de symptomatologie; comorbiditeit; mate van invalidering in het relationeel en maatschappelijk functioneren; dispositionele factoren (diathese); kenmerken van een ontwikkelingsstoornis; mogelijke psychosegevoeligheid; hechtings- en leergeschiedenis; systeemkenmerken; verlieservaringen, trauma en andere life-events; huidig stress- en psychisch functioneringsniveau; middelengebruik; niet aangeboren hersenletsel (nah); psychofysiologische en -biologische factoren; sociaal-maatschappelijk-economische omstandigheden. En op persoonlijkheidsniveau: traitcombinaties; kwaliteit van de emotionele en sociale rijping; sociale competenties; ego-organisatie; innerlijke conflicten en afweerstructuur; copingvaardigheden; cognitieve schema’s en zelfbeeld. Dit alles is samen te vatten in de mate van ik-sterkte en adaptatievermogen. Daarnaast spelen zaken als motivatie, lijdensdruk, risicofactoren en crisisgevoeligheid, kans op cognitieve en emotionele desorganisatie onder druk, hoop en vechtlust een grote rol. Bovendien, vaak ondergesneeuwd in de klinische praktijk, probeert de clinicus zich een indruk te vormen van de krachten en sterkten – de zogenaamde eilanden van gezondheid – van de cliënt, zoals zijn empathisch en zelfsturend vermogen, maar ook de kwaliteit van en dynamiek in het steunsysteem en de externe en interne compensatiemogelijkheden. Is het nodig al deze facetten van het klinisch beeld even grondig in beeld te brengen? Dat zou onwerkbaar zijn, in de praktijk onhaalbaar, maar ook niet altijd nodig.

Een psychodiagnostisch, en dan met name ook een persoonlijkheidsonderzoek, heeft extra toegevoegde waarde wanneer de verbanden tussen deze componenten non-lineair van aard zijn (Livesley, Wang & Vernon, 1998). Dat wil zeggen dat de verschillende facetten en psychische functioneringsniveaus niet begrijpelijkerwijs en logisch op elkaar aansluiten. De verschijningsvorm van de psychopathologische verschijnselen doet dan soms eigenschappen vermoeden die bij nader onderzoek anders blijken uit te pakken. Zo zegt het doormaken van een depressieve stoornis op zich niet veel over de onderliggende kwetsbaarheid of vermogens van een individu per se. Wel loopt de dispositie voor het ontwikkelen van depressieve klachten en symptomen per individu fors uiteen (Muller, Ten Kate & Eurelings-Bontekoe, 2007). Naast andere eigenschappen en levensgebeurtenissen zullen persoonlijkheidseigenschappen als introversie in combinatie met angstgevoeligheid (negatieve emotionaliteit) en overcontrole bij oplopende spanningen sneller leiden tot depressiviteit (Clark, 2005).

Twee voorbeelden:

Depressieve manifestaties hebben bij vroeg-narcistische persoonlijkheidspathologie (Dickinson & Pincus, 2003) een andere kleuring, functie en dynamiek (anaclitische oftewel verlatingsdepressie, Descheemaeker e.a., 2013) dan bij cliënten met forse agressieremming voortkomend uit strenge gewetensfuncties (Luyten & Blatt, 2007; Wichers, 2014).

Extreem extraverte, impulsieve cliënten zullen snel en makkelijk kenmerken ontwikkelen die bij afname van screeningslijsten blijken te vallen binnen de classificatie adhd. De meeste cliënten met adhd zijn echter nauwelijks behept met stabiele persoonlijkheidskenmerken als extraversie en impulsiviteit. Sterker, veel cliënten met mildere vormen van adhd hebben helemaal geen slechte prognose, zeker wanneer men hiermee rekening houdt en de ontwikkeling naar volwassenheid geleidelijker laat verlopen, onder andere door het zelfstandig functioneren wat uit te stellen. Diegenen die in zorg komen hebben dan ook vrijwel altijd comorbiditeit en/of moeizame hechtingsgeschiedenissen wat op zich weinig te maken hoeft te hebben met de adhd. Wel versterken adhd en ongunstige intrapsychische en interpersoonlijke problemen elkaar.

Vanzelfsprekend lijkende, maar vaak niet kloppende aannames over de relaties tussen de meer overte en coverte componenten kunnen tot overbehandeling en niet-passende behandelindicaties leiden. Het is daarom zaak de klachten en symptomen binnen een individuele context te plaatsen.

Vaak blijven disposities tot het ontwikkelen van psychopathologie en psychische kwetsbaarheden verscholen achter aanpassingsgedrag. Zij vallen pas binnen de categorie stoornissen wanneer zij zich tonen en het maatschappelijk en relationeel functioneren teveel gaan verstoren (Laverdière e.a., 2007). Pas na krenking, bij toename van stress, het wegvallen van externe structuur, het moeten voldoen aan relationele eisen en wensen in intieme afhankelijkheidsrelaties of in machtsverhoudingen, kunnen deze voorheen subklinische kwetsbaarheden of primitieve trekken de overhand krijgen. Voorbeeld:

Wanneer de diagnosticus bij een adolescent in een po forse antisociale trekken ontdekt zonder dat dat als zodanig al gebleken is in ernstig crimineel gedrag, is het lastig deze trekken in een verslag als zodanig en met veel psychopathologisch jargon weer te geven. Moet in het verslag staan dat de kans op gevaarlijk, heftig, destructief acting-out gedrag op krenkingen en frustratie een groot risico is, terwijl deze adolescent zich tot dan slechts schuldig heeft gemaakt aan kleine vergrijpen? De diagnosticus staat voor het duivelse dilemma: de trekken en risico’s voor de toekomst in scherpe formuleringen verwoorden of de adolescent het voordeel van de twijfel geven met wellicht onterechte milde beschrijvingen.

Multifinaliteit

Dezelfde transdiagnostische factoren, dat wil zeggen de dimensionele eigenschappen over de stoornissen heen, kunnen leiden tot meerdere en diverse syndromale stoornissen en symptomen. Aan welke classificatie een cliënt dan precies voldoet, is minder belangrijk dan het nemen van kennis van de daaraan ten grondslag liggende dimensies en structuren. Vaak voldoet een cliënt aan een (buitensporig) aantal categorieën tegelijk of scoort hij op tal van criteria verspreid over de verschillende classificaties. Een voorbeeld is de interactie tussen de op zich als los van elkaar te beschouwen persoonlijkheidsdimensies impulsiviteit en schizotypie. Deze combinatie kan leiden tot gedragsstoornissen, psychische decompensatie, somberheid, sociaal isolationisme en plotselinge woede-uitbarstingen. Dit is onder andere afhankelijk van de omstandigheden, leergeschiedenis en soms minder goed te verklaren invloeden. Ook een syndroom als disorders of extreme stress is hiervoor illustratief. Dezelfde ernst en aard van de trauma’s kunnen bij verschillende cliënten leiden tot uiteenlopende classificaties tegelijkertijd. Ook kunnen de symptomen steeds wisselende gedaanten aannemen. Daardoor kunnen qua onderliggende psychopathologie op elkaar lijkende cliënten toch in verschillende zorglijnen terechtkomen. Om de verschillende lagen van het psychisch functioneren zichtbaar te krijgen, is de inzet van psychodiagnostische methoden en technieken nuttig.

Interpretatiealgoritmen

Natuurlijk zijn de betekenissen van uitslagen op (psycho)diagnostische instrumenten altijd rijker en veelzeggender dan de afzonderlijke normscores en de handleidingbeschrijvingen daarvan (Westen, 1997). Bij individuele toepassing zal de clinicus-diagnosticus resultaten combineren, integreren en vertalen (Barlow, 2011) in cliënt- en verwijzerstermen. Het interpretatieproces begint bij het duiden van combinaties van testscores. Opgestelde en getoetste interpretatiealgoritmen helpen om hypotheses te genereren op basis van de diverse scoreprofielen (Garb, 2005; Bornstein, 2017; Hannan e.a., 2005). Voor verschillende instrumenten zijn hiervoor eigen systemen ontwikkeld.

Snellen en Eurelings-Bontekoe hebben voor de theoriegestuurde benadering van de mmpi en de nvm/nkpv interpretatieschema’s opgesteld (Snellen & Eurelings-Bontekoe, 2003, 2017; Snellen, 2018, 2021) met als voordeel transparantie, overdraagbaarheid en toetsbaarheid ervan. Deze schema’s bevorderen voor de clinicus de mogelijkheid tot het genereren van hypotheses over het functioneren op structuurniveau en rijping van de emotioneel-sociale ontwikkeling. Zo kan de diagnosticus verder reiken dan zich te beperken tot overte gedragsbeschrijvingen. Bij hun klinische toepassing van de mmpi en de nvm/nkpv gelden hiervoor verschillende aannames en uitgangspunten (Snellen & Eurelings-Bontekoe, 2003, 2017; Snellen, 2018, 2021):

• De persoonlijkheidsdimensies emotionele instabiliteit (angsttolerantie en negatieve affectiviteit) en controle (internalisering en emotionele differentiatie) bepalen in interactie met elkaar de mate van innerlijke stevigheid en kwetsbaarheid op persoonlijkheidsniveau (Livesley, 2001).
• De copingdimensies (sociale introversie en somatisatie) dienen altijd qua scoring minstens een slag hoger te liggen dan de kwetsbaarheidsindexen, willen deze verwijzen naar adequate controle bij oplopende stress. De controle bestaat uit het vermogen tot de innerlijke verwerking, inhibitie en zelfregulatie van negatieve affecten (gevoel, cognitie en gedrag).
• Naast inhibitiemechanismen probeert de cliënt externe en interne stress met de inzet van meer of minder ontwikkelde en aanwezige sociale competenties te kanaliseren en dempen. Hij besteedt als het ware zijn negatieve affecten uit via het omzetten van spanningen in en ervaren van lichamelijke klachten en/of het aannemen van een passief-afhankelijke opstelling.
• Bij oplopende stress (state) komt het psychisch systeem onder druk te staan. Deze stress kan zijn oorsprong in situatieve oorzaken vinden, ontstaan zijn in de levensloop of meer structureel van aard zijn. Dat valt voor zover mogelijk op te maken uit de inbedding van deze bevindingen in de overige resultaten.
• Om de huidige draagkracht te bepalen koppelt de clinicus trait- en ontwikkelingsmodellen aan elkaar. Hij gaat eerst uit van de dimensies (traits) angst, impulsiviteit en controle, alsmede de neiging tot emotionele en cognitieve desorganisatie. De onderlinge verhoudingen tussen deze dimensies verwijzen naar meer of minder uitgerijpte psychische structuren. Op grond van deze conclusies voorspelt de clinicus de gevolgen van oplopende stress bij een specifiek individu.
• De nvm/nkpv-dimensie verlegenheid en de overeenkomstige mmpi klinische schaal 0 (sociale introversie) functioneert als brug tussen de trait en de ontwikkelingsmodellen (zie ook deel 1). Deze dimensie vertegenwoordigt zowel de domeinen terughoudendheid in gedrag als, klinisch meer van belang, de mate van emotionele rijping en differentiatie. Hoge posities op deze schalen wijzen niet alleen op gedragsremming per se, maar ook op een ontwikkeld inhibitiepotentieel in de persoonlijkheidsstructuur. Dit is een voorwaarde om anderen te kunnen waarnemen en ervaren als eigenstandige personen met kenmerkende persoonlijkheidseigenschappen. Dit is relevant om gedrag en intenties van elkaar te kunnen onderscheiden en ook meerdere werkelijkheden naast elkaar te zien en te verdragen. (Te) lage scores verwijzen naar tekorten in het intern verwerken van negatieve emoties vanwege een gebrekkig ontwikkeld separatie-individuatieproces. Daardoor vervult de ander mede de functie van aan- en opvulling van de eigen identiteitsbeleving (deficietmodel; Trijsburg, 2001). Daarmee verwijst de uitslag op deze dimensie niet alleen naar een gedragshouding, maar ook naar de kwaliteit en dynamiek van de interne belevingswereld, weliswaar niet op een directe wijze, maar afgeleid op theoretisch-klinische basis1.
• Lage en gemiddelde scores krijgen hiermee ook hun klinische betekenis. Psychopathologie kenmerkt zich immers niet alleen door het optreden van positieve symptomen, maar ook door het ontbreken van emotionele rijping en adequate integratieve/regulerende vermogens. Met andere woorden, wat er is, is net zo bepalend als wat er ontbreekt.

State-trait en inconsistenties

State-trait

Het gezamenlijk toepassen van de verkorte (nvm/nkpv) en uitgebreide mmpi helpt de diagnosticus beter state- en traitkenmerken van elkaar te onderscheiden. Hoewel het traitgehalte van de mmpi hoog is, is deze vragenlijst toch stategevoeliger dan aanvankelijk gedacht. Veel van de afwijkingen van de uit de verkorte versie voorspelde scores op de klinische mmpi-schalen zijn dan toe te schrijven aan oplopende negatieve emoties en gevoelens (Bradley e.a., 2011; Bornstein, 2015). Veronachtzaming van dit effect is al jaren een onderschat probleem. In het verleden heeft dit bij veel cliënten geleid tot overschatting van de structurele psychopathologie en vice versa. Hen is daarmee soms veel onrecht aangedaan. Bij door state-effecten gestuwde scores gaan de standaardhandleidingbeschrijvingen niet meer op. Deze zijn immers gebaseerd op crosssectionele studies, grote groepsvergelijkingen in de algemene bevolking.

Inconsistenties

Afwijkingen van de verwachte en voorspelde resultaten, strijdigheden binnen en tussen de instrumenten en soms niet te begrijpen inconsistenties dient de diagnosticus op waarde te schatten. Hij moet deze niet negeren of, erger nog, voorzien van geforceerde verklaringen. Vooringenomenheid en vooroordelen werken zogenaamde attributiefouten makkelijk in de hand en zijn daardoor vaak de oorzaak van klinische fouten (Snellen, 2018, 2021; 2022). Het leggen van schijnbaar vanzelfsprekende verbanden en het zoeken van aannemelijke verklaringen is begrijpelijk, omdat de clinicus per slot van rekening behoefte heeft aan zekerheid, houvast en eenduidig begrip van de pathologische manifestaties. Goede supervisie, klinische ervaring en kritisch blijven denken en kijken bevorderen te nemen vervolgstappen in een verdiepend hypothese-toetsend diagnostisch proces (De Bruyn e.a., 2003). Eurelings-Bontekoe (2022) propageert een tweetrapsprocedure wanneer de verklaringen voor de bevindingen in een meer screenende bredeband-psychopathologie-inventarisatie en detectie (eerste trap) niet makkelijk te geven of eenduidig zijn. In een daartoe geïndiceerde tweede trap toetst de diagnosticus middels een hypothesetoetsend vervolgonderzoek dan de verschillende alternatieve verklaringen die eventueel in de algemene of basisscreening gerezen zijn. Vooral dus in die gevallen wanneer voor de uitkomsten meerdere mogelijke verklaringen kunnen worden opgesteld. Zodoende krijgt de diagnosticus meer zicht op de verhouding vermijding enerzijds en onvermogen anderzijds als verklaring van de problematische scores. Dan gaat het materiaal pas echt leven en komt de cliënt virtueel als individu aan tafel. Een voorbeeld:

Neem het klassieke internaliserende profiel op de mmpi: de klinische schalen depressie (gevoel,, schaal 2), psychasthenie (rationele controle, schaal 7) en sociale introversie (gedrag, schaal 0) zijn verhoogd. Deze drie klinische schalen zijn, zeker in combinatie, gerelateerd aan (over)controle en inhibitie en liggen bij internaliserende persoonlijkheidsconstellaties meestal ongeveer op dezelfde absolute hoogte. Wat betekent binnen deze configuratie dan een in verhouding significant achterblijvende schaal 2 (depressie), 7 (psychasthenie) of 0 (sociale introversie) ten opzichte van de andere twee schalen? De clinicus zal recht moeten doen aan de idiosyncratische betekenis van deze wat afwijkende scores die wel degelijk klinisch relevante informatie in zich herbergen. In de standaardhandleidingen kan hij hiervoor niet terecht. Waarschijnlijke betekenissen: hoge scores op de klinische schalen depressie (lijdenslast) en sociale introversie (terughoudende opstelling, sociale angst en vermijdingsgedrag) bij een wat achterblijvende score op de klinische schaal psychasthenie (piekeren en besluiteloosheid, rationele controle) wijzen op het bestaan van schizoïde trekken (Gerritsen, Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2009). Want wanneer een cliënt zich terughoudend opstelt en zich somber voelt is het opmerkelijk wanneer de rationele controle hierbij relatief achterblijft. Er mist dan een aspect van de verinnerlijkte controle. Kennelijk ervaart men deze constellatie als vanzelfsprekend.

Relatief lage scores op de klinische schaal depressie ten opzichte van de andere controleschalen (cognitieve controle en sociale houding, respectievelijk de klinische schalen 7 en 0) doen autismespectrumstoorniskenmerken vermoeden. Op zich is dit goed te begrijpen. Piekeren en een concrete gedragshouding worden als zodanig wel herkend. Dat is veel minder het geval ten aanzien van de gevoelsdynamiek. Er is een gebrek aan zicht op en doorvoeling van negatieve emoties.

Bij lage schaal 0-posities (sociale introversie, hier dus laag, met andere woorden sociaal extravert) verbergt de cliënt met op de voorgrond tredende internaliserende mechanismen (somberheid en piekeren) de onderliggende onrijpe en dus meer primitieve eigenschappen (ongedifferentieerd, krenkbaar, impulsief). Anders gezegd, cluster C-trekken overdekken onderliggende cluster B-dynamiek. Een gelaagd psychopathologisch beeld.

Niet voor niets geeft de cotan (Egberink, Holly-Middelkamp & Vermeulen, 2017) als hoeder van de wetenschappelijke borging van diagnostische instrumenten bij verrichting van individueel toegepast (persoonlijkheids)onderzoek de volgende vuistregel: de clinicus kan door het ontbreken van harde externe criteria rekenen op ondersteuning van zijn klinische hypothesen wanneer drie van elkaar onafhankelijke informatiebronnen convergeren.

Nieuwe ontwikkelingen

Al langere tijd lopen internationale en nu ook nationale ontwikkelingen steeds meer mee in de pas met de hier gepresenteerde theoriegestuurde en contextuele, klinische benadering van (psycho)diagnostisch materiaal. Zo onderscheidt de experimentele dsm-5-paragraaf over persoonlijkheidsstoornissen naast de klassieke persoonlijkheidsstoornissen zowel persoonlijkheidstraits (Huprich & Bornstein, 2007), als niveaus van psychisch functioneren. Alleen zijn deze twee referentiekaders niet met elkaar verweven. Het is aan de praktiserende clinicus om die met elkaar in verband te brengen. Bovendien is de wijze van meting niet geëxpliciteerd, evenmin zijn de traitcombinaties voorzien van betekenis. Om de gerezen heftige (inter)collegiale polemieken hierover in toom te houden, heeft men zich beperkt tot een (wellicht verstandige, maar ook onbevredigende) voorzichtige poging tot verdieping. Wel stimuleert deze ontwikkeling het vervaardigen van nieuwe diagnostische meetmethoden om de niveaus van ontwikkeling in beeld te brengen, bijvoorbeeld met de stip 5 (Hutsebaut e.a., 2015).

Een aantal belangrijke (inter)nationale ontwikkelingen beyond de dsm-5 gaan sneller en zijn meer bruikbaar in klinische richting (Van der Heijden e.a., submitted). Het National Institute of Mental Health (nimh) stelt een multiconceptuele diagnostiekbenadering voor. Voor persoonlijkheidsonderzoek wint het hitop-model (Kotov e.a., 2017) sterk aan belangstelling. Neuropsychologen benadrukken het belang van de zogenoemde Research Domain Criteria (Rdoc, Cuthbert & Insel, 2013) als een functioneel en dimensioneel neurocognitief denkkader (Insel, 2019) bij klinisch gebruik. Wetenschappelijk en klinisch onderzoek naar nieuwe (psycho)diagnostische technieken en methoden gebaseerd op uiteenlopende theoretisch-klinische referentiekaders (modeloverstijgende benadering) neemt sterk toe.

Gedegen psychodiagnostisch onderzoek stelt de clinicus in staat om met een gestructureerde en (multi)methodische aanpak kwetsbaarheden en krachten van het psychologisch functioneren vast te stellen (Bram & Peebles, 2014). Deze werkwijze stoelt hij zoveel mogelijk op wetenschappelijke inzichten (Hörz-Sagstetter, Ohse & Kampe, 2021). Toch blijft het aan de individuele clinicus-diagnosticus om de verschillende componenten en dimensies te combineren, te integreren en te interpreteren, een professioneel-ambachtelijke bezigheid. De hier beschreven theoriegestuurde, contextuele benadering (dtp) gaat nog een stap verder door krachtige klinische hypothesen te verbinden aan diverse scorecombinaties.

Nogmaals, het doel van deze benadering is om uitspraken te kunnen doen over de onderliggende psychische structuur en dynamiek voorbij de direct waarneembare verschijnselen. Hierdoor kan de clinicus de symptomen en gedragingen in een context plaatsen en de functie ervan beter begrijpen. Hij maakt hiervoor gebruik van een combinatie van persoonlijkheidsmodellen. Deze multimodelmatige benadering helpt de clinicus de scorecombinaties op verschillende psychodiagnostische instrumenten en andere informatiebronnen te duiden op geleide van de theorie en algemene empirische en klinische bevindingen. Op basis hiervan stelt hij hypotheses op die hij nader moet toetsen in ander materiaal en in het directe contact met de cliënt. De clinicus beperkt zich bij het diagnostiseren van deze niveaus van psychisch functioneren dus steeds tot het doen van probabilistische uitspraken. Hij formuleert deze uitspraken in termen en concepten met een hoge theoretische lading. Hij kan hierbij nooit verder reiken dan waarschijnlijkheden, mogelijkheden en kansen, omdat de complexe klinische werkelijkheid zich niet laat kennen in absolute zin en zich dus ook nooit laat reduceren tot objectiviteit. Zekerheid en stelligheid zijn dan ook niet haalbaar en mogelijk in de klinische praktijk. De werkhypotheses ondersteunen de clinicus wel bij het krijgen van grip op de manifeste psychopathologie. Bij de beschrijving van de coverte eigenschappen dient de clinicus in het verwoorden van de interpretaties hier altijd rekening mee te houden. Interpretaties vat hij steeds in hypothetische termen waarmee hij betekenis geeft aan zijn waarnemingen. Het verdragen van onzekerheid hoort immers bij de klinische beroepsuitoefening. Wanneer bijvoorbeeld doorgeschoten vermijdingsgedrag de functie heeft om onderliggende heftige borderlinedynamiek te smoren en de cliënt te beschermen tegen (angst voor) controleverlies, dan kan de clinicus beter begrijpen waarom behandeling van de symptomen tot op heden geen resultaat heeft gehad. Hij veronderstelt deze onderliggende dynamiek op basis van de scorecombinaties, waarna desgewenst verdere toetsing volgt.

Twee casussen

Ter illustratie van de theoriegestuurde werkwijze volgt hieronder de beknopte presentatie van twee casussen2.

Casus A

Een jonge vrouw met een blanco hulpverleningsgeschiedenis meldt zich met vage angstklachten en hulpvraag bij een vrijgevestigde psychotherapiepraktijk. Ze wil zich wat zekerder voelen en wil af van haar periodiek, maar onverwacht overvallende negatieve emoties. Omdat de behandelaar de hulpvraag almaar niet helderder kreeg, is een kort psychodiagnostisch onderzoek afgenomen: nkpv (Barelds & Luteijn, 2015), npv-2 (Barelds, Luteijn & Van Dijk, 2014), ucl (Schreurs, 1993), scl-90 (Arrindell & Ettema, 1975, 1986, 2005), scid-5-P screener (First e.a., 2016) en de tat (Murray, 1938).

Hieronder volgt een overzicht van de uitslagen en resultaten, met direct daaraan gekoppeld de theoriegestuurde interpretaties per instrument.

Tabel 1 NKPV

	ZL	L	BeG	G	BoG	H	ZH
Negativisme				X		0
Somatisatie						X	0
Verlegenheid			X0
Ernstige psychopathologie						X	0
Extraversie					0X
Narcisme				X0

Zowel bij de NVM als de NPV staat 0 voor de normgroep algemeen en X voor psychiatrie.

Interpretatie nkpv:

• Een verhoogde (bovengemiddeld) extraversie (positieve emotionaliteit) met tegelijkertijd een hoge score op de dimensie ernstige psychopathologie (vatbaarheid voor het ontwikkelen van negatieve emoties) versterken elkaar in negatieve zin. Deze combinatie vergroot de kans (dispositie) tot onaangepast gedrag. Eenmaal behept met deze redelijk zeldzame combinatie van aanlegfactoren leidt dit al snel tot grilligheid en onvoorspelbaarheid van vaak heftige emoties met een theatrale presentatie (hogere extraversie).
• Met de bovenstaande combinatie van trekken als uitgangspunt is als tegenwicht de ontwikkeling van goede affectregulatiemechanismen en innerlijke verwerking van negatieve affecten extra belangrijk. Anders is de cliënt met deze initiële eigenschappen later tegelijk verhoogd kwetsbaar voor oplopende innerlijke onrust als voor externe beïnvloeding en prikkels. Wat treffen we hierover aan in het scoreprofiel? Twee uiteenlopende factoren: een benedengemiddelde score op de dimensie verlegenheid (sociale introversie) en juist hoog scorend op somatisatie. Wat wil dat zeggen? Sociale introversie staat vanuit een theoriegestuurd perspectief voor de mate van ontwikkelde inhibitiemechanismen in de persoonlijkheidsopbouw. Deze zijn noodzakelijk om later voldoende bestand te zijn tegen frustratie en om behoeftebevrediging uit te kunnen stellen. De lage score op verlegenheid hangt zo gezien samen met een gebrekkig gedifferentieerd gevoelsleven (impulsiviteit, hedonisme, zwart-witdenken, een onkritische sociale en seksuele opstelling en anderen niet zien en ervaren als eigenstandige individuen afgegrensd van zichzelf) en daarmee met een verhoogde gevoeligheid voor verlating en krenking. Dit kan forse woede oproepen die al snel wordt uitgeageerd. De hoge somatisatiescore wijst op het bestaan van passief-afhankelijke trekken. Deze compenseren enigszins de nadelen van het gebrek aan innerlijke differentiatie en inhibitie van negatieve emoties, waardoor heftige agressieve ontladingen in toom worden gehouden en frustraties indirect worden geuit, meer in de intieme relatie. Hoge somatisatiescores verwijzen aldus niet alleen naar de neiging tot het ontwikkelen van lichamelijke klachten onder invloed van spanningen. De veronderstelde klinische betekenis van deze schaal reikt aanzienlijk verder, namelijk het met deze klachten belasten van de omgeving door als het ware negatieve emoties door te geven zonder daar zelf de verantwoordelijkheid voor te nemen; de ander kan zich daardoor dan bijvoorbeeld extra machteloos of geïrriteerd voelen. Hieruit volgt het idee van het bestaan van twee lagen in de psychische structuur, namelijk een passieve bovenlaag met een krenkbare en primitievere onderlaag. Deze onderlaag is wat psychopathologie betreft te typeren als low-level (impulsieve) borderlinedynamiek. Bij een eerste presentatie zal in de spreekkamer vooral de bovenlaag (cluster C-afhankelijke trekken) de boventoon voeren. De onderlaag manifesteert zich pas duidelijk in de loop van een (behandel)proces en bij confrontatie.
• Ondanks een hoge psychopathologiescore (snel angstig en boos) en krenkbaarheid (lagere verlegenheid) is de score op de dimensie negativisme in verhouding toch nog relatief laag. Negativisme staat voor de representatie van het actueel ervaren niveau van negatieve emotionaliteit in het algemeen psychisch functioneren. Het relationeel uitbesteden van ongewenste heftige negatieve emoties lijkt wel te lukken. Cliënte doet hierbij kennelijk met succes een sterk appel op haar omgeving. Het risico op uitputting van deze anderen is groot en kan de roep om hulpverlening mede verklaren.

Tabel 2 NPV-2

	ZL	L	Beg	G	BoG	H	ZH
Inadequatie					X	0
Sociale inadequatie			X		0
Rigiditeit		0X
Verongelijktheid			X	0
Zelfgenoegzaamheid			0X
Dominantie					0	X
Zelfwaardering		0		X

Interpretatie npv-2, een zelfbeeldlijst die meer de bovenbouw in beeld brengt, maar subtiel kenmerken van de onderbouw verraadt bij een theoriegestuurde duiding van de scores:

• Internaliserend patroon: lagere zelfwaardering in combinatie met hogere inadequatie (besef van onbevredigend functioneren).
• Sociale inadequatie laag, overeenkomend met lage verlegenheid! Boeiend is hier het afwijken van deze score ten opzichte van het internaliserende patroon. Op basis daarvan was juist een hoge score te verwachten. Dus ondanks een lage score op zelfwaardering en algemene onvrede over het algemeen functioneren acht cliënte zich in haar sociale vermogens als vlot, gemakkelijk en competent. Deze combinatie doet daarom het bestaan van identiteitsdiffusie vermoeden.
• Dominantie hoog met tegelijkertijd zelfgenoegzaamheid en verongelijktheid laag. Cliënte ziet zichzelf als aangepast, behulpzaam, zichzelf wegcijferend en conflictvermijdend (zelfgenoegzaamheid en verongelijktheid laag), maar houdt tegelijkertijd wel de regie over deze passieve copingstijlen (dominantie hoog). De hypothese is dat hiermee de borderlinedynamiek uit het zelfbeeld wordt weggehouden (Eurelings-Bontekoe e.a., 2012).
• De lage score op rigiditeit weerspiegelt de egosyntonie van coping en persoonlijkheidspathologie. Mogelijk voor de lezer een opmerkelijke conclusie. Dat komt voort uit de problematische naamgeving van deze dimensie, waardoor de betekenisverlening aan deze dimensie een eigen leven gaat leiden en absoluut wordt genomen. In geval van psychopathologie duidt de betekenis van een lage score op rigiditeit (rg) eerder op de mogelijkheid van het zich vereenzelvigen met en het niet bieden van weerstand tegen de eigen kenmerken en eigenschappen. Een complicerende eigenschap bij de behandeling.

Cliënte presenteert zich met een internaliserende, passieve en aanpassende opstelling, waar een meer ongedifferentieerde onderlaag onder verscholen lijkt te liggen. Hypothese: deze bovenbouw houdt zij zorgvuldig in stand om erger te voorkomen. Naast cliënte zelf betaalt ook de omgeving hiervoor een prijs. De directe omgeving (familie, behandelaars) schiet altijd tekort, de inzet is nooit voldoende. Dit kan al snel tot uitputting leiden, wat door cliënte weer kan worden ervaren als verlating en afwijzing.

Tabel 3 UCL

	ZL	L	BeG	G	BoG	H	ZH
Actief A						0
Palliatieve reactie						0
Vermijden				0
Sociale steun						0
Passief reactiepatroon							0
Expressie van emoties						0
Geruststellende gedachten						0

Interpretatie ucl:

• Opvallend hoge score op actief aanpakken naast daarmee ogenschijnlijk strijdige hoge scores op palliatie en passiviteit. Troost zoeken (palliatief) en geen kans zien de eigen situatie en symptomen te beïnvloeden (passief reactiepatroon) met tegelijkertijd aangeven zich te herkennen in een actieve copingstijl. Haar huidige gevoel van onmacht doorkruist de innerlijke overtuiging van en wens tot controle en regie. Hier is de conclusie gerechtvaardigd dat zij haar ellende toeschrijft aan situationele invloeden, dus geneigd is tot externalisatie.
• De hoge score op sociale steun wijst hier op het door belangrijke anderen belonen van haar pogingen ongewenste negatieve emoties te dempen, althans dit wordt door cliënte als zodanig ervaren.
• Desondanks voelt en uit zij haar zoveel mogelijk vermeden, zelden voorkomende en onbegrepen boosheidsgevoelens direct wanneer die zich onverhoopt toch voordoen (vermijding laag en expressie van emoties hoog).
• Cliënte kan zich terugtrekken in een eigen illusionaire wereld waarin zij zich tijdelijk veilig kan voelen (geruststellende gedachten hoog) met loochening van de bedreigende buitenwereld en eigen agressie.

Ook hier zien we de gelaagdheid terug. Zij stelt zich enigszins terughoudend op, terwijl zij zichzelf in principe als een actieve aanpakker beschouwt. De hier geformuleerde interpretatie van de dimensies expressie van emoties en geruststellende gedachten (gg) komt voort uit de inbedding van deze scores in het hele scoreprofiel. Aan deze zelfde scores kunnen andere betekenissen worden toegekend, afhankelijk van hun relatieve posities binnen uiteenlopende scoreprofielen.

In de scl-90 is alleen de subschaal somatische klachten substantieel verhoogd met een ruwe totaalscore van 199 ( 175). Die score geeft een behoorlijk niveau van subjectief psychisch onwelbevinden aan over de hele linie van klachten.

Op de scid-5-P-vragenlijst scoort cliënte alleen op de dwangmatige en borderlinepersoonlijkheid op klinisch niveau. Op de histrionische persoonlijkheid zit zij net onder de cut-off score.

TAT-narratief

1. Jongetje met viool:

Wil er goed op leren spelen, maar lukt niet, want de snaren zijn ontstemd en ouders moeten dat verhelpen.

2. Boerderijplaat:

Begint met een opvallend fysieke beschrijving van de personen. Hebben niet veel met elkaar te maken, maar later blijkt het toch familie. Man op de plaat is misplaatst, hoort er niet bij, komt uit een andere tijd, is ook niet echt bezig met zijn paard. Dan: ze zijn heel erg overgeleverd aan de natuur. Er is veel gebeurd en zwangere vrouw maakt zich zorgen over de toekomst van de familie en de geboorte. Afloop: de man is gek en de vrouwen zijn verbonden met elkaar en blijven leven in harmonie met de natuur.

3. Vrouw over de bank:

Radeloos hoopje mens. Heftige strijd in de relatie en is nu helemaal op. Krabbelt langzaam weer op en de zon gaat weer schijnen.

4. Vrouw in deuropening:

Heeft al haar levensenergie gegeven. Komt uit donkerte, zorg om ziek kind in een uitzichtloze situatie en nu verdrietig, wat kind niet mag zien. Hoopt op reddende dokter als frisse externe wind door de donkerte, omdat zij als moeder tevergeefs al haar kracht heeft gegeven.

5. Man en vrouw, man kijkt weg:

Passie, charismatische mensen, minnares, zoenen en definitief weggaan.

6. Jongen op bed met man met opgeheven bezwerende arm erboven:

Man is bijna een geest en probeert jongen te hypnotiseren. Jongen heeft geen ouders meer en voelt zich veilig bij deze oude oom. Hij is lekker gaan slapen na een diner. Afloop: man gaat jongetje kwaad doen, niet zo erg, maar niet respectvol, wil hem belasten of pijn doen.

7. Huisje:

Op zee, water speelt een gigantische rol. Geven en nemen van de zee, buitenaards en surrealistisch. Er komen wezentjes uit de zee naar boven. Afloop: of land wordt groter of gaan terug naar zee, er komt hoe dan ook verandering. We zullen steeds meer leren over de zee, ze gaan naar een andere plek om te kunnen leven.

8. Bootje:

Benoemt het als haar boshuisje. Gaat mooie tocht maken.

Interpretatie tat:

• Oplossingen moeten van buitenaf komen door ongevraagde en vanzelfsprekende hulp van belangrijke anderen.
• Mannen worden negatief afgeschilderd en op afstand gezet. Tussen vrouwen mag geen relationele spanning bestaan. Hier treedt ook het fenomeen twinning op, vrouwen worden als individu niet goed van elkaar afgegrensd.
• Soms is er sprake van onbegrepen en plotselinge overgangen in de beschrijvingen die cliënte niet ondertitelt.
• Gaandeweg het proces gaat de kwaliteit van de narratieven achteruit.
• Thema’s als uitputting, verlating, onveiligheid zijn prominent aanwezig.
• Uiteindelijk verliest cliënte zich in onwerkelijke magische fantasieën en belevingen.
• Cliënte fuseert met de laatste plaat wegens haar regressieve verlangens.

De beschrijvingen van de platen doen redelijk en aangepast aan. Toch komen veel van de gepostuleerde vroege persoonlijkheidspathologische trekken en eigenschappen in de vragenlijsten ook hier naar voren. Zij zijn illustratief en bevestigen de vermoedens in deze richting, zowel in de inhoud als, nog belangrijker, de vorm en het proces van de tat-narratieven (Eurelings-Bontekoe, Luyten & Snellen, 2009). Duidelijk is dat de draagkracht in eerste instantie behoorlijk aandoet, maar gaandeweg scheuren en gaten vertoont. Cliënte probeert deze krampachtig te verhullen en te compenseren, maar dat lukt haar vaak niet goed meer.

Gevolgen van de interpretaties voor het behandelindicatieproces:

Duidelijk is dat een gezamenlijke behandelagenda door middel van een shareddecision­makingproces niet eenvoudig te bewerkstelligen zal zijn. Uitleg van het resultaat van het psychologisch onderzoek over de gelaagde structuur en de mogelijke functie van de symptomen en klachten in gepaste en niet te zware termen is een eerste stap in een zogenaamd zorgafstemmingsgesprek. Om wederzijdse teleurstellingen te voorkomen, dient dit gesprek plaats te vinden alvorens specifieke symptoomgerichte behandelmethoden in te zetten. Uitleg van het po is ook al te zien als een interventie, ingebed en geïntegreerd in het hele hulpverleningsproces. De vraag is of cliënte de duidingen kan en wil accepteren, of zij mede de verantwoordelijkheid voor het hele diagnostische proces en uitkomst wil nemen. Dat laatste is uiteraard niet uit de resultaten te voorspellen en zal proefondervindelijk blijken. Haar attitude hierin heeft belangrijke consequenties voor de behandeling. In elk geval is het zaak om zowel duidelijk te zijn over, als begrip te tonen voor de beschrijving en mogelijke verklaring van de onderliggende structurele eigenschappen. Dat geldt ook voor de erkenning van de manier waarop zij zich heeft geoefend in het ermee leren omgaan met ook de onbedoelde huidige negatieve consequenties van dien. Respectvolle erkenning hiervoor is een wezenlijk onderdeel van de therapeutische bejegening. De behandelaar moet echter ook waken zich niet steeds tekort te voelen schieten. Hij zal ook moeten begrenzen met de vraag of dit voor cliënte gevoelsmatig te verdragen is, ook na toelichting op rationeel niveau. In ieder geval is het goed dit gevoel in de tegenoverdracht te herkennen en te plaatsen.

Kort verslag van de terugkoppeling aan cliënte en verwijzer en de gevolgen hiervan voor het behandelplan:

Cliënte heeft de interpretaties van de uitslagen en de consequenties daarvan niet van harte ontvangen. Het aangeboden traject, namelijk een aantal steunende sessies, wilde ze niet accepteren, omdat dit te beperkt en begrensd zou zijn. Ze had duidelijk een aanbod verwacht van langdurige zorg en ondersteuning. Omdat daar niet aan werd voldaan, resulteerde dat in een boze brief harerzijds, mede geschreven door een goede vriendin die het voor haar opnam. Er was geen onvrede over het onderzoeksproces zelf, maar wel over het gebrek aan bereidheid aan haar wensen te voldoen. Na verzending van deze brief is het proces vanzelf gestopt. Het vervolg is onbekend.

Ter contrast een hele andere casus.

Casus B

Oudere man die zich aanmeldt met uiteenlopende angstklachten, somberheid en kenmerken van angststoornissen (met name gas). Hij heeft talrijke jarenlange behandelingen in vrijgevestigde praktijken binnen de sggz gehad. Periodieke symptoomgerichte interventies hielpen de klachten enigszins te verminderen, maar dat werkte slechts tijdelijk. Na enkele maanden verergerden de klachten steeds weer. Dan beter nu eerst een po te doen in plaats van hetzelfde protocol te volgen met grote kans op een wederom slecht begrepen tijdelijk resultaat. Cliënt maakt zich zorgen over eventuele ass-trekken, omdat deze stoornis frequent in zijn familie voorkomt. Doorgaans stelt hij zich in contacten afstandelijk en vermijdend op. De enkele nabije relaties houden moeilijk of niet stand wegens een te passief-afhankelijke opstelling jegens zijn partners die zijn besluiteloosheid en voortdurende roep om bevestiging niet volhouden. Afgenomen: nvm, mmpi-2, npv-2, ucl en de tat. Ik beperk mij hier vooral tot een weergave van de nvm (ruwe en normscores), het mmpi-scoreprofiel van de klinische hoofdschalen en de opvallendste bevindingen in de tat.

Tabel 4 NVM

	ZL	L	BeG	Gemiddeld	BoG	H	ZH
Negativisme 24				X		0
Somatisatie 8			X			0
Verlegenheid 26						X	0
Ernstige psychopathologie 2				X0
Extraversie 9		0	X

0 staat voor de normgroep algemeen en X voor psychiatrie.

Interpretatie nvm:

• De verlegenheidsscore (sociale introversie, inhibitiesysteem) is overtuigend hoger dan die op de psychopathologiedimensie (normscores). Deze combinatie wijst in de richting van remming van het voelen en uiten van ongewenste negatieve emoties, strenge gewetensfuncties en neiging zich aan te passen aan externe eisen en wensen. Men ziet de ander juist wel als zelfstandig persoon, maar wordt wel geacht (ook van zichzelf) te ‘pleasen’ en de eigen wensen en authentieke gevoelens te onderdrukken en af te keuren. Veel gaat gepaard met onzekerheid, piekeren en belsuiteloosheid. Daar bestaat al een dispositie toe vanuit een introversief temperament en het versterkt de internaliserende tendensen bij een in principe stressbestendige man. Kortom, de scores wijzen naar overcontrole en autonomie-inperking. Deze scorecombinatie treft men frequent aan bij parentificatieprocessen.
• De score op de somatisatiedimensie is lager dan verwacht. De redenering luidt als volgt: bij het klassieke beeld van internaliserende scoreprofielen en rijpere copingstijlen bij hoger gestructureerde cliënten zijn tevens hoge scores te verwachten op dimensies die samenhangen met de innerlijke en interpersoonlijke demping van negatieve emoties. Het gaat hierbij niet alleen om gedragsinhibitie, maar ook om het kanaliseren van ongewenste negatieve emoties in nabije relaties door het aannemen van een passief-afhankelijke opstelling. De somatisatiedimensie is hiervan een representant. De verklaring hiervoor bestaat eruit dat afhankelijke en vermijdende trekken logischerwijs meestal in de ontwikkeling samengaan en ook een grote overlap vertonen op stoornisniveau. Een analoge redenering gaat op voor angst- en somberheidsklachten (respectievelijk geworteld in afhankelijkheid en vermijding; in de dsm-5 kunstmatig onderscheiden als aparte psychopathologische categorieën op syndroom en persoonlijkheidsstoornisniveau). In de ontwikkeling gaat het voelen van het lijf in de vroege hechtingsrelaties (aanklampen) vooraf aan het opbouwen van een intern inhibitiesysteem. Achterblijven van deze somatisatiemechanismen bij de neiging tot vermijding is de omgekeerde wereld en daarom des te opvallender.
• De relatief, maar zeker ook absoluut lage score op deze dimensie in het scoreprofiel heeft een specifieke klinische duiding. Een lage score op somatisatie wijst vaak op een zekere mate van sociale onhandigheid in het op gelijkwaardig niveau omgaan met anderen en op wederkerige souplesse in nabije afhankelijkheidsrelaties en groepen. Deze onhandigheid kan cliënt enigszins camoufleren met een anti-afhankelijke, wat trotse opstelling. Dit blijkt uit de absoluut lage score op de somatisatiedimensie die een tegenafhankelijke instelling suggereert. Dit geldt ook voor het inroepen en hanteren van hulp. De voorspelling is dat cliënt bij oplopende stress zowel cognitief als emotioneel gedesorganiseerd kan raken vanwege een structureel sociale onhandigheid. De pendant van een sociaal tekort is innerlijk gripverlies op emotie en cognitie bij oplopende stress (neuropsychologische verschijnselen op basis van aanlegfactoren bij dimensionele cluster A-trekken). De aard en ernst van deze sociale beperkingen is hier niet vast te stellen. Aan de orde is hier niet alleen het in sociaal opzicht niet goed durven (sociale angst, remming en onzekerheid), maar ook moeilijk kunnen. Verder beschikt hij daarnaast over veel innerlijke stevigheid met forse, knellende gewetensfuncties en volharding. Dwangmatige trekken zijn te verwachten.

MMPI-2

Interpretatie mmpi-2:

• Op theoriegestuurde gronden (Snellen, 1990) vertegenwoordigen de klinische schalen Depressie (D, negatieve gevoelsdynamiek, lijdenslast, klinische schaal 2), Psychasthenie (Pt, hoofd, piekeren en belsuiteloosheid, klinische schaal 7) en Sociale introversie (Si, opstelling naar anderen en zichzelf, sociale introversie, klinische schaal 0, overeenkomend met de verlegenheidsscore op de nvm) gezamenlijk het typische scorepatroon dat past bij de dwangmatige persoonlijkheid.
• Opvallend hierbij is dat de D-score (weergeven en doorvoelen van negatieve emoties) in het profiel hierbij vergeleken relatief wat achterblijft, terwijl in het algemeen eenzelfde verhoging te verwachten is.
• Ook op de mmpi zijn de somatisatiescores Hs en Hy (de klinische schalen Hypochondrie en Hysterie) niet hoog.
• De dimensies impulsiviteit (Pd, Psychopathische deviatie) en emotionele instabiliteit (Pa en Sc, Paranoïdie en Schizofrenie) tonen zich in het geheel niet in de scoreconfiguratie (ook niet verhoogd door state), analoog aan de gemiddelde psychopathologiescore op de nvm.
• Verder is de relatieve, maar zeker ook de absolute hoogte van de man-vrouwschaal (mf) opvallend. Lage scores verwijzen naar een seksestereotype genderidentiteit. Hoge scores bij mannen duiden op passiviteit en het vermijden van strijd en profilering.

Relevante scores in de npv-2 en ucl die voor de klinische interpretatie van belang zijn:

De npv-2 vertoont het typisch internaliserende patroon, met uitzondering van een hogere score op de dimensie dominantie.

Op de ucl werkt de lage score op de dimensie geruststellende gedachten complicerend, ook binnen een psychotherapeutische behandeling. Een lage score op deze dimensie symboliseert een onvermogen tot relativeren. Men is zwaar op de hand en voortdurend aan het piekeren. Verder past het gehele profiel bij een passieve, vermijdende copingstijl.

TAT-narratief

1. Jongetje met viool:

Uhm… ik denk dat zijn viool kapot is en dat hij nu uhm… verdrietig is dat zijn viool kapot is.

Hier blijft cliënt een tijdje op voortborduren.

Uhm... ik weet niet, misschien lukte het niet of dat het uhm… dat hij daarom boos is geworden.

Het lukt steeds niet, maar uiteindelijk laat hij de viool maken en gaat verder spelen.

2. Boerderijplaat:

Cliënt benoemt eerst de aparte personen. Na langzaam op gang te zijn gekomen, beschrijft hij hoe de dochter van de ouders óf moet gaan werken of moet leren. Daar is ze niet heel blij mee, want ze wil eigenlijk liever niet. Ze is bang dat haar ouders haar dan niet goed genoeg vinden, dus gaat ze leren of aan het werk om haar ouders tevreden te houden.

3. Vrouw over de bank:

Iemand ligt verdrietig op bed. Sleutels ernaast. Erg veel verdriet. Ze is depressief, heeft iets meegemaakt, hangt op het bed en heeft haar sleutels laten vallen. Ze ziet het even niet meer zitten. Na een tijdje komt het goed en gaat ze zich beter voelen.

4. Man kijkt weg, vrouw houdt tegen:

Vrouw vraagt om aandacht, die kan of wil man niet geven. Zij probeert een ruzie goed te maken, man weet niet wat hij met haar aan moet en zondert zich af. Zij wil hem niet kwijt, hij wil dat niet. Daarna komt het weer goed… ergens, een momentopname.

5. Vrouw in deuropening:

Oudere vrouw, de moeder. Er is iets gebeurd en moeder komt zeuren om iets. Iemand heeft iets verkeerds gedaan, zich niet aan de afspraak gehouden. Moeder kijkt niet heel blij, snauwt en trekt de deur dicht.

6. Vrouw kijkt uit het raam, man met hoed:

Moeder en zoon. Moeder lijkt verward, zoon weet niet wat hij ermee aan moet, ongemakkelijk. Zij probeert afscheid te nemen, dat is moeilijk. Hij weet niet hoe hij moet helpen, hij laat haar uiteindelijk achter uit moedeloosheid en onmacht.

7. Oudere en jongere mannengezichten:

Vaderfiguur geeft advies aan onzekere zoon. Zoon vindt advies niet leuk of is het er niet mee eens en is daarom neerslachtig. Vader wil het beste, spreekt vanuit eigen ervaring, maar voor de zoon voelt het als dwingend. Situatie blijft wat gespannen, gaan hun eigen weg en er blijft afstand.

8. Halnaakte vrouw op bed, aangeklede man met arm voor zijn hoofd:

Eerst situatie beschrijvend. Hij gaat naar het werk, zij staat op. Twijfel, want zij ligt er wel gek bij. Misschien heeft hij wel gehuild, kan ook heel luguber zijn. Híj heeft haar iets aangedaan, heeft nu verdriet en moet huilen. Zij slaapt of leeft niet meer. Hij twijfelt of hij het goed gedaan heeft, doe ik iets verkeerds? Hij belt een arts dat iets niet goed met haar is of dat ze is overleden, zoiets, moeilijk.

9. Huisje in een storm:

Schilderij, alsof door een kind gemaakt. Soort hobbitachtige rondjes, in een berg met schoorsteen en wolken. Mensen staan achter de ramen, verder onduidelijk. Mensen hebben het huis gebouwd en de grond uitgegraven en die wonen daar in de middle of nowhere. Mensen wonen daar fijn en lekker rustig zonder anderen. Blijven daar wonen en generaties daarna.

Interpretatie tat:

• Na mislukking volgt als reactie alleen op plaat 1 enige boosheid. Daarna is dat nergens meer aan de orde.
• Vrijwel alle narratieven eindigen met een geforceerde redelijk tot goede afloop.
• Het thema van moeten voldoen aan de verwachtingen en eisen overheerst. Er is geen teken van protest, ondanks het lijden daaronder.
• Met emoties van anderen weet hij zich weinig raad, met name ook van vrouwen.
• Veel ambivalentie en emotionele differentiatie (zie ook plaat 7).
• Behoorlijke kwaliteit van de narratieven behalve bij en na agressie.
• Mensen hebben veel met elkaar, maar wel op afstand.
• Hij kan zich veilig voelen in zijn wat geïsoleerde zelf (plaat 9).
• Geen signalen voor typische ASS-trekken in engere zin.

De kwaliteit en het proces van de tat-narratieven bevestigen en ondersteunen de resultaten van de vragenlijsten.

Integratie van de theoriegestuurde interpretaties:

Alle resultaten gezamenlijk wijzen op emotionele geremdheid en overcontrole, zowel in sociaal gedrag als repressie van het eigen gevoelsleven. Als extra complicatie gelden de relatief wat lagere mmpi d-score, de lage somatisatie en de extra hoge mf-score dan hierbij gangbaar en passend is. Bij hogere scores op de psychasthenie en sociale introversie zijn verhogingen op de schalen die samenhangen met lijdensdruk en innerlijke dynamiek te verwachten. Deze blijven hier enigszins achter. De veronderstelde onzekerheid over de mannelijke identiteitstrekken en seksualiteitsbeleving is opvallend. Het doorvoelen van de negatieve emoties en het vormgeven daaraan is mogelijk een extra bijkomend probleem vergeleken met de meesten met deze scorecombinaties.

Gevolgen van de interpretaties voor het behandel(indicatie)proces:

Wat betekent dit voor het beeld en het behandeladvies? Behalve zijn neiging tot sociale aanpassing en pleasende opstelling lijkt cliënt in emotioneel opzicht afstand te houden en vermijdt profilering en zelfvertoon. Er is extra angst voor zijn actieve strevingen (hoge mf). Hij is het vechten moe en heeft weinig hoop op verbetering (hoge subschaal Sc4). De wat lagere D in combinatie met de niet-verhoogde scores op Hs en Hy (somatisatie) doen wat structurele schraalheid van het gevoelsleven en rigiditeit in sociale contacten vermoeden waar hij ook weer moeite mee heeft. Hij neigt ertoe zich te forceren. Cliënt kan gerustgesteld worden over het ontbreken van ass-kenmerken.

Naast zijn gebrekkige sociale competenties lijkt cliënt ook over veel sterke eigenschappen te beschikken. Hij worstelt met zijn affectbehoefte en zijn moeizame sociale en emotionele opstelling. Afstand nemen is wellicht enigszins comfortabel, maar niet bevredigend en vice versa. De hypothese is dat hij streeft naar overcontrole en perfectionisme enerzijds en naar harmonie en passieve afhankelijkheid anderzijds. Hier weet hij maar moeilijk vorm en inhoud aan te geven. Hij lijdt hieronder, maar lijkt zich er ook bij neer te leggen. Hoewel hij sterk piekert (lage geruststellende gedachten op de ucl) blijft hij regie houden (hogere dominantiescore; let op: deze score krijgt hier een andere invulling dan dezelfde score in casus 1. De functies van dominantie lopen in de twee casussen uiteen. Bij casus 1 gaat het meer om het regisseren van de regressieve behoeften en het beperken van de borderline-heftigheid terwijl de cliënt van casus 2 tracht hiermee confrontatie met ongewenste en verboden negatieve emoties en sociale tekorten te voorkomen) over zijn internaliserende coping en afstandelijk-vermijdende houding. Deze houding en coping zijn wat sterker aangezet dan nodig zou zijn op basis van zijn weliswaar aanwezige, maar relatief nog meevallende sociale incompetenties. Hiermee zou hij zich in verhouding iets teveel beschermen tegen te hoge sociale eisen en verwachtingen. Met andere woorden, zijn beschermingsmechanismen lijken in verhouding wat te sterk aangezet en zijn dus doorgeschoten. Het is zeer waarschijnlijk dat een deel van zijn klachten, namelijk de angstklachten, vermijdingsgedrag en hulpeloze opstelling, voortkomen uit deze eenzijdige en overmatige coping.

In een behandeling kan bespreking van deze dilemma’s helpend zijn. Zij blijven immers zijn negatieve stemmingen, sociale angsten en vermijding voeden. Daarbij moet de behandelaar waken voor schijnaanpassing in de behandeling. Het is beter cliënt te prikkelen om zelf keuzes te maken en hem niet te snel en te makkelijk mee te laten gaan met ogenschijnlijk redelijke behandeldoelen. Het stimuleren van enige autonomie bij het opstellen van een behandelplan in plaats van het op een wat bokkige manier volgen van de autoriteit werkt op metaniveau op zich al therapeutiserend. De terugkoppeling van deze po-resultaten is al een belangrijke interventie op zich, op het snijpunt van diagnostiek en behandeling.

Kort verslag van de terugkoppeling aan cliënt en verwijzer en de gevolgen hiervan voor het behandelplan:

Cliënt reageerde bijzonder positief op de uitslag, kon zich er goed in herkennen en vinden. Hij was verheugd over de conclusie dat er geen sprake was van ass, maar slechts van (niet geringe) sociale beperkingen. De behandeling werd, hiermee rekening houdend, gericht op zijn neiging tot overcontrole. Omdat de onderliggende kwetsbaarheid erg mee bleek te vallen, kon hij meegaan in en profiteren van een meer confronterende en stevige aanpak waarbij de interne conflicten goed bespreekbaar werden en er duidelijke voortgang kwam in het behandelproces dat nog steeds gaande is. Vergeleken met eerdere behandelingen ligt de focus nu veel meer op zijn copingstrategieën en op zijn toenemend averechts werkende persoonlijkheidseigenschappen en niet zozeer meer alleen op de klachten. Besef van een stevige onderliggende draagkracht nodigt de behandelaar uit tot stevige confrontatie, nodig om tot verandering te komen. Eerder is cliënt consequent te sparend bejegend.

Kracht en beperkingen

De essentie van de gepresenteerde en geïllustreerde contextuele benadering bestaat eruit dat de scores nooit als op zichzelf staand worden beschouwd. De traditionele testhandleidingen beperken zich slechts tot correlationele verbanden van afzonderlijke dimensies op basis van grote groepsvergelijkingen. Daarmee blijven zij unidimensioneel (plat) en oppervlakkig in hun beschrijvingen en concreet in hun weergaven, zoals het wel of niet verlegen zijn of het wel of niet somatiseren. Wil de clinicus meer uit zijn testuitslagen halen, dan zal hij de scoreprofielen in hun totaliteit moeten bezien, de scorecombinaties van betekenis voorzien en de individuele dimensies in hun (theoretische) context duiden. Daarmee kunnen individuele dimensionele scores in uiteenlopende contexten ook verschillende betekenissen krijgen. Zoveel als mogelijk is er wetenschappelijke onderbouwing gegeven aan de theoriegestuurde duidingen van de scorecombinaties op de belangrijkste psychodiagnostische vragenlijsten, in casu de nvm in combinatie met de mmpi en de tat naast andere vragenlijsten. Op individueel klinisch niveau is wetenschappelijke toetsing niet altijd haalbaar en moet de validiteit blijken uit zaken als behandelverloop, voorspellingen ten aanzien van crisisgevoeligheid, drop-out en dergelijke. Het is aan de scientist-practitioner om beide werelden meer met elkaar te verbinden.

Onzekerheid over de interpretaties van resultaten van psychologisch onderzoek is nooit tot nul te reduceren. Op zich hoort dat bij de beroepsuitoefening van psychologen, het zou niet erg moeten zijn. Acceptatie hiervan is beter dan het zoeken van ogenschijnlijk redelijke verklaringen en schijnzekerheid.

Het verrichten van een psychodiagnostisch onderzoek heeft vooral als doel om een professionele visie op de aard en ernst van de individuele psychopathologie te scheppen. Daarbij is het noodzakelijk kritisch te blijven en verbanden tussen domeinen niet als vanzelfsprekend op te vatten. Een onderbouwde visie, mede op basis van een goede beschrijvende diagnose, helpt de clinicus zijn behandelfocus af te stemmen op het juiste psychische functioneringsniveau van de cliënt. Het voorkomt interventies die voor cliënten moeilijk te begrijpen en te behappen zijn, zoals nu in de klinische praktijk (te) vaak het geval is.

Klinische paradigma’s zouden elkaar daartoe moeten aanvullen en versterken. Een eenzijdige en fundamentele benadering van de klinische werkelijkheid leidt tot verschraling en verkokering van de klinische blik (Allen, 2012). Zo kan een systemische visie extra betekenis verkrijgen door inzicht in de intra-individuele persoonlijkheidspathologie en vice versa.

Het is moeilijk te accepteren dat de wetenschap en het klinisch ambacht zo van elkaar losgezongen zijn geraakt. Naast het zich eigen maken van behandelprotocollen en -richtlijnen dienen big-opleidelingen weer meer oog te krijgen voor ook de zachtere kanten van het vak, zoals goed kijken, afwachten, voor procesvariabelen van allerlei soort en idiosyncratische klinische interpretaties. Terug naar de oorsprong van het vak, geworteld in zowel de fysiologie als de filosofie.

Niet onbelangrijk zijn goede randvoorwaarden voor de uitvoering van verantwoorde psychodiagnostiek. De kortetermijninvestering rendeert op langere termijn in leed en ook in kosten. Een gedegen psychodiagnostisch proces vergt naast zelfdiscipline ook investering in middelen, tijd en geld. Daarom is het van belang dat het nip, de nvgzp, Zinnige Zorg en het Landelijk Beraad Psychodiagnostiek (lbp) in onderlinge samenwerking hiervoor aandacht blijven vragen. Dit stimuleert ook kwaliteitsborging en bewaking.

Naast de reeds gememoreerde sterkten heeft toepassing van de psychodiagnostiek ook zijn onvermijdelijke zwakten en beperkingen. Wil psychodiagnostiek toegevoegde waarde hebben en verantwoord uitgevoerd worden, is goede scholing noodzakelijk. Ook moet de diagnosticus werkelijke zin en belangstelling hebben voor het maken van psychologische puzzels. Vanwege het ambachtelijke karakter bij individuele toepassing is naast kennisname van de protocollen en algoritmen ook een goede klinische blik, empathie en feeling noodzakelijk, zoals dat overigens niet anders geldt voor hoogwaardige behandelingen, zeker bij complexe problematiek. Verder is (klassieke) literatuurstudie van belang om kennis te nemen van de klinische achtergronden en historie van de concepten en klinische beelden. Het openstaan voor en hanteren van meerdere referentiekaders is een belangrijke voorwaarde voor kwalitatief verantwoorde diagnostiek. Uiteraard zijn de gepresenteerde algoritmen niet heilig en altijd voor verder onderzoek en verbetering vatbaar. Work in progress. Bovendien is geen enkel individu gelijk. Het blijft zoeken naar de individuele betekenissen van afwijkende details in de uitslagen. De vraag en discussie binnen de discipline is steeds hoe ver je als clinicus mag en kan gaan in je hypothesestellingen. Daarin verschillen de inzichten en voorkeuren. Tevens blijft het uitkijken voor selffulfilling prophecy’s en te absolute en ongenuanceerde conclusies. Aan de andere kant vergt het verrichten van psychodiagnostisch onderzoek ook durf om stevige uitspraken te doen en achter de resultaten te gaan en blijven staan, soms ook tegen de stroom in. Een psychodiagnostisch onderzoek kan echter nooit de klinische blik en het gezond verstand vervangen, wel ondersteunen en dienend zijn aan het indicatiestellings- en behandelproces.

Noten

1. Voor de mmpi verwijs ik daarvoor naar mijn white paper (Snellen, 2018 en voor de Engelse versie Snellen, 2021).

2. De casussen zijn geheel geanonimiseerd en niet te herleiden tot de cliënten in zorg. Wel is aan beiden toestemming gevraagd en verkregen voor gebruik van hun data voor publicatie.

Literatuur

Allen, D. (2012). Psychotherapy’s fifth wave: The future of psychotherapy is unification. Psychology Today, 5, redactioneel.

Arrindell, W.A., & Ettema, J.H.M. (1975, 1986, 2005). Symptom checklist: handleiding bij multidimensionale psychopathologie-indicator. Amsterdam: Pearson Assessment and Information B.V.

Barelds, D.P.H., & Luteijn, F. (2015). NKPV, Nederlandse Klinische Persoonlijkheidsvragenlijst. Amsterdam: Boom Test Uitgevers.

Barelds, D.P.H., Luteijn, F., & Dijk, H. van (2014). NPV-2-R. Handleiding Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst 2 – herziene editie. Amsterdam: Boom Test Uitgevers.

Barlow, D.H. (2011). The Oxford Handbook of clinical psychology. New York: Oxford University Press.

Bornstein, R.F. (2015). Personality assessment in the diagnostic manuals: On mindfulness, multiple methods, and test score discontinuities. Journal of Personality Assessment, 97, 446-455.

Bornstein, R.F. (2017). Evidence-based psychological assessment. Journal of Personality Assessment, 99, 435-445.

Bradley, B., DeFIFE, J., Guarnaccia, C., & Westen, D. (2011). Emotion dysregulation and negative affect: Association with psychiatric symptoms. The Journal of Clinical Psychiatry, 5, 658-691.

Bram, A.D., & Peebles, M.J. (2014). Psychological testing that matters: Creating a road map for effective treatment. Washington, DC: American Psychological Association.

Bruyn, E.E.J. de, Pameijer, N.K., Ruijssenaars, A.J.J.M., & Aarle, E.J.M. van (2003). De diagnostische cyclus: een praktijkleer. Leuven: Acco.

Clark, L.A. (2005). Temperament as a unifying basis for personality and psychopathology. Journal of Abnormal Psychology, 114, 505-521.

Cuthbert, B.N., & Insel, T.R. (2013). Toward the future of psychiatric diagnosis: the seven pillars of RDoC. BMC Medicine, 11, 126.

Descheemaeker, M., Lowyck, B., Verhaest, Y., Luyten, P., & Vermote, R. (2013). Het verband tussen DSM-IV-as-II en de anaclitische introjectieve persoonlijkheidsdimensies. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55, 9-19.

Dickinson, K.A., & Pincus, A.L. (2003). Interpersonal analysis of grandiose and vulnerable narcissism. Journal of Personality Disorders, 17, 188-207.

Egberink, I.J.L., Holly-Middelkamp, F.R., & Vermeulen, C.S.M. (2017). COTAN Documentatie. Amsterdam: Boom Uitgevers.

Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Luyten, P., & Snellen, W.M. (2009). Validation of a theory-driven profile interpretation of the Dutch Short Form of the MMPI using the TAT Social Cognitions and Object Relations Scale (SCORS). Journal of Personality Assessment, 91, 155-165.

Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Peen, J., Noteboom, A., Alkema, M., & Dekker, J. (2012). Differential treatment response of subtypes of patients with borderline personality organization, as assessed with theory-driven profiles of the Dutch short form of the MMPI: A naturalistic follow-up study. Journal of Personality Assessment, 94, 380-392.

Eurelings-Bontekoe, E.H.M. (2022). Een bottom-upmodel van psychodiagnostiek: van hypothesen genereren naar hypothesen toetsen. In: E.H.M. Eurelings-Bontekoe & W.M. Snellen (Red.), Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek. Amsterdam: Pearson Benelux bv.

First, M.B., Williams, J.B., Benjamin, L.S., & Spitzer, R.L. (2016). SCID-5-PD: Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders, VA. Arlington: American Psychiatric Association Publishing.

Garb, H.N. (2005). Clinical judgment and decision making. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 67-89.

Gerritsen, A., Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Snellen, W.M. (2009). Persoonlijkheidsstoornissen uit het A-cluster. In: E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul & W.M. Snellen (Red.), Handboek persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Hannan, C., Lambert, M.J., Harmon, C., Nielsen, S.L., Smart, D.W., Shimokawa, K. e.a. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology, 61, 155-163.

Hörz-Sagstetter, S., Ohse, L., & Kampe, L. (2021). Three dimensional approaches to personality disorders: A review on personality functioning, personality structure, and personality organization. Current Psychiatry Reports, 23, 1-16.

Huprich, S.K. & Bornstein, R.F. (2007). An overview of issues related to categorical and dimensional models of personality disorder assessment. Journal of Personality Assessment, 89, 3-15.

Hutsebaut, J., Berghuis, H., Kaasenbrood, A., de Saeger, H., & Ingenhoven, T. (2015). STiP 5.1. Semi-gestructureerd Interview voor Persoonlijkheidsfunctioneren DSM-5. Met handleiding. Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen, Podium DSM-5. Utrecht: Trimbos.

Insel, T.R. (2009). A strategic plan for research on mental illness: translating scientific opportunity into public health impact. Archives of General Psychiatry, 66, 128-133.

Heijden, P.T. van der, Hendriks, M.P.H., Witteman, C.L.M., & Egger, J.I.M. (submitted). Hedendaagse conceptuele modellen voor de diagnostiek van psychische stoornissen: Herijken op de rijke diagnostische traditie van de klinische psychologie-specialisme van de gz-psychologie. De Psycholoog.

Kotov, R., Krueger, R.F., Watson, D., Archenbach, T.M., Althoff, R.R., Bagby, R.M. e.a. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. Journal of Abnormal Psychology, 126, 454-477.

Laverdière, O., Gamache, D., Diguer, L., Hébert, É., Larochelle, S., & Descoteaux, J. (2007). Personality organization, Five-Factor Model, and Mental Health. Journal of Nervous & Mental Disease, 195, 819-829.

Livesley, W.J. (2001). De genetische basis van de persoonlijkheid en haar implicaties voor de psychotherapie. In: R.E. Abraham & J. Graste (Red.), Psychotherapie vanuit het deficitmodel. Assen: Van Gorcum.

Livesley, W.J., Jang, K.L., & Vernon, P.A. (1998). Phenotypic and genetic structure of traits delineating personality disorders. Archives of General Psychiatry, 55, 941-948.

Luyten, P., & Blatt, S.J. (2007). Looking back towards the future: Is it time to change the DSM approach to psychiatric disorders? The case of depression. Psychiatry, 70, 85-99.

Luyten, P., Kempke, S., & Houdenhove, B. van (2009). Stressonderzoek in de psychiatrie: een complex verhaal. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 611-618.

Muller, N., Kate, C.A. ten & Eurelings-Bontekoe, E.H.M. (2007). Internaliserende problematiek in de kindertijd als risicofactor voor de ontwikkeling van persoonlijkheidspathologie op latere leeftijd. In: E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul & W.M. Snellen (Red.), Handboek persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Murray, H.A. (1938). Explorations in personality. New York: Oxford University Press.

Schreurs, P.J.G. (1993). De Utrechtse coping lijst: UCL: omgaan met problemen en gebeurtenissen.Herziene handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Snellen, W.M., & Eurelings-Bontekoe, E.H.M. (2003, 2017). Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek met behulp van theoriegestuurde profielinterpretatie van de Nederlandse Verkorte MMPI (NVM). In: E.H.M. Eurelings-Bontekoe & W.M. Snellen (Red.), Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Snellen, W.M. (2018, 2021). MMPI, beknopte handleiding DTP interpretatie. Gratis te downloaden op de BSL-website: http://www.bsl.nl/mmpi. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Snellen, W.M. (1990). MMPI- en NVM-profielen bij borderline-persoonlijkheden. In: J.J.L. Derksen & F.J.S. Donker (Red.), De borderline patiënt. Diagnostiek, behandeling en onderzoek. Amersfoort, Leuven: Acco.

Snellen, W.M. (2022). Strijdigheden en inconsistenties in psychodiagnostische resultaten. In: E.H.M. Eurelings-Bontekoe & W.M. Snellen (Red.), Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek. Amsterdam: Pearson Benelux bv.

Trijsburg, R.W. (2001). Structuur en verandering. In: R.E. Abraham & J. Graste (Red.), Psychotherapie vanuit het deficitmodel. Assen: van Gorcum.

Westen, D. (1997). Divergences between clinical and research methods for assessing personality disorders: Implications for research and the evolution of axis II. American Journal of Psychiatry, 154, 895-903.

Wichers, M. (2014). The dynamic nature of depression: a new micro-level perspective of mental disorder that meets current challenges. Psychological Medecine, 4, 1349-1360.

Abstract

The added value of theory-based psycho­diagnostics in clinical practice, part 2.
Method and example

This article explains how the clinician sets up diagnostic hypotheses relevant for indication for treatment, in particular by interpretating score profiles in a theory-driven way. The clinician provides dimensional score combinations (traits) with essential clinical meaning to that end. Not only elevated but also low and average results obtain clinical significance in this way. The integration of trait and attachment/developmental models is used to ascertain the underlying resilience and vulnerability. Two cases are briefly presented for the purpose of clarifying this procedure. Finally the strengths and weaknesses of this method will be discussed.