Peter J. Daansen

Nederlanders zijn vrijbuiters. Velen van ons zijn daar trots op. We zijn kritisch. We doen niet zomaar iets, alleen omdat iemand anders ons dat opdraagt. We willen weten hoezo, waarom het moet gebeuren en als we het er niet mee eens zijn, is de kans groot dat we het niet doen. Ons eigen oordeel is leidend.

Ik zou veel voorbeelden ter onderbouwing van deze stelling kunnen noemen, maar in deze woelige tijd is er eigenlijk maar één geschikt: corona. Onze Nederlandse omgang met deze pandemie is mijns inziens bijzonder illustratief en ondersteunt mijn stelling van het Nederlandse vrijbuiterschap. Dat ik daar niet altijd gelukkig mee ben, is van een andere orde.

De afgelopen twee jaar keek ik vaak met verbazing naar het Nederlandse beleid. Hoewel we met onze incidentiecijfers bijna voortdurend tot de Europese top behoorden, werden in vergelijking met het buitenland maatregelen veelal laat en dan ook nog in afgezwakte vorm genomen. Dat lag zeker niet alleen aan de regering die veel belangengroepen tevreden moet stellen, maar ook aan voor mij als leek onbegrijpelijke adviezen van deskundigen die duidelijk afweken van de adviezen in het buitenland. De mondkapjesplicht, de 1,5 meter afstandverplichting of lockdowns waren in veel landen al lang ingevoerd, terwijl bij ons pas veel later daartoe werd besloten. Zogenaamd vanwege te weinig evidentie. Soms volgde er wel een dringend advies, maar zoals het vrijbuiters betaamt, volgden we ze maar beperkt op. Denk bijvoorbeeld aan de overvolle winkelstraten op de laatste zaterdag voor de lockdown in december.

Volgens de van oorsprong Duitse hoogleraar voor infectieziektes Voss uit Nijmegen is dit te verklaren door een typisch Nederlandse fenomeen: wij discussiëren, wij polderen, wij willen iedereen tevreden stellen inclusief onszelf. Ongetwijfeld is dat vaak een goede strategie, maar nu was het voor de besluitvorming vertragend. Bovendien zijn we nuchter en raken niet gauw in paniek. Deze Nederlandse attitude zien we terug op veel terreinen van de gezondheidszorg. In Duitsland heeft bijvoorbeeld iedere ziekteverzekerde vanaf 35 jaar het recht om elke drie jaar preventief onderzocht te worden, terwijl Nederlandse artsen en verzekeraars dat onzinnig vinden. Ook is het gebruikelijk om patiënten veel sneller voor verdere diagnostiek door te verwijzen. In Nederland is het vaak: wacht nog maar even af. Of dit professioneel verantwoord en verstandig is, en of het klantvriendelijk of kosteneffectief is, weet ik niet. Ik vind het wel vreemd dat op basis van identiek wetenschappelijk onderzoek in richtlijnen zo verschillende beleidsadviezen gegeven worden. Over evidentie gesproken.

Elkaar gedeeltelijk tegensprekende richtlijnen zien we ook in de ggz. Echter, op dat terrein gebeurt er iets vreemds. Ik ken weinig landen waar in de ggz het gebruik van protocollen zo ver is doorgevoerd. Wij volgen bijna allemaal slaafs de vele protocollen die als het non plus ultra van goede professionele zorg worden gepropageerd. In de ggz is bijna niets van ons bovengenoemde vrijbuiterschap terug te vinden. Integendeel. Wij zijn trots dat we evidencebased werken, maar eerlijk gezegd vraag ik me vaak af of dat wel echt het geval is. Het evidence-beest heeft kuren, luidde een artikel in dit tijdschrift vele jaren geIeden (Lauteslager, 2006). De auteur benadrukt dat hij niet de resultaten van de rct’s wil verguizen, maar wel vraagtekens zet achter de stelligheid van sommige pleitbezorgers. Veel is er sindsdien niet veranderd. cgt, een veelal geprotocolleerde eerste keuze van behandeling, lijkt in elk geval minder effectief te zijn dan wij veelal horen. Uit een indrukwekkende systematic review over verschillende angststoornissen en depressie van Nederlandse bodem bleek dat het effect van cgt ten opzichte van wachtlijstgroepen groot was, maar helaas klein tot matig als cgt vergeleken werd met treatment as usual en/of placebo (pill placebo) (Cuijpers e.a., 2016). De slechtere resultaten dan de richtlijnen ons voorspiegelen, zijn gedeeltelijk verklaarbaar door een publication bias, hetgeen betekent dat onderzoeken die geen effect laten zien vaak niet worden gepubliceerd. Over evidentie gesproken. Ik sluit niet uit dat dat ook voor andere, niet-cgt-protocollen geldt.

Ook op mijn eigen terrein, eetstoornissen, kan een groter effect van geprotocolleerde behandelingen ten opzichte van treatment as usual of andere therapievormen nauwelijks worden aangetoond. Voor alle duidelijkheid: ik ben een groot voorstander van protocollen, omdat daarin veelal goede interventies zijn opgenomen waarvan patiënten kunnen profiteren. Protocollen geven structuur aan de therapie en zijn een houvast voor patiënt en therapeut. Als een protocol mogelijk is, gebruik het dus! Maar de slaafse idealisering van protocollen is problematisch en kan patiënten zelfs tekortdoen. Ten eerste gaat het om statistisch gemiddelde patiënten met een grote variantie, waarbij bovendien ook zelden met de drop-out rekening is gehouden om de effectiviteit te bepalen. Of het protocol dus geschikt is voor patiënt x, is nauwelijks op basis van rct-onderzoek te concluderen. Daarvoor hebben we toch het klinisch oordeel en klinische vaardigheden nodig die verder gaan dan alleen technische competenties. Waarom zouden we anders dure psychotherapeuten of klinisch psychologen opleiden, want de technische uitvoering van het protocol is meestal niet echt moeilijk. Een tweede probleem is dat we niet weten welke interventie voor welke patiënt geschikt is. We hebben op dit moment bijvoorbeeld voor ptss drie min of meer gelijkwaardige interventietypes: emdr, imaginaire exposure en imaginaire rescripting. Het huidig onderzoek geeft nauwelijks antwoord op de vraag voor wie welke techniek het beste is. Opnieuw is dat een kwestie van klinisch oordeel, smaak en patiëntbehoefte. Een derde probleem is dat veel protocollen bestaan uit meerdere interventies. Welke interventie is nu werkzaam? Vroeger leerde ik op basis van wetenschappelijk onderzoek dat je bij een paniekstoornis met agorafobie altijd naast graduele exposure paniekmanagement i.c. ademhalingsoefeningen moest toepassen. Tegenwoordig is dat not done en worden zelfs vraagtekens achter de graduele exposure geplaatst. Het was wel evidence-based. En wat eetstoornissen betreft: zijn het de verschillende geprotocolleerde varianten van cgt die tot verbetering leiden of is het denkbaar dat misschien maar één of twee interventies, bijvoorbeeld de module dieetmanagement met de falsificatie van foute gewichtsverwachtingen, die bij alle therapeutische stromingen wordt toegepast, relevant is en doen andere modules niets of weinig? Kunnen we het cgt-protocol als zodanig vergeten, zolang we deze interventie maar plaatsen en ons verder laten leiden door de casusconceptualisatie van de patiënt met wellicht een andere verklaring voor de problematiek en dientengevolge andere aangrijpingspunten? Ten vierde: Wat is verbetering? Dat is afhankelijk van de definitie van de outcome. Dat moet niet automatisch symptoomreductie zijn en zeker niet zoals gemeten met de ROM. Ten vijfde, welke rol spelen therapeutvariabelen? Zijn het echt de technieken, zoals velen beweren, of toch ook de interpersoonlijke factoren en competenties? De literatuur is daar minder eenduidig over dan je zou verwachten. En vergeet niet de therapist drift, dat wil zeggen dat de focus van de behandeling verloren gaat. Die behoort toch echt tot de procesvariabelen en zegt eigenlijk niets over het nut en de kwaliteit van een protocol, omdat dat voor elke behandelvorm geldt. Sterker nog: soms werkt de stringente toepassing van een protocol juist averechts en is afwijking geen vermijding van de therapeut of patiënt, maar therapeutische noodzaak om bijvoorbeeld alliantiebreuken te vermijden. En ten slotte: wat doen we als een patiënt een andere visie op zijn problematiek heeft en een andere vorm van behandeling wil?

De vraag is dus of wij onze patiënten met onze sterk geprotocolleerde mindset die vooral stoornisgericht is wel de beste zorg geven, zoals we beweren. Is de ggz in landen als Duitsland en Frankrijk, waar veel meer ruimte is voor persoonsgerichte en psychodynamisch georiënteerde behandelingen dan bij ons, slechter, omdat daar minder geprotocolleerd en minder ‘evidencebased’ gewerkt wordt? En, om als overtuigd cgt’er even in de kerk te vloeken: zou het kunnen dat een op het individu afgestemde behandeling uiteindelijk beter is dan het automatisch aanbieden van een specifieke techniek of protocol, ook al hebben die hun waarde in onderzoek bewezen, maar door de patiënt geweigerd wordt? Nu indiceren we vaak op basis van een stoornis, in plaats van op hulpvraag en de met de patiënt samen opgestelde casusconceptualisatie. En ten slotte: misschien is soms zelfs het therapeutisch proces an sich belangrijker dan de toegepaste techniek of het protocol, omdat dat aansluit bij een vaak niet bevredigde basisbehoefte van de patiënt: zich gehoord en gezien voelen. Een variabele heeft daarop in elk geval positieve invloed en verbetert de behandeluitkomst, namelijk patiëntenfeedback (De Jong e.a., 2021).

Terugkerend naar het begin. Ik vind veel vrijbuiterschap niet goed, maar te weinig ook niet. In de ggz mag de kritische vrijbuiter wat mij betreft wel meer op de voorgrond treden. Het kan helpen de patiënt weer centraal te stellen.

Literatuur

Cuijpers, P., Cristea, I.A., Karyotaki, E., Reijnders, M., & Huibers, M.J.H. (2016). How effective are cognitive behavior therapies for major depression and anxiety disorders? a meta-analytic update of the evidence. World Psychiatry, 15, 245-258.

Jong, K. de, Conijn, J.M., Gallagher, R.A.V., Reshetnikova, A.S., Heij, M., & Lutz, M. (2021) Using progress feedback to improve outcomes and reduce drop-out, treatment duration, and deterioration: A multilevel meta-analysis. Clinical Psychological Review, 85, 1-19.

Lauteslager, M. (2006). Het evidence-beest heeft kuren. Tijdschrift voor Psychotherapie, 32, 214-225.