Wim Snellen

Samenvatting

Op basis van individueel psychodiagnostisch onderzoek krijgt de clinicus veel inzicht in de relevante transdiagnostische factoren die psychische klachten en symptomatologie beïnvloeden en onderhouden. De clinicus kan daarmee de verhouding veerkracht en kwetsbaarheid bij de individuele cliënt goed bepalen. Dit is vooral van belang om het risico op overvraging in een behandeling te verminderen. Hierdoor kan hij zowel veel leed als kosten besparen. Betoogd zal worden dat een theoriegestuurde, profielmatige analyse van de psychodiagnostische resultaten meer recht doet aan de complexiteit en daarmee ook aan de weerbarstigheid van de klinische werkelijkheid dan bij classificatie het geval is. Psychopathologie en persoonlijkheidsproblematiek tonen zich immers in meerdere lagen van het psychisch functioneren. Zeker bij therapieresistentie helpt tijdig en goed uitgevoerd psychodiagnostisch onderzoek de stagnaties in het hulpverleningsproces te begrijpen, te verklaren en zo mogelijk te verhelpen. Het eerste gedeelte van dit tweeluik poogt de achtergronden van deze benadering te verhelderen.

Leerdoelen

Na kennisname van het eerste deel van dit tweeluik:

1. kan de lezer zich een beter beeld vormen van het belang van het toepassen van psychodiagnostische methoden en technieken in de klinische praktijk;

2. heeft de lezer inzicht in de bepaling van de individuele veerkracht en kwetsbaarheid van cliënten met psychische klachten, symptomen en/of gedragsstoornissen op basis van psychodiagnostische resultaten. Betoogd wordt dat louter classificatie hiervoor niet toereikend is;

3. weet de lezer welke eisen de therapeut aan de patiënt kan stellen in een behandeling op basis van theoriegestuurde, contextuele interpretatiestrategieën van psychodiagnostische uitslagen;

4. kan de lezer de individualisering in de klinische praktijk om noodzakelijke maatwerk stimuleren, zeker bij therapieresistentie.

Het verlangen om het verborgene te willen zien is een menselijke oerbehoefte, die diep in ons verankerd ligt. Als wetenschapper geloof ik alleen wat ik zie, maar voor ik iets kan willen zien moet ik er eerst in geloven. Heino Falcke, 2020

Dit artikel is het eerste deel van een tweeluik dat handelt over het nut en de noodzaak van de inzet van psychodiagnostiek en meer in het bijzonder van persoonlijkheidsdiagnostiek in de klinische praktijk. Aan de orde komt vooral de toegevoegde waarde van het toepassen van psychodiagnostische methoden en technieken bij complexe psychopathologie. Vooral wanneer de clinicus de psychodiagnostische resultaten interpreteert vanuit een theoriegestuurd, contextueel perspectief bij de individuele cliënt1.

Het eerste deel behandelt de achtergronden over de rol en de betekenis van de functionele en structurele persoonlijkheidsdiagnostiek. Het tweede deel (publicatie in het volgende nummer) richt zich op theoriegestuurde, contextuele interpretatiestrategieën.

Inleiding

Van toekomstige clinici werkzaam in de praktijk wordt steeds meer verwacht dat zij niet alleen bedreven zijn in de behandeling maar ook in het stellen van beschrijvende diagnoses (Van der Heijden e.a., 2019). Ook in de big-opleiding tot psychotherapeut wint de psychodiagnostiek aan interesse en positie. Het besef van de beperkingen van classificaties voor het stellen van behandelindicaties neemt toe. Daarom verheugt vooral de dimensionele en functionele diagnostiek zich in een toenemende belangstelling (Kotov e.a., 2017; van der Heijden e.a., submitted; Ingenhoven e.a., 2018).

Aangezien veel professionals met name persoonlijkheidsonderzoek als belangrijk en boeiend, maar ook als moeilijk ervaren, is het extra van belang de wijze van denken ervan nader te belichten. Hierbij gaat het niet alleen om het op een juiste manier vergaren van de gegevens. De uitdaging bestaat vooral uit het professioneel interpreteren van deze data, waardoor zij relevantie krijgen voor de individuele zorg (Barlow, 2011; Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2003, 2017; Berghuis, 2018; Molenaar 2004, 2015; Witteman, Van der Heijden & Claes, 2014).

Dit artikel poogt te verduidelijken hoe de clinicus een extra scherp beeld van de mogelijkheden en vaak bedekte kwetsbaarheden en onvermogens van de cliënt verkrijgt. Vooral de theoriegestuurde, profielmatige interpretatie van het psychodiagnostisch materiaal (Lowijck e.a., 2013) doet recht aan de complexiteit van de psychopathologie. Het plaatst de te onderzoeken klachten en symptomen in hun context, zo belangrijk voor het stellen van adequate behandelindicaties.

Psychodiagnostiek in de klinische praktijk

De meerwaarde van het toepassen van de psychodiagnostiek in de individuele klinische zorg bestaat met name in gevallen waarin cliënten al langere tijd behandeld worden zonder zichtbare vooruitgang (soms jaren) en bij wisselende behandelvoorgeschiedenissen zonder blijvend resultaat (Snellen e.a., 2020). Het toepassen van psychodiagnostisch en meer specifiek van persoonlijkheidsonderzoek (po) is altijd onderdeel geweest van de beroepspraktijk en -identiteit van de klinisch werkzame psycholoog, al heeft het gedurende langere perioden in de ggz een slapend bestaan geleid.

Sinds de intrede van het classificatiesysteem dsm-III (American Psychiatric Association (apa), 1987) en de herwinnende populariteit van het Big Five (McCrae & Costa, 2008)-model vlamden de smeulende diagnostiekvuurtjes weer op. Etiketteren in psychische ziekte-eenheden mocht weer en het ‘nature-nurture’-debat laaide voor de zoveelste keer op. Naast de talrijke psychotherapeutische successen stimuleerden de vanwege te hoge pretenties nogal eens tegenvallende behandelresultaten nationaal en eerst internationaal de revival van de psychodiagnostiek. Een toenemend besef van de soms extreme heterogeniteit binnen classificaties (Westen & Arkowitz-Westen, 1998; Ralston & Swinkels, 2015) relativeerde het belang van het classificeren. Bovendien is wederom een groeiende belangstelling te ontwaren voor een theoriegestuurde visie op de uiteenlopende niveaus van psychisch functioneren (Hopwood & Bornstein, 2014).

Met name in Nederland is het toepassen van het classificatiesysteem dsm (ten onrechte een diagnostisch systeem genoemd) als klinische methode leidend geworden. Ingezet als beheersmiddel in de zorg door politiek, verzekeraars en managers voelen clinici zich verplicht tot het stellen van een of meerdere classificaties om hun behandelingen gerealiseerd te krijgen. Soms na gedegen onderzoek, vaak uit de losse pols. Problematischer is dat het denken in dsm-termen het beschouwen van de aard en ernst van de psychopathologie is gaan overheersen en de organisatie van de zorg heeft geregeerd, zo niet gedicteerd.

Dagelijks ervaren clinici dat hun cliënt door vigerende dsm-classificaties onvoldoende recht wordt gedaan en deze niet werkelijk past in specifieke zorglijnen. Allerlei aspecten van de klinische beelden lopen door elkaar en een etiket zegt niks over noodzaak, wens en mogelijkheid van behandelingen, noch over prognose en oorzaak, en ook geeft het geen enkel zicht op de onderliggende dynamiek en beleving. Er is al helemaal geen uitspraak mogelijk over de uiteenlopende disposities tot de ontwikkeling van psychopathologie en de ontwikkelde eilanden van psychische gezondheid. Met andere woorden, omdat de dsm louter is verwoord in zogenaamde atheoretische gedragskenmerken en kunstmatig is ingedeeld (Snellen, 2018) doet het geen recht aan de klinische werkelijkheid en zeker niet aan het individu met zijn specifieke psychopathologische en meerdimensionale en gelaagde persoonlijkheidskenmerken. Voor de klinische praktijk heeft een te snelle, oppervlakkige, gestandaardiseerde en onkritisch opgestelde dsm-categorie daarom geen toegevoegde waarde. Integendeel, het verkokert het kijken naar psychopathologische verschijnselen en gooit deze fenomenen vaak op één hoop, terwijl we weten hoezeer cliënten in gedrag, overdracht en dynamiek van elkaar verschillen. Het is aan de kunde van de clinicus om de belangrijke aspecten van het klinisch functioneren in beeld te brengen om tot een genuanceerd oordeel te komen en de individuele veranderingsmogelijkheden goed in te schatten.

Meerwaarde van psychodiagnostiek

Naast klachteninventarisatie, overzicht van levensloop, bepaling van life-events, in beeld brengen van systeemkenmerken, vragen naar behandelwens, de behandelvoorgeschiedenis en zelfbeeldbeschrijving wil je als clinicus ook zicht krijgen op de kwaliteit van het dagelijks maatschappelijk en relationeel functioneren van de patiënt. De speciale bijdrage van de psycholoog als beroepsgroep in de zorg is van oudsher het inschatten van de eisen die aan een cliënt in een behandeling kunnen worden gesteld.

Op wat voor componenten van het klinisch beeld geeft psychodiagnostiek meer zicht? Een opsomming: wat is het vermogen tot sociaal-emotioneel functioneren en zijn capaciteit tot het zich aanpassen aan verschillende en veranderende omstandigheden? Hoeveel kan iemand aan, hoeveel confrontatie kan iemand verdragen, in hoeverre is een cliënt in staat oplopende negatieve affecten te verdragen, te verwerken en intern te reguleren? Wat zijn de gevolgen en risico’s van oplopende negatieve affecten? Waar ligt de grens voor dreigende decompensatie en cognitieve en emotionele desorganisatie? Is de cliënt in staat in relaties te investeren? (Snellen, 2018; Snellen & Eurelings-Bontekoe, 2017). Deze vragen zijn vooral van betekenis bij het stellen van behandelindicaties voor op de persoonlijke maat toegesneden psychotherapie, dus op de persoonlijkheidsstructuur en -verandering gerichte behandelingen, en bij het persisteren van de psychische klachten en symptomen. Wat zijn daarin de mogelijkheden en beperkingen? Kan de therapeut een beroep doen op reflectieve, mentaliserende vermogens van de cliënt en zijn bereidheid om vermeden negatieve affecten toe te laten? Bestaat daar bij deze cliënt het vermogen en de wil daartoe? Moet de behandelaar zich expliciet beperken tot symptoombestrijding en -reductie en het aanleren van vaardigheden? Of is dat ook niet haalbaar en resten interventies als een narcismesparende en/of structurerende aanpak en proberen te helpen de omstandigheden te wijzigen en aan te passen (Koelen e.a., 2012)?

Veel clinici zullen dit herkennen. Al te vaak bestaat de neiging met het opnieuw inzetten van een behandeling op basis van de aanmeldklachten, soms met het toepassen van uiteenlopende of zelfs dezelfde behandelmethoden met aanhoudend uitblijven van voldoende voortgang. Tijdelijk wel optredende veranderingen beklijven niet. Meestal blijkt bij nader onderzoek, vaak dankzij het verrichten van een po, dat de cliënt fors overvraagd is. Op face value zijn de verborgen tekorten, kwetsbaarheden of weerstanden vaak niet snel te herkennen, een valkuil voor zowel de cliënt als de therapeut (Ganellen, 2007; Schalkwijk, 2015).

Twee actuele voorbeelden uit de klinische werkplaats:

Totale uitputting door krachtige coping met niet onderkende autismespectrumstoorniskenmerken

Een oudere nog arbeidzame intelligente vrouw met lichte trekken van autismespectrumstoornis (ass) en onrijpe persoonlijkheidskenmerken. Tot voor kort waren deze ass-trekken, ook tijdens de verschillende psychotherapeutische behandelingen verspreid over tientallen jaren, niet als zodanig onderkend vanwege de sterke, compenserende, overdekkende en ook sociale eigenschappen. Ze was streng opgevoed, mocht geen verdriet tonen en zelfs helemaal niet ervaren. Gedrild om te pleasen is ze volhardend in het extreem willen voldoen aan externe eisen en verwachtingen, ook in een behandeling en een diagnostisch traject (ze bleek achteraf twee dagen afgedraaid op de bank te hebben gelegen na het succesvol voltooien van de wais). Ze moet vriendelijk blijven, weert boosheid sterk af en is uitzonderlijk coöperatief met voor ass-problematiek een opmerkelijk hoge perceptuele factor op de wais en verbeeldingscapaciteit op de tat. In het po blijken bij zorgvuldige aanschouwing zowel de ass als de onrijpe trekken toch onmiskenbaar aanwezig. Cliënt loopt op haar tenen, kan bijvoorbeeld helemaal niet omgaan met kantoortuinen, maar vindt dat ze dat wel zou moeten. Ze stelt geen eisen aan haar werkgever, met totale uitputting tot gevolg. Zij lijkt meer slachtoffer van haar kracht en sterkten in het compenseren van haar tekorten dan van haar psychische handicap zelf (Van Wijngaarden-Cremers, 2012).

Narcistische afweer komt aan het licht

Een jonge vrouw in psychotherapie bij wie de behandelaar emotioneel nauwelijks echt toegang kan krijgen, ondanks langdurige pogingen. Hij stuit steeds op een emotionele muur. Onvermijdelijk wordt uiteindelijk aan ass-problematiek of -trekken gedacht als verklaring hiervoor. Hiervan is in het po echter geen enkel teken te vinden. Wel het bestaan van vermijdende trekken met extreme afweer van afhankelijkheid en een onthechte opstelling naar anderen, gepaard aan alexithymie (niet kunnen doorvoelen en aflezen van de eigen ongewenste negatieve affectieve dynamiek). In jargon: massale narcistische afweer, helemaal bij een vrouw in deze mate zelden aan te treffen. Wat blijkt? De cliënt is zo ernstig geparentificeerd vanaf het begin van de puberteit in een streng gelovig milieu dat zij haar gevoelsdynamiek onder een massieve leemlaag heeft verstopt. Zij heeft met name thema’s uit haar adolescentiefase voor zichzelf en anderen ontoegankelijk gemaakt (pistool op de tat-plaat werd over de rand van de bank in een la gestopt). Overaanpassing met volstrekt voorbijgaan aan haar levendige en wat ondeugende behoeftes en wensen doet haar bestaan en gevoelsleven verstikken. Haar hulpvraag is dan ook: help mij van mijn zelden voorkomende negatieve emoties af die af en toe door externe omstandigheden worden getriggerd. Die passen immers niet in haar zelfbeeld. Voor de behandelaar een uitdaging om toegang proberen te krijgen tot de vermeden adolescentiedynamiek. Extra moeilijk, omdat zij zich helemaal met haar toestand, situatie en vermijding heeft vereenzelvigd (egosyntonie).

Om de eerder gestelde vragen te kunnen beantwoorden en te bepalen wat de zorgbehoefte, -noodzaak, -mogelijkheid en -wens is, is het nodig ‘achter de schermen te kijken’. Een dsm-classificatie of symptoom op zich zegt immers weinig tot niets over de aard en de benodigde duur en intensiteit van de behandeling (Jonker & Snellen, 1991; Van Os, 2015). Bij het mijden van verdiepend diagnostisch inzicht door de professional blijft een classificatie plat, oppervlakkig en beschrijvend (Westen e.a., 2010). Dat is ook het geval wanneer de diagnosticus, schijnbaar op safe spelend, louter de formele en officiële handleidingen van psychodiagnostische instrumenten hanteert vanuit de veronderstelling alleen dan wetenschappelijk solide bezig te zijn. De handleidingbeschrijvingen zijn namelijk alleen gebaseerd op correlationele verbanden tussen afzonderlijke dimensionele scores en kenmerken in de algemene bevolking.

Aanbevelingen voor de diagnosticus: kijk naar impliciete metingen

Hoe kun je achter de schermen kijken in het individuele geval? Dat kan alleen wanneer de diagnosticus bij de inzet van een po idiografische verbanden legt tussen de uitslagen op diverse diagnostische methoden en technieken en deze vervolgens van betekenis voorziet vanuit het perspectief van robuuste (klinische) theorieën. Voor dit doel maakt hij te allen tijde ook gebruik van diagnostische instrumenten die zich lenen voor indirecte-impliciete meting. Het nut hiervan is het omzeilen van de nadelen van zelfrapportage. De reden hiervan is dat zelfrapportage, hoe belangwekkend ook, niet erg betrouwbaar is. Naarmate de psychopathologie ernstiger van aard en vroeger bepaald is, neemt de kwaliteit van het zelfinzicht af. Vandaar dat de mmpi, Rorschach en de tat wereldwijd nog steeds zo wijdverbreid zijn.

Met behulp van dit verdiepend diagnostisch proces stelt hij hypotheses op over de best passende behandeldoelen, de voorwaarden waaronder een behandeling het best kan verlopen en welke risico’s een behandeling met zich mee kan brengen (Van Manen e.a., 2011).

Een voorwaarde hiervoor is dat de diagnosticus de betekenissen van schalen en dimensies op de verschillende psychodiagnostische instrumenten niet absoluut neemt, de uitslagen vanuit een contextuele visie interpreteert en ook naast zijn wetenschappelijke kennis en inzichten durft af te gaan op zijn klinische ervaring, gezond verstand, empathie en intuïtie. Daarom is continue deelname aan intervisie van groot belang om zich bij het klinisch werken scherp te houden en toetsbaar en transparant op te stellen.

In het hiernavolgende komen eerst de achtergronden van de impliciete meting aan bod. In deel 2 ga ik nader in op de interpretatiestrategieën.

Impliciete-indirecte meting

De ingewikkeldheid bij het uitoefenen van de (psycho)diagnostiek is dat de clinicus probeert zicht te krijgen op de binnenwereld en de coverte draagkracht-kwetsbaarheid zonder dit direct uit te kunnen vragen (Van Heerden, 2009). Zelfrapportage is hiervoor per definitie niet betrouwbaar genoeg. Je kunt alleen van werkelijke psychodiagnostiek spreken wanneer ook de beperkingen van zelfrapportage worden omzeild. Daar zijn verschillende methoden voor, de zogenaamde indirecte metingen. Je verleidt de cliënt als het ware onwillekeurig aspecten te tonen van zijn psychisch functioneren die van belang zijn voor de behandelindicatie. In het algemeen kan men voor de clinicus stellen: hoe meer covert en fundamenteel het te onderzoeken psychisch niveau is, des te minder zeker kan hij zijn over de aangetroffen verschijnselen. Harde externe criteria ontbreken immers. Toch is de onderliggende draagkracht en kwetsbaarheid precies waar hij zicht op wil krijgen. De diagnosticus komt hierbij echter nooit verder dan het formuleren van werkhypotheses en moet al interpreterend uit de diverse combinaties van uitslagen, vaak op basis van concrete gedragsrepresentaties, kenmerken van de binnenwereld afleiden. Met behulp van de vigerende persoonlijkheidsmodellen probeert hij betekenis te geven aan deze coverte klinische werkelijkheid (Blagov, Bradley & Westen, 2007; Samuel & Widiger, 2004). Deze modellen zijn per definitie nooit helemaal dekkend. Deze onderliggende lagen van het psychisch functioneren kan hij alleen beschrijven aan de hand van theoriebeladen termen die ontleend zijn aan daarvoor geschikte referentiekaders. In die context moeten de gehanteerde begrippen en concepten ook verstaan worden (Nieweg, 2005). Een berucht voorbeeld wanneer men hiermee te weinig rekening houdt is het concept neuroticisme. Dit heeft echter niets van doen met neurotische problematiek. In de klassieke literatuur is dit concept synoniem met de trait emotionele instabiliteit, oftewel negatieve emotionaliteit. Dit houdt de vatbaarheid in voor het ontwikkelen van negatieve emoties bij oplopende externe stress. Zo zijn er nog veel voorbeelden te geven van concepten die zonder inbedding in een (persoonlijkheids-)model niet goed te begrijpen zijn. Dit geldt ook voor begrippen die in de dsm-systematiek gehanteerd worden. Onvoldoende begrip hiervan leidt makkelijk tot overclassificatie.

Bij directe meting representeert de naamgeving van dimensies zoveel mogelijk de observeerbare en objectiveerbare verschijnselen. Hoge scores op de nvm/nkpv-dimensie somatisatie bijvoorbeeld wijzen op de tendens tot het ontwikkelen van lichamelijke klachten bij stress. Bij lage scores is dit niet het geval. Bij de theoriegestuurde interpretatie op basis van hechtingsmodellen koppelt de diagnosticus klinische inzichten aan deze scores, waardoor zij veel meer dynamiek vertegenwoordigen dan de testconstructeur oorspronkelijk heeft beoogd. Dit proces noemen we indirecte meting. Zo blijkt een hoge somatisatiescore dan samen te hangen met het aannemen van een passief-afhankelijke-regressieve houding in emotioneel nabije relaties (Eurelings-Bontekoe & Koelen, 2007). Het gaat hierbij dus niet alleen om de lichamelijke symptomen per se, maar om hun rol en functie. Dergelijke connotaties variëren al naar gelang de inbedding van de scores in het totale scoreprofiel. De functie van deze passief-afhankelijke opstelling is immers een heel andere wanneer de cliënt hiermee probeert confrontatie met ongewenste negatieve emoties te vermijden (Spaans e.a., 2009) dan wanneer hij deze mechanismen inzet om overspoeling of zelfs emotionele en cognitieve desorganisatie door een overmaat aan negatieve emoties te neutraliseren. Het moet dan gezien worden in het kader van zelfbehoud. Eenzelfde redenering helpt om (te) lage somatisatiescores te duiden. Onderkenning van de relatieve betekenis van dimensionele scores in het gehele scoreprofiel biedt de clinicus beter de mogelijkheid om hypothesen op te stellen over de functies van de symptomen. Met de relevante implicaties voor de behandeling van dien (Saulsman & Page, 2003).

Twee voorbeelden hiervan:

De dimensie zelfgenoegzaamheid op de npv (npv-2), een typische zelfbeeldvragenlijst. In de algemene bevolking zullen egocentrische, zo niet egoïstische mensen hier hoog op scoren. Zij hebben immers genoeg aan zichzelf. In de context van ernstig trauma (cptss) kan een hoge score juist duiden op onthechting om nieuwe traumatisering te voorkomen. Deze cliënten hebben zich in het verleden vaak te veel opgeofferd. Het doet hen geen recht om hen te beschrijven als structureel egocentrisch. De term zelfgenoegzaamheid gaat hier niet meer op. Ook bij ik-zwakte en sociale beperkingen heeft overmatige zelfbetrokkenheid de functie psychische decompensatie of confrontatie met deze sociale tekorten te voorkomen. Analoog hieraan kan de clinicus ook voor de andere dimensies, zoals dominantie en rigiditeit, contextuele redeneringen opzetten. Hij leidt deze betekenistoekenning af aan de inbedding van deze afzonderlijke dimensies in het geheel van de scoreprofielen.

De klinische hoofdschaal Manie (schaal 9) van de mmpi geldt als een maat voor primitieve energie. Hoge scores wijzen op een overmaat aan energie en stuwen andere klinische schalen in negatieve richting op (decompensatie, acting-out). Structurele verhogingen hangen samen met opportunisme, kortetermijndenken en hedonisme. Bij internaliserende persoonlijkheidskenmerken zijn verhogingen op deze schaal helemaal niet te verwachten, integendeel, meestal treft men juist lage scores aan (agressieremming in beleving en gedrag). Verhogingen wijzen in deze gevallen dan juist op het doorbreken van onverwerkte ervaringen en gebeurtenissen die de cliënt overspoelen, meestal in het kader van chronische ptss. De controle over vermeden ongewenste negatieve emoties neemt teveel af door uitputting van de afweer. De interpretatie van de verhoging op deze schaal krijgt hierdoor een hele andere inkleuring. De concrete naamgeving van de schaal kan de clinicus makkelijk op het verkeerde been zetten.

Deze werkwijze, het theoriegestuurd interpreteren van scoreprofielen, kan de diagnosticus toepassen op elk diagnostisch instrument (Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2003, 2017). Hij probeert hiermee een vertaalslag te maken van de correlationele, afzonderlijke, dimensionele verbanden tussen algemene normgroepen naar het individuele geval, de cliënt met een psychisch symptoom, klacht of gedragsstoornis. Hier ga ik nu dieper op in.

Individuele diagnostiek

De diagnosticus zal in een po conclusies willen trekken over de individuele aard en de specifieke kwaliteit van de binnenwereld als achtergrond van de gepresenteerde psychopathologie van zijn cliënt. Het doel is bereikt wanneer het perspectief op de aard en ernst van de onderliggende psychopathologie verandert of wordt aangescherpt. Dan volgen als vanzelf de nodige en wenselijke aanpassingen in het behandelbeleid. Dit leidt vaak tot het weer vlot trekken van vastgelopen behandelprocessen en/of herformuleringen en bijstellingen van behandeldoelen.

Unieke scoreprofielen op de verschillende diagnostische instrumenten verwijzen zoals reeds gesteld pas naar de binnenwereld nadat de onderzoeker op basis van een multimodelmatige benadering deze dimensionele interacties (profielen samenhangend met transdiagnostische factoren, Heycop ten Ham, Hulsbergen & Bohlmeijer, 2014) van betekenis en dus van een contextuele visie voorziet. Hij maakt hiertoe vooral gebruik van twee overheersende benaderingen in de persoonlijkheidspsychologie, namelijk de traitmodellen (inter- en intrapersoonlijk, nature) en de hechtings- en objectrelatiemodellen (nurture). Hoge scores op een enkele afzonderlijke dimensie (trait) zeggen op zich niet veel. In de context van een hulpverleningssituatie en bezien in combinatie met overige dimensies in het scoreprofiel is de zeggingskracht van scoreposities op deze aparte dimensies des te groter.

Een voorbeeld:

Als illustratie kan de neo-pi-r-dimensie neuroticisme dienen. Hoge scores op deze dimensie hangen samen met onvrede over de eigen situatie en het persoonlijk functioneren. Dit is een uiterst sensitieve schaal die in vrijwel alle gevallen van psychische problematiek en psychopathologie verhoogd is, dus niet alleen bij een hoge mate van negatieve emotionaliteit als trait, zoals de handleiding beschrijft. Vandaar dat relatief en absoluut lage scores in een zorgcontext met ‘a reason for encounter’ sowieso opmerkelijk zijn. Gemiddelde en lage scores op de dimensie neuroticisme wijzen dan mogelijk op een gebrek aan voeling met en/of zicht op de eigen negatieve gevoelsdynamiek. Deze dimensie is onderverdeeld in een zestal subdimensies, oftewel facetschalen, die op zich weer een profiel vormen. Op de facetschalen agressie en irritatie kan de cliënt hoog scoren. Een relatief lage score op de facetschaal schaamte geeft in dit geval te denken, zeker bij oplopende innerlijke stress, want vanuit ontwikkelingspsychologisch perspectief komt het vermogen tot het ervaren van schaamte heel vroeg in de ontwikkeling tot stand. Schaamtegevoelens ontstaan al zodra de ander als anders en dus als niet vertrouwd en als vreemd wordt ervaren. Het te veel ontbreken hiervan wijst derhalve op externaliserende en dus vroege persoonlijkheidspathologie. Vandaar dat analyse van ook de subschalen bij klinisch onderzoek zeer relevant is. Uiteraard moet de diagnosticus dergelijke hypotheses stoelen op meer bevindingen en in verder klinisch materiaal nader toetsen.

Nog een puzzel op psychodiagnostisch gebied:

Wat betekent op de npv-2, een zelfbeeldvragenlijst, een combinatie van hoge zelfwaardering met een hoge sociale inadequatie? En wat te zeggen over lage scores op beide schalen tegelijkertijd? Men zou toch verwachten dat onzekere mensen zich ook sociaal ongemakkelijk voelen en dat sociale geremdheid en angst gepaard gaan met minderwaardigheids- en onzekerheidsgevoelens? Dat is vaak het geval, maar zeker binnen cliëntenpopulaties ook in voorkomende gevallen niet. Het is dan aan de clinicus hiervoor verklaringen op te stellen. Een combinatie van lage zelfwaardering met gerapporteerde sociale vlotheid en gemak wijst hier op een gebrek aan sociale differentiatie en remmingen, zoals vaak aangetroffen wordt bij low-level borderline-persoonlijkheden met veel impulsieve trekken en neiging tot acting-out. Het omgekeerde patroon is eerder aan te treffen bij ik-zwakke mensen die zich sociaal beperkt voelen, maar zich terugtrekken in hun magische belevingswereld als vlucht voor de vijandige en bedreigende buitenwereld (soms bij psychotische problematiek of schizoïde trekken). Vandaar de toch onverwacht hogere scores op zelfwaardering. Aldus houden zij hun gevoel van zelfwaarde op peil. Overigens is de sociale inadequatiedimensie hoog gecorreleerd met de verlegenheidsdimensie van de nvm/nkpv en de sociale-introversieschaal (schaal 0) van de mmpi. De theoriegestuurde interpretatie hiervan is in een aantal studies onderzocht, bevestigd en gepubliceerd in internationale belangrijke tijdschriften op dit terrein (Eurelings-Bontekoe e.a., 2008: Eurelings-Bontekoe e.a., 2009; Eurelings-Bontekoe, Luyten & Snellen, 2009; Eurelings-Bontekoe 2010a; Eurelings-Bontekoe e.a., 2010b; Eurelings- Bontekoe e.a., 2012).

Dit zijn forse hypothesen op basis van een paar enkelvoudige scorecombinaties, nota bene op een beperkte zelfbeeldlijst. Eenmaal op dit spoor kan de clinicus verdere ondersteuning en bevestiging zoeken, maar hij moet ook kritisch zijn bij resultaten die deze hypotheses weerspreken. Uiteraard zijn tal van andere scorecombinaties denkbaar en ook aan te treffen (Snellen, 2018; Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2003 en 2017). Men dient de zeggingskracht van uitslagen op zulke persoonlijkheidsvragenlijsten niet te onderschatten. Deze geven fundamentele basistraits weer die kenmerkend zijn en grotendeels blijven.

Zelfbeeldlijsten zijn top-down geconstrueerd. Dat wil zeggen, de items zijn bedacht op grond van de inhoud die men wil meten, directe meting. Indirecte meting vindt plaats wanneer de clinicus gebruikmaakt van bottom-up ontworpen diagnostische instrumenten. Het voordeel hiervan is dat de cliënt geen idee heeft hoe de diagnosticus aan zijn conclusies komt en dus de wijze van invulling niet goed kan overzien en beïnvloeden.

Top-down en bottom-up

De neo-pi-r en de npv-2 zijn exponenten van top-down geconstrueerde vragenlijsten. Daarom blijft de meting aan de hand van deze diagnostische instrumenten relatief aan de oppervlakte van het psychisch functioneren, namelijk op het niveau van zelfrepresentatie. Het is wel nuttig om over deze zelfevaluaties te beschikken, maar het is niet voldoende voor grondige assessment en verfijnde indicatiestelling voor behandeling.

Om de nadelen van zelfrapportage te vermijden, geeft de inzet van bottom-up vervaardigde instrumenten in een diagnostische onderzoeksbatterij de diagnosticus de mogelijkheid om extra inzicht in de onderliggende dimensies en dynamiek en structuur te krijgen, zeker wanneer de combinaties theoriegestuurd worden geduid. De cliënt weet dan niet goed waar de onderzoeker op let. De relatie tussen de inhoud van de items en de te meten constructen liggen hierbij veel minder voor de hand. Naast andere instrumenten, zoals de glts en de epps is de mmpi2 hiervan een van de belangrijkste vertegenwoordigers en wereldwijd nog steeds het meest toegepast. Daarom wordt zij hier wat uitgebreider besproken, ook vanwege de grote klinische voordelen die zij bij juiste toepassing met zich meebrengt.

De mmpi is nooit bedoeld geweest voor het meten van persoonlijkheidsvariabelen. In het begin van de Tweede Wereldoorlog is deze mmpi op statistische basis geconstrueerd voor het op efficiënte wijze screenen van aankomende soldaten op psychiatrische stoornissen. De naamgevingen van de hoofdschalen doen daar nog aan denken. Daar bleek deze lijst al snel helemaal niet voor geschikt. De mmpi is thans eerder op te vatten als een algemene psychopathologiescreener met de nadruk op persoonlijkheidspathologie. Destijds hebben de constructeurs zoveel mogelijk geïnventariseerde uitspraken en meldingen van psychopathologie geclusterd, is de kleinste gemene veelvoud van deze items gedestilleerd en daarna over acht hoofdschalen verdeeld. Later heeft men nog twee schalen toegevoegd, de mf (man-vrouw)-schaal en de sociale introversieschaal (schaal 10 of 0), onbedoeld de meest stabiele schaal. Achteraf gezien een gouden greep vanuit theoriegestuurd perspectief. Deze schaal bleek later namelijk hoog gecorreleerd met de nvm-dimensie verlegenheid en de npv-dimensie sociale inadequatie. Deze schaal en dimensies vormen de brug tussen een gedragsmaat, de traitbenadering en de hechtingstheorieën in de dynamische en contextuele interpretatiemethode. Zij staat daarin voor de mate van het ontwikkelde inhibitiepotentieel in de persoonlijkheidsstructuur. In de standaard-mmpi-handboeken speelt deze waardevolle klinische schaal echter nauwelijks een wezenlijke rol. De statistisch gebrekkige opbouw van de mmpi, namelijk het gebrek aan homogeniteit binnen de mmpi-schalen en de optredende intercorrelaties tussen de schalen, weerspiegelt ook de onvermijdelijk hybride aard van de klinische werkelijkheid. Statistische reductie vereenvoudigt te sterk om de klinische realiteit recht te doen. Complex klinisch materiaal, zoals de mmpi die in zich herbergt, vergt daarentegen professionele klinische interpretatie om zinvolle en betekenisvolle ordening aan te brengen in de mêlee van de rijkdom aan de diverse data. Daarom volgt hieronder een bespreking van de voordelen van de mmpi in een persoonlijkheidsdiagnostisch onderzoek.

MMPI

Wat maakt de mmpi zo boeiend en nog steeds wereldwijd van grote klinische waarde voor de screening van de mate en ernst van psychopathologie? Een van de redenen is dat de mmpi-scoreprofielen over langere tijd gemiddeld opmerkelijk stabiel blijven. Dat is niet zo verwonderlijk, want zij herbergen naast toestandsbeeldkenmerken ook stabiele persoonlijkheidseigenschappen. Ook de in de handleidingen beschreven twee- en drietoppige codetypes zouden structureel van aard zijn (Friedman e.a., 2001; Graham, 2011). Tot recente datum hebben diagnostici echter vanuit die opvatting te vaak state-invloeden verwisseld met traitkenmerken en vice versa. Juist bij populaties met heftige psychopathologie kan dat al snel tot foutieve conclusies leiden. Ten onrechte zien veel clinici de domeinen van de psychische syndromen en stabiele persoonlijkheidstrekken als gescheiden, terwijl zij elkaar sterk beïnvloeden. Voor het goed van elkaar onderscheiden van state- en traitkenmerken op de mmpi, verwijs ik naar het boek Persoonlijkheidsonderzoek in de klinische praktijk (Snellen, 2018).

Waar krijgt de clinicus bij de theoriegestuurde interpretatie van dit soort lijsten zicht op? In essentie kan de clinicus de aard en ernst van de negatieve affectiviteit bepalen en de gevolgen van het oplopen van deze affecten voor het psychisch evenwicht en functioneren inschatten. Bovendien probeert de diagnosticus zich een beeld te vormen van de psychische structuur door de individuele verhouding te onderzoeken tussen de belangrijkste pathologische traitkenmerken. Deze worden opgemaakt door: a) controlemechanismen, b) impulsiviteit, c) emotionele instabiliteit en d) sociaal-emotionele (in)competenties. Het profiel van deze transdiagnostische basisfactoren geeft aanwijzingen voor: e) emotionele rijping en f) de hechtingskwaliteit en potentieel. Deze uit de socreprofielen gedestilleerde variabelen combineert hij om uitspraken te kunnen doen over de individuele draagkracht. Dit wordt uitgewerkt in het tweede deel van dit artikel.

Tekorten en defecten

Een van de belangrijkste oorzaken van stagnerende behandelingen is het door de psychotherapeut verwarren van de mechanismen vermijding, weerstand en afweer enerzijds met structurele tekorten, defecten en incompetenties anderzijds. Men ziet onvermogen dan als het actief afwenden van confrontatie. Een gunfactor, gecombineerd met vermijding van krachtige confrontatie en het reduceren van eigen onzekerheid kan de behandelaar dan ten onrechte drijven tot extra en langdurige behandelingsinspanningen wanneer deze weinig oog heeft voor structurele gebreken in de (sociale) aanpassings- en emotieregulatievermogens van de cliënt. Deze vaak coverte tekorten en defecten ziet men in de praktijk van alledag vaak over het hoofd of ze worden onderschat doordat men ze toeschrijft aan oorzaken als een beperkte leergeschiedenis, life-events en dergelijke. Er zijn drie belangrijke psychische functioneringsgebieden waarin psychische tekorten, incompetenties en defecten zich kunnen manifesteren, en waar specifieke scoreprofielen ook naar verwijzen:

• Kwetsbaarheid en ik-zwakte. Moeite met psychische afgrenzing van anderen. Bij (dreigende) frustratie, krenking en verlating leidt dit tot een overmatige toename van negatieve affecten. Deze tekorten vallen vaak in eerste instantie niet zo op, want zij worden meestal overdekt door langdurige aanpassing, schijnbare (over)controle en rationalisatie. Eenmaal onderkend verklaren zij dan, vaak terugkijkend, veel van de niet-verklaarde dynamiek in de spreekkamer. Soms gaat het om verrassende bevindingen uit het po. Zo kunnen cliënten met stevigere structuren toch op descriptief niveau aan een aantal borderlinecriteria voldoen, terwijl cliënten met zwakke structuren vaak scoren op allerlei dsm-cluster c-persoonlijkheidsstoorniskenmerken. Onvoldoende zicht hierop kan een bron zijn van diagnostische vergissingen en daarmee voor foutieve indicatiestellingen (Van Gael, 1996).
  • Ontwikkelingsstoornissen. Ondanks de schijnbaar onomstotelijke dsm-criteria waar cliënten met ontwikkelingsstoornissen aan zouden moeten voldoen, belanden velen van hen, met vooral niet-onderkende milde trekken van deze stoornissen, in allerlei zorglijnen. Toedekking, (over-)compensatie, verbloeming en comorbiditeit maskeren de onvermogens, vooral als deze subklinisch van aard zijn. Dat wil zeggen dat zij pas dan opspelen wanneer de structuur wegvalt of er te hoge eisen worden gesteld in relaties en werk. Combinaties van onder andere mmpi-scores en met name van specifieke inconsistenties daarbinnen kunnen voor de kritische diagnosticus hiervoor belangrijke aanwijzingen geven, ook al had hij niet aan de mogelijkheid van het bestaan hiervan gedacht.
  • Motivatie. Veel cliënten melden zich aan voor behandeling, omdat zij last hebben van hun symptomen, klachten en/of gedragsstoornissen. Niet zelden willen zij af van de psychische pijn en van de negatieve consequenties van hun opstelling en symptomen. Dat wil echter niet zeggen dat zij dan ook werkelijk aan zichzelf willen (of kunnen) werken in een (psycho-)therapeutisch proces. De impliciete hulpvraag bestaat er dan eerder uit om de negatieve affecten op te heffen in plaats van deze onder ogen te zien. Te snel, voortvarend en onmiddellijk toepassen van therapeutische technieken en protocollen zonder eerst een gezamenlijke behandelagenda op te stellen, gaat dan al snel langs en over de cliënt heen. In supervisies over de psychodiagnostiek blijkt dit, veelal op subtiel niveau, frequent de oorzaak van stagnatie in vaak langdurende en kostbare behandelprocessen te zijn.

Daarom is terugkoppeling van de po-resultaten al een professionele competentie op zich. Het is te beschouwen als een, soms forse, interventie, met niet zelden ingrijpende aanpassingen van het behandelplan en -beleid tot gevolg. In sommige gevallen kan een po -teruggavegesprek op zichzelf zelfs al als een voldoende interventie gelden (Poston & Hanson, 2010). Tijdens het terugkoppelingsgesprek (of in de spreekkamer) wordt de dynamiek vaak zichtbaar die het persoonlijkheidsonderzoek heeft onthuld.

Procesmetingen

Voor de diagnosticus zijn behalve het theoriegestuurd interpreteren van scoreprofielen op diagnostische vragenlijsten ook andere informatiebronnen voor indirecte meetdoeleinden geschikt. Hiervoor zijn de procesmetingen het krachtigst. Deze laten zich onderscheiden in projectieve methoden en ongestructureerde interviews. Het daaruit verkregen materiaal verschaft veel inzicht en dient tevens als mogelijkheid tot crossvalidatie van klinische hypotheses. Het bepalen van de kwaliteit van procesvariabelen in zowel het materiaal alsook in de spreekkamer lijkt, zeker in de opleidingen, verloren te gaan door het willen afvinken van descriptieve criteria. Hieronder volgt een beknopte bespreking van deze twee voor de clinicus-diagnosticus belangrijke informatiebronnen:

• Projectief materiaal. Om te zien hoe het psychisch systeem zich houdt onder toenemende stress (testing the limits) is nabootsing hiervan nuttig. Eigenlijk gaat het om een toetsend mini-therapeutisch proces. Daarom vereist dit proces confrontatie met ambigu en negatief geladen materiaal, zoals in projectietests. De clinicus-diagnosticus krijgt op basis van de analyse van juist formele proceskarakteristieken zicht op de voor het behandelindicatieproces belangrijke eigenschappen. De inhoud van de narratieven is hierbij voor de klinische beoordeling niet leidend. Integendeel, hij let vooral op de kwaliteit van het verhaal, de structuur, de complexiteit van de beschrijving van de personen, de opbouw, de syntaxis en de psychische mediatie van de conclusies. Vooral het vermogen tot sociaal-emotionele betekenisverlening en competenties, zoals het behoud van kwaliteit van het psychisch functioneren (bijvoorbeeld coherentie en distantie) onder stress, zijn voor dit doel van prominent belang. Hij krijgt door de analyse van deze kwaliteitskenmerken zicht op de individuele vermogens om negatieve affecten intern te reguleren. In hoeverre kan een cliënt zich herstellen, wat gebeurt er wanneer de druk langer aanhoudt en wat zijn de gevolgen hiervan? Gevalideerde kwalitatieve en kwantitatieve scoringsmogelijkheden zijn hiervoor bruikbaar en beschikbaar, onder meer bij de Rorschach en de tat (Westen, 1991).
• Interview. Van alle soorten diepte-interviews is het structureel interview (si; Derksen, Hummelen & Brouwens, 1988) het meest confronterend. Voor degenen die het aandurven en zich daarin laten scholen, levert het toepassen van het si in korte tijd al veel relevante informatie op. De interviewer verkrijgt snel zicht op de onderliggende psychische structuur en bovendien ook op de bereidheid en het vermogen om confrontatie aan te gaan en te verdragen. Vooral het zichtbaar maken van de interne problematiek, psychische conflicten en dynamiek in het momentane dyadische contact in de spreekkamer is van grote waarde. Hiermee komt de clinicus wel zelf in de wind te staan. Deze methode vergt veel deskundigheid om de spanning te verdragen die door de abstinente attitude van de interviewer fors kan oplopen. Hij stelt zich niet-wensvervullend op, waardoor hij niet verstrikt raakt in de communicatieve patronen die door de cliënt worden geïnduceerd. Scholing hierin blijkt ook voor ervaren psychotherapeuten nuttig om hun eigen vermijdingsgedrag (en gevoelens) te onderkennen. Veel cliënten ervaren deze interviews als essentieel en waardevol, ondanks de ondergane psychische belasting tijdens het proces. Het si geeft vaart aan indicatiestellingsprocessen en maakt veelal de redenen van voormalige tegenvallende behandelresultaten snel zichtbaar.

Idiografie

De vraag blijft hier steeds: hoe komt de clinicus tot verantwoorde en relevante klinische hypotheses over het specifieke geval aan de hand van de (psycho)diagnostische bevindingen? Voor toepassing van psychodiagnostiek in de individuele zorg in de klinische praktijk is de professionaliteit van de wetenschappelijk opgeleide clinicus-psychodiagnosticus van grote waarde. Hij gaat niet alleen uit van zijn algemene wetenschappelijke kennis en bevindingen (Kubiszyn e.a., 2000) maar tegelijkertijd ook van het bijzondere, unieke en particuliere in het materiaal. Hij bevindt zich aldus op het snijpunt van de nomothetische-idiografische (algemene verbanden in grote groepen versus individuele profielen), statistisch-romantische (Hofstee, 1990) en correlationeel-klinische (Drenth, 1964) benadering om zorgvuldig verkregen wetenschappelijke data geschikt te maken voor individueel klinisch gebruik. Daartoe legt hij verbinding tussen theorie en empirie, typisch de activiteit van de scientist-practitioner. In deel 2 wordt dit nader toegelicht3.

Noten

1 Waar cliënten en hij worden genoemd, kan respectievelijk ook steeds patiënt en zij worden gelezen.

2 Waar hier de mmpi wordt genoemd, refereer ik steeds aan de huidige mmpi-2-versie.

3 Met veel dank aan Dido Blonk, Ronald Heuving, Jitse Talsma, Paulien Talsma-Snellen en Sebastiaan Zelhorst voor het meelezen en hun waardevolle commentaren en suggesties voor beide delen van het tweeluik.

Literatuur

American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-III. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.

Barlow, D.H. (2011). The Oxford handbook of clinical psychology. New York: Oxford University Press.

Berghuis, H. (2018). Multiconceptuele en multimethodische persoonlijkheidsdiagnostiek. GZ-Psychologie, 1, 17-21.

Blagov, P., Bradley, B., & Westen, D. (2007). Under the axis II radar: Clinically relevant personality constellations that escape DSM-IV diagnosis. Journal of Nervous & Mental Disease, 195, 477-483.

Derksen, J.J.L., Hummelen, J.W., & Bouwens, J.M.P. (1988). Structurele diagnostiek en het structurele interview. Tijdschrift voor Psychiatrie, 30, 445-459.

Drenth, P.J.D. (1964). Enkele gedachten over de theorie en het gebruik van “projectieve technieken”. Amsterdam: Voordracht Vrije Universiteit.

Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Snellen, W.M. (2003 1e druk; 2017 4e druk; 2021 5e druk). Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Snellen, W.M. (2003 en 2017). Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek met behulp van theoriegestuurde profielinterpretatie van de Nederlandse Vragenlijst (NPV), de Temperament and Character Inventory (TCI), de NEO-PI-R en de Utrechtse Coping Lijst (UCL). In E.H.M. Eurelings-Bontekoe & W.M. Snellen, (Red.), Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Koelen, J.A. (2007). De somatische-ernstige psychopathologie combinatie binnen de theoriegestuurde profielinterpretatie van de Nederlandse Verkorte MMPI (NVM). Somatisatie als affectregulator en maat voor sociale (in) competentie. Tijdschrift Klinische Psychologie, 37, 107-122

Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Onnink, A., Williams, M.M., & Snellen, W.M. (2008). A new approach to the assessment of structural personality pathology: Theory-driven profile interpretation of the Dutch Short Form of the MMPI. New Ideas in Psychology, 26, 23-40.

Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Dam, A. van, Luyten, P., Verhulst, W.A.C.M., Tilburg, C.A. van, Heus, P. de, e.a. (2009). Structural personality organization as assessed with theory driven profile interpretation of the Dutch Short Form of the MMPI predicts dropout and treatment response in brief cognitive behavioral group therapy for Axis I disorder. Journal of Personality Assessment, 91, 439-452.

Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Luyten, P., & Snellen, W.M. (2009). Validation of a theory-driven profile interpretation of the Dutch Short Form of the MMPI using the TAT Social Cognitions and Object Relations Scale (SCORS). Journal of Personality Assessment, 91, 155-165.

Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Luyten, P., Remijsen, M., & Koelen, J.A. (2010a). The relationship between personality organization as assessed by theory-driven profiles of the Dutch Short Form of the MMPI and self-reported features of personality organization. Journal of Personality Assessment, 92 599-609.

Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Luyten, P., IJssennagger, M., Vreeswijk, M.F., & Koelen, J.A. (2010b). Relationship between personality organization and Young’s cognitive model of personality pathology. Personality and Individual Differences, 49, 198-203.

Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Peen, J., Noteboom, A., Alkema, M., & Dekker, J. (2012). Differential treatment response of subtypes of patients with borderline personality organization, as assessed with theory-driven profiles of the Dutch short form of the MMPI: A naturalistic follow-up study. Journal of Personality Assessment, 94, 380-392.

Friedman, A.F., Levak, R.W., Nichols, D.S., & Webb, J.T. (2001). Psychological Assessment with the MMPI-2. Londen: Routledge.

Gael, M. van (1996). Borderline-pathologie: post-traumatische stoornis of ontwikkelingsstoornis? Theoretische en therapeutische consequenties. Tijdschrift voor Psychotherapie, 22, 160-177.

Ganellen, R.J. (2007). Assessing normal and abnormal personality functioning: Strengths and weaknesses of self-report, observer and performance-based methods. Journal of Personality Assessment, 89, 30-40.

Graham, J.R. (2011). MMPI-2: Assessing personality and psychopathology. New York: Oxford University Press.

Heerden, J. van (2009). Wandelende paradox, één van vijftien autobiografische essays. AMC magazine, 5, column

Heijden, P.T. van der, Hendriks, M.P.H., Witteman, C.L.M., & Egger, J.I.M. (submitted). Hedendaagse conceptuele modellen voor de diagnostiek van psychische stoornissen: Herijken op de rijke diagnostische traditie van de klinische psychologie-specialisme van de gz-psychologie. De Psycholoog.

Heijden, P.T. van der, Hendriks, M.P.H., & Grootens, K.P. (2019). Betrouwbaarheid van diagnostiek. Het klinisch oordeel en gebruik van instrumenten. Houten: AccreDidact.

Heycop ten Ham, B. van, Hulsbergen, M., & Bohlmeijer, (2014). Transdiagnostische factoren. Theorie en praktijk. Amsterdam: Boom.

Hofstee, W.K.B. (1990). Het diagnostisch proces. In F. Luteijn, B.G. Deelman & P.M. Emmelkamp (Red.), Diagnostiek in de klinische psychologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Hopwood, C.J., & Bornstein, R.F. (2014). Multimethod clinical assessment. New York: Guilford Press.

Ingenhoven, T., Berghuis, H., Colijn, S., & Van, R. (2018). Handboek persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: De Tijdstroom.

Jonker, K., & Snellen, W.M. (1991). Individuele verschillen, diagnostiek in perspectief. Tijdschrift voor Psychiatrie, 33, 317-330.

Koelen, J.A., Luyten, P., Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Diguer, L., Vermote, R., Lowyck, B., e.a. (2012). The impact of level of personality organization on treatment response: A systematic review. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 75, 355-374.

Kotov, R., Krueger, R.F., Watson, D., Achenbach, T.M., Althoff, R.R., Bagby, R.M, e.a. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. Journal of Abnormal Psychology, 126, 454-477.

Kubiszyn, T.W., Meyer, G.J., Finn, S.E., Eyde, L.D., Kay, G.G., Moreland, K.L., e.a. (2000). Empirical Support for Psychological Assessment in Clinical Health Care Settings. Professional Psychology: Research and Practice, 31, 119-130.

Lowijck, B., Luyten, P., Verhaest, Y., Vandeneede, B., & Vermote, R. (2013). Levels of personality functioning and their association with clinical features and interpersonal functioning in patients with personality disorders. Journal of Personality Disorders, 27, 320-336.

Manen, J.G. van, Andrea, H., Eijnden, E. van den, Meerman, A.M.M.A., Thunnissen, M.M., Hamers, E.F.M., e.a. (2011). Relationship between patient characteristics and treatment allocation for patients with personality disorders. Journal of Personality Disorders, 25, 656-667.

McCrae, R.R., & Costa, P.T. (2008). The five-factor theory of personality. In O.P. John, R.W. Robins & L.A. Pervin (Eds), Handbook of personality: Theory and research. New York: Guilford Press.

Molenaar, P.C.M. (2004). A manifesto on psychology as idiographic science: Bringing the person back into scientific psychology, this time forever. Measurement: Interdisciplinary Research and Perspectives, 2, 201-218.

Molenaar, P.C.M. (2015). De mens als individu. De Psycholoog, 10, 57.

Nieweg, E.H. (2005). Wat wij van Jip en Janneke kunnen leren. Over reïficatie (verdinglijking) in de psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 47, 687-696.

Poston, J.H., & Hanson, W.E. (2010 ). Meta-analysis of psychological assessment as a therapeutic intervention. Psychological assessment, 22, 203-212.

Os, J. van (2015). De DSM-5 voorbij! Persoonlijke Diagnostiek in een nieuwe GGZ. Leusden: Diagnosis Uitgevers.

Ralston, A.S.G., & Swinkels, J.A. (2015). Een gebalanceerd perspectief op psychiatrische classificatie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 57, 588-595.

Schalkwijk, F. (2015). Diagnostiek in de praktijk: Een handleiding voor beginnende hulpverleners. Amsterdam: Boom.

Samuel, D.B., & Widiger, T.A. (2004). Clinicians’ personality descriptions of prototypic personality disorders. Journal of Personality Disorders, 18, 286-308.

Saulsman, L.M., & Page, A.C. (2003). Can trait measures diagnose personality disorders? Current Opinion in Psychiatry, 16, 83-88.

Snellen, W.M. (2018). Persoonlijkheidsdiagnostiek in de klinische praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Snellen, W.M., & Eurelings-Bontekoe (2017). Indicatiestelling bij persoonlijkheidsproblemen. In E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul & W.M. Snellen (Red.), Handboek persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Snellen, W.M., Heijden, P.T. van der, Lieshout, W. van, Rossum, G.R. van, Yildirim, V., & Segaar, J. (2020). De toegevoegde waarde van de psychodiagnostiek in de klinische praktijk. Tijdschrift Klinische Psychologie, 50, 201-211.

Spaans, J.A., Veselka, I., Luyten, P., & Buhring, M.E.F. (2009). Lichamelijke aspecten van mentalisatie; therapeutische focus bij ernstige onverklaarde lichamelijke klachten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 239-248.

Westen, D. (1991). Clinical assessment of object relations using the TAT. Journal of Personality Assessment, 5, 56-74.

Westen, D., & Arkowitz-Westen, L. (1998). Limitations of axis II in diagnosing personality pathology in clinical practice. American Journal of Psychiatry, 155, 1767-1771.

Westen, D., DeFife, J.A., Bradley, B., & Hilsenroth, M.J. (2010). Prototype Personality Diagnosis in Clinical Practice: A Viable Alternative for DSM-5 and ICD-11. Professional Psychology: Research and Practice, 41, 482-487.

Wijngaarden-Cremers, P.J.M. van (2012). Vrouwelijk autisme is wat minder bizar, interview. Medisch Contact, 49, 2770-2773.

Witteman, C., Heijden, P. van der & Claes, L. (2014). Psychodiagnostiek: Het onderzoeksproces in de praktijk. Utrecht: De Tijdstroom.

Abstract

The added value of theory-based psychodiagnostics in clinical practice, part 1. Introduction to the approach

Individual psychodiagnostical assessment helps the clinician to gain insight into relevant transdiagnostical factors that influence and maintain mental complaints and symptoms. It enables the clinician to adequately determine the ratio between the clients resilience and vulnerability. This is especially of importance to diminish the risk of demanding too much in a psychotherapeutic treatment. This way the clinician saves the client pain as well as costs. In this article the advantages will be argued of a theory driven, profile-analytical approach of psychodiagnostic results. This approach does more justice to the complexity and with that to the unruliness of the clinical reality than an approach based on classification would. After all, psychopathological and personality problems manifest themselves in multiple layers of mental functioning. Psychodiagnostic assessment will, when timely and well executed, certainly add to the understanding of stagnation during a psychological treatment and will possibly help to remedy the process. The first part of this diptych attempts to clarify the backgrounds of this approach.