Paul P. Goudena

Samenvatting

Het debat over psychotherapie-integratie is al decennia gaande, maar een integratieve theorie lijkt er niet te komen. Deze stand van zaken wordt geanalyseerd aan de hand van een metaforisch begrippenkader, uiteengezet door de filosoof Stephen Pepper (1942/1970) in World hypotheses. Pepper beschrijft vier visies op de wereld, elk met een eigen basismetafoor. Deze worden in dit artikel in verband gebracht met verschillende psychotherapeutische referentiekaders. Met behulp van het begrip ‘leidende metafoor’ worden vormen van psychotherapie-integratie onderzocht. Er blijken vormen met en zonder een leidende metafoor te zijn. Vanuit een metaforische optiek is in de laatste groep geen sprake van psychotherapie-integratie. De algemene conclusie is dat er geen volledig integratieve psychotherapeutische theorie zal kunnen ontstaan. Dit komt voort uit het gegeven dat de psychotherapeutische kaders gebaseerd zijn op verschillende en autonome commonsensevisies op de wereld. Alleen een beperkte (assimilatieve) vorm van integratie is mogelijk. Tot slot worden mogelijke ontwikkelingen geschetst.

Leerdoelen

Na het bestuderen van dit artikel kunt u:

1. het metaforisch begrippenkader van de filosoof Stephen Pepper beschrijven;

2. basismetaforen herkennen in verschillende psychotherapeutische referentiekaders;

3. vormen van psychotherapie-integratie analyseren vanuit een metaforisch perspectief;

4. uw eigen wijze van psychotherapeutisch behandelen analyseren: speelt metaforisch bezien psychotherapie-integratie daarin een rol?

Inleiding

Het begrip psychotherapie-integratie verwijst naar het samenbrengen van uiteenlopende psychotherapeutische oriëntaties, zoals het psychoanalytische/psychodynamische, het (cognitief) gedragstherapeutische, het experiëntiële/humanistische en het systemische referentiekader. De discussie over mogelijkheden en beperkingen van deze integratie is al decennia gaande (zie bijvoorbeeld Van Kalmthout, 1998; Safran & Messer, 1997; Trijsburg, 1997; Verheij, 2011; Wachtel, 1977, 2014).

Goldfried (1980) formuleerde eens de hoopvolle verwachting dat er ooit een Handboek psychotherapie zou verschijnen waarin niet een opsomming zou staan van de verschillende psychotherapeutische referentiekaders, maar een presentatie van principes van behandeling, met specificaties hoe en wanneer deze principes geïmplementeerd zouden kunnen worden. Het obligate afsluitende hoofdstuk over psychotherapie-integratie zou dan hopelijk verdwenen zijn. Veertig jaar na Goldfrieds verzuchting verscheen Essential psychotherapies (Fourth edition), een vijfhonderd pagina’s tellend overzicht, geredigeerd door Messer en Kaslow (2020). Het psychoanalytische/psychodynamische, het (cognitief) gedragstherapeutische, het experiëntiële/humanistische en het systemische referentiekader worden als clusters besproken. Afgesloten wordt met een hoofdstuk over psychotherapie-integratie (Gold & Stricker, 2020). Dit artikel is een poging om de vraag waarom de wens van Goldfried niet is uitgekomen nader te onderzoeken. Recent stelde Wachtel (2018) dat psychotherapeuten die zich op het integratieve pad begeven vrijwel altijd sporen van hun oorspronkelijke referentiekader met zich meedragen. Dat gezichtspunt zal in dit artikel verder onderbouwd worden. Soms is de context van een vraagstuk, zoals het onderhavige, zodanig dat er niet meteen een heldere analyse mogelijk is. Dan kan het nuttig zijn om de context van het vraagstuk te verruimen. Dat kan bijvoorbeeld gebeuren door enkele stappen achteruit te doen om de vier bovengenoemde klassieke psychotherapeutische referentiekaders van wat grotere afstand te bekijken. Daarbij zal ik een perspectief hanteren dat niet a priori verbonden is met het fenomeen psychotherapie. Wellicht dat daardoor wat meer helderheid kan komen met betrekking tot de vraag waarom de klassieke referentiekaders blijven opduiken.

Ik heb gekozen voor een systeem van analyse, ontwikkeld door Stephen Pepper. Deze Amerikaanse filosoof zette tachtig jaar geleden een metaforisch begrippenkader uiteen in zijn boek World hypotheses: A study in evidence (Pepper, 1942/1970). Peppers metaforische visie moet begrepen worden tegen de achtergrond van een strikt empirische kennisleer (‘meten is weten’) die in het midden van de twintigste eeuw in de usa dominant aanwezig was. In die wetenschapsopvatting ontbrak aandacht voor de bij een wetenschapper aanwezige vooronderstellingen (Morris, 1988). Tegenover die opvatting poneerde Pepper de stelling dat perceptie van de werkelijkheid altijd selectie impliceert. In de woorden van de wetenschapsfilosoof Hanson (1958/1975, p. 19): “seeing is a ‘theory-laden’ undertaking’ en ‘every perception involves an aetiology and a prognosis” (p. 21). Theorievrij data verzamelen is volgens deze opvatting niet mogelijk.

Op grond van bestudering van grote filosofische systemen (zoals van Plato, Protagoras, Descartes, Locke, Hegel en Dewey) formuleerde Pepper vier zinvolle visies op de wereld: ‘formisme’, ‘mechanisme’, ‘organicisme’ en ‘contextualisme’, elk met een eigen basismetafoor. De oorsprong van deze wereldvisies ligt echter niet op het terrein van diepzinnige filosofische analyse, maar op het terrein van het gezond verstand. Volgens Pepper probeert ieder mens in de loop van zijn of haar ontwikkeling een visie op de wereld te construeren. “A man desiring to understand the world looks about for a clue to its comprehension.” (Pepper, 1942/1970, p. 91). Dat kan zich volgens Pepper zinvol uitkristalliseren in visies als Formisme, Mechanisme, Organicisme of Contextualisme. Grote filosofische systemen zijn in deze optiek dus niets anders dan sterk verfijnde en uitgewerkte versies van commonsensevisies op de wereld (Pepper, 1942/1970, p. 91).

Vanuit deze optiek kunnen met behulp van Peppers visie niet alleen filosofische stromingen, maar ook andere conceptuele systemen geanalyseerd worden. Wat betreft de sociale wetenschappen heeft dat type analyse vooral in de ontwikkelingspsychologie plaatsgevonden. De aard en status van theorieën en van de mogelijkheden van integratie van uiteenlopende visies op ontwikkeling (bijvoorbeeld Cooper, 1987; Karimi-Aghdam, 2016; Lerner & Kaufmann, 1985; Reese & Overton. 1970) kwamen daarbij aan de orde. Een dergelijke aanpak komt ook voor op het gebied van de psychotherapie en de geestelijke gezondheidszorg in het algemeen (bijvoorbeeld Van Dijk, Goudena & Leenders, 2011; Hayes, Hayes & Reese, 1988; Lyddon, 1989; Super & Harkness, 2003).

Peppers aandacht voor problemen met betrekking tot eclecticisme en het combineren van theorieën is ook een reden om het metaforische kader te gebruiken bij de analyse van het verschijnsel psychotherapie-integratie. Het belangrijkste doel van dit artikel is om een metaforisch kader uiteen te zetten om de huidige stand van zaken met betrekking tot psychotherapie-integratie te benaderen.

In de volgende paragraaf worden Peppers wereldvisies en basismetaforen besproken in relatie tot de vier genoemde psychotherapeutische referentiekaders. Daarna komen zaken aan bod als de autonomie van een visie, de status van eclecticisme en de helderheid van begrippen. Deze zijn van belang bij een metaforische benadering van het verschijnsel psychotherapie-integratie. Vervolgens worden vanuit de metaforische visie verschillende vormen van psychotherapie-integratie nader beschouwd. Metatheoretische en theoretische integratie, gemeenschappelijke factoren (common factors), technisch eclecticisme en assimilatieve integratie komen aan de orde. In de afrondende conclusie over deze analyse speelt het begrip leidende metafoor een belangrijke rol, evenals de definiëring van de term integratie. Tot slot wordt vanuit de metaforische invalshoek aandacht besteed aan mogelijke ontwikkelingen op het gebied van de psychotherapie in het algemeen.

Wereldvisies en basismetaforen

Onderstaand worden Peppers vier visies op de wereld geïntroduceerd, elk met hun eigen basismetafoor.

Formisme

De basismetafoor van ‘formisme’ is gelijkheid. In deze visie op de wereld gaat men op zoek naar klassen of categorieën om een indeling te kunnen maken van die zaken die object van studie zijn. Het gaat om classificatie waarbij iets of iemand aan een specifieke norm moet voldoen om in een bepaalde klasse te worden opgenomen. Het bijzondere aan de formistische visie is dat het aantal categorieën of klassen gewijzigd kan worden zonder dat de relatie van de andere categorieën of klassen van aard verandert. Formisme is een analytische visie op de wereld: het geheel is reduceerbaar tot delen. Bovendien is formisme dispersief (letterlijk: verstrooiend). Met deze term probeert Pepper aan te geven dat in deze wereldvisie feiten alleen verbonden zijn wanneer je dat vaststelt. Er wordt geen a-prioriverband voorondersteld. Feiten worden een voor een beschouwd en geïnterpreteerd, “(...) without any single fact determining to a significant degree any other” (Super & Harkness, 2003, p. 6).

Het classificatiesysteem kent geen causale verbanden tussen de klassen. Een voorbeeld van een formistisch systeem is Linnaeus’ systematische indeling van het plantenrijk. In de geestelijke gezondheidszorg zijn classificatiesystemen als dsm-iv en dsm-5 voorbeelden van een formistische visie op psychopathologie.

De kwaliteit van een formistische benadering wordt bepaald door de mate waarin er overeenstemming is tussen de beschrijving van een categorie of klasse en de objecten die in die categorie of klasse worden opgenomen. Bijvoorbeeld, de categorie ‘appels’ kan zodanig omschreven worden dat bij sorteren van fruit appels in de appelkist worden gelegd en peren niet. Kortom, het gaat om gelijkheid van objecten als basis voor toewijzing aan een bepaalde categorie of klasse. Op het terrein van psychopathologische classificatie kan een klassebeschrijving van specifieke gedragingen van een individu leiden tot toewijzing aan die bepaalde klasse.

Mechanisme

De basismetafoor van ‘mechanisme’ is de machine. Het betreft de analyse van onderdelen van een geheel. Net als bij formisme gaat het bij mechanisme om een analytische benadering. Zij verschillen echter onderling met betrekking tot de visie op de relatie tussen de onderdelen. Terwijl formisme, zoals gezegd, dispersief is, is mechanisme integratief. De focus is op de causale relatie tussen onderdelen, op functionele verbanden. Integratief houdt in dat een deterministische visie op de wereld mogelijk is (Super & Harkness, 2003).

Een voorbeeld is Galilei’s visie op het heelal: de onderlinge relaties tussen hemellichamen als aarde, zon en maan. Op het gebied van leren van zowel dierlijk als menselijk gedrag is klassieke conditionering een voorbeeld. De analyse van het functioneren in termen van stimuli en responsen past binnen deze visie op de wereld. Hayes, Hayes en Reese (1988, p. 106) stellen dat “stimulus-response learning theory is a classic example of mechanism within psychology”. Ook de terminologie van observatie van gedrag, zoals tandwieldiagnostiek (Schacht & De Raedt, 2009), kan mechanistische trekken vertonen.

In deze visie kan de mens als een machine worden bezien, die de werkelijkheid waarneemt door middel van een interne kopie van die werkelijkheid (Hayes, Hayes & Reese, 1988, p. 99). Dan kan de vraag rijzen of deze representatie overeenkomt met de externe wereld. Vanuit dit perspectief bezien kan iemand – volgens het oordeel van beoordelaars – een verwrongen waarneming van de werkelijkheid hebben (Hayes, Hayes, & Reese, 1988; Overton & Horowitz, 1991). Doel van een op de mechanistische wereldvisie gebaseerde vorm van psychotherapie is om de overeenstemming tussen interne representatie en externe werkelijkheid te vergroten.

Organicisme

De basismetafoor van ‘organicisme’ is het levende organisme. Delen van een geheel beïnvloeden elkaar. Gebeurtenissen zijn het gevolg van een organisch proces. Er is ontwikkeling, interne regulatie en reorganisatie. Het is een doelgericht proces, waarin fasen van ontwikkeling zijn te onderscheiden die in een vaste volgorde verlopen. Zoals Pepper zelf stelt ten aanzien van dit doel: “The structure achieved or realized is always the ideal aimed at by the progressive steps of the process.” (Pepper, 1942/1970, p. 281). Het (uiteindelijke) geheel is altijd meer dan de som der delen. Betekenis ontstaat door de interactie tussen individu en omgeving. De ervaring met objecten geeft betekenis aan objecten. Kennis van de wereld ontstaat op deze wijze bij het individu als actieve constructie van die wereld. De wereld is ‘neither known directly nor mechanically transformed ‘ (Hayes, Hayes & Reese, 1988, p. 100).

Anders dan formisme en mechanisme, die analytisch van aard zijn, is organicisme synthetisch van aard. Deze visie omvat een geheel, als eerste middel tot begrip van de wereld. Pas daarna komt een eventuele analyse in onderdelen. Ook is organicisme, net als mechanisme, integratief. De wereld is in principe kenbaar en daardoor zouden deterministische aspecten in die wereld ontdekt kunnen worden.

Een voorbeeld is Piagets theorie van de cognitieve ontwikkeling met onderscheiden stadia. De volgorde van deze stadia, van sensomotorisch tot en met formeel, ligt vast. Het gaat primair om kwalitatieve veranderingen. De psychoanalytische visie op psychoseksuele ontwikkeling is een ander voorbeeld van het organismische wereldbeeld. Eriksons (1982) neofreudiaanse visie op deze ontwikkeling laat duidelijk een opbouw in stadia zien. En een van Rogers’ (1961) bekendste werken, On becoming a person, draagt al in de titel de signatuur van de organismische visie, die het client centered-perspectief typeert.

In deze visie staat coherentie centraal. Coherentie is niet louter consistentie (dat wil zeggen een geheel zonder interne tegenspraak). Het gaat om de organische verwantschap van feitenmateriaal. Het is een visie op ontwikkeling, waarbij men feiten verzamelt die met elkaar te maken hebben. Wanneer een geheel van verwante feiten naar een conclusie verwijst, maakt de coherentie van deze verzamelde feiten de conclusie waar (Hayes, Hayes & Reese, 1988, p. 100). Naarmate er meer samenhangende feiten zijn verzameld, wordt de evidentie van de conclusie (bijvoorbeeld de interpretatie van een bepaalde problematiek) sterker. In die zin zijn er dan ook ‘degrees of truth’ (Pepper, 1942/1070, p. 311).

Contextualisme

De basismetafoor van ‘contextualisme’ is het moeilijkst kort te omschrijven. ‘Het historische en subjectieve moment’ en het specifieke ‘subjectieve handelen in een context’ zijn kenmerken die Pepper noemt. Hayes, Hayes en Reese (1988) typeren deze basismetafoor als ‘the ongoing act in context’ (p. 100). Het kan om fietsen gaan, maar ook het opschrijven van een wiskundige formule betreffen. Verandering en betekenis zijn vanuit deze visie ook altijd contextgebonden. Bovendien zijn meerdere subjectieve standpunten mogelijk. Er is niet een eenduidig objectief eindoordeel.

Net als organicisme is contextualisme synthetisch (dat wil zeggen holistisch) van aard. Bij laatstgenoemde wereldvisie is context het sleutelwoord om een geheel aan te duiden en de wereld te begrijpen. Vanuit deze visie bezien is er echter geen absoluut en definitief begrijpen mogelijk. Terwijl, zoals eerder aangegeven, mechanisme en organicisme integratief zijn, is contextualisme, net als formisme, dispersief. Voor de formist en de contextualist zijn feiten en gebeurtenissen ‘verstrooid’. Dat betekent dat vanuit een contextualistisch perspectief een veelvoud aan unieke gebeurtenissen wordt geaccepteerd zonder dat daarin altijd causale ketens onderscheiden moeten worden. Dat impliceert dat voor de contextualist onvoorspelbaarheid niet een hinderlijk fenomeen is, maar juist een vanzelfsprekendheid.

Een voorbeeld van de contextualistische visie is het werk van Hermans en Kempen (1993) over ‘het dialogische zelf’. De auteurs vatten het zelf op als een veelvoud aan zelven die met elkaar een dialoog kunnen aangaan. Hermans en Kempen benadrukken dat de mens een narratieve constructie van de werkelijkheid maakt. De werkelijkheid is in feite ‘zijn’ of ‘haar’ werkelijkheid, omdat individuele betekenisgeving leidend is in waarneming en beleving. Ook benadrukken Hermans en Kempen het belang van onverwachte gebeurtenissen in een mensenleven. Daarbij verwijzen zij expliciet naar Peppers contextualisme metafoor, waarin nieuwigheid (novelty) en verandering centraal staan.

Binnen de gedragstherapie is naast de mechanististische visie ook een contextualistische visie te onderscheiden (Masuda & Rizvi, 2020). Deze visie focust op de handeling-in-context. Skinners operante benadering van functioneren (behavior analysis) is er een voorbeeld van (Hayes, Hayes, & Reese, 1988; Morris, 1988, 1997). Bij acceptance and commitment therapy (act) wordt nadrukkelijk verwezen naar Peppers notie van contextualisme (Hayes & Batten, 2000). act wordt omschreven als functioneel contextualisme. Ook constructionele gedragstherapie (Bakker-de Pree, 1987) kan tot de contextualistische visie op functioneren gerekend worden.

De systemische visie kan duidelijke kenmerken van contextualisme bevatten. Zo benadrukt Boeckhorst (2009) dat vanuit dit kader het relationele zelf centraal staat in een sociale context. Classificatie van mensen op basis van psychopathologie wordt afgewezen. Baars (2009) wijst op het belang van de eigen visie (autodiagnose) van de cliënt op zijn of haar problematiek. Die visie is even belangrijk als die van de professional.

Bij een contextualistische benadering van menselijk functioneren staat het realiseren van specifieke doelen centraal. Die doelen zijn gerelateerd aan subjectieve oordelen en uitbreiding van functioneren. Het criterium is of er sprake is van successful working (Pepper, 1942/1970, p. 270). Wanneer het antwoord bevestigend is, dan is de zaak ook afgedaan. Er is geen dieper inzicht achteraf. Het is een pragmatische aanpak. Daarbij speelt ook dat in de contextualistische visie feiten verwant zijn wanneer je dat verband aantreft, en niet per definitie. Bij de integratieve visies mechanisme en organicisme zijn feiten verwant op basis van vooronderstellingen. In die wereldvisies kunnen immers hypotheses over oorzakelijkheid worden geformuleerd.

De contextualistische waarheid moet echter iedere keer veroverd worden. Pepper (1942/1970, p. 251) stelt dat “there is no top nor bottom to the contextualistic world”. Vandaar dat Pepper contextualisme als de enige wereldvisie beschouwt die een horizontaal – in tegenstelling tot een verticaal – verklaringsperspectief heeft. Er is geen top-down- of bottom-upanalyse. In een contextualistische psychotherapie staan de cliëntdoelen centraal, evenals het uiteindelijke oordeel van de cliënt of er sprake is van successful working. Er is ‘buiten de cliënt’ geen extern normatief beoordelingskader.

Wereldvisies en psychotherapie-integratie

Hoewel Pepper zich in World hypotheses niet uitlaat over psychotherapeutische theorieën, bieden enkele van zijn opvattingen over theorie-integratie en eclecticisme toch aanknopingspunten voor het psychotherapie-integratiedebat. Naast de opvatting dat een wereldhypothese bepaald wordt door de bijbehorende basismetafoor, poneert Pepper dat elk van de vier wereldhypothesen geschikt is om de wereld te begrijpen. Kortom, Pepper bestempelt de wereldvisies als autonoom. Iedere metafoor heeft een eigen signatuur, zoals in het voorgaande duidelijk werd. Het is niet zo dat de ene metafoor beter is dan de andere. Een implicatie van deze opvatting is dat het afkeuren van de terminologie en verklaringen van een wereldvisie op basis van de verklaringsterminologie van een andere wereldvisie niet legitiem is. Dat neemt uiteraard de discrepanties tussen de visies niet weg. Als uitvloeisel van deze opvatting stelt Pepper (1942/1970, p. 100) dat “what are pure facts for one theory are highly interpreted evidence for another”. Hayes, Hayes, en Reese (1988) bestempelen daarom conflicten tussen wereldvisies als pseudoconflicten. Bij extrapolatie geldt dat ook voor conflicten tussen de vier referentiekaders. Verschillen in visie kunnen uiteraard wel expliciet erkend worden, tot op het niveau van de klinische praktijk. Safran en Messer (1997) geven bijvoorbeeld aan dat de cliënt die lijdt onder een grote verlegenheid therapeutisch benaderd kan worden met een verlegenheidreductievoorstel of met een aanpak om de eigen verlegenheid meer te accepteren en er waardevolle betekenis in te ontdekken.

Een derde voor het psychotherapie-integratiedebat relevante stelling luidt: eclecticisme is verwarrend. Dit volgt uit de consequenties van de voorgaande stelling. Als elk van de vier zinvolle wereldvisies autonoom is en geschikt om de wereld te begrijpen, is er eigenlijk geen reden om visies te gaan combineren. En als men toch door eclectisch te werk te gaan een nieuwe wereldvisie zou creëren, dan is het gevolg dat “our proposed eclectic theory has by definition no root metaphor” (Pepper, 1942/1970; p. 112). Niettemin heeft Pepper zich wel uitgesproken over compatibiliteit van de verschillende visies. Zo merkt hij op dat er een neiging tot samengaan (met behoud van eigenheid) is tussen formisme en mechanisme (in de praktijk van de Nederlandse ggz is dat te herkennen in de diagnose-behandelcombinatie). Ook geeft Pepper aan dat een bepaalde visie soms beter bij een specifiek domein past dan een andere visie. Bij het bouwen van een brug is de mechanistische visie van groter praktisch nut dan de organismische. Bij het opbouwen van een samenleving lijkt het omgekeerde het geval (p. 111). Extrapolerend naar de praktijk van de psychotherapie kunnen we stellen dat niet ieder referentiekader per definitie even geschikt hoeft te zijn om ieder psychisch probleem op te lossen. Dat dient door middel van empirisch onderzoek vastgesteld te worden.

Tot slot is Peppers opvatting relevant dat “begrippen die contact hebben verloren met hun basismetafoor lege abstracties zijn”. Pepper stelt dat men de herkomst van begrippen altijd moet kunnen herleiden tot hun basismetafoor. Bij eclecticisme loopt men het risico dat dit niet meer mogelijk is. Een begrip dat niet te herleiden is tot de basismetafoor van de betreffende theorie, omdat het uit een andere wereldvisie stamt, heeft geen intrinsieke waarde. Begrippen zijn altijd in een bepaalde theoretische context gepositioneerd. Bijvoorbeeld: het psychoanalytische begrip ‘overdracht’, gebruikt in een gedragstherapeutische begrippencontext, is leeg. Door dit begrip te ‘vertalen’ in gedragstherapeutische begrippen krijgt het een nieuwe betekenis (Safran & Messer, 1997). Dit punt is in de psychotherapie-integratiediscussie het meest geprononceerd naar voren gebracht door Messer (1992; 2001; Safran & Messer, 1997), die expliciet naar Pepper (1942/1970) verwijst. Onder de noemer assimilatieve integratie komt deze thematiek in de volgende paragraaf nader aan de orde.

Psychotherapie-integratie in het licht van metaforen

Zoals eerder werd uiteengezet, kunnen de besproken metaforen gebruikt worden om de psychotherapeutische referentiekaders nader te typeren. Welke bijdrage levert een analyse met behulp van Peppers metaforen en ideeën over eclecticisme aan het beoordelen van de verschillende vormen van psychotherapie-integratie? In lijn met de beschouwing in de vorige paragraaf zal daarom in het bijzonder aandacht worden besteed aan de vraag of in een vorm van psychotherapie-integratie wereldvisies en bijbehorende metaforen aan de orde zijn. Zo ja, is er dan sprake van integratie? En wat is dan de leidende metafoor? Er kunnen vijf verschillende vormen van psychotherapie-integratie worden onderscheiden (cf. Boswell e.a., 2014; Gold & Stricker, 2020; Lampropoulos, 2001; Safran & Messer, 1997; Trijsburg, 1997): metatheoretische integratie, theoretische integratie, gemeenschappelijke factoren (common factors), technisch eclecticisme en assimilatieve integratie.

Metatheoretische integratie

Een metatheorie is een theorie over de vooronderstellingen achter andere theorieën. Het is dus een theorie van een hogere orde dan de theorieën die afgeleid zijn van de metatheorie. Om de lagere-ordetheorieën volledig te kunnen begrijpen, is kennis van de metatheo­re­tische vooronderstellingen noodzakelijk (VandenBos, 2007). Peppers (1942/1970) wereldvisies en bijbehorende metaforen zijn voorbeelden van metatheorieën. Peppers eigen conclusie met betrekking tot wereldvisies was dat integratie niet mogelijk is. Extrapolerend naar psychotherapie-integratie rijst dan de vraag: geldt dat ook voor metatheoretische integratie? Het antwoord is: ja. Integratie van psychotherapeutische metatheorieën is vanuit een metaforisch perspectief bezien niet mogelijk. Formisme, mechanisme, organicisme en contextualisme zijn en blijven autonoom. Voor zover een conceptuele argumentatie niet overtuigend genoeg is, is er nog het empirische gegeven dat er de afgelopen jaren geen integratieve metatheorie is verschenen (cf. Drat-Ruszczak, 2016).

Safran en Messer (1997) hebben zich, decennia na Pepper, vanuit een andere invalshoek uitgesproken over de onmogelijkheid van metatheoretische integratie op het gebied van psychotherapie. Zij zien te grote verschillen tussen de metatheorieën die de verschillende referentiekaders beïnvloeden. Als metatheorie van een referentiekader kiezen zij voor een bepaald literair genre. Zo stellen zij bijvoorbeeld dat er een koppeling waar te nemen is tussen een ‘tragische’ visie op de realiteit en psychoanalytische therapie en tussen een visie op de werkelijkheid als ‘maakbaar’ en gedragstherapie (zie Messer & Winokur, 1984, voor een uitgebreide bespreking van een literair genre als metatheorie). Safran en Messer verwijzen naar de constatering van Kuhn (1970) dat sommige wetenschappelijke paradigma’s onverenigbaar zijn. Er is geen verzameling regels, zo stellen zij, om alle conflicten tussen paradigma’s en wereldvisies op te lossen. Zij concluderen dat een pluralistische visie het meest recht doet aan deze stand van zaken. Er zijn meerdere (kennis)theoretische en methodologische benaderingen op het terrein van de psychotherapie mogelijk (Van Kalmthout, 1998).

Safran en Messer (1997) spreken met betrekking tot metatheoretische systemen van verschillende ‘lenzen’ om de psychotherapeutische referentiekaders te kunnen onderscheiden. Dat kunnen lenzen zijn die gegrondvest zijn in literaire genres. Pepper leverde tachtig jaar geleden een andere inhoudelijke invulling van wat je met die lenzen zou kunnen zien, bijvoorbeeld menselijk functioneren beschouwen alsof het een mechanistisch proces is. Pepper vroeg oog voor ‘the metaphors we live by’ (Lakoff & Johnson, 1980).

Safran en Messer (1997) wijzen erop dat de onoverbrugbare verschillen op metatheoretisch niveau consequenties hebben voor de onderliggende theoretische niveaus, tot en met de klinische praktijk. Kortom, bij het afdalen naar onderliggende niveaus verdwijnen deze tegenstellingen niet vanzelf.

Theoretische integratie

Op het theorieniveau van de psychotherapeutische referentiekaders treft men conceptuele kaders aan die ontstaan zijn op basis van gesprekken met cliënten, van interpretaties, observaties en andere vormen van empirisch onderzoek. Die conceptuele kaders zijn vanuit een metaforisch kader te typeren. Soms geeft iemand die aan de oorsprong van een bepaalde psychotherapeutische benadering stond zelf de wereldvisie en de bijbehorende metafoor aan. Dat was bijvoorbeeld het geval, zoals in de vorige paragraaf werd aangegeven, bij act, namelijk contextualisme (Hayes & Batten, 2000).

Van de verschillende vormen van psychotherapie-integratie wordt theoretische integratie als de moeilijkste en meest complexe vorm van psychotherapie-integratie beschouwd (Gold & Stricker, 2020). Een vaak genoemde oorzaak voor deze problemen is het gegeven dat de verschillende referentiekaders uiteenlopende paradigmatische en kennistheoretische achtergronden hebben die niet compatibel zijn (bijvoorbeeld Lampropoulos, 2001; Safran & Messer, 1997). Een tweede moeilijkheid is dat theoretische integratie ook concrete implicaties moet hebben voor het psychotherapeutisch handelen. Het gaat om klinische theorie en praktijk.

Als een belangrijke poging om tot een goed integratief resultaat te komen wordt Wachtels (1977; 2014) cyclisch psychodynamische project vaak genoemd (Gold & Stricker, 2020). Wachtels benadering van theoretische integratie omvat het samenbrengen van psychoanalytische psychotherapie met gedragstherapeutische procedures. Het cyclische aspect komt tot uiting in het gegeven dat exploratie, begrijpen en inzicht tot verandering bij de cliënt kunnen leiden, maar dat andersom gedragsverandering door gedragstherapeutische interventies gevolgd kan worden door meer inzicht in het eigen functioneren. Kortom, er kan sprake zijn van een cyclisch proces van begrijpen-handelen-begrijpen-handelen. Wachtel (2014) heeft aan zijn oorspronkelijke model verschillende contextuele invloeden op individueel functioneren toegevoegd, zoals systemische factoren en macrofactoren als etniciteit en cultuur. Het cyclisch psychodynamische perspectief richt zich op hoe iemands leven subjectief wordt ervaren. Dat kan alleen goed begrepen worden als je ook aandacht hebt voor hoe dat leven concreet – in context – wordt geleefd (Wachtel, 2014).

Wachtel (2018, p. 202) wijst erop dat “integrative approaches do not have a virgin birth” en dat de theoretische oorsprong niet wordt losgelaten. Hij merkt op dat hij zelf als psychotherapeut primair vanuit een psychoanalytisch perspectief werkt (Wachtel, 2014, 2018). Dat betekent dat in zijn praktijk gedragstherapeutische procedures harmonisch worden ingebed in het psychotherapeutische proces, maar dat het kompas dat hij hanteert psychoanalytisch van aard is. Wachtels benadering is te bestempelen als een psychodynamisch gebaseerd model (Gold & Stricker, 2020). Het is daarom niet een voorbeeld van theoretische integratie, maar van assimilatieve integratie. De psychoanalytische invalshoek (metaforisch bezien van organismische aard) is de basis, waarbinnen gedragstherapeutische procedures zijn geïncorporeerd.

Op het niveau van de grote psychotherapeutische theorieën is op dit ogenblik geen volledig integratieve theorie voorhanden. Binnen de logica van Peppers optiek redenerend is dat ook niet mogelijk. De afgelopen decennia laten daarom niet de gehoopte opkomst van een omvattend integratief psychotherapeutisch kader zien (cf. Drat-Ruszczak, 2016). De opvatting dat psychotherapie een ‘olifant in de mist’ (Colijn e.a., 2009) is die op den duur uit verschillende perspectieven zou kunnen worden geconstrueerd, strookt niet met de stelling dat psychotherapeutische perspectieven autonome grondslagen hebben is die niet naadloos tot een geheel kunnen worden gesmeed. Vanuit een Pepperiaanse visie kan een olifant verschillende gedaantes aannemen. Er zijn dus meerdere soorten olifanten. Kortom, er zijn uiteenlopende visies op psychotherapie mogelijk, elk met bepaalde specifieke kenmerken (cf. het pluralistisch standpunt van Safran en Messer, 1997).

Gemeenschappelijke factoren (common factors)

Deze benadering richt zich op wat verschillende psychotherapeutische referentiekaders gemeenschappelijk hebben aan effectieve therapeutische ingrediënten (Gold & Stricker, 2020). In een artikel van Rosenzweig (1936) duikt de term common factors bij psychotherapie op. Verschillende thema’s die in dat kader aan de orde komen, zullen decennia later nog actueel blijven. Rosenzweig stelt bijvoorbeeld dat niet-geverbaliseerde, impliciete factoren, zoals persoonlijke kenmerken van de psychotherapeut, een positief therapeutisch effect kunnen hebben, Ook wijst hij op het belang van formele consistentie van het therapeutisch referentiekader dat door de therapeut gehanteerd wordt. Zijn aanname is “that all methods of therapy when competently used are equally successful” (Rosenzweig, 1936, p. 413).

Frank (Frank, 1961; Frank & Frank, 1991) stelt in zijn visie op gemeenschappelijke factoren een expliciete healing setting centraal, gekoppeld aan een duidelijke rationale waarom verandering plaats gaat vinden. Frank betrekt daarbij ook rituelen buiten de klassieke psychotherapeutische situatie. Een helpende persoon kan ook een sjamaan zijn die een cultuurspecifiek ritueel voltrekt. Er dient een emotioneel beladen relatie te zijn tussen de patiënt en de genezer. De patiënt moet actief deelnemen aan die interactie.

Voortbouwend op het werk van bovengenoemde auteurs stelt Wampold (2015. p. 275) dat “all therapies with structure, given by empathic and caring therapists, and which facilitate the patient’s engagement in behaviors that are salubrious, will have approximately equal effects”. Wampold (2015) presenteert de gemeenschappelijke factoren (zoals werkrelatie, empathie van de therapeut en verwachtingen van de cliënt) binnen een contextueel model van psychotherapie. Hij sluit aan bij Frank (Frank & Frank, 1991) door psychotherapie te beschouwen als een vorm van sociale genezing. Hij wijkt echter af van Frank door onder specifieke ingrediënten van psychotherapie niet rituelen als sjamanisme op te nemen, maar alleen de gangbare psychotherapeutische referentiekaders. Een ander verschil met Frank, maar ook met Rosenzweig, is het feit dat Wampold met betrekking tot het succesvolle therapieresultaat geen centrale rol ziet voor inhoudelijk-technische aspecten van de behandeling.

Wampolds (2015) visie lijkt meer op Rogers’ (1957) opvatting dat de inhoudelijk-technische kant van psychotherapie niet de centrale factor bij therapeutisch succes is. Het gaat om relationele factoren, zoals door de cliënt ervaren empathie van de therapeut en diens onvoorwaardelijke positieve achting voor de cliënt. Bij Rogers is deze visie gekoppeld aan een organismische metafoor, persoonlijke groei.

De gemeenschappelijke-factorenbenadering roept metaforisch bezien de vraag op wat voor soort psychotherapie-integratie dit is. Er is immers geen specifieke wereldvisie te bespeuren en evenmin een leidende metafoor te onderkennen. Het gaat niet over de integratie van wereldvisies, zoals bij metatheoretische of theoretische integratie. Vanuit een metaforisch standpunt bezien, is de gemeenschappelijke-factorenbenadering derhalve geen vorm van psychotherapie-integratie.

Keijsers (2015, p. 168) merkt op dat gemeenschappelijke factoren en het zorgvuldig hanteren van de werkrelatie met de cliënt in feite bestaan uit “de voortdurende bereidheid creëren en bestendigen dat iemand met behulp van therapeutische technieken met verandering aan de slag gaat”. Kortom, het gaat om een belangrijke faciliterende rol binnen het psychotherapeutisch proces, in combinatie met therapeutische inhouden. Ook Boswell en anderen (2014) wijzen erop dat succesvolle psychotherapie het resultaat is van de onverbrekelijke band tussen therapeutische context en specifieke behandelingsvormen. Inhoud en aard van de behandelingsvormen zijn uiteraard wel verbonden met een leidende metafoor.

Technisch eclecticisme

Lazarus’ (1976) boek over multimodale gedragstherapie geldt als het schoolvoorbeeld van technisch eclecticisme. Het gaat Lazarus om het vinden van de ideale combinatie van technieken en interventies om deze ene specifieke cliënt optimaal hulp te kunnen verlenen. De theoretische context en oorsprong van de ingrediënten zijn niet van belang, wel dient er voldoende empirische ondersteuning voor het zinvol gebruik ervan te zijn. Alle combinaties van ingrediënten zijn in principe mogelijk. Uiteindelijk kiest de psychotherapeut de ideale mix. Technisch eclecticisme impliceert dat er geen poging wordt gedaan om, door wereldvisies te combineren, tot een integratieve theorie te komen. Er is geen metatheoretische visie aanwezig, alleen een pragmatische rationale. Vanuit een metaforische visie beschouwd is technisch eclecticisme derhalve geen vorm van psychotherapie-integratie (cf. Gold & Stricker, 2020).

Assimilatieve integratie

Messer (1992; 2001), die aan de oorsprong staat van assimilatieve integratie, omschrijft deze integratievorm als het incorporeren van attitudes, perspectieven of technieken van een therapievorm die een aanvulling kunnen betekenen voor het psychotherapeutisch referentiekader van de therapeut. Daarbij is het van belang dat de autonomie van de wereldvisie die als uitgangspunt dient, gehandhaafd blijft. Er wordt geen volledige theoretische integratie van verschillende referentiekaders nagestreefd. Lampropoulos (2001) ziet assimilatieve integratie dan ook als een brug tussen technisch eclecticisme en theoretische integratie. Bij assimilatieve integratie blijft een leidende metafoor het uitgangspunt, als kern van een conceptueel consistent geheel. Dit is dan integratie in de betekenis van het opnemen in een referentiekader van iets uit een ander kader.

Als therapeut dien je altijd datgene wat ‘nieuw’ is in je ‘eigen’ referentiekader een begripsmatig heldere plaats te geven (Gold & Stricker, 2001). Pepper wees erop dat begrippen die contact verloren hebben met hun basismetafoor lege abstracties zijn. Onder verwijzing naar Pepper wil Messer voorkomen dat therapeutische theorieën en technieken uit hun oorspronkelijke context worden gehaald en in een nieuwe context theoretisch ongefundeerd blijven. Dat betekent bijvoorbeeld dat een gedragstherapeutische exposuretechniek gebruikt kan worden in een psychoanalytische setting, maar dat zowel op theorie- als op praktijk­niveau deze techniek helder en passend moet worden opgenomen in de psychoanalytische leidende metafoor (Lampropoulos, 2001).

Assimilatieve integratie kan zich afspelen in het hoofd van de individuele therapeut, maar ook op het niveau van een referentiekader. Deze verbreding en verdieping van bestaande referentiekaders is de afgelopen decennia duidelijk herkenbaar. Er ontstonden bijvoorbeeld uit elk van de vier grote referentiekaders relationele psychotherapiemodellen, met herkenbare theoretische afkomst (Hafkenscheid, 2014). Boswell en anderen (2014) geven aan hoe binnen het humanistisch/experiëntiële kader zich in de loop van de tijd varianten hebben ontwikkeld met een accent op emotie, dynamische systemen of een procesvisie op functioneren. Al deze varianten en begrippen blijven echter verbonden met organismische nadruk op groei. Binnen het psychoanalytisch referentiekader is assimilatieve integratie van het interpersoonlijke aspect te zien (Curtis, 2020; Gold & Stricker, 2001). Een belangrijk punt blijft daarbij of men al of niet uitgaat van de invloed van onbewuste factoren op menselijk gedrag: intrapsychisch versus interactioneel (cf. Groen, 1975; Messer & Wolitzky, 2010).

Conclusie: integratie en de leidende metafoor

Na de voorgaande beschouwing over vormen van psychotherapie-integratie is het van belang om stil te staan bij het begrip ‘integratie’. Van Dale (1999; deel A-I, p. 1458) geeft als betekenis van dit begrip: ‘het maken tot of opnemen in een geheel.’ Het maken tot een geheel is te vergelijken met Piagets (1971) begrip ‘accommodatie’. Daarbij wordt gedoeld op een proces waarin een bestaand kennisbestand fundamenteel veranderd wordt door nieuwe informatie. Dat betekent metaforisch bezien dat twee of meer bestaande wereldvisies samensmelten tot een nieuwe wereldvisie, met een eigen nieuwe metafoor. Extra­polerend naar psychotherapie-integratie zou je een nieuwe integratieve theorie verwachten. Die verschijnt echter niet (cf. Drat-Ruszczak, 2016; Wachtel, 2018). Vanuit een
Pepperiaans perspectief is dat niet verbazingwekkend. Wat in principe wel kan gebeuren, is dat er een nieuwe vijfde zinvolle wereldvisie wordt geformuleerd, met een eigen metafoor. Pepper heeft immers zelf een formistische visie op wereldvisies gepresenteerd. Dat is een descriptieve, niet een prescriptieve visie (Karimi-Aghdam, 2016). Dat impliceert dat een toevoeging aan de bestaande reeks visies, mits overtuigend gefundeerd, altijd mogelijk is.

De tweede betekenis van integratie, het opnemen in een geheel, is als proces te vergelijken met Piagets begrip assimilatie. Dit houdt in dat in een bestaand kennisbestand iets nieuws wordt opgenomen. Dat betekent dat de oude metafoor in stand blijft, maar vanuit een andere metafoor aangevuld wordt op een conceptueel passende manier. Het totale begrippenkader wordt onderling afgestemd. Assimilatieve integratie op het gebied van psychotherapie-integratie is duidelijk aanwezig. Zoals Wachtel (2018, p. 203) stelt: “(...) a large proportion of current integrative efforts can be seen, on closer inspection, to in fact reflect the process of assimilative integration”.

Op grond van het voorgaande vallen – bezien vanuit een metaforisch perspectief – de vijf vormen van psychotherapie-integratie in twee groepen uiteen.

Bij de eerste groep van drie vormen van psychotherapie-integratie spelen wereldvisies en basismetaforen een centrale rol. Metatheoretische en theoretische integratie zijn gericht op het laten samengaan van verschillende referentiekaders. De conclusie was dat dit samengaan niet mogelijk is. Assimilatieve integratie is wel mogelijk. Het is een vorm van psychotherapie-integratie waar bij de leidende metafoor conceptuele en technische aspecten van de complementaire metafoor worden ingepast.

Bij de tweede groep van twee psychotherapie-integratievormen is er geen leidende metafoor te onderkennen. Daarom kan ook niet van wereldvisies gesproken worden. Gemeenschappelijke factoren en technisch eclecticisme zijn – vanuit een metaforische visie bezien – geen vormen van psychotherapie-integratie. Gemeenschappelijke factoren verwijzen naar factoren die een positief resultaat van psychotherapie faciliteren. Technisch eclecticisme richt zich op een optimale match tussen technieken en cliënt.

Gold en Stricker (2020) wijzen bovendien op een kenmerk dat zowel gemeenschappelijke factoren als technisch eclecticisme typeert. Beide benaderingen hebben namelijk geen specifieke persoonlijkheidstheorie, zoals bij bestaande referentiekaders of bij assimilatieve integratie. Dat is metaforische bezien ook te verwachten, omdat een persoonlijkheidstheorie niet alleen een visie omvat op individueel of systemisch functioneren binnen de therapiesituatie, maar ook daarbuiten. Dat laatste gezichtspunt ontbreekt in de twee genoemde vormen van psychotherapie-integratie.

Nu en later

De metaforische visie geeft antwoord op de vraag uit de Inleiding waarom de klassieke referentiekaders blijven opduiken. De verschillende psychotherapeutische referentiekaders zijn, bezien vanuit een metaforische perspectief, gegrondvest op verschillende en autonome commonsensevisies op de wereld. Vanuit dit perspectief geredeneerd is er geen metatheoretische en theoretische integratie te verwachten. Wel zijn er vele varianten van assimilatieve integratie waarneembaar. Vanuit een metaforische optiek bezien is assimilatieve integratie een zinvolle vorm van psychotherapie-integratie. Daarbij blijft een leidende metafoor centraal staan.

Uiteraard zijn er buiten het metaforische kader andere gezichtspunten mogelijk om de persistentie van de klassieke referentiekaders te verklaren. Zo ziet Wachtel (2018) vooral de invloed van de ‘tribale‘ structuur van de psychotherapiewereld. De verschillende verenigingen beschouwt hij als ‘stammen’ die hun oorsprong bewaken en soms (assimilatief) uitbreiden. Dit antropologische en wetenschapssociologische perspectief is overigens niet strijdig met de metaforische visie, maar is er eerder complementair aan.

Twee aanbevelingen volgen uit de voorgaande beschouwingen. Vermijd in de eerste plaats het ondoordacht mengen van metaforen (Cooper, 1987). Die vermijding wordt bij de individuele psychotherapeut met name bevorderd door kennis van de verschillende metaforen en het inzicht welke van die metaforen een rol speelt of spelen in zijn of haar werk. De afgelopen jaren is de vergroting van dat bewustzijn terug te vinden in publicaties van Drat-Ruszczak (2016) , Messer (2019) en Wachtel (2018). De nadruk ligt bij deze auteurs op het begrip home theory, de theorie waar je je thuis bij voelt. Dat is meestal het psychotherapeutisch referentiekader waarin je oorspronkelijk bent opgeleid. Vermijd in de tweede plaats het diffuse gebruik van de term psychotherapie-integratie, zoals in de vraag: ‘is psychotherapie-integratie mogelijk?’ Messer (2019) geeft aan dat er naast vormen ook niveaus van psychotherapie-integratie zijn, van metatheoretisch niveau tot klinische praktijk­niveau. Specificatie van vorm en niveau verheldert de discussie.

Mogelijke ontwikkelingen

Welke ontwikkelingen op het gebied van psychotherapie zijn er, vanuit een metaforisch gezichtspunt bezien, verder waar te nemen of te verwachten? Als het om visies op menselijk functioneren gaat, voorspelde Cooper (1987) dat binnen het metaforisch kader Peppers wereldvisie contextualisme steeds meer aan belang zou gaan winnen. Cooper wees op de mogelijkheid van een cyclisch patroon van metatheoretische sequenties: formisme (categorisering en ordening) als eerste stap, dan mechanisme (zoektocht naar causaliteit), organicisme (motieven en betekenis), en ten slotte contextualisme (complexiteit van functioneren in context).

Het lijkt erop dat Cooper gelijk heeft gekregen. Een kenmerk van contextualisme is dat op het terrein van de psychotherapie geen formistisch psychopathologisch oordeel over een persoon wordt uitgesproken op grond waarvan gehandeld wordt. Het is juist het primaat van de subjectieve beleving van die persoon dat het startpunt vormt van het therapeutisch proces. Zicht bieden op novelty, oftewel uitbreiding van het functioneren van de betrokkene, is een centrale doelstelling van de therapeut. Bij de invulling daarvan is het gezichtspunt van de cliënt of het cliëntsysteem leidend. Recente publicaties (bijvoorbeeld Hofmann & Hayes, 2019; Van Os e.a., 2019; Wachtel, 2018; Wampold, 2019) laten een dergelijke ontwikkeling zien. Op het terrein van de systeemtherapie is deze trend al langer zichtbaar (cf. Baars, 2009; Boeckhorst, 2009), evenals in de constructionele gedragstherapie (Bakker-de Pree, 1987) en act (Hayes & Batten, 2000). Op het gebied van de zorg voor mensen met ernstige psychiatrische problematiek is de herstelbeweging (Recovery, Anthony, 1993) duidelijk te typeren als een contextualistische visie (Van Dijk, Goudena & Leenders, 2011).

Heeft een contextualistische therapie een inhoudelijke visie op psychopathologie nodig? Een gevaar bij de conceptualisatie van menselijk functioneren vanuit een contextualistisch perspectief is dat er een ‘unmanageable mass of descriptive material’ (Cooper, 1987, p. 327) verzameld wordt. Hoe kun je gegevens verzamelen met open oog en oor voor subjectieve beleving en het gezichtspunt van de ander, zonder dat je verdrinkt in de informatiestroom? Zou het kunnen, zo vraagt Cooper zich af, dat in de wereldvisiecyclus naast contextualisme ruimte kan komen voor een formistisch getinte benadering? Het lijkt waarschijnlijk dat het al decennia bestaande terrein van de ontwikkelingspsychopathologie (bijvoorbeeld Lewis & Rudolph, 2014) hier een belangrijke bijdrage aan kan leveren. Dan is het doel niet om oude classificatiesystemen nieuw leven in te blazen, maar om een omslag te maken naar het onverbrekelijk verband tussen normale en verstoorde ontwikkeling.

Op het gebied van psychotherapie kan dat betekenen dat er meer aandacht komt voor de vraag wat de ingrediënten van een door subject en systeem gewaardeerd leven zijn. Klassieke en levensloopbestendige ontwikkelingsopgaven als veiligheid, zelfregulatie en sociale intrede (Goudena,1994, 2003, 2006; Sroufe, 1997) kunnen opnieuw opduiken, maar nu nog explicieter in de context van adaptatieproblemen en kwetsbaarheid. Dan zijn het koepelbegrippen waaronder verschillende levensproblemen begrepen kunnen worden. Het doel van de behandeling wordt dan het vergroten van kansen op een voor het individu gunstige ontwikkeling. Veiligheid, zelfregulatie en sociale intrede kunnen vanuit dat gezichtspunt benaderd worden, altijd met aandacht voor subjectieve beleving en voor culturele context (Goudena, 2003, 2006). Vanuit een metaforisch standpunt bezien kunnen deze drie koepelbegrippen op verschillende manieren worden uitgewerkt. Bijvoorbeeld met accenten op handelingsniveau of sociale context. Daarbij is het van belang dat de leidende metafoor helder aanwezig is. Een dergelijk transdiagnostisch kader (Sauer-Zavala e.a., 2017) dient theoretisch consistent te worden gefundeerd en uitgewerkt. Dat is nog niet het geval. Dalgleish en anderen (2020) constateerden onlangs dat het transdiagnostische veld nog grotendeels op een atheoretisch fundament rust. Zij beschouwen het als een centrale uitdaging om metatheoretische modellen te ontwikkelen die uitstijgen boven de gangbare diagnostische kaders en de transitie naar nieuwe klinische praktijken kunnen leiden. Metatheoretische modellen: wordt het tijd om een metaforische visie erbij te betrekken?

Literatuur

Anthony, W.A. (1993). Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychosocial Rehabilitation Journal, 16, 11-23.

Baars, J. (2009). Diagnostiek van relaties en systemen. In S. Colijn, H. Snijders, M. Thunnissen, S. Bögels & W. Trijsburg (red.), Leerboek psychotherapie (pp. 329-346). Utrecht: De Tijdstroom.

Bakker-de Pree, B.J. (1987). Constructionele gedragstherapie. Nijmegen: Dekker & Van de Vegt.

Boeckhorst, F. (2009). De systemische component. In S. Colijn, H. Snijders, M. Thunnissen, S. Bögels & W. Trijsburg (red.), Leerboek psychotherapie (pp. 123-134). Utrecht: De Tijdstroom.

Boswell, J.F., Sharpless, B.A., Greenberg, L., Heatherington, L., Huppert, J.D., Barber, J.P., e.a. (2014). Schools of psychotherapy and the beginnings of a scientific approach. In D.H. Barlow (ed.), The Oxford handbook of clinical psychology: Updated edition (pp. 98-127). Oxford: Oxford University Press.

Colijn, S, Snijders, H., Thunnissen, M., Bögels, S., & Trijsburg, W. (2009). Psychotherapie, het beste van vele werelden. In S. Colijn, H. Snijders, M. Thunnissen, S. Bögels & W. Trijsburg (red.), Leerboek psychotherapie (pp. 13-24). Utrecht: De Tijdstroom.

Cooper, C.R. (1987). Conceptualizing research on adolescent development in the family: Four root metaphors. Journal of Adolescent Research, 2, 321-330.

Curtis, R.C. (2020). Relational psychoanalytic/psychodynamic psychotherapy. In S.B. Messer & N.J. Kaslow (eds.), Essential psychotherapies: Theory and practice (Fourth edition) (pp. 71-108). New York: The Guilford Press.

Dale, van (1999). Groot woordenboek der Nederlandse taal (13e druk). Utrecht/Antwerpen: Van Dale Lexicografie BV.

Dalgleish, ,T., Black, M., Johnston, D., & Bevan, A. (2020). Transdiagnostic approaches to mental health problems: Current status and future directions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 88, 179-195.

Dijk, A. van, Goudena, P., & Leenders, F. (2011). Een analyse van drie verschillende invalshoeken op de zorg voor mensen met ernstige psychiatrische problematiek. Tijdschrift voor Rehabilitatie, 20, 7-19.

Drat-Ruszczak, K. (2016). Is clinical theory needed in psychotherapy and what purpose does it serve? Reflections on psychotherapy integration. Annals of Psychology, 19, 493-517.

Erikson, E.H. (1982). The life cycle completed. New York: Norton.

Frank, J.D. (1961). Persuasion and healing. Baltimore: The Johns Hopkins University Press.

Frank, J.D., & Frank, J.B. (1991). Persuasion and healing (3rd ed.). Baltimore: The Johns Hopkins University Press.

Gold, J., & Stricker, G. (2001). A relational psychodynamic perspective on assimilative integration. Journal of Psychotherapy Integration, 11, 43-58.

Gold, J., & Stricker, G. (2020). Integrative approaches to psychotherapy. In S.B. Messer & N.J. Kaslow (eds.), Essential psychotherapies: Theory and practice (Fourth edition) (pp. 443-480). New York: The Guilford Press.

Goldfried, M.R. (1980). Toward the delineation of therapeutic change principles. American Psychologist, 35, 991-999.

Goudena, P.P. (1994). Ontwikkelingsopgaven en opvoedingsopgaven. In J. Rispens, P.P. Goudena & J.J.M. Groenendaal (red.), Preventie van psychosociale problemen bij kinderen en jeugdigen (pp. 59-70). Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum.

Goudena, P.P. (2003). Grensconflicten. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 42, 165-178.

Goudena, P.P. (2006). Real and symbolic entry of children in the social world of peers and parent-child interactions: Cultural and cross-cultural aspects. In X. Chen, D.C. French & B.H. Schneider (eds.), Peer relationships in cultural context (pp. 247-264). New York: Cambridge University Press.

Groen, J. (1975). Intrapsychisch versus interactioneel. Tijdschrift voor Psychotherapie, 1, 3-10.

Hafkenscheid, A. (2014). De therapeutische relatie. Utrecht: De Tijdstroom.

Hanson, N.R. (1958/1975). Patterns of discovery. Cambridge: Cambridge University Press.

Hayes, S.C., & Batten, S.V. (2000). Acceptance and commitment therapy. European Psychotherapy, 1, 2-9.

Hayes, S.C., Hayes, L.J., & Reese, H.W. (1988). Finding the philosophical core: A review of Stephen C. Pepper’s world hypotheses: A study in evidence. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 50, 97-111.

Hermans, H.J.M., & Kempen, H.J.G. (1993). The dialogical self. San Diego: Academic Press.

Hofmann, S.G., & Hayes, S.C. (2019). The future of intervention science: Process-based therapy. Clinical Psychological Science, 7, 37-50.

Kalmthout, M. van (1998). Metatheorieën. In W. Trijsburg, S. Colijn, E. Collumbien & G. Lietaer (red.), Handboek integratieve psychotherapie deel 1 (pp. 1.2-1-1.2-23). Utrecht: De Tijdstroom.

Karimi-Aghdam, S. (2016). Rethinking Vygotskian cultural-historical theory in light of Pepperian root metaphor theory: Dynamic interplay of organicism and contextualism. Human Development, 59, 251-282.

Keijsers, G.P.J. (2015). Het grote psychotherapiedebat. Tijdschrift voor Psychotherapie, 41, 157-173.

Kuhn, T.S. (1970). The structure of scientific revolutions (2nd ed.). Chicago: University of Chicago Press.

Lakoff, G., & Johnson, M. (1980). Metaphors we live by. Chicago: University of Chicago Press.

Lampropoulos, G.K. (2001). Bridging technical eclecticism and theoretical integration: Assimilative integration. Journal of Psychotherapy Integration, 11, 5-19.

Lazarus, A.A. (1976). Multimodal behavior therapy. New York: Springer.

Lerner, R.M., & Kaufmann, M.B. (1985). The concept of development in contextualism. Developmental Review, 5, 309-333.

Lewis, M., & Rudolph, K.D. (eds.). (2014). Handbook of developmental psychopathology (3rd ed.). New York: Springer Verlag.

Lyddon, W.J. (1989). Root metaphor theory: A philosophical framework for counseling and psychotherapy. Journal of Counseling and Development, 67, 442-448.

Masuda, A., & Rizvi, S.L. (2020). Third-wave cognitive-behaviorally based therapies. In S.B. Messer & N.J. Kaslow (eds.), Essential psychotherapies: Theory and practice (Fourth edition) (pp. 183-217). New York: The Guilford Press.

Messer, S.B. (1992). A critical examination of belief structures in integrative and eclectic psychotherapy. In J.C. Norcross & M.R. Goldfried (eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 130-165). New York: Basic Books.

Messer, S.B. (2001). Introduction to the special issue on assimilative integration. Journal of Psychotherapy Integration, 11, 1-4.

Messer, S.B. (2019). My journey through psychotherapy integration by twists and turns. Journal of Psychotherapy Integration, 29, 73-83.

Messer, S.B., & Kaslow, N.J. (eds.) (2020). Essential psychotherapies: Theory and practice (Fourth edition). New York: The Guilford Press.

Messer, S.B., & Winokur, M. (1984). Ways of knowing and visions of reality in psychoanalytic therapy and behavior therapy. In H. Arkowitz & S.B. Messer (eds.), Psychoanalytic therapy and behavior therapy: Is integration possible? (pp. 63-100). New York, NY: Plenum Press.

Messer, S.B., & Wolitzky, D.L. (2010). The psychoanalytic approach to case formulation. In T.D. Eells (ed.) Handbook of psychotherapy case formulation (2nd ed.) (pp.67-104). New York: The Guilford Press.

Morris, E.K. (1988). Contextualism: The world view of behavior analysis. Journal of Experimental Child Psychology, 46, 289-323.

Morris, E.K. (1997). Some reflections on contextualism, mechanism, and behavior analysis. The Psychological Record, 47, 529-542.

Os, J. van, Guloksuz, S., Vijn, T.W., Hafkenscheid, A., & Delespaul, P. (2019). The evidence-based group-level symptom-reduction model as the organizing principle for mental health care: time for change? World Psychiatry, 18, 88-96.

Overton, W.F, & Horowitz, H.A. (1991). Developmental psychopathology: Integrations and differentiations. In D. Cicchetti & S.L. Toth (eds.), Rochester symposium on developmental psychopathology (vol. 3): Models and integrations (pp. 1-42). Rochester NY: University of Rochester Press.

Pepper, S.C. (1942/1970). World hypotheses: A study in evidence. Berkeley: University of California Press.

Piaget, J. (1971). Structuralism. Londen: Routledge and Kegan Paul.

Reese, H.W., & Overton, W.F. (1970). Models of development and theories of development. In L.R. Goulet & P.B. Baltes (eds.), Life-span developmental psychology: Research and theory (pp. 115-145). New York: Academic Press.

Rogers, C.R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology, 21, 95-103.

Rogers, C.R. (1961). On becoming a person. Boston: Houghton Mifflin.

Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-415.

Safran, J.D., & Messer, S.B. (1997). Psychotherapy integration: A postmodern critique. Clinical Psychology: Science and Practice, 4, 140-152.

Sauer-Zavala, S., Gutner, C.A., Farchione, T.J., Boettcher, H.T., Bullis, J.R., & Barlow, D.H. (2017). Current definitions of ‘transdiagnostic’ in treatment development: A search for consensus. Behavior Therapy, 48, 128-138.

Schacht, R., & Raedt, R. de (2009). Diagnostiek van het gedrag: analyse op micro- en macroniveau. In S. Colijn, H. Snijders, M. Thunnissen, S. Bögels, & W. Trijsburg (red.), Leerboek psychotherapie (pp. 301-314). Utrecht: De Tijdstroom.

Sroufe, L.A. (1997). Psychopathology as an outcome of development. Development and Psychopathology, 9, 251-268.

Super, C.M., & Harkness, S. (2003). The metaphors of development. Human Development, 46, 3-23.

Trijsburg, R.W. (1997). De zaak van de integrationisten. Een beschouwing naar aanleiding van Norcross en Goldfrieds Handbook of psychotherapy integration (1992). Tijdschrift voor Psychotherapie, 23, 48-68.

VandenBos, G.R. (2007). APA dictionary of psychology. Washington, DC: APA.

Verheij, F. (2011). Naar een integratief metatheoretisch referentiekader. In F. Verheij (red.), Integratieve kinder- en jeugdpsychotherapie (pp. 99-109). Assen: Koninklijke van Gorcum BV.

Wachtel, P.L. (1977). Psychoanalysis and behavior therapy. New York: Basic Books.

Wachtel, P.L. (2014). Cyclical psychodynamics and the contextual self. New York: Routledge.

Wachtel, P.L. (2018). Pathways to progress for integrative psychotherapy: Perspectives on practice and research. Journal of Psychotherapy Integration, 28, 202-212.

Wampold, B.E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14, 270-277.

Wampold, B.E. (2019). A smorgasbord of PTSD treatments: What does this say about integration? Journal of Psychotherapy Integration, 29, 65-71.

Abstract

Psychotherapy integration:
A metaphorical view

The psychotherapy integration debate has been ongoing for decades. However, an integrative theory of psychotherapy does not seem to emerge. The current state of affairs is analyzed by means of a metaphorical conceptual system, presented by the philosopher Stephen Pepper (1942/1970) in his work World hypotheses. Pepper describes four views of the world, each view has a metaphor at its root. In this article, these world views are related to several current frames of reference in psychotherapy. Using the notion of ‘guiding metaphor’, forms of psychotherapy integration are analyzed. Two groups emerge, one with and one without a guiding metaphor. From a metaphorical viewpoint, psychotherapy integration is not present in the second group. The general conclusion is that a fully integrated theory of psychotherapy will not arise. This stems from the fact that psychotherapeutic reference frames are based on diverging and autonomous common sense visions of the world. As a restricted form of integration, only assimilative integration is possible. Lastly, possible developments are delineated.