Anton Hafkenscheid

De in omvang grootste bijdragen aan dit nummer van het Tijdschrift voor Psychotherapie bestaan uit drie artikelen en een opiniestuk. Ze lopen inhoudelijk sterk uiteen. Bij het schrijven van deze inleiding liepen mijn pogingen om er inhoudelijk een gemeenschappelijke lijn in aan te brengen al snel vast. Gemeenschappelijk is wel de bekendheid van de auteurs die de drie artikelen en de forumbijdrage voor hun rekening nemen. Het komt niet zo heel vaak voor dat in een en hetzelfde nummer van ons tijdschrift alle auteurs van de hoofdartikelen hun naam in het vak ruimschoots hebben gevestigd. In alfabetische volgorde: Paul Goudena, Suzy Matthijssen, Wim Snellen en Piet Verhagen.

Suzy Matthijssen is een rijzende ster in ons vak. In 2019 was deze nog jonge collega een van de twee winnaars (de andere winnaar was David van den Berg) van de Pieter Boekeprijs, die is ingesteld om eens per twee jaar het beste proefschrift op het gebied van de psychotherapie te belonen. Haar artikel schreef zij op uitnodiging van de redactie, met het winnen van de Pieter Boekeprijs als aanleiding. Matthijssen doet in haar artikel verslag van een gerandomiseerde, gecontroleerde en quasi-experimentele studie naar een nieuwe therapeutische techniek voor de behandeling van ptss: de uit het Verenigd Koninkrijk overgewaaide visual schema displacement therapy (vsdt). vsdt lijkt het jongere zusje van emdr te gaan worden. Destijds was emdr bij de introductie ervan voor veel behandelaars en patiënten een therapeutische techniek die er onalledaags en voor sommigen zelfs ridicuul uitzag. Vergeleken bij vsdt is emdr in verschijningsvorm het brave en conventionele oudere zusje. In haar artikel beschrijft de auteur helder hoe vsdt er in concreto uitziet. Deze nieuwe therapeutische techniek oogt ronduit merkwaardig en lichtelijk absurd. De opzet en de uitvoering van dit onderzoek naar de relatieve werkzaamheid van vsdt ten opzichte van emdr en maar liefst vier andere vergelijkingscondities is daarentegen zeer gedegen. Er is sowieso een verheugende toename van onderzoekpublicaties in het Tijdschrift voor Psychotherapie. Bij mijn weten is het in de geschiedenis van het Tijdschrift voor Psychotherapie nooit eerder voorgekomen dat de onderzochte groep in een onderzoekartikel geheel uit gezonde proefpersonen (van studenten) bestond. Het uittesten van een nieuwe therapeutische techniek in een niet-klinische proefgroep is vergelijkbaar met de eerste fasen van het geneesmiddelenonderzoek: de fasen waarin bepaald wordt of het therapeuticum veilig en ook daadwerkelijk werkzaam is. vsdt bleek bij gezonde proefpersonen in werkzaamheid, geoperationaliseerd in sud-scores en vermindering van emotionaliteit op een 11-punts Likert-schaal, minimaal gelijkwaardig – en in sommige opzichten zelfs superieur – aan emdr. Matthijssen en haar team hebben inmiddels een studie in voorbereiding waarin vsdt in een klinische populatie van patiënten met ptss wordt getoetst in een vergelijkend design. Heel intrigerend is het perspectief dat emdr mogelijk terrein zal moeten prijsgeven en er een nieuwe opleidingsmarkt zal ontstaan om therapeuten te trainen in de kunst van de correcte ‘lachpunt’-bepaling en de juiste timing en exclamatie van de ‘Whoosh’-klank. Jongere zusjes kunnen zich nog weleens als expansief en competitief gaan ontpoppen. Een kritische noot bij het onderzoek van Matthijssen en vergelijkbaar onderzoek: bij de sud-schaal als alom gebruikte effectmaat in onderzoek naar behandelingen voor ptss zouden wat mij betreft wel wat meer kritische vraagtekens mogen worden geplaatst. Dat deze vorm van zelfrapportage gevoelig zou kunnen zijn voor sociale wenselijkheid en verwachtingseffecten wordt opvallend weinig geproblematiseerd.

Paul Goudena is, zeker voor wat oudere vakgenoten, een gevestigde naam op het gebied van de psychotherapie. Goudena is psychotherapeut en emeritus hoogleraar Pedagogiek aan de Universiteit van Utrecht. Hij was docent aan de postmasteropleidingen in de ggz. Goudena buigt zich over de vraag of het denkbaar is dat de sterk uiteenlopende referentiekaders (het psychodynamische, humanistisch-existentiële, (cognitief) gedragstherapeutische en systemische) in ons vak zouden kunnen worden verenigd in een overkoepelende theorie. Aan de hand van het metaforisch begrippenkader van de Amerikaanse filosoof Stephen Pepper (1891-1972) onderbouwt Goudena de stelling dat het principieel onmogelijk is om ooit tot een volledig geïntegreerde psychotherapeutische theorie te komen. Pepper hoorde tot de Amerikaanse school van het pragmatisme en zijn kentheoretisch kader doet denken aan de paradigmatheorie van de wetenschapsfilosoof Thomas Kuhn. Paradigma’s vertrekken vanuit onbetwiste grondovertuigingen. Die grondovertuigingen bepalen wat al dan niet als wetenschappelijke kennis wordt aanvaard: welke methodologie en welk instrumentarium geoorloofd is om de geheimen van werkelijkheid te ontrafelen en te begrijpen. Goudena bespreekt de vier wereldvisies die Pepper onderscheidt, met hun basismetafoor. Die wereldvisies vertrekken elk vanuit het commonsensedenken en zijn principieel onverenigbaar: 1) het formisme (met classificatie en ordening op basis van vormgelijkheid als basismetafoor), 2) het mechanisme (met de opbouw en werking van de machine als basismetafoor), 3) het organicisme (met de ontwikkeling en de transformaties van het levend organisme als basismetafoor), en 4) het contextualisme (met als claim dat waarneming en kennis invulling en betekenis krijgen tegen de achtergrond van de omgeving). Goudena ziet een classificatiesysteem zoals de dsm-5 als een voorbeeld bij uitstek van een formistische visie op psychopathologie. In de mechanistische wereldvisie kan de werkelijkheid (de ‘machine’) in een soort bouwtekening of technisch ontwerp (een ‘interne kopie’) worden gerepresenteerd op het niveau van afzonderlijke onderdelen, die volgens vaste wetmatigheden met elkaar in verbinding staan. De (cognitieve) gedragstherapie sluit volgens Goudena grotendeels aan bij deze wereldvisie, met uitzondering van de aceptance and commitment therapy (act). De cliëntgerichte psychotherapie met haar organische en groeigerichte (humanistische) mensbeeld past voor Goudena bij uitstek in de organicistische wereldvisie. Onder meer de systeembenadering en act ten slotte vertegenwoordigen een contextualistische wereldvisie. Goudena (voor)ziet binnen de geestelijke gezondheidszorg een opmars van het contextualisme, waarin het subjectieve perspectief van de patiënt of het patiëntsysteem leidend is, en waarin het gaat om het toevoegen (in plaats van corrigeren) van betekenisverlening en gedragsalternatieven. Het contextualisme heeft het voordeel van de flexibiliteit, maar heeft ook een keerzijde: contextafhankelijke kennis kan gemakkelijk ontaarden in onoverzichtelijkheid, vanwege de dynamische en voortdurend veranderende betekenissen. Om dergelijke potentiële chaos of overmatige complexiteit tegen te gaan suggereert de auteur om het contextuele perspectief op psychologische problemen en de behandeling ervan aan te vullen met de meer formistisch getinte ontwikkelingspsychologische benadering van psychopathologie. Deze ontwikkelingspsychologische benadering staat een helder onderscheid toe tussen normale en verstoorde ontwikkeling, met duidelijk identificeerbare levensloopbestendige ontwikkelingsopgaven, zoals veiligheid, zelfregulatie en sociale intrede.

Goudena neemt afstand van de verwachting dat psychotherapie nu nog ‘een olifant in de mist’ is, die op den duur vanuit de verschillende grote therapeutische referentiekaders tot één (hybride of getransformeerde) olifant kan worden geconstrueerd (of gereconstrueerd). Vanuit de visie van Pepper zal psychotherapie een olifant blijven die verschillende gedaantes zal aannemen. Het artikel van Goudena is een behoorlijke hersenkraker, maar is het overdenken meer dan waard.

Net als Paul Goudena is Wim Snellen voor veel lezers een begrip. Samen met een andere grote naam in ons vak, Liesbeth Eurelings-Bontekoe, zette hij de dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek in Nederland op de kaart. Eurelings-Bontekoe en Snellen hebben tal van publicaties op hun naam staan, waarin zij hun behoorlijk complexe theoretisch kader trachten uit te leggen en empirisch te onderbouwen. De dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek is een van de pogingen om een antwoord te vinden op de armoede van de classificerende diagnostiek, die niet verder gaat dan de ‘oppervlaktestructuur‘ (de verschijningsvorm) van psychopathologie. In de benadering van Eurelings-Bontekoe en Snellen worden subschaal- en schaalscores op zelfbeoordelingsvragenlijsten voor psychopathologie en persoonlijkheidskenmerken niet volgens de regels en criteria van de testtheorie geïnterpreteerd, maar worden ze in onderlinge samenhang idiografisch geïnterpreteerd vanuit een psychodynamisch referentiekader (vooral vanuit de objectrelatietheorieën). Hun interpretatiemethodiek is binnen ons vakgebied niet onomstreden. Een stevig punt van kritiek is dat de methodiek in hoge mate speculatief zou zijn en een loopje zou nemen met de statistische regels en criteria van de testtheorie. Snellen laat zich door deze kritiek niet uit het veld slaan. In zijn eerste artikel van een tweeluik zet hij hoog in om de lezer er met aanstekelijk enthousiasme van te overtuigen dat de dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek de methodiek bij uitstek is om ‘achter de schermen’ van de zelfpresentatie van de patiënt diens binnenwereld te kunnen begrijpen, beter dan deze die binnenwereld ooit zelf zal kunnen begrijpen. Snellen lijkt met een intrigerend en uitdagend citaat van Heino Falcke steun in de rug te zoeken voor zijn theoriegestuurde insteek. Falcke is hoogleraar radioastronomie en astrodeeltjesfysica aan de Radbouduniversiteit te Nijmegen, en befaamd onderzoeker op het gebied van de zwarte gaten. Het citaat van deze hoogleraar: “…Als wetenschapper geloof ik alleen wat ik zie, maar voor ik iets kan willen zien, moet ik er eerst in geloven.” Ik vrees dat coronasceptici een dergelijke uitspraak als muziek in de oren zal klinken. Ik vraag mij dan ook af in hoeverre Falcke helemaal gelukkig zal zijn met het gebruik van zijn citaat in relatie tot de dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek: radiotelescopen zijn als diagnostisch instrumentarium toch niet een-op-een vergelijkbaar met psychologische vragenlijsten als de nvm, de mmpi, de Rorschach of de tat.

Piet Verhagen, psychiater, theoloog, groepspsychotherapeut en bijzonder hoogleraar aan de Katholieke Universiteit Leuven is de vierde auteur met een gevestigde naam in de Nederlandse ggz. Hij werkt bij ggz Centraal, een fusie van Veldwijk en Zon en Schild: voorheen twee psychiatrische ziekenhuizen van protestantse signatuur. Met de neoliberale wind in de rug (de fatale aanname dat de zorg aan kwaliteit en kosteneffectiviteit zou winnen door marktwerking te introduceren) is het proces waarin de religieuze grondslag de afgelopen decennia in hoog tempo uit de Nederlandse en Vlaamse ggz werd geëlimineerd – op enkele kleine levensbeschouwelijke en religieuze instellingen na – inmiddels vrijwel voltooid. Dit proces ging gelijk op met de ideologie dat psychische stoornissen zich op een louter technische manier laten behandelen, vergelijkbaar met somatische ziektes. Met deze ideologie dreigde het kind met het badwater te worden weggegooid: veel patiënten worstelen met betekenisverlening en bestaansvragen. De forumbijdrage van Verhagen is een wetenschappelijk onderbouwd en genuanceerd pleidooi om religie, spiritualiteit en zingeving – aangepast aan de moderne tijd van secularisering – weer ruimte te gunnen in ggz-behandelingen. Er zijn genoeg aanwijzingen dat behandelingen daar alleen maar beter van worden. Verhagen bespreekt diverse manieren waarop religie, spiritualiteit en zingeving inhoud en vorm kunnen krijgen.

Naast deze vier hoofdbijdragen heeft dit nummer de lezer nog vier kleinere, maar niet minder interessante bijdragen te bieden: een tweetal interessante boekrecensies, twee congresverslagen en een column. Deze bijdragen van Jenny van Son (boekrecensie van Lichaamsgericht mentaliseren. Gids voor de klinische praktijk, geschreven door Jaap Spaans), Frits van Hest (boekrecensie van Taalkracht. Andere woorden, andere werelden, onder redactie van Brinkgreve, Koenen en Bloemink), Francisco Steenbakkers (verslag van het NVP congres Dag van de Psychotherapie 2021, Verkeerd verbonden), Sarah Loipner en Maud Schaepkens (verslag van het vpep/vvcepc congres, In proces: Groei en differentiatie binnen de persoonsgerichte psychotherapie) en Peter Daansen (column) zijn niet alleen wat gemakkelijker leesbaar dan in elk geval de drie pittige hoofdartikelen, maar doen er ook in klinische relevantie niet voor onder.