Anne-Marie Claasen

Het is maart 2010. Het gonsde op de gangen van de Viersprong waar ik destijds werkte. De psychoanalyse werd door het College voor Zorgverzekeringen uit het pakket geschrapt en werd niet meer vergoed in Nederland. Verontwaardiging bij collega’s. Maar ook angst over wat de volgende stap zou zijn van de steeds machtiger wordende zorgverzekeraars. Geen evidence luidde het vonnis.

Ik kende Nelleke Nicolai toen nog niet. En dus ook niet haar reactie op deze stap van de zorgverzekeraar. Nu ik haar wel ken en ook dit boek heb gelezen, denk ik dat ze het als een ontzieling van haar vak zal hebben ervaren. Want het is niet voor niets dat ze nu juist de psychoanalyse in dit boek vooropzet. Niet vanwege de methode, maar vanwege ‘een rijk corpus aan theorie en ervaring om het subjectieve en het intersubjectieve woorden te geven’ (p. XIII). Echter wat Nelleke nog meer als drijfveer vooropzet in haar boek, is de strijd tegen onze dualistische wereld, waarin er een splitsing is tussen soma en psyche.

Ze begint het boek met haar betoog over het feit dat lichaam en geest één zijn. Niet zozeer vanuit een monistische visie, maar vanuit een meer contextuele visie. Lijf en geest zijn twee kanten van een organisme die niet te onderscheiden zijn, in een omgeving met significante anderen. Het belichaamde Zelf in verbinding, en dus van essentieel belang als onderwerp in de psychotherapie. Ze zag met lede ogen aan dat het lijf en alle facetten dreigden te verdwijnen uit de therapiekamer. Haar supervisanten werden de laatste jaren meer methodisch opgeleid in plaats van holistisch. En die ontzieling zet Nelleke recht.

Een recensie zou normaal gesproken beginnen bij het bespreken van het eerste hoofdstuk. Maar ik begin bij het laatste, omdat dit hoofdstuk mijns inziens de kern van het boek weergeeft.

Hoofdstuk 10 gaat over het lichaam in de therapiekamer. Zowel het lijf van de therapeut en alles wat die daarin gewaarwordt als in de resonantie van beide lichamen. En hoe je dit kan begrijpen, vertalen en leren lezen. Het is een bewerking van een eerder gepubliceerd artikel over overdracht en tegenoverdracht met Nel Draijer (Draijer & Nicolai, 2020). En mocht u denken dat onbewuste processen in de therapiekamer niet bestaan, dan is de uiteenzetting van het onderzoek van de Boston Change Process Study Group het bewijs dat het wel mogelijk is. De subtiele aanwijzingen die er op lichamelijk gebied zijn én vertaald kunnen worden, geven elk moment in de sessie diepgang en betekenis. Deze moments-of-meeting geven de verandering in de therapie; momenten die lijfelijk worden beleefd en waar een juist of adequaat woord of zin voor wordt teruggegeven, waardoor er betekenis kan ontstaan van of over het onbehagen dat de cliënt met zich meedraagt. Zelfs wanneer deze momenten er niet zijn in de sessie, zijn de ‘interactieve missers’ ook een vorm van impliciete verandering. Nelleke leert ons waarom dit zo is. Het ritme van kijken, wegkijken, voelen en niet-voelen kun je nauwelijks echt bewust zien. Maar op videobeelden of via onderzoek naar hechting tussen moeder en kind is het wel aan te wijzen. Onze spiegelneuronen, die voortdurend ongemerkt aan het werk zijn, sturen onze wederzijdse beïnvloeding in het contact met de ander in pijn. We krijgen uitleg over de rechter- en de linkerhemisfeer en hoe je via het lijf deze onbewuste beïnvloeding van enactments en collusies meer bewust kunt krijgen. We leren dat dit onderdeel is van somatische resonantie. En hoe een normale ontwikkeling zou moeten gaan van een kind dat zichzelf kan reguleren of via een ander (interactieve regulering).

In hoofdstuk 1 lezen we waarom Nelleke Freud ziet als de grondlegger voor de moderne psychotherapie waarin lichaam en geest als één worden benaderd. Ze maakt hem een pionier op het gebied van de neuropsychologie. Maar ze geeft ook aan hoe moeilijk het is (en was) om het subjectieve ervaren te meten in wetenschappelijke zin. Iets waar Freud al rond 1900 over struikelde in zijn wetenschappelijke zoektocht naar hysterie. En het vervolgens heeft opgegeven. Ze benadrukt daarom dat ze dit boek geschreven heeft vanuit de neurowetenschappelijke theorieën, de lichaamsgeoriënteerde theorieën en natuurlijk de psychoanalyse. En probeert ze het lichaam vanuit drie perspectieven neer te zetten. Deze drie perspectieven worden in de inleiding uitgelegd, waarin Nelleke het eerstepersoonsperspectief als belangrijkste neerzet in hoofdstuk 1. Namelijk de beleving van de persoon, de cliënt zelf in de vorm van interoceptie, dus de subjectieve kant van het lijf.

Hoofdstuk 2 is een prachtig historisch overzicht over het lichaam in de psychotherapie. Inclusief foto’s van Charcot en Blanche in de collegezaal. Van de drie analytische mannen, Charcot, Breuer en Freud, tot Bessel van der Kolk, Pat Ogden en Peter Levine. Van spierskeletsysteem en ademhaling tot het autonome zenuwstelsel. Nelleke beschrijft het als een geschiedenis van de drie perspectieven; van derdepersoonsperspectief naar tweede en eerste. Het is een belangrijk hoofdstuk vanwege de context van de tijd. Omdat de drie perspectieven dan ook een context krijgen. De geschiedenis start voor haar idee bij het derdepersoonsperspectief op het lijf: een ‘beschouwer en een object van beschouwing’
(p. 15).

In hoofdstuk 3 wordt uitleg gegeven over emotieregulatie en hoe dit verloopt via de linker- en rechterhemisfeer. Met andere woorden hoe we als mens emoties beleven en deze kunnen benoemen, begrijpen en soms ook beteugelen. Nelleke geeft ons letterlijk een opfriscursus over ons brein in begrijpelijke taal, plaatjes en tabellen: de non-verbale communicatie komt van rechts (p. 42), links probeert het te snappen en/of te onderdrukken.

Hoofdstuk 4 gaat over grenzen en de rol van aanraking. Aanraking vindt plaats in een multisensorische context (p. 49). We leren over de sociale ontwikkeling en hoe belangrijk aanraking daarin is. Het eventuele dilemma over aanraking in psychotherapie is Nelleke duidelijk; je moet het als onderwerp in het levensverhaal onderzoeken. Aanraken door de therapeut is niet aan de orde, ondanks dat er veel goede dingen bij mensen gebeuren door aanraking. Ons immuunsysteem vaart wel bij voldoende en veilige aanraking.

In hoofdstuk 5 wordt uitleg gegeven over de polyvagaaltheorie, over alarm en geruststelling. Er is een aantal aspecten die verstoringen geven in het belichamen, of zoals Nelleke het noemt: het onbewoonbare lichaam. Het gaat om aspecten als trauma, ontregeling in de affectregulatie en geen woorden hebben voor lichamelijke sensaties. En ook over problemen in de exteroceptie: de motoriek en de bewustwording van de signalen in de externe omgeving. Ook in dit hoofdstuk staan, naast tabellen met uitleg over de materie, een paar menu’s over hoe je weer eigenaar wordt van je lijf of hoe je cliënten kan helpen die zich geen eigenaar voelen.

Hoofdstuk 6 gaat geheel over de interoceptie. De basale vraag ‘hoe weten wij eigenlijk wat wij voelen’ wordt beantwoord. Via affect naar emoties naar taal en het begrijpen van de ervaren lichamelijke sensaties in contact met de ander. Panksepp, Bucci en Winnicott geven de theorie over de ‘gezonde manier’. Een opmaat naar uitleg over interoceptieve sensibiliteit, sensitiviteit en bewustzijn. Maar ook de pathologie die een verstoorde ontwikkeling kan geven, namelijk de alexithymie.

Hoofdstuk 7 gaat over de spiegel en hoe het lichaam via de spiegel wel, niet of anders beleefd wordt. Via onderzoek, films, taal (Lacan), casuïstiek en natuurlijk haar eigen inzichten wordt dit onderwerp in vijftien bladzijdes besproken. Dit hoofdstuk zou een apart boek kunnen zijn, omdat het zo rijk is aan kennis die Nelleke op deze wijze ons geeft.

En in hoofdstuk 8 worden de secundaire gehechtheidsstrategieën op deze wijze beschreven. Hier maakt Nelleke de verbinding met het uitgeputte en concrete lichaam. We krijgen van haar ‘een menuutje’ (p. 115) met daarin de stappen tot mentaliseren en mentaliseren over het lichaam. Bij dit menu geeft ze in een bijzin een belangrijk aanwijzing voor traumabehandeling: het vragen naar de gewenste beweging en deze dan ook af te maken of af te ronden. Voordat we bij dit menu komen, zijn termen als allostatische overbelasting, hpa-as, infecties en hartslagvariabiliteit al besproken in het licht van de lichamelijke effecten van een cliënt die zijn lichaam niet beleeft en is als een ‘hoofd op pootjes’.

Hoofdstuk 9 gaat over het verwarde lichaam; er wordt nauwgezet beschreven hoe je een cliënt met een ambivalent-gepreoccupeerde of gedesorganiseerde hechtingsstijl ervaart in de therapiekamer. Dat wat er fout kan gaan in iemands leven als het niet vanzelfsprekend is van wie het lichaam is. Lichaamseigenaarschap, zoals Nelleke het noemt. Wie je bent is gebaseerd op de representatie van je lichaam. En die representatie ontstaat vanuit hechting, empathie en separatie: het tweedepersoonsperspectief. Nelleke lijkt ook dit letterlijk te maken wanneer zij meer in de je-vorm schrijft en je je in dit hoofdstuk aangesproken voelt als mens en als therapeut. Problemen in de representatie kunnen klachten geven als dissociatie, derealisatie en depersonalisatie. Het zijn alle drie misattributies van de interoceptieve signalen. In dit hoofdstuk wordt het Ideale Ouder Protocol geïntroduceerd als mogelijkheid voor de therapeut om de oorspronkelijke hechting, empathie en separatie weer op gang te brengen. De zeven stappen van het protocol worden beschreven, naast de gedragingen die een veilige hechting bevorderen. En je als therapeut in je arsenaal moet hebben om binnen de rescripting de cliënt te kunnen voorzien in de behoefte van een veilige hechting. Zoals troost en geruststelling. Maar ook behoefte aan spelen en uiten van plezier.

Zo gecondenseerd deze recensie is, zo is ook het boek. Nelleke laat zien dat ze arts, psychiater, psychotherapeut, analyticus, supervisor en schrijver is. Het is hét boek om te lezen wanneer je alles zou willen weten over rightbrain-psychotherapie van Schore, of over de affectieve neurowetenschappen van Panksepp. Zonder die boeken in je hand te hebben gehad. Dat scheelt ongeveer negenhonderd bladzijden. Want dat maakt Nelleke erg duidelijk; we weten nu meer dan Freud kon weten. En we moeten dit subjectieve weten meer inzetten in de therapie voor eenieder met hechtingsproblemen en trauma.

Dit boek kwam uit in 2020, in een jaar waarin er meerdere boeken uitkwamen op het gebied van lijf en leden. Onder andere Jaap Spaans met Lichaamsgericht mentaliseren (2020) en Ruppert en Banzhaf met Mijn lichaam, mijn trauma, mijn ik (2020). Neem daarbij nog het boek van Martijn Stöfsel over indicatie bij traumabehandeling en je zit, het boek van Nelleke incluis, op 930 bladzijden. Ik zou dit boek als eerste lezen. Omdat het niet alleen over trauma gaat, maar bovenal over ons vak van de psychotherapie.

Wanneer ik dan nu toch iets van kritiek zou moeten geven in deze recensie, is dat ik het boek aanraad, zoals ik mijn recensie heb opgebouwd. Startend dus bij hoofdstuk 10. Omdat het, zoals ik al eerder stelde, weergeeft waar het in ons vak over gaat. Namelijk de subtiele ontmoeting in de context van de therapiekamer die de start geeft aan een veranderende houding bij de cliënt ten opzichte van zichzelf, de ander en de wereld. Alleen omdat wij oog en oor hebben voor de cliënt in zijn of haar context, inclusief het lichaam, en zijn of haar mogelijkheden om zich veilig te hechten.

Literatuur

Draijer, N., & Nicolai, N. (2020). Overdracht en tegenoverdracht bij vroegkinderlijke traumatisering ‘revisited’. Tijdschrift voor Psychotherapie, 46, 167-184.

Ruppert, F., & Banzhaf, H. (2020). Mijn lichaam, mijn trauma, mijn ik. Identiteitsgeoriënteerde psychotraumatheorie en -therapie. De invloed van psychotrauma op de fysieke gezondheid. Eeserveen: Uitgeverij Mens!

Spaans, J. (2020). Lichaamsgericht mentaliseren. Amsterdam: LannooCampus.

Stöfsel, M. (2020). Trauma en verwerkingstechnieken. Indicatiestelling bij traumabehandeling in de ggz. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.