Hanneke Bot 

De nvgp koos voor een thema dat grote maatschappelijke relevantie heeft en waar in dit tijdschrift ook al aandacht voor is geweest (zie de artikelen van Bom en Wiebenga, 2017 en 2020 over verbindend gezag en de forumbijdrage van Leferink op Reinink in dit nummer van het tijdschrift). In de folder van dit congres wordt de vraag gesteld of alles ‘wat zich in de wereld afspeelt, zoals toenemend nationalisme en het uitsluiten van migranten en vluchtelingen zich via het fenomeen van het parallelproces ook voordoet in onze ggz-instellingen, op onze behandelafdelingen, in onze behandelteams en onze therapiegroepen’. In haar inleiding benadrukt nvgp-voorzitter José van Reijen (klinisch psycholoog en psychotherapeut rino Groep en rcsw) de omgekeerde beweging: groepstherapeuten kunnen juist een bijdrage leveren aan een afname van polarisatie in de maatschappij, want wanneer mensen met elkaar in contact komen in groepen, kunnen verschillen worden overbrugd. Van welke kant je het ook bekijkt: splitsing en integratie is een belangrijk thema waar (groeps)therapeuten mee te maken krijgen.

De avond voor de congresdag sprak Bill Roller (relatie- en gezinstherapeut en psychotherapeut, Berkeley, Californië) over de plicht van de groepstherapeut om zich maatschappelijk te engageren. Hij haalde daarbij de internationale Code of Ethics voor groepstherapeuten aan, die sterk is gebaseerd op de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens. Groepstherapeuten zullen niet alleen niet meedoen aan onethisch en discriminatoir handelen, maar dienen zich hier ook actief tegen te verzetten. Groepstherapeuten hebben de taak om niet alleen in het klein (in hun groepen waarin ze bijvoorbeeld actief het zondebokfenomeen kunnen bespreken en bestrijden), maar ook in het groot, in de maatschappij, zich openlijk te verzetten tegen bewegingen die de mensheid bedreigen. Hij noemde hierbij vooral de nucleaire dreiging.

De congresdag werd voorgezeten door Marc Daemen en Klaartje van Hest (beiden klinisch psychloog en psychotherapeut bij respectievelijk ggz nwb en Antes), die dit, elk vanuit hun eigen werkkamer, in een vloeiend verlopende dialoog voor elkaar kregen. Nu ook groepsbehandeling en leertherapie online plaatsvinden, en Daemen tot zijn verrassing concludeert dat hij dat ook nog eens prima vindt verlopen, achtte de nvgp het ook opportuun hun congres online te laten plaatsvinden. Vervolgens kreeg voorzitter Van Reijen het woord, die het belang van het thema van dit congres benadrukte: in de maatschappij zien we veel strijd, verschillen worden uitvergroot, iedereen is boos. In de gezondheidszorg ligt de nadruk op marktwerking in plaats van op hechting en integratie. Groepstherapeuten kunnen veel bijdragen aan het oplossen van de problemen van deze tijd: mensen moeten met elkaar in contact komen om verschillen te kunnen overbruggen en tot elkaar te komen. Groepstherapeuten hebben bij uitstek de vaardigheden om integratieve processen te begeleiden.

De eerste plenaire spreker, Nelleke Nicolai (psychiater, psychoanalyticus, psychotherapeut in eigen praktijk), verduidelijkte allereerst de begrippen splitsen, splijten en polarisatie. Met ‘splijten’ wordt ‘kloven’ bedoeld: de scheuring is niet meer te repareren. ‘Splitsen’ daarentegen moet worden gezien als bij het splitsen van een touw waarbij de verschillende draadjes weer opnieuw tot een sterk touw kunnen worden gedraaid. ‘Polarisatie’ is een proces van toenemend wij-zijdenken, waarbij tegenstellingen worden uitvergroot en groepen steeds meer tegenover elkaar komen te staan. Hoe komt het dat mensen zo makkelijk in de modus van de polarisatie zijn te brengen? Nicolai legde aan de hand van de theorievorming van Klein, Bion en Kernberg uit dat de neiging tot splitsing bij iedereen aanwezig is als afweermechanisme. Als het goed is, is de mens in staat te oscilleren tussen splitsen (vanuit de paranoïde-schizoïde positie) en kent men vanuit de depressieve positie zowel de goede als de slechte kanten. In situaties van angst, trauma en verlies kan regressie optreden naar de paranoïde-schizoïde positie waarin sommige (groepen van) mensen worden geïdealiseerd, andere gedevalueerd of een afwisseling daarvan. Splitsen kan ook een interpersoonlijk proces zijn. Het treedt regelmatig op in systemen en groepen: het bekendste is het zondebokmechanisme. We zien het ook in de maatschappij. Maatschappelijke onrust en dreiging, opgehitst door propaganda, kan mensen ertoe brengen de Ander als slecht te beschouwen en zich achtervolgd te voelen. Splitsing heeft een functie: via projectie en externalisering worden ambivalentie en agressie gereguleerd en het leidt tot behoud van identiteit doordat kan worden gedifferentieerd tussen zelf en ander. De maatschappelijke invloed van splitsing dient niet te worden onderschat: als antwoord op (vermeend) gevaar, angst en geweld kan regressie optreden in grote groepen van de bevolking. Dit kan een groot probleem vormen wanneer dit een fixatie wordt en er geen verbindend leider aanwezig is.

Nicolai haalde Volkan aan, die onder andere als effecten van regressie benoemt: het verlies van individualiteit (de grote groep slokt de individuele identiteit op); groepering rondom de leider; splitsing binnen de groep in goede en slechte groepsleden (zie Forum voor Democratie); de groep voelt zich gerechtigd om alles te doen om hun gedeelde identiteit vast te houden; magisch denken, weg met de feiten; nieuwe symbolen (zoals vlaggen en maga-petjes); en de Ander wordt toenemend gedehumaniseerd tot bijvoorbeeld ratten of kakkerlakken.

Splitsen en splijten is dus niet alleen deel van een stoornis, maar treedt ook op in de maatschappij bij regressie als gevolg van angst en dreiging. Progressie is hieruit mogelijk, maar het is afhankelijk van de leider of dit gebeurt of dat er oorlog en terreur van komt. Het ontbreken van een leider leidt tot chaos (denk aan Libië). Een maligne leider vergroot verschillen uit (hij wiens naam hier niet werd genoemd), terwijl een reparerende leider de verschillende groepen bij elkaar brengt. Nicolai benoemt Merkel, Mandela en Tutu als reparerend leiders. Ook Rutte krijgt een positieve evaluatie, omdat hij in ieder geval niet polariseert.

Nicolai denkt niet dat wereldwijde integratie plaats zal vinden. Er zijn tenslotte altijd bedreigingen en er zijn kleine verschillen die kunnen worden uitvergroot (het narcisme van de kleine verschillen). Om ervoor te zorgen dat dit niet uitmondt in oorlog en terreur is het belangrijk te kiezen voor een verbindende/reparerende leider en te luisteren naar de mensen en hun bezwaren (Hoe is het zo gekomen? Waar zijn jullie bang voor?) en met iedereen in gesprek te gaan.

Sandra Schruijer (hoogleraar organisatiepsychologie aan tias en hoogleraar organisatiewetenschap aan de Utrecht University School of Governance, Utrecht University) was de volgende plenaire spreker. Schruijer is door de nvgp gevraagd een groot onderzoek te doen onder groepstherapeuten en hun cliënten/patiënten op zoek naar de werkzame factoren van groepstherapie. Het doel is zowel wetenschappelijk als praktisch, dat wil zeggen voor de vereniging en de uitoefening van groepstherapie dienend.

In haar presentatie vertelde Schrijer over de projecten die zij begeleidt als adviseur, waarbij het gaat om samenwerking tussen (veel) grote organisaties die samen een doel moeten verwezenlijken (bijvoorbeeld de verbreding van de A2, inclusief tunnelbouw bij Utrecht). Ze vertelde op aanstekelijke wijze over de groepsdynamiek van samenwerking over die organisatiegrenzen heen. De samenwerking wordt aangegaan juist omdat organisaties verschillende competenties, identiteiten en belangen hebben en de wens bestaat waarde aan elkaar toe te voegen. Maar de situaties waar het over gaat, zijn zo complex, divers en ambigu dat de potentie tot splitsen oeverloos is met regressieve fenomenen als gevolg. Alhoewel men samenkomt om samen te werken, is er toch ook sprake van spanning en stress, omdat eenieder graag wil dat zijn eigen belang tot zijn recht komt. Er ontstaat dan toch ‘onderhandeling’ en in plaats van win-win wordt het al snel win-lose en uiteindelijk lose-lose. Schruijer zet, om uit deze problemen te komen, bijvoorbeeld een ‘horizontale tafel’ op: concurrenten bij elkaar. In plaats van elkaar het faillissement in te jagen (aanbesteding op laagste prijs; onenigheid over wie moet betalen voor meerwerk), wordt er dan samen gekeken naar oplossingen. Ze ziet dat wanneer verschillende spelers aan een tafel zitten en echt naar elkaar luisteren, de verschillen overbrugd kunnen worden. Belangrijk is dat verschillen niet worden geloochend uit angst voor conflict (‘pussy footing’), maar worden onderkend en besproken. Ook hier zien we dat het uitnodigen om de reflectie aan te gaan, zich te verwonderen en stil te staan bij wat er speelt, helpt om vertrouwen te herstellen.

Na de pauze volgden zeven workshops. Ik volgde die van Helga Aalders (klinisch psycholoog, ggz Altrecht ) en Ariette van Reekum (psychiater en toezichthouder in de zorg, zelfstandig gevestigd) over de dynamiek van splijten en verzoenen in (teams binnen) ggz-organisaties. Zij richtten zich op de vraag ‘hoe kan je vanuit een inhoudelijke visie blijven besturen?’ en gebruikten daarbij het werk van Nitsun (zie bijvoorbeeld Nitsun, 2014) over de anti-groep die de rol van normen, sociale invloeden, cultuur, rolfixatie en diepteprocessen benadrukt om tot een constructieve samenwerking in teams te komen. Vanuit de organisatiekunde weten we daarnaast dat duidelijkheid over taken en een kader dat voldoende ruimte biedt voor eigen inbreng (het belang van het kunnen ‘scharrelen’) belangrijk zijn, net als een leider die kan sturen én volgen en die relaties goed kan hanteren. Hierna volgde een fragment uit de Netflix-serie The Crown, waarin premier Thatcher en haar echtgenoot op het familiekasteel van de Windsors (Balmoral) op bezoek komen, wat werd gevolgd door een breakout-room waarin we in groepjes bespraken hoe het hier zat met de taakorganisatie, welke proceselementen we zagen en welke leiderschapsstijl van de Queen zichtbaar was. De breakout-room kwam vlot tot stand en bestond uit een klein aantal mensen, zodat het lukte om tot een echt gesprek te komen. In onze groep concludeerden we dat het vooral een bijzonder pijnlijk fragment was, met de koninklijke familie als één front tegenover de Thatchers, die aan hun lot werden overgelaten. De Queen doet een, volgens ons lafhartige, poging om de situatie enigszins te redden, maar die wordt door haar echtgenoot onmiddellijk weer tenietgedaan. Behalve dat één van de sprekers zei de stijl van de Queen wel verbindend te vinden, werd het fragment helaas niet verder plenair besproken. Nu moet gezegd worden dat deze workshop werd geplaagd door allerlei technische problemen: moeizaam opstarten van filmpjes en geluid dat langdurig uitvalt, bevordert de samenhang van de presentatie niet. Verder nam ik eruit mee dat gezonde organisaties congruent zijn met hun omgeving, de oppervlakte en de dieptestructuur zijn in evenwicht, de bestuursstijl is in evenwicht met de behoeften van de medewerkers en het doel van de organisatie, en er is aandacht voor antigroep-fenomenen. Bij gezondheidszorginstellingen is het probleem dat professionals veelal vertrouwen op wat zij stilzwijgend weten (‘klinische blik’; zicht op patronen, inspiratie en dergelijke) en dat ze een zekere behoefte hebben aan autonomie (‘scharrelen’). Managers daarentegen behandelen liever iedereen op dezelfde manier en richten hun interventies op een beperkt aantal aspecten. Het gaat dan om systeemwereld versus leefwereld, met als gevolg vervreemding tussen leidinggevenden en professionals. Een slechte relatie tussen medewerker en leidinggevende blijkt de belangrijkste oorzaak te zijn van vertrekkende medewerkers. Wil je je medewerkers behouden, dan is het dus belangrijk die relatie goed te houden. Managers moeten zich realiseren dat we een sociaal brein hebben en dat ons brein geen verschil ziet tussen werk en thuis. Ook op het werk moet je je veilig voelen om te gedijen. Het is belangrijk voor een medewerker om op het werk tenminste één vertrouweling of vriend te hebben. Nitsuns anti-groepfenomeen (zie de basic assumption group van Bion) staat voor het ondermijnen van de kerntaak van de groep. Volgens Van Reekum en Aalders zijn (g)gz-instellingen daar extra vatbaar voor, vanwege de druk vanuit overheid, politiek en maatschappij die leiden tot concurrentie en prestatiecultuur, de assertiviteit van de patiënt en een vaak instrumenteel leiderschap, en dat alles in strijd met de professionele normen en een holistische visie op patiënten en patiëntenzorg. De oplossing ligt, net als volgens de andere sprekers, in het zoeken van een gemeenschappelijke basis waarbij leidinggevenden respectvol, helder en begrijpelijk moeten communiceren, besluiten snel moeten worden genomen, medewerkers sociaal-maatschappelijk bewustzijn moeten ontwikkelen en de regelgekte in toom moet worden gehouden. Richtlijnen en regels zijn belangrijk, maar er moet ruimte overblijven om, alweer, te ‘scharrelen’.

Vervolgens presenteerde Arno van Dam (klinisch psycholoog bij ggz wnb en bijzonder hoogleraar Antisociaal gedrag, psychiatrie en maatschappij, Universiteit van Tilburg) een boeiend verhaal over de behandeling van mensen (mannen) met een antisociale-persoonlijkheidsstoornis (asps). Antisociaal duidt hij in zijn verhaal als: tegen de maatschappij, in tegenstelling tot asociaal, dat duidt op weinig of geen rekening houden met anderen. asps is een ruime groep: in de dsm-5 zijn er slechts drie van de zeven criteria nodig om tot de diagnose te komen. Het is ook een diagnose met een stigma. En ja, het zijn meestal mannen. Vrouwen met soortgelijk gedrag worden meestal met bps gediagnosticeerd. Van Dam houdt ons, vanuit de biologie, twee manieren van in de wereld staan voor: het ‘collectief altruïsme’ en de ‘survival of the fittest’. asps-patiënten bezien de wereld vanuit het tweede perspectief: anderen zijn niet te vertrouwen, negatief mensbeeld, pakken wat je pakken kan, nooit zwakte laten zien of toegeven, zorg dat anderen bang voor je zijn en van je afhankelijk zijn/bij je in het krijt staan. In het sociaal functioneren laten ze een ontwijkende hechtingsstijl zien, autonomie is belangrijker dan verbondenheid. In schematherapie zou je het de onthechte-beschermermodus noemen: ‘ik heb niemand nodig’. Als therapeut kom je doorgaans uit een heel ander systeem en daar moet je rekening mee houden, wil je therapie een kans van slagen krijgen. De grote valkuil is dat je veel te snel verwacht dat de groepsleden zich kwetsbaar opstellen. Belangrijk is dat de therapeut een open houding heeft, respect toont en autonomie geeft, de groepsleden als gelijkwaardig tegemoet treedt, authentiek is, continuïteit levert, zich stevig toont en helder communiceert. Het is belangrijk interventies te faseren en goed te timen: je gaat gauw te snel. De doelen van een dergelijke therapie zijn onder andere het algemene wantrouwen verminderen, beter mentaliseren, andere emoties dan boosheid leren gebruiken en leren dat iets toegeven ook een vorm van sterk-zijn is. Uiteindelijk is de hoop dat de groepsleden zich losmaken van de gangs waarin ze leven. Van Dam houdt zich ook bezig met de-radicalisering. Vooral teleurstelling in elkaar en onderlinge conflicten leiden er toe dat geradicaliseerden hun groep verlaten. Ook speelt vermoeidheid op latere leeftijd een rol. In een behandeling is daarmee een focus op teleurstellende ervaringen in die groep belangrijk, net als zorgen dat er iets te verliezen valt bij terugkeer in de gang. De therapeut moet ervoor zorgen niet ongevoelig te worden voor het geweld waarover wordt verteld, niet mee te gaan in de bagatellisering daarvan en niet te veel mee te gaan met de humor van de groepsleden. Invoegen, meegaan met de informele hiërarchie, moeite doen en open zijn, helpen juist weer wel. Naar aanleiding van vragen van de deelnemers gaf Van Dam aan dat er geen wetenschappelijk onderzoek is dat laat zien dat mensen in zo’n groep juist méér radicaliseren. Zijn klinische ervaring is dat het daar in het begin soms wel op lijkt, maar dat het op de lange termijn juist beter wordt. Ook heeft de vrouwelijke therapeut zeker een plaats bij dergelijke groepen, een gemengd man-vrouwkoppel heeft de voorkeur.

Dirk de Wachter (psychiater-psychotherapeut in eigen praktijk en hoogleraar aan de ku Leuven) was als laatste spreker aan de beurt voor een plenaire lezing met als titel ‘De maatschappij als patiënt’. De Wachter noemt de huidige maatschappij met z’n emocultuur een narcistische illusie waaruit alleen maar depressiviteit kan voortkomen. Het gewone en goede leven bestaat namelijk uit moeilijkheden en lastigheden. De taak van de therapeut is de patiënt te helpen die lastigheden te verdragen. Ook in de psychiatrie zien we echter nadruk op hoogtechnologische prestaties en maakbaarheid en daarmee de illusie van controle en de nadruk op perfectionisme. Hoe kunnen we daarin verlies, tekort en rouw duiden? Het leidt tot machteloosheid en burn-out. Ook volgens De Wachter zouden we als therapeuten weleens wat meer van ons mogen laten horen in het publieke debat. We zouden moeten benadrukken dat binnen elk systeem ruimte over moet blijven voor kritisch denken, om zelf beslissingen te nemen en om persoonsgericht te werken (‘scharrelen’). Hij is bezorgd over het enthousiasme van collega’s over de videoconsultatie en hij ziet al voor zich dat dit systeem gehandhaafd blijft na corona, omdat het economisch welkom en handig zou zijn, volgens onderzoek ‘goed werkt’ en misschien ook nog wel helpt tegen ‘Me-too’-achtige problemen. Maar we hebben juist nabijheid nodig. Hij hoopt dat we voldoende vertrouwen in elkaar kunnen ontwikkelen om ook achter gesloten deuren individueel patiënten te kunnen blijven behandelen: luisterend, in stille nabijheid. Het is onze ethische plicht om ons hierover uit te spreken. En zo komen we aan het einde van deze dag aan waar Roller het in het begin al over had: de ethisch maatschappelijke plicht van de (groeps)psychotherapeut om zich uit te spreken over maatschappelijke ontwikkelingen.

Literatuur

Bom, H., & Wiebenga, E. (2017). Verbindend gezag: naar een nieuwe vorm van autoriteit gebaseerd op principes van geweldloos verzet. Tijdschrift voor Psychotherapie, 43, 269-289.

Bom, H., & Wiebenga, E. (2020). Met een passende attitude wordt een interventie pas waardevol: over het palet van attituden bij verbindend gezag en geweldloos verzet. Tijdschrift voor Psychotherapie, 46, 276-293.

Leferink op Reinink, M. (2021). Van haat naar compassie: een psychoanalytische visie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 47, 299-306.

Nitsun, M. (2014). The anti-group: Destructive forces in the group and their creative potential. Londen: Taylor & Francis.