Mounia Bouaoud, Stefanie Rosema

Samenvatting

Dit onderzoek richt zich op het verkrijgen van inzicht in belemmerende factoren bij het implementeren van feedback informed treatment (fit) binnen relationele gezinstherapie (rgt) en het nagaan welke beleidsmatige interventies nodig zijn om fit te implementeren in de jeugd-geestelijke gezondheidszorg (jeugd-ggz). Bij zeven rgt-therapeuten werden semigestructureerde interviews afgenomen. Er kwamen vier hoofdthema’s naar voren: organisatie, het omzetten van de methodiek family functional therapy (fft) in methodiek rgt, het toepassen van fit en de behandelrelatie. Als conclusie wordt voor het implementeren van fit binnen de rgt-methodiek een gefaseerd proces met een systematische aanpak aanbevolen. Verder is het van belang dat de organisatie een borgingsstructuur biedt waarin de behandelaren tijdig kunnen deelnemen aan de ontwikkeling van fit en eventuele aanpassingen die nodig zijn voor het gebruik van fit.

Leerdoelen

Na het lezen van dit artikel bent u op de hoogte van:

1. hoe onderzoek naar de oorzaken van het mislukken van implementatie van vernieuwing in de jeugd-ggz kan worden uitgevoerd;
2. factoren die volgens de therapeuten de implementatie van de vernieuwing belemmerden;
3. aanbevelingen voor de aanpak van een succesvolle implementatie.

Inleiding

Binnen een instelling voor jeugd-ggz werd besloten feedback informed treatment (fit) in te voeren binnen de behandeling relationele relatietherapie (rgt). Deze invoering zou moeten worden begeleid door onderzoek naar het effect van deze fit, het bespreken van de therapeutische relatie met het cliëntsysteem, middels een kwantitatieve onderzoeksopzet (pilotstudie).

Al snel na de start van het onderzoek werd echter duidelijk dat het implementeren van deze fit niet lukte. Vervolgens is besloten te onderzoeken welke de belemmeringen waren die ervoor zorgden dat het niet mogelijk bleek om fit te implementeren binnen rgt. In deze paragraaf bespreek ik achtereenvolgens de concepten die de aanleiding vormden voor de invoering van fit en het onderzoek, namelijk de therapeutische relatie, fit, functional family therapy (fft) en rgt. Daarna beschrijf ik de onderzoeksopzet, de data-analyse, de resultaten, de discussie en uiteindelijk volgt de conclusie.

De therapeutische relatie

De therapeutische relatie wordt gedefinieerd als de houding en gevoelens van cliënt en therapeut ten opzichte van elkaar en de wijze waarop deze tijdens de behandeling tot uitdrukking worden gebracht (Horvath, 2000). Deze therapeutische relatie ontstaat uit een samenwerking tussen de therapeut en de cliënt (Norcross, 2010). Een kwalitatief goede therapeutische relatie is essentieel voor een positieve uitkomst van een behandeling (Van der Schaaf, 2015). De afgelopen jaren is veel onderzoek gedaan naar de therapeutische relatie en het effect hiervan. Daaruit blijkt dat als deze relatie van hoge kwaliteit is, de cliënt meer gemotiveerd is en meer therapietrouw dan wanneer de relatie van lage kwaliteit is (Ackerman & Hilsenroth, 2003).

De therapeutische relatie is door verschillende onderzoekers op vele manieren gedefinieerd. Luborsky (1976) bijvoorbeeld beschrijft de therapeutische relatie op twee verschillende manieren, waarbij bij de één het accent ligt op het vermogen van de therapeut om met warmte en echtheid te communiceren en de ander gekenmerkt wordt door overeenstemming tussen de cliënt en de therapeut over taken om de doelstelling van de behandeling. Hafkenscheid (2014) beschrijft, naar Bordin 1994, de drie componenten die bijdragen aan het vormen van een therapeutische relatie: 1) de therapeut en cliënt hebben overeenstemming over de doelen die gesteld worden tijdens de behandeling, 2) de therapeut en de cliënt zijn het eens over de interventies die ingezet worden voor het behalen van de gestelde doelen, 3) er is een affectieve persoonlijke band (zowel positief als negatief) tussen de therapeut en zijn cliënt welke essentieel is in het begin van de behandeling. Hardy, Cahill & Barkham (2007) hebben het proces dat een therapeut samen met zijn cliënt doorloopt in het opbouwen van een therapeutische relatie in drie fasen beschreven: 1) het vestigen van de therapeutische relatie, 2) het ontwikkelen van de therapeutische relatie en 3) het handhaven en onderhouden van de therapeutische relatie. Voor een goede kwaliteit van een therapeutische relatie zijn naast de therapeutische vaardigheden (het begrijpen en het verbinden) ook de therapeutische kenmerken (empathie, vertrouwen en respect) belangrijk (Norcross, 2002).

Al deze beschrijvingen geven het proces van de therapeutische relatie tussen de therapeut en de cliënt weer in zowel individuele als in gezinstherapie. Het opbouwen van een goede kwalitatieve therapeutische relatie is echter binnen gezinstherapie complexer, omdat er meer personen bij betrokken zijn en de mate van bereidheid, motivatie en commitment van elk gezinslid wisselt gedurende de therapie (Friedlander e.a., 2011; Friedlander, 2012). Daarnaast beperkt de therapeutische relatie in gezinstherapie zich niet alleen tot de relatie tussen therapeut en gezinsleden, maar breidt deze zich ook uit tot de relaties tussen gezinsleden onderling. De mate waarin cliënten het gevoel hebben dat er naar hen geluisterd wordt, dat ze gesteund en getroost worden, blijkt een belangrijke rol te spelen bij de vorming van een positieve therapeutische relatie in zowel individuele therapie als gezinstherapie. Een positieve open houding van de therapeut wordt door cliënten gewaardeerd. Onderzoek van De Jong (2012) naar de effectiviteit van routine outcome monitoring (rom) laat zien dat een open basishouding van de therapeut ten aanzien van het ontvangen van feedback over de behandelvoortgang de effectiviteit van de behandeling verhoogt.

Feedback informed treatment (FIT)

fit is een werkwijze waarbij gebruikgemaakt wordt van directe en systematische cliëntenfeedback met als doel de behandelrelatie te meten en waar nodig de behandeling aan te passen om op die manier de resultaten van de therapie te verbeteren (Van der Schaaf, 2015). De feedback kan verzameld worden met behulp van verschillende vragenlijsten. Bij individuele behandeling wordt voornamelijk gebruikgemaakt van twee vragenlijsten: de outcome rating scale (ors; Miller e.a., 2003a) en de session rating scale (srs; Duncan e.a., 2003). In individuele therapievormen blijkt dit de effectiviteit van behandelingen te vergroten (Miller e.a., 2003b). Binnen de gezinstherapie is recent onderzoek verricht door Tricht, Deslypere & Rober (2017) waarbij het gebruik van een feedbackvragenlijst (Het instrument voor dialogische feedback) ingezet wordt als gespreksinstrument. Het blijkt dat het systematisch evalueren en het gebruik van cliëntfeedback een inspiratiebron kan zijn voor de gezinstherapeut. Binnen de jeugd-ggz is het systematisch evalueren en het gebruikmaken van cliëntfeedback ten behoeve van de behandelrelatie met meerdere individuen, zoals bij de gezinstherapie, nog weinig onderzocht.

Functional family therapy en relationele gezinstherapie

fft is een kortdurende gezinstherapie voor jongeren met gedrags- en emotieregulatieproblemen en is wereldwijd bekend als een evidence-based behandelprogramma (https://www.blueprintsprograms.org/functional-family-therapy-fft). fft maakt gebruik van een kwaliteitssysteem waarbij de therapeut geholpen wordt om de voortgang van iedere sessie te evalueren en om de doelen te bepalen voor de volgende sessie. Het gezin speelt een actieve rol bij de kwaliteitsbewaking: eenmaal per drie à vier zittingen vullen gezinsleden het fft-evaluatieformulier in over de tevredenheid over en erkenning door de therapeut, de mate waarin aan doelen wordt gewerkt en de ervaren vooruitgang. De kwaliteitsbewaking valt onder de verantwoordelijkheid van een internationale organisatie Functional Family Therapy die het fft-model beschreven en het model wetenschappelijk onderzoekt. Tevens worden vanuit die internationale organisatie trainingen aangeboden, zie de website https://www.fftllc.com/ voor uitgebreide informatie.

rgt is ontstaan uit fft om beter aan te sluiten bij de Nederlandse doelgroep. Het is een behandelvorm voor gezinnen met jongeren met externaliserende gedragsproblemen, waarbij de therapeutische relatie een belangrijke factor is om met het systeem te werken. rgt richt zich op het positief beïnvloeden van onderlinge gezinsrelaties om zo de gedragsproblemen van de jongeren te verminderen (Albrecht & Tjaden, 2015). De therapeutische relatie in rgt doorloopt, zoals ook beschreven door Bordin (1994) en Hardy, Cahill & Barkham (2007), drie fasen. In de eerste fase, de verbindingsfase, wordt de therapeutische relatie opgebouwd en de motivatie verhoogd. In deze fase zijn therapeutische kenmerken als zich flexibel en beschikbaar opstellen naar alle gezinsleden van belang in het aangaan en onderhouden van de therapeutische relatie. In deze fase ontstaat een actieve en open samenwerking waarin zowel de therapeut als de gezinsleden gemotiveerd worden in het stellen van doelen die geoefend worden in de veranderingsfase. De therapeutische vaardigheden die in de eerste fase van belang zijn voor het opbouwen van de therapeutische relatie zijn: erkenning geven (gevoelsreflecties om begrip en empathie te tonen), positieve interpretaties (positieve kant of nobele intenties van ogenschijnlijk negatieve relationele patronen) en relationele bekrachtiging (positieve uiting naar gezinsleden over hun inspanning om samen hun best te doen). In de tweede fase, de veranderingsfase, wordt de opgebouwde therapeutische relatie met ieder gezinslid gehandhaafd. De gezinsleden schrijven samen met de therapeut een gedragsveranderingsplan, en samen met de therapeut worden specifieke vaardigheden geoefend. De therapeutische kenmerken als empathie, oprecht geïnteresseerd zijn en respectvol zijn naar de cliënt zijn belangrijke kenmerken die de therapeutische relatie in deze fase bevorderen. Daarnaast zijn therapeutische vaardigheden als instructie geven (uitleg geven over wat de bedoeling is), oefenen en coaching (het motiveren van de gezinsleden tot het oefenen van gedrag) en het geven van feedback door de therapeut ook belangrijk. In de derde fase, de verbredingsfase, wordt door middel van de bestaande therapeutische relatie aandacht besteed aan terugvalpreventie. De therapeutische kenmerken die hier aan de orde komen, zijn te beschrijven als steunend, vertrouwen gevend en geïnteresseerd zijn. Verder zijn de therapeutische vaardigheden als het gezin motiveren, het aangaan en het onderhouden van contact met andere instanties van belang. De therapeutische vaardigheden en de therapeutische kenmerken overlappen elkaar binnen deze drie fasen (Albrecht & Tjaden, 2015).

Het onderzoek

Doel

Ondanks dat de behandelrelatie ook binnen de rgt een belangrijke factor is, wordt deze in de praktijk niet gemeten en geëvalueerd met cliënten tijdens de behandeling. Uit onderzoek blijkt dat het meten en het bespreken van de behandelrelatie door middel van fit een goede voorspeller is voor een succesvolle individuele therapie (Van der Schaaf, 2015). Daarentegen is weinig onderzoek bekend naar de kwaliteit van de behandelrelatie op het resultaat van een gezins- en systeembehandeling, zoals rgt.

Om deze reden werd binnen een instelling voor jeugd-ggz de invoering van fit geïntroduceerd terwijl tegelijkertijd een kwantitatieve studie zou worden gestart om te onderzoeken wat het effect hiervan is. Echter, de aan deze studie deelnemende therapeuten bleken niet in staat te zijn geweest om de fit-vragenlijsten bij hun cliënten af te nemen. Hierdoor rees de vraag welke belemmeringen ervoor zorgden dat het niet mogelijk bleek om fit te implementeren binnen deze instelling.

Doel van de huidige studie is dan ook de factoren in kaart te brengen die volgens de therapeuten de implementatie van fit belemmerden. Kennis over deze factoren is van belang, omdat in de hele jeugd-ggz in toenemende mate aandacht is voor het principe van systematische cliëntfeedback waarin de cliënt en behandelaar samen afwegen welke interventies of acties passend zijn voor deze cliënt.

Methode

In deze exploratieve kwalitatieve studie werd door middel van interviews met behandelaren nagegaan waar volgens hen belemmeringen lagen voor het uitvoeren van fit binnen rgt.

Deelnemers

Het werven van deelnemers voor het onderzoek vond plaats binnen een jeugd-geestelijke gezondheidszorginstelling in de periode januari 2019 tot met september 2019. Het rgto-team bestond uit negen rgt-therapeuten. De inclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek waren: als rgt-therapeut opgeleid zijn en minimaal één jaar werkervaring als rgt-therapeut. Van de negen rgt-therapeuten voldeden zeven rgt-therapeuten aan de inclusiecriteria. Deze zeven rgt-therapeuten stemden allen in met deelname aan dit onderzoek. Vanwege de anonimiteit werden de resultaten van de respondenten gekoppeld aan een pseudonaam. Zie tabel 1 in de resultatensectie voor onderzoekspopulatie en dataverzameling.

De organisatie

Ten tijde van het onderzoek vond binnen de organisatie een aanpassing plaats in de organisatiestructuur, waarbij de organisatie overstapte van stoornisspecifieke afdelingen naar het (deels) werken met regionale teams, de zogenaamde wijkgerichte teams.

Procedure

Nadat de deelnemers toestemming hadden gegeven voor deelname, werd een afspraak ingepland voor een semigestructureerd interview. De interviews werden gehouden op het kantoor van de onderzoeker. De interviews zijn opgenomen met een laptop (audio), geanonimiseerd en getranscribeerd.

Materiaal

Om informatie te verzamelen, werd een semigestructureerd interview gehouden. Dat betekende dat de interviewer middels open vragen een gesprek had met de geïnterviewde, waarbij hij met name geïnteresseerd was in het verhaal, de belevingen en ervaringen van de geïnterviewde. Het interview startte met een open vraag, namelijk: ‘Wat zijn volgens jou de barrières geweest in het uitvoeren van fit?’ En vandaaruit kwamen tijdens het interview onderwerpen naar voren waarop de interviewer kon doorvragen. De onderwerpen die naar voren kwamen, waren de behandelmethodiek rgt, de behandelrelatie en systematische feedback. Wanneer tijdens de afname van de interviews andere relevante onderwerpen aan bod kwamen, werd de lijst daarmee uitgebreid voor interviews met volgende deelnemers.

Data-analyse

Voor het analyseren en coderen van de verzamelde data werd gebruikgemaakt van de onderzoeksslang van Boeije (2014). Daarbij werden de drie coderingsfasen gebruikt, namelijk (1) open coderen (gegevens doorlezen en het ontwikkelen van een codeboom), (2) axiaal coderen (lijst met categorieën) en (3) selectief coderen (integratie van de bevindingen tussen de categorieën), zie figuur 1. Hierbij werd gebruikgemaakt van het programma
Atlas.ti (versie 8.4, 2019).

Resultaten

De dataset bestond uit zeven interviews van evenzovele rgt-therapeuten. Een weergave van de onderzoekspopulatie, de ervaringsjaren en dataverzameling staat in tabel 1. Tevens wordt in deze tabel de lengte van de interviews (in aantallen woorden) en het aantal citaten per interview van iedere respondent, weergegeven. Opvallend is dat twee respondenten de meeste analyseerbare citaten hebben. In tabel 1 is te zien dat de interviews met deze twee respondenten ook de meeste woorden bevatte, en daarmee ook het langst duurden. Vijf respondenten hadden zowel ervaring in fft als in rgt. Twee van de respondenten hadden alleen ervaring met rgt.

De thema’s die voortkwamen uit de data worden beschreven in de codeboom in figuur 2. In de codeboom staat thema 1 voor het meest genoemde thema, thema 4 voor het minst benoemd. Bij het eerste thema, organisatie, kwam een aantal subthema’s naar voren: reorganisatie en vertrekkende therapeuten. Het tweede thema gaat over verandering methodiek fft in methodiek rgt. Belastbaarheid cliënt, belastbaarheid therapeut, gebruik srs/ors, ict, onrust en tijdgebrek zijn subthema’s binnen het thema belemmeringen in het toepassen van fft. Het laatste thema, behandelrelatie, bevat therapeutische kenmerken en therapeutische vaardigheden.

Organisatie

Drie respondenten benoemden vooral belemmeringen binnen het thema organisatie. Zes respondenten noemden de subthema’s reorganisatie en vertrekkende therapeuten. Respondent Roel noemde vooral het subthema reorganisatie. Hij zei: “Ik zit in een team dat onbekend is met rgt en dan zegt de regiebehandelaar we gaan het zo doen en dan is de hiërarchie (de regiebehandelaar) in het team bepalend en dat is best ingewikkeld voor mij en dat had invloed op de implementatie.” Verder werd door zes respondenten aangegeven dat de verandering in de organisatiestructuur er voor hen voor had gezorgd dat de expertise rgt en de positie van rgt niet volledig ingebed was binnen de regionale teams (wijkgerichte teams). Volgens hen was de instroom voor rgt-behandeling hierdoor teruggelopen. Onder het subthema ‘vertrekkende therapeuten’ noemden twee respondenten het verlies van kennis en ervaring. Respondent Nina benoemde binnen het subthema ‘conflicten’: “De verandering in de organisatiestructuur had een impact op het uitvoeren van de methodiek rgt en het toepassen van fit, dit leidde tot conflicten met de pioniers van rgt. Zij gingen meer afstand nemen van de methodiek rgt en zetten zich af tegen de organisatie.”

Het omzetten van de FFT-methodiek in RGT-methodiek

Binnen het thema ‘het omzetten van de fft-methodiek in rgt-methodiek’ waren de meeste citaten afkomstig van drie respondenten. Twee van de drie respondenten gaven aan dat toen men koos voor de doorontwikkeling naar de Nederlandse situatie, de rgt, dit betekende dat er werd losgekoppeld van de internationale inbedding met wetenschappelijke onderzoek van de fft en dat dit een grote impact had op hun rol als therapeut. Tevens gaven ze aan dat in hun beleving het therapeutische karakter van fft verloren was gegaan. Respondent Roel zei: “Er was een soort verschuiving van iets meer therapeutische karakter van het één naar een iets meer trainingsachtig karakter van het andere.” Verder vonden vier respondenten dat de inbedding van de fft-methodiek binnen de organisatie goed was doordacht en het fft-team duidelijk was gepositioneerd binnen een stoornisspecifieke afdeling. In de beleving van deze rgt-therapeuten was de rgt-methodiek en het rgt-team onvoldoende ingebed en gepositioneerd binnen de huidige organisatiestructuur. Respondent Max zei: “Je merkt dat iemand die lange tijd fft deed het moeilijk vond de loskoppeling van fft naar rgt te accepteren. Het opnieuw certificeren, het opnieuw indienen van opnames en het opnieuw beoordeeld worden, heb ik moeilijk gevonden. Het opsturen van de video-opnames naar het kenniscentrum Relationele Gezinstherapie, ondergebracht bij pi Research, vond ik prima. Maar het moet niet zo zijn dat na zoveel jaar ervaring de opnames niet geschikt bevonden worden.” Voor het verkrijgen en behouden van de certificering rgt zijn vanuit het kenniscentrum Relationele Gezinstherapie kwaliteitseisen gesteld. rg-therapeuten met een fft-achtergrond hadden moeite met het volgen van deze kwaliteitseisen. Het voldoen aan de kwaliteitseisen van rgt, het geven van rgt-behandeling en het toepassen van fit was in de beleving van de respondenten een moeizaam proces. Respondent Karin noemde dit ook en zij vertelde bijvoorbeeld: “Je moet je certificeren en de balans vinden hierin was moeilijk, maar het is me wel gelukt. Qua inbedding tijdens de rgt-opleiding was het, hoe zou ik het netjes zeggen, hm niet goed. Ik miste onze visie en het belang van rgt. Dat is het afgelopen jaar onvoldoende geweest. Het is nu iets beter geworden dan hoe het in het begin was.”

Belemmeringen in het toepassen van FIT

Dit thema werd door alle respondenten genoemd, waarbij drie respondenten de meeste uitspraken hierover deden. Alle rgt-therapeuten noemden dat ze te weinig tijd hadden gekregen om zich goed te verdiepen in het gebruik van de fit-vragenlijsten (subthema ‘tijdgebrek’). De meeste uitspraken die met dit thema te maken hebben, zijn afkomstig van respondent Fenna. Zij zei: “De therapeuten hebben het druk met het doen van de therapieën en dan wil je de gezinnen niet opzadelen met vragenlijsten. En als het puntje bij paaltje komt, dan heb je het druk met het van tevoren organiseren, het uitprinten van de vragenlijsten, en het bij de hand hebben.” In Bergop (online softwaresysteem voor vragenlijsten) konden de respondenten gebruikmaken van de digitale vragenlijsten srs/ors. Wanneer het voor de respondent niet mogelijk was gebruik te maken van wifi of een laptop, dan konden ze deze vragenlijsten uitprinten en door de cliënten laten invullen. In de beleving van respondent Max speelde de onrust binnen het team een grote rol in het wel of niet toepassen van fit. Hij zei: “Meerdere rgt-therapeuten gingen andere dingen doen en namen steeds meer afstand van rgt en het rgt-team. Het stramien binnen de methodiek rgt en het team rgt paste niet meer bij mij en de onrust maakte dat ik de situatie nader ging bekijken. Ik ben zelf toen gaan bekijken hoe om te gaan met de onrust en de situatie waarin ik zat. Het vertrek van collegae maakte dat er een crisisperiode ontstond binnen het team en er onvoldoende ruimte was voor het toepassen van fit.” Drie respondenten benoemden de belastbaarheid van de therapeut en beleefden de veranderingen van de methodiek, de veranderingen in organisatiestructuur en de implementatie van fit als belastend. ‘De belastbaarheid van de cliënt en zijn systeem’ werd door drie respondenten genoemd. Respondent Fenna beleefde het afnemen van fit tijdens de therapie soms als belastend voor de jongeren. Ze zei: “We merken wel dat het bij ouders meer lukt dan bij de jongeren wanneer je de vragenlijsten laat invullen. En de jongeren zeggen vaak geen zin te hebben in het invullen van de vragenlijsten.” Binnen fft werd gebruikgemaakt van een procesgestuurd programma waarin de therapeut informatie vooraf aan de behandeling kon invoeren en na de behandeling de doelen kon evalueren. Onder het subthema ‘ict’ werden door respondent Roel belemmerende factoren genoemd. Hij zei: “We moeten zo knokken voor onze rgt-methodiek en dan komt er nog iets bij, namelijk dat de data niet goed doorkomt en dat is een hele grote barrière voor mij als therapeut. Een cliëntsysteem aanmaken als gedetacheerde verliep moeizaam in Bergop. Ik kon helemaal niets en heb hierover veel contact gehad met het kenniscentrum rgt en Praktikon1. Desondanks lukte het niet een dossier aan te maken en data in te voeren in Bergop. Ik ben een voorstander van een goed programma waar de dingen goed geïntegreerd zijn en niet gefragmenteerd worden aangeboden.” Een andere respondent zei hierover: “De verandering van de methodiek maakte dat we een ander registratieprogramma kregen, namelijk Bergop. In Bergop was het verzamelen van data beknopt en onoverzichtelijk.” Eerder noemden de respondenten dat ze onbekend waren met het afnemen van vragenlijsten srs/ors. De drie minst ervaren respondenten benoemden dat het gebruikmaken van de vragenlijst srs/ors als een houvast te ervaren. Respondent Karin zei: “Het invullen van de vragenlijsten kan helpen, je maakt het visueel en dat kan de behandelrelatie verstevigen. Ook houdt het je scherp in hoe je de feedback vraagt.” Verder gaf respondent Karin aan dat ze de inhoudelijke input voor het gebruik van srs/ors had gemist in de supervisie.

De behandelrelatie

Dit thema werd door alle respondenten genoemd waarbij vier van de zeven respondenten de meeste uitspraken deden. Het subthema ‘therapeutische vaardigheden’ werd door alle respondenten benoemd. Respondent Max zei: “Het invoegen, flexibel zijn, het beschikbaar zijn, erkenning geven, respect voor de waarden en normen van de cliënt, het aansluiten bij de beleving van de cliënt, het taalgebruik, de krachten noemen, het verbinden door te reframen zijn therapeutische kenmerken en vaardigheden die nodig zijn voor de behandelrelatie.” Respondent Roel zei: “Het specifieke aan rgt is dat je een werkrelatie aangaat met ouders en de jongere. Dit doe je door je beschikbaar op te stellen, flexibel zijn, erkenning geven en te reframen.”

Discussie

De interviews werden geanalyseerd om antwoord te geven op de onderzoeksvraag: ‘Welke belemmeringen zorgden ervoor dat het niet mogelijk bleek om fit te implementeren binnen een rgt-behandeling?’ Uit de data werden vier thema’s gevormd, namelijk: 1) organisatie, 2) het omzetten van de methodiek fft in methodiek rgt, 3) belemmeringen in het toepassen van fit en 4) de behandelrelatie.

Organisatie

Op organisatieniveau heeft deze instelling voor jeugd-ggz in de periode van de implementatie van fit veel veranderingen doorgemaakt. Het werken met wijkgerichte teams heeft volgens de respondenten geleid tot het verliezen van een duidelijke positie en inbedding van rgt binnen de organisatie. De rgt-therapeuten hebben in het rgt-team veel onrust ervaren. Tevens hebben de rgt-therapeuten moeilijkheden ervaren in het loslaten van de oude cultuur (fft-cultuur) en het zich openstellen voor de nieuwe rgt-cultuur. Uiteindelijk is een aantal rgt-therapeuten vertrokken en dit heeft geleid tot het verzwakken van de positie van het rgt-team. Desondanks is het rgt-team blijven zoeken naar een positie binnen de wijkgerichte teams en de rol van de rgt-therapeut in relatie tot de regiebehandelaren in een behandeltraject. Inmiddels is er betrokkenheid vanuit het management getoond voor dit probleem en is er vooruitgang geboekt in het verwerven van een positie van het rgt-team binnen een expertisegroep.

Het omzetten van de FFT-methodiek in RGT-methodiek

Het omzetten van de fft-methodiek in rgt-methodiek is als belemmering genoemd ten tijde van de implementatie. De voornaamste belemmerende factoren die door de rgt-therapeuten zijn ervaren, waren de vertrouwdheid met fft, het therapeutische karakter van fft en de internationale wetenschappelijke onderbouwing van de methodiek fft. Het zich eigen maken van de nieuwe methodiek rgt naast het implementeren van fit zijn twee processen die ervoor hebben gezorgd dat de rgt-therapeuten onvoldoende ruimte hebben ervaren in het toepassen van fit binnen de behandeling.

Belemmering in het toepassen van FIT

Bij het implementeren van fit (het systematische evalueren) middels vragenlijsten, is een aantal belemmerende factoren genoemd, zoals tijdgebrek, onrust binnen het rgt-team, belastbaarheid van de therapeut, belastbaarheid van het cliëntsysteem, niet goed functionerende ict en het gebruik van de vragenlijsten srs/ors. Het systematisch evalueren en vervolgens ernaar handelen is een vaardigheid die de respondenten kenden binnen de werkwijze van fft. Door de verandering van de methodiek fft in de methodiek rgt en de verandering in de organisatiestructuur, de wijkgerichte teams, hebben de respondenten voor het toepassen van fit belemmeringen ervaren. Door de respondenten wordt genoemd dat ze eerder betrokken hadden willen zijn bij het ontwikkelen en implementeren van de werkwijze fit en het kiezen van de feedbackvragenlijsten. Daarnaast hebben ze aangegeven dat ze tijdig betrokken willen zijn bij de implementatie van de activiteiten en ruimte willen voor het geven van feedback over de voortgang van de implementatie fit. Tevens is het benutten van de output van de ingevulde feedbackvragenlijsten een hulpmiddel voor de respondenten, waarbij ze hebben aangegeven behoefte te hebben aan de inrichting van een systeem dat laagdrempelig en eenvoudig in gebruik is. Een hulpmiddel als ict zou het online invullen van de feedbackvragenlijsten door de cliënt en de therapeut gemakkelijker kunnen maken. Tevens kan een grafische weergave van de output het behandelproces inzichtelijk maken voor zowel de organisatie als de behandelaren en de cliënten. Op die manier is voor zowel de behandelaren als cliënten het gebruik van de feedbackvragenlijsten laagdrempelig. Verder vinden de respondenten het belangrijk dat voor het toepassen van fit voldoende tijd beschikbaar gemaakt wordt voor de instructie, voor het invullen van de vragenlijsten en voor het bespreekbaar maken van de output.

De behandelrelatie

Het belang van een kwalitatieve goede behandelrelatie wordt door alle respondenten genoemd en onderschreven. Als belemmerende factor voor het toepassen van fit wordt door de respondenten aangegeven dat ze binnen de drie fasen van rgt de behandelrelatie al uitvragen bij de cliënt. Alleen wordt de behandelrelatie niet structureel uitgevraagd en niet inzichtelijk gemaakt door een kwantitatieve output (feedbackvragenlijsten). fit voelt daarmee als overbodig.

Conclusie

Uit deze kwalitatieve analyse blijkt dat voorgaand het implementeren van fit binnen de rgt-methodiek een systematische plan van aanpak nodig is waarbij rekening gehouden wordt met de organisatie, het team therapeuten en de behandelmethodiek. Het is van belang de therapeuten tijdig te betrekken bij de ontwikkeling van fit en bij de implementatieactiviteiten. Verder is het belangrijk de implementatieactiviteiten te monitoren, te evalueren en te blijven investeren in het proces van uitvoering.

Ik sluit dit artikel af met een korte beschrijving van onze belangrijkste aanbevelingen na deze mislukte implementatie: ten eerste is het verstandig gebruik te maken van verschillende tools voorafgaande aan de implementatie, zoals de online tool ‘Maak zelf een implementatieplan’ van Zon mw (https://publicaties.zonmw.nl/maak-zelf-een-implementatieplan) en de Implementatiewijzer van het Nederlands Jeugdinstituut (https://www.nji.nl/nl/Kennis/Dossier/Implementatie/Implementatiewijzer).

Ten tweede zijn er werkzame elementen die de implementatie kunnen bevorderen: de toepasbaarheid van de interventie dient goed en toegankelijk te zijn voor diegenen die het inzetten; vooraf moet een analyse van bevorderende en belemmerende factoren die van invloed zijn op de implementatie worden gemaakt. Op basis van deze analyse kunnen bevorderende factoren worden versterkt en belemmerende factoren worden weggenomen.

En als laatste, ten derde, is het belangrijk te monitoren, te evalueren en te blijven investeren in het proces van uitvoering van de interventie en daar waar nodig op basis van de bevindingen bij te stellen (De Groot & Van der Zwet, 2016).

Voor mij is de take home message van dit project: Implementeren betekent Investeren.

Noten

1. Praktikon is een zelfstandige, onafhankelijke organisatie voor onderzoek en ontwikkeling in (jeugd)zorg, gemeenten en onderwijs en is gespecialiseerd in onderzoek, monitoring, training en vragenlijstontwikkeling. Voor verdere informatie over Praktikon zie www.praktikon.nl.

De bevindingen van dit onderzoek zijn besproken met pi research, het kenniscentrum rgt. Zij gaven aan dat de resultaten van het onderzoek passen binnen de context en de periode dat het onderzoek heeft plaatsgevonden. pi research heeft inmiddels een eigen ict-systeem ontwikkeld voor de kwaliteitsbewaking van rgt. De bevindingen zijn ook besproken met Praktikon. Praktikon meldt dat ze werken aan een fit-portaal waarin feedback wordt verzameld en benut. Zij gaven aan dat de behandelaar met het fit-portaal de srs/ors tijdens elke sessie eenvoudig digitaal kan afnemen. De uitkomsten zijn vervolgens meteen af te lezen in één overzichtelijke grafiek. De cliëntfeedback kan op die manier continu gebruikt worden om de behandeling te monitoren en te verbeteren.

Dankbetuiging

De auteurs bedanken de therapeuten van het team Relationele Gezinstherapie werkzaam bij een jeugd-geestelijke gezondheidsinstelling.

Literatuur

Ackerman, S.J., & Hilsenroth, M.J. (2003). A review of therapist characteristics and techniques positively impacting the therapeutic alliance. Clinical Psychology Review, 23, 1-33.

Albrecht, G., & Tjaden, J. (2015) Databank effectieveinterventies: beschrijving ‘Relationele gezinstherapie (RGT)’. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.

Boeije, H. (2014). Analyseren in kwalitatief onderzoek. Amsterdam: Boom.

Bordin, E.S. (1994). Theory and research on the therapeutic working alliance: New directions. In A.O. Horvath & L.S. Greenberg, The working allliance: Theory research and practice (pp. 13-37). New York: John Wiley & Sons, Inc.

Duncan, B.L., Miller, S.D., Sparks, J.A., Claud, D.A., Reynolds, L.R., & Brown, J.E.A. 2003). The Session Rating Scale: preliminary psychometric properties of a working alliance measure. Journal of Brief Therapy, 3, 3-12.

Friedlander, M.L., Escudero, V., Heatherington, L., & Diamond, G.M. (2011). Alliance in couple and family therapy. Psychotherapy, 48, 25-33.

Friedlander, M.L. (2012). Alliance rupture and repair in conjoint family therapy: An exploratory study. Psychotherapy, 49, 26-37.

Groot, N. de, & Zwet, R. van der (2016). Implementeren in het sociale domein (pp. 8-24). Drukwerk: Libertas.

Hafkenscheid, A. (2014). De therapeutische relatie. Utrecht: De Tijdstroom.

Hardy, G.E., Cahill, J., & Barkman, M. (2007). Active ingredients of the therapeutic relationship that promote client change. In: P. Gilbert & R.L. Leahy, The therapeutic relationship in the cognitive behavioral psychotherapies (pp. 24042). New York: Routledge.

Horvat, A.O. (2000). The therapeutic relationship: From transference to alliance. Journal of Clinical Psychology, 56, 163-173.

Jong, K., de (2012). De rol van de behandelaar: de ‘vergeten’ factor in ROM. Tijdschrift voor Psychiatrie, 2, 198-201.

Luborsky, L. (1976). Helping alliances in psychotherapy: the groundwork for a study of their relationship to its outcome. In J.L. Cleghhorn (Ed.), Successful psychotherapy (pp. 92-116). New York: Brunner/Mazel.

Miller, S.D., Duncan, B.L., Brown, J., Sparks, J.A., & Claud, D.A. (2003a). The Outcome Rating Scale: A preliminary study of the reliability, validity, and feasibility of a brief visual analog measure. Journal of Brief Therapy, 2, 91-100.

Miller, S.D., Duncan, B.L., Brown, J., Sparks, J.A., Claud, D.A., Johnson, L.D., e.a. (2003b). The Session Rating Scale: Preliminary psychometric properties of a “working” alliance measure. Journal of Brief Therapy, 3, 3-12.

Norcross, J.C. (2002). Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patiens. New York, NY: Oxford University Press.

Norcross, J.C. (2010). The therapeutic relationship. In B.L. Duncan, S.D. Miller, B.E. Wampold & M.A. Hubble (Eds.), The heart and soul of change: Delivering what works in therapy (pp. 113-141). American Psychological Association.

Schaaf, S. van der (2015). Feedback Informed Treatment. Kind en Adolescent Praktijk, 2, 3-11.

Tricht, K. van, Deslypere, E., & Rober, P. (2017). Feedback georiënteerde gezinstherapie; Het belang van dialogische feedbackinstrumenten in de eerste sessie. Tijdschrift voor Systeemtherapie, 29, 241-259.

Abstract

A qualitative study into impeding factors in the implementation of feedback informed
treatment within relational family therapy

This research focuses on gaining insight into impeding factors when implementing Feedback Informed Treatment (fit) within Relational Family Therapy (rgt) and determining which policy interventions are needed in Youth Mental Health Care. Semi-structured interviews were held with seven relational family therapists. Four main themes emerged: organization, the application of fit, the change of the fft method into the rgt method and the treatment relationship. As a conclusion, a phased process with a systematic approach is recommended for the implementation of fit within the rgt methodology. It is also important that the organization offers a guarantee structure in which the practitioners can participate in the development of fit and any adjustments that are necessary for the use of fit.