Peter Hoekenga, Peter ten Klooster, Gerben Westerhof

Samenvatting

Er zijn aanwijzingen dat klinische schematherapie effectief is bij cliënten met een ernstige persoonlijkheidsstoornis. Om de werkzaamheid van deze multimodale interventie beter te begrijpen, is in dit onderzoek cliënten gevraagd naar hun perspectief op hun behandeling. Door middel van de Q-sort-methode hebben 38 deelnemers na hun behandeling 54 kaartjes met mogelijke werkzame elementen gerangschikt naar belang. De deelnemers bleken het in aanzienlijke mate met elkaar eens te zijn. Ze waardeerden vooral dat ze hebben leren praten over hun gedachten en gevoelens, en dat ze zich bewust werden van hun gedrag. Ze waardeerden praktische therapietaken het laagst. Bij differentiatie bleken er drie groepen met inhoudelijk enigszins verschillende meningen: een groep die vooral inzicht en verwerking belangrijk vond, een groep die aangaf meer te hebben geprofiteerd van de verbinding met medecliënten, en een groep die de individuele ondersteuning het belangrijkst vond. Deze resultaten zijn voor het grootste deel een ondersteuning voor de huidige behandelopzet. Verbeterpunten liggen volgens de deelnemers vooral op het gebied van de zin van de praktische activiteiten, de regels die gehanteerd worden, en de beschikbaarheid van de staf.

Leerdoelen

Na het lezen van dit artikel:

1. kunt u beschrijven wat klinische schematherapie is;
2. bent u op de hoogte van de effectiviteit van klinische schematherapie zoals dat in de literatuur beschreven is;
3. kunt u uitleggen waarom de mening van cliënten over behandelingen een belangrijk onderdeel is van evidence-based practice in psychology (ebpp);
4. bent u op de hoogte van het gebruik van de Q-sort-methode;
5. weet u wat de cliënten in dit onderzoek als werkzame componenten hebben ervaren;
6. heeft u kennisgenomen welke drie groepen die te onderscheiden zijn in hun mening over klinische schematherapie;
7. bent u in staat om common factors te onderscheiden en te benoemen in uw eigen (klinische) schematherapiebehandelingen;
8. bent u beter in staat om hierover met cliënten in gesprek te gaan.

Inleiding

Klinische schematherapie is een intensieve vorm van schematherapie waarbij opgenomen cliënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen een behandelprogramma volgen met groepspsychotherapie, vaktherapie en sociotherapie, aangevuld met individuele en systeemcontacten. Vanuit enkele ongecontroleerde studies komt naar voren dat klinische schematherapie bij deze doelgroep effectief is (Schaap, Chakhssi, & Westerhof, 2017; Wolterink & Westerhof, 2018). Welke elementen verantwoordelijk zijn voor de gevonden effecten is echter nog niet duidelijk. Klinische schematherapie is een complexe, multimodale interventie, waarbij verschillende verondersteld werkzame elementen te onderscheiden zijn. Om beter te begrijpen hoe deze interventie werkt, en om de werkzaamheid te verbeteren, hebben we onderzocht wat volgens cliënten zelf de werkzame elementen zijn van deze behandeling. Dit is gebeurd door middel van een explorerend onderzoek, namelijk de Q-sort-methode. Hierbij is in kaart gebracht of er in dit opzicht verschillende groepen cliënten te onderscheiden zijn.

Schematherapie wordt in de richtlijn persoonlijkheidsstoornissen genoemd als een van de evidence-based methoden om mensen met persoonlijkheidsstoornissen te behandelen (Werkgroep Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen, 2008). Schematherapie is een integratie van cognitieve, experiëntiële en gedragsinterventies, en is vanaf 1990 ontwikkeld door Jeffrey Young (Young, Klosko, & Weishaar, 2005). Zowel ambulante individuele schematherapie als groepsschematherapie is effectief in het verminderen van klachten en persoonlijkheidspathologie (Sempértegui e.a.,, 2013; Bamelis 2016, Bamelis e.a., 2014). Echter, een groep cliënten met zwaardere persoonlijkheidsproblematiek leek toch niet voldoende van ambulante schematherapie te profiteren (Reiss e.a., 2014). Deze cliënten worden daarom vaker verwezen naar een klinische setting waar klinische psychotherapie aangeboden wordt (Werkgroep Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen, 2008).

Klinische psychotherapie is een intensieve vorm van behandeling waarbij cliënten gedurende 24 uur per dag, vijf dagen in de week in therapie zijn. Meerdere behandelgroepen van meestal maximaal negen personen per groep vormen gezamenlijk een leefgroep. De interventies vinden zowel op leefgroepsniveau, op behandelgroepsniveau, als op individueel niveau plaats. Was voorheen het psychodynamisch referentiekader (naast het groepsdynamische kader) het dominante model, tegenwoordig wordt er in de klinieken veelal gewerkt met schematherapie (Farrell, Reiss, & Shaw, 2014). Ook is de behandelfilosofie geëvolueerd van een overwegend reconstructief naar een meer supportief milieu vanwege de toegenomen ernst van de problematiek van deze klinische populatie (Claassen & Jansing, 2014). Dat betekent onder andere dat er meer individuele therapieën worden aangeboden.

De effecten van klinische psychotherapie zijn nog maar weinig onderzocht. Verschillende cohortstudies laten wel zien dat klinische psychotherapie leidt tot vermindering van klachten en persoonlijkheidspathologie en verbetering van kwaliteit van leven, ook bij follow-up na de behandeling (swopg, 1997, 1999, 2002; Timman, Verstraten, & Trijsburg, 2006; Horn e.a., 2015; Schaap, Chakhssi, & Westerhof, 2017; Wolterink & Westerhof, 2018). Het idee om schematherapie in een klinische behandelsetting aan te bieden kwam dan ook voort uit de winst die verwacht werd als de positieve effecten van zowel schematherapie als klinische psychotherapie voor een doelgroep met ernstiger psychopathologie gecombineerd worden (Thunnissen & Muste, 2002).

Echter, we weten nog niet welke werkingsmechanismes verantwoordelijk zijn voor de behaalde effecten. Mogelijk wordt de gevonden effectiviteit vooral verklaard door het klinische karakter, maar het kan ook het gevolg zijn van specifieke schematherapeutische technieken, van de hoge behandeldosering, van de intensieve relaties die cliënten met elkaar en de staf aangaan, van de relatief grote rol van de vaktherapie, of van andere (mogelijk nog onbekende) werkzame elementen.

Een van de mogelijkheden om werkzame elementen van klinische schematherapie in kaart te brengen, is cliënten zelf te vragen naar hun ervaringen, ideeën en oordelen met betrekking tot de werkzaamheid van hun eigen behandeling. Naar het cliëntenperspectief is nog weinig onderzoek gedaan (Gebhardt & Huber, 2016). Evidence-based practice in psychology (ebpp, apa, 2006) stelt dat naast wetenschappelijk effectonderzoek en klinische expertise van behandelaars, de voorkeuren en meningen van cliënten belangrijk zijn om de evidentie van psychotherapie te bepalen (apa, 2006). Psychotherapie zien zij als een samenwerkingsverband tussen cliënt en behandelaar, waarbij zij onderhandelen over deze samenwerking, de methode en de doelen van de behandeling. Er is een grotere kans op succes bij een optimale samenwerking waarbij zowel de deskundigheid van de behandelaar als de voorkeuren van de cliënt geborgd zijn (apa, 2006). Een aanvullend argument om de behandeling vanuit het cliëntenperspectief te evalueren, komt voort uit de emancipatiebeweging van cliënten. In het kader van het ‘persoonlijk herstel’ heeft de cliënt zelf een belangrijke rol in zijn behandeling (Brouwers, Van Gestel, & Van Nieuwenhuizen, 2013). Het is niet alleen de behandelaar die de behandeling bepaalt. Zo krijgt de ervaringsdeskundigheid een steeds grotere rol.

In tegenstelling tot het gebrek aan onderzoek naar het cliëntenperspectief is er wel veel algemeen onderzoek verricht naar de vraag welke elementen zorgen voor positieve effecten van psychotherapie bij verschillende psychische stoornissen (Cuijpers, Reijnders, & Huibers, 2019). In een meta-analyse van Ahn en Wampold (2001) komt naar voren dat verschillende therapieën mogelijk even goed werken. Norcross (2011) betoogt sterke empirische evidentie te hebben gevonden dat de therapeutische relatie als belangrijkste common factor een groot deel van het effect van een behandeling bepaalt. Keijsers (2014) stelt echter dat bepaalde behandelingen evident beter scoren dan andere, onafhankelijk van de common factors. Deze en andere onderzoekers stellen dat specifieke behandeltechnieken (zoals schematechnieken of exposure) van grote waarde zijn. Er bestaat hierover echter nog veel discussie. Bij de meta-analyse van Cuijpers, Reijnders en Huibers (2019) naar werkzame factoren van psychotherapie bleken er bovendien veel methodologische problemen bij de verschillende onderzoeken. Ook stelden de auteurs dat door de mogelijke onderlinge dynamiek van de werkzame elementen het niet duidelijk is hoe psychotherapie precies werkt.

Werkzame elementen binnen klinische schematherapie kunnen gezocht worden in het spectrum van common factors en methodespecifieke elementen. De common factors in deze setting gaan vooral over de relatie met de staf, de groepsgenoten, en algemene groepstherapeutische factoren. De methodespecifieke elementen van klinische schematherapie zijn de elementen binnen schematherapie, vaktherapie en milieutherapie. Deze ideeën over de werkzaamheid komen grotendeels voort uit klinische expertise. Maar wat vinden de cliënten nu zelf van hun behandeling klinische schematherapie? In dit onderzoek brachten we in kaart in welke mate cliënten tevreden zijn over hun behandeling en de progressie die ze geboekt hebben. Daarnaast zochten we naar clusters van personen met een vergelijkbare mening over de werkzame elementen van deze therapie. Hiervoor is de Q-methode gebruikt, een hybride exploratieve methode die de sterke kanten van kwalitatief en kwantitatief onderzoek combineert. Vervolgens is gekeken hoe de meningen van de verschillende subgroepen beschreven en getypeerd konden worden. En tot slot is voor elke subgroep onderzocht wat voor eigenschappen deze cliënten hebben. Op basis van klinische inschatting is er voor de volgende kenmerken gekozen: sekse, leeftijd, diagnose, welke eerdere behandelingen ze hebben gehad, hoe lang ze behandeling hebben gehad en hoe lang geleden ze de behandeling hebben afgerond.

METHODE

De Q-methode is een oorspronkelijk door Stephenson (1953) ontwikkelde methode die zich richt op het onderscheiden van verschillende subgroepen van meningen in een onderzoekspopulatie (Watts & Stenner, 2005). Kenmerkend voor de statistische analyse bij de Q-methodologie is de zogenoemde by-person-factoranalyse, een gekantelde vorm van een factoranalyse, waarbij niet de items van de vragenlijsten worden geclusterd, maar de personen die items beantwoorden. De Q-sort is de belangrijkste dataverzamelingsmethode binnen de Q-methode waarbij proefpersonen wordt gevraagd kaartjes (de zogenoemde Q-set) met uitspraken, meningen of aspecten te sorteren naar de persoonlijke waarde die het voor de betreffende persoon heeft. Deze kaartjes dienen over het algemeen in een vooraf vastgesteld patroon van een quasi-normale verdeling gesorteerd te worden (zie figuur 1). Door middel van een factoranalyse worden vervolgens clusters van proefpersonen met een vergelijkbare mening in kaart gebracht (Jedeloo & Van Staa, 2009). Naast de mogelijkheid van het differentiëren van meningen is het voordeel van de Q-methode dat er doorgaans een kleine onderzoeksgroep van slechts enkele tientallen deelnemers nodig is (Watts & Stenner, 2005), omdat het primaire doel is om verschillende gedeelde perspectieven te identificeren en niet om de exacte prevalentie hiervan te testen (Brown, 1980).

Deelnemers en setting

Het onderzoek is uitgevoerd in kliniek Boerhaven, expertisecentrum voor persoonlijkheidsstoornissen van Mediant in Hengelo. Hier worden cliënten behandeld met ernstige cluster B- en cluster C-problematiek die niet (voldoende) hebben kunnen profiteren van eerdere ambulante en of dagklinische behandelingen. Alle cliënten die in 2017 en 2018 ontslag namen en langer dan een half jaar behandeling hebben gevolgd, is gevraagd mee te doen. In deze periode zijn in totaal 62 cliënten met ontslag gegaan. Hiervan voldeden 43 cliënten aan de voorwaarde dat ze langer dan een half jaar behandeling hebben gehad. Vijf cliënten daarvan wilden of konden niet meewerken aan dit onderzoek, zodat de onderzoeksgroep uiteindelijk bestond uit 38 deelnemers. Deze 38 hebben de Q-sort uitgevoerd en zijn daarover geïnterviewd. Sommigen hebben aan het onderzoek meegewerkt aan het eind (laatste twee weken) van hun klinische behandeling, anderen zijn gesproken tot maximaal een jaar na hun ontslag (gemiddeld na vier maanden). Veruit de meeste deelnemers bleken tevreden over hun behandeling (rapportcijfer gemiddeld een 7,6; minimaal 4, maximaal 9) en over de ervaren verbetering door de behandeling (rapportcijfer een 7,0; minimaal 1, maximaal 9). De eigenschappen van de deelnemers staan vermeld in tabel 1.

Procedure

Dit onderzoek is goedgekeurd door de wetenschapscommissie van Mediant, de ggz-instelling in Twente waar het onderzoek plaatsvond, en de ethische commissie van de Faculteit Behavioural Management and Social Sciences van de Universiteit Twente. Alle deelnemers hebben een informed consent getekend.

De eerste fase van het onderzoek bestond uit het samenstellen van mogelijke werkzame elementen en programmaonderdelen voor de Q-set. Er is vanuit de volgende bronnen informatie verzameld:

• Literatuurstudie naar werkzame elementen, zowel de common factors als de specifieke werkzame elementen bij (groeps)psychotherapie, schematherapie en vaktherapie.
• Alle onderdelen uit het behandelprogramma van de klinische schematherapie, zoals dat bestaat binnen de kliniek Boerhaven van Mediant ggz.
• Interviews met vijf cliënten en vijf therapeuten die in behandeling of werkzaam zijn bij de kliniek Boerhaven. Er is naar hun ideeën gevraagd over de werkzame elementen van klinische schematherapie. Er is hierbij gebruikgemaakt van het Change Interview (Elliott, 2012). Dit is een geprotocolleerd interview waarbij gevraagd wordt welke elementen uit de therapieën tot de veranderingen bij de cliënt hebben geleid.

Uit deze bronnen werden 54 Q-kaarten voor de Q-set gedestilleerd met mogelijke werkzame elementen en programmaonderdelen van klinische schematherapie. Er is geen norm voor de grootte van de Q-set, maar een Q-set van rond de vijftig kaarten kan in 30-45 minuten worden afgenomen (Jedeloo & Van Staa, 2009). De Q-set is vervolgens aan de geïnterviewde cliënten en therapeuten teruggekoppeld. Uiteindelijk bevestigden allen de relevantie en de volledigheid van deze Q-set. De 54 elementen en programmaonderdelen (zie tabel 2 op pagina 262) bevatten vijf schematherapie-elementen; elf werkzame elementen van de groepstherapie volgens Yalom & Leszcz (2005); negen elementen uit de interviews die specifiek over klinische en milieutherapeutische behandeling gingen; twee vaktherapie-elementen; vijf elementen betreffende de relatie met de staf; achttien verplichte onderdelen van het rooster en vier keuzeonderdelen van het rooster.

In de daarop volgende fase is de Q-sort afgenomen. De Q-set is door elke deelnemer gesorteerd van ‘zeer onbelangrijk voor mijn behandeling’ naar ‘zeer belangrijk voor mijn behandeling’ (zie figuur 1). Voor de belangrijkste en onbelangrijkste elementen kan de deelnemer relatief weinig kaartjes neerleggen. De methode dwingt de deelnemer keuzes te maken en de elementen ten opzichte van elkaar te wegen. De deelnemer werd gevraagd eerst de Q-set te verdelen in drie stapels: één met elementen die voor de cliënt zeer belangrijk zijn, één stapel met elementen waarover de cliënt relatief neutraal denkt, en een stapel die de cliënt het onbelangrijkst vindt. Daarna werd de deelnemer gevraagd de kaartjes van rechts (zeer belangrijk) naar links (zeer onbelangrijk) te rangordenen over de kolommen. Hierbij werd aangegeven dat het niet van belang was welk kaartje boven of onder in iedere kolom komt te liggen. Hierna werd de deelnemer geïnterviewd over zijn of haar keuzes, over de hoogste en de laagste scores, of ze kaartjes hadden gemist, en of ze ook kritiek hadden op de behandeling. Deze interviews zijn gebruikt om de Q-sort-data beter te begrijpen en te kunnen duiden.

Analyse

Analyses van de Q-sort-data werden uitgevoerd met het programma pcq for Windows (Schmolck, 2002). Binnen de by-person factoranalyse is gekozen voor de centroïdmethode met orthogonale varimaxrotatie om de factoren scherper van elkaar te kunnen onderscheiden. Deze factoranalyse werd iteratief toegepast op één tot en met negen gefixeerde factoren, zoals dat binnen de Q-sort gebruikelijk is. Dit betekent dat er eerst werd geprobeerd of er één representatieve Q-sort was waar zoveel mogelijk deelnemers significant (factorlading > 0,35; p < 0,05) op laadden (Watts & Stenner, 2005). Vervolgens werd beoordeeld of er twee factoren (hier dus clusters van cliënten) te onderscheiden waren. En vervolgens drie tot en met negen factoren. Voor de uiteindelijke oplossing(en) werd voor elke factor een representatieve Q-sort berekend en deze werd geïnterpreteerd en vergeleken ten opzichte van de andere Q-sorts van de andere factoren. Daarbij is het de bedoeling dat het aantal deelnemers dat laadt op meerdere factoren (zogenaamde confounders) en deelnemers die op geen enkele factor laden (non-significants) zo klein mogelijk is. Het doel van de iteratieve analyses is niet zozeer om alleen een zo groot mogelijk deel van de variantie in meningen te verklaren, maar vooral om inhoudelijk betekenisvolle unieke clusters van meningen (gezichtspunten) te vinden (Jedeloo & Van Staa, 2009). Bij de analyse van meerdere factoren is onderzocht of de eigenschappen van de deelnemers van de verschillende groepen van elkaar verschilden. Het ging daarbij om leeftijd, behandelduur, het moment van meting (aantal maanden na ontslag), de waardering voor de behandeling (rapportcijfer van 1 tot en met 10) en de ervaren verbetering (ook door middel van een rapportcijfer). Voor deze continue variabelen werden variantieanalyses (anova’s) met post-hoc Tukey-tests uitgevoerd om te toetsen of er significante (p < 0,05) verschillen waren tussen de groepen. Bij de categoriale variabelen zoals de man-vrouwverhouding en de dsm-5-diagnose is niet getoetst op significante verschillen in verband met de lage aantallen.

RESULTATEN

Eén factor

De eenfactoranalyse resulteerde in een Q-set waar 36 van de in totaal 38 deelnemers hoger dan 0,35 op laadden (zie tabel 3). Er laadden dus slechts twee deelnemers non–significant. 32% van de totale variantie van de Q-sorts werd door dit gedeelde gezichtspunt verklaard. Dit betekent dat er een sterke mate van overeenstemming was onder de deelnemers over de werkzame elementen van hun behandeling. ‘Bewust worden van je gedrag en gevoelens’, en ‘blijven praten over wat je denkt en voelt’ werden door de deelnemers gezien als de belangrijkste werkzame elementen van hun behandeling (zie tabel 2 op pagina 262). Deze werden gevolgd door ‘uiten van emoties’, ‘psychotherapie’ (programmaonderdeel) en ‘je verbonden gaan voelen met anderen’. Uit de interviews kwam naar voren dat veel cliënten vooral hadden leren ‘praten’: het maken van contact over wat je bezighoudt (tot vervelens toe) ervoeren ze als een wezenlijk thema van het opgenomen zijn in de kliniek. Op deze manier hebben ze zichzelf veel beter leren kennen. Ze zeiden dat ze deze vaardigheden ook nodig hebben na hun behandeling voor een goede mentale gezondheid.

Het onbelangrijkst vonden de deelnemers het groepsmedicatiespreekuur en de huisvergadering. Deze werden gevolgd door ‘commissies, huis en milieuraad’, ‘huistherapie’, en het ;mo (maatschappelijke oriëntatie)-blok’. Buiten het medicatiespreekuur gaat het hier om therapieën gericht op praktische vaardigheden, zoals samenwerken, maatschappelijke vragen, huishoudelijke activiteiten, en organiseren. Bij de interviews zei een aantal deelnemers dat deze praktische taken geen meerwaarde hadden voor hun behandeling. Verder gaven ze aan dat een aantal elementen belangrijk had kunnen of moeten zijn, maar dat deze niet of te weinig hadden plaatsgevonden. Ze gaven dan een lagere score. Het gaat dan bijvoorbeeld over het te weinig beschikbaar zijn van de ervaringsdeskundige, de regiebehandelaar en de sociotherapeuten. Uit de interviews kwam meerdere keren naar voren dat men vond dat stafleden te druk waren, dat er veel crises waren waar therapeuten druk mee waren en er daarom te weinig tijd en aandacht was voor het contact met cliënt zelf. Ook bij het werkzame element ‘staf bepaalt grenzen, regels en structuur’ zeiden meerdere cliënten dat dit wel belangrijk zou zijn, maar dat het te weinig werd uitgevoerd.

Drie factoren

Vervolgens zijn we verder op zoek gegaan naar verschillen en nuances in perspectieven tussen verschillende groepen cliënten. Uiteindelijk bleek een factoroplossing met drie factoren zowel statistisch als theoretisch het zinvolst. Deze driefactoroplossing verklaarde 42% van de variantie. Bij berekeningen met vier factoren werd wel een enigszins groter deel van de variantie in de Q-sorts verklaard (45%), maar kon er geen waardevolle inhoudelijke betekenis aan worden verbonden. Bij vijf factoren en meer bleken steeds te weinig proefpersonen (twee of één) met de verschillende representatieve Q-sets te correleren. Bij de driefactorenoplossing bleken deze (A, B en C) wel sterk met elkaar te correleren (factor A en B, r = 0,51; factor A en C, r = 0,53; en factor B en C, r = 0,63). Dit is ook een sterke aanwijzing dat binnen de totale onderzoeksgroep een grote mate van overeenstemming bestond over de behandeling. Er waren twaalf confounders en drie non-significants. Bij de confounders waren er zeven deelnemers bij wie de significante ladingen op de verschillende factoren meer dan 0,1 in sterkte verschilden. Door deze grote verschillen zijn deze later niet meegerekend als confounder, maar ingedeeld bij de factor waar ze het hoogst op laadden (zie tabel 3 op pagina 264). De non-significants correleerden alle drie significant met de eenfactoroplossing en weken dus niet af van het overall perspectief ten aanzien van werkzame elementen. Er is een aantal betekenisvolle verschillen gevonden tussen deze drie factoren die unieke gezichtspunten over de behandeling weergeven.

Factor A: groep cliënten gericht op inzicht en verwerking

De eerste groep bestond uit twaalf deelnemers. Zij zeiden met name geprofiteerd te hebben van het verkrijgen van inzicht en verwerking van pijnlijke gevoelens gedurende hun therapie (factor eigenwaarde 5,68; verklaarde variantie = 15%). Zij scoorden vooral zeer hoog op leren accepteren dat het in je leven zo gegaan is; bewust worden van je gedrag en gevoelens; psychotherapie; de behandelbespreking en het uiten van emoties. Vooral op het item leren accepteren dat het in je leven zo gegaan is, scoorden ze significant hoger dan de twee andere groepen. Deze groep cliënten gaf aan vooral geprofiteerd te hebben van inzichtgevende technieken gericht op hun problematiek en hun levensverhaal. Ze hadden veel aan hun hoofdbehandelaar, het monitoren van het proces, en het uiten van emoties over pijnlijke gebeurtenissen in hun leven. Specifieke werkzame elementen, zoals schematechnieken, vond deze groep belangrijker dan de twee andere groepen. De hoge intensiviteit van de behandeling vonden ze duidelijk minder belangrijk dan de twee andere groepen. Ook scoorden ze lager op samenleven als in een gezin, leren van sociale vaardigheden, leren door nadoen, leren door feedback, en verbondenheid met anderen ervaren. Uit de interviews met deze groep kwam vooral naar voren dat ze veel met hun verleden bezig waren geweest. Een aantal van hen zei dat de ‘schemataal’ hen hielp om eigen valkuilen en zichzelf beter te begrijpen. Een deelnemer gaf aan op deze manier anders naar zijn verleden te kunnen kijken.

Factor B: groep cliënten gericht op gezamenlijkheid met mede-
cliënten

De tweede groep van negen deelnemers zei met name geprofiteerd te hebben van het samenleven met medecliënten (factor eigenwaarde 4,90; verklaarde variantie = 13%). Ze scoorden vooral hoog op een aantal groepsfactoren van Yalom en Leszcz (2005), zoals leren door feedback van medecliënten, samenleven, krijgen van hoop doordat je verbetering ziet bij anderen, en je verbonden gaan voelen. Vooral het leren door feedback onderscheidt deze factor van de twee andere factoren. Ook vonden ze het belangrijk altijd te blijven praten over wat je denkt en voelt en waardeerden ze het constant zichtbaar zijn. De praktische activiteiten (huistherapie en commissies) scoorden bij deze groep minder laag dan bij de beide andere groepen. Dit geldt ook voor ‘veel samen moeten doen’. Mogelijk omdat voor hen de waarde van samenwerking bij praktische activiteiten hoog is en leerzaam. Verder is opvallend dat deze groep lager scoorde op de relatie met de staf dan de twee andere groepen. Uit de interviews kwam een aantal keer letterlijk naar voren dat ze zeer veel hebben gehad aan medecliënten, maar weinig aan de therapeuten. Ook zei een deelnemer dat de kliniek een soort gezin voor haar is geweest, en ze zo positieve ervaringen kon opdoen die ze vroeger had gemist. Ten slotte kwam meerdere keren naar voren dat aangesproken worden door medecliënten heel confronterend en moeilijk is, maar uiteindelijk wel zeer helpend.

Factor C: groep cliënten gericht op eigen keuze en eigen richting

De derde groep van negen cliënten zei vooral geprofiteerd te hebben van die therapieonderdelen waarin ze hun eigen richting konden aangeven (factor eigenwaarde 5,22; verklaarde variantie = 14%). Zij scoorden hoger op alle facultatieve onderdelen, zoals de keuzemodules, de individuele therapieën en de systeemgesprekken. Ook scoorden ze minder laag op het oefenen van vaardigheden buiten de afdeling (oefenmiddag en -avond, wandelen). Verder scoorden ze juist lager op de cliënten-staf-ontmoeting (cso), de verplichting met het hele programma mee te doen, dat je je aan regels moet houden en dat je zichtbaar moet blijven. Dit lijken vooral die elementen te zijn die voor deze groep mogelijk een inperkend of dwingend karakter hebben. Daarnaast is het opvallend dat deze factor (net als factor B) zeer hoog scoorde op het ervaren van verbinding met medecliënten. Blijkbaar is er aan één kant een zeer grote behoefte aan het kunnen bepalen van een eigen richting, aan de andere kant is de verbinding met medecliënten dus even belangrijk. Uit de interviews kwam naar voren dat ze veel schaamtevolle en moeilijke problemen konden bespreken tijdens individuele therapieën, ook op momenten dat het in de groep niet goed liep of niet veilig genoeg voelde. De helft van deze groep gaf aan dat deze behandeling beslist niet zonder individuele therapie kan.

Eigenschappen van de groepen

Met betrekking tot de eigenschappen van deze drie groepen zijn er geen verschillen gevonden bij de waardering voor de behandeling, de ervaren verbetering, de diagnoses,
het voortraject en hoe lang de betreffende cliënt in behandeling is geweest. Er is alleen
een net niet statistisch significant verschil in de gemiddelde leeftijd (F (2,27) = 2,757;
p = 0,081). De post-hoc-Tukey-test bevestigde een bijna significant verschil (p = 0,078) tussen factor A (29,3 jaar) en factor C (22,7 jaar). Verder bleek er een significant verschil in het moment van testafname (F (2,27) = 3,432; p = 0,047). De post-hoc-Tukey-test toonde een significant verschil aan tussen factor B en factor C (p = 0,037). De deelnemers van factor B waren gemiddeld later (6,4 maanden na ontslag) geïnterviewd dan de cliënten van factor C (1,7 maanden).

Conclusie en discussie

In dit onderzoek is in kaart gebracht wat cliënten met persoonlijkheidsstoornissen vonden van de werkzaamheid van hun behandeling klinische schematherapie. Ze gaven gemiddeld hoge rapportcijfers voor de kwaliteit en de ervaren verbetering door de behandeling. Verder bleken ze het opvallend met elkaar eens te zijn over de waarde van verschillende mogelijk werkzame elementen. De deelnemers hechtten over het algemeen het meeste belang aan de werkzame elementen van groepstherapie zoals geformuleerd door Yalom en Leszcz (2005). Het ervaren van verbinding, het uiten van emoties en het bewust worden van gedachtes en gevoelens door steeds met elkaar in gesprek te blijven, werden als de belangrijkste werkzame elementen gezien van de behandeling.

Door het toepassen van de Q-sort konden we de meningen van de deelnemers van dit onderzoek verder differentiëren. De cliënten van factor A legden in vergelijking met de andere deelnemers meer nadruk op de werking van specifieke psychotherapietechnieken en inzicht in hun klachten. De cliënten van factor B gaven aan veel te hebben geprofiteerd van de klinische werkzame elementen, zoals samenleven en werken. De cliënten van factor C onderscheidden zich door aan te geven vooral veel te hebben gehad aan de facultatieve onderdelen. Zij ervoeren regels in de kliniek vaak als beperkingen.

Helaas kunnen we de resultaten uit dit onderzoek niet zonder meer generaliseren naar een bredere context. Zowel behandelklinieken binnen als buiten Nederland kunnen namelijk behoorlijk van elkaar verschillen in bijvoorbeeld grootte, behandelprogramma of visie van de staf. Ook is er geen soortgelijk meningenonderzoek bekend. Maar in het kader van het ‘grote psychotherapiedebat’ (Keijsers, 2016; Ahn & Whampold, 2001) kan men wel stellen dat de deelnemers van dit onderzoek de common factors (met name de groepstherapeutische elementen) wat hoger waardeerden dan specifieke factoren uit bijvoorbeeld de schematherapie of de vaktherapie. De door de deelnemers hooggewaardeerde common factors zouden waarschijnlijk ook effectief zijn in een ander therapiemodel zoals Mentalisation Based Treatment (mbt), of Dialectische Gedragstherapie (dgt) (Aalders & Hengstmengel, 2019). Maar net als uit de meta-analyse van Cuijpers, Reijnders en Huibers (2019) naar voren kwam, is de nadruk op de common factors niet eenduidig. Ook in het huidige onderzoek gaven de deelnemers tijdens de interviews aan dat het ene werkzame element het andere beïnvloedt. Er werd bijvoorbeeld gezegd dat vaktherapie als werkzaam element een positieve invloed had op het werkzame element ‘ervaren van verbinding’. Vanwege deze interactie is het niet zinvol om een scherp onderscheid te maken tussen beide visies (Cuijpers, Reijnders & Huibers, 2019).

Daarnaast kunnen werkzame elementen voor verschillende cliënten verschillend werken. De cliënten van factor A bijvoorbeeld waardeerden specifieke schematherapietechnieken wat hoger dan de andere deelnemers. Ook waardeerden zij het contact met de staf hoger dan de anderen. Ze profiteerden zodoende van de ‘reparenting’, zoals dat binnen de schematherapie gehanteerd wordt (Young, Klosko, & Weishaar, 2005). Op de klinische elementen (onder andere het ervaren van verbinding met medecliënten) scoorden zij juist relatief laag. Dit laatste is opvallend, omdat de deelnemers bijna allemaal non-responsief bleken bij eerdere behandelingen, waardoor er toen gekozen is voor een klinische variant. Mogelijk dat de kliniek meer voorwaardenscheppend is voor deze groep cliënten, zodat de belangrijkste werkzame elementen hun werk kunnen doen (Muste & Claassen, 2009). Verder zou ook de hogere leeftijd (gemiddeld 29,3 jaar) een rol kunnen spelen: deze groep leek wat bewuster bezig met psychotherapietechnieken en het verwerken van hun biografie dan dat adolescenten dat zouden doen. Voor deze groep is het in ieder geval belangrijk om de genoemde specifieke psychotherapietechnieken te blijven aanbieden.

De deelnemers van factor B benadrukten het belang van het ervaren van verbinding met medecliënten. Opvallend was dat deze groep het langst na hun behandeling geïnterviewd is voor dit onderzoek. Dit roept de vraag op of cliënten in de loop van de tijd de onderlinge verbinding als steeds belangrijker zijn gaan zien. Het ervaren van verbinding als common factor kan in een kliniek sterker worden ingezet dan in ambulante settings. Het op een intensieve manier samenleven en samenwerken is een belangrijke corrigerende ervaring voor cliënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen die doorgaans veel beschadigingen in hun hechtingsgeschiedenis hebben opgedaan (Muste & Claassen, 2009). Aan de andere kant scoorde deze groep opvallend laag op de verbinding met stafleden. Dit is opvallend, omdat de relatie tussen therapeut en cliënt juist vaak wordt gezien als het belangrijkste werkzame element (en common factor) van psychotherapie (Norcross, 2011). Mogelijk hadden ze de verbinding met de staf minder nodig, omdat binnen de klinische psychotherapie de intense contacten met medecliënten domineren.

De cliënten van factor C (gemiddelde leeftijd onder de 23 jaar) lijken zoekende in het spanningsveld van autonomie en verbinding. Gezien hun leeftijd is dit goed te plaatsen in hun ontwikkeling als adolescent. Ze scoorden (net als de deelnemers van factor B) zeer hoog op het ervaren van verbinding met medecliënten. Tegelijkertijd vonden ze het heel belangrijk keuzevrijheid te hebben bij verschillende onderdelen van de behandeling. Ze zeiden te profiteren van het supportieve model van klinische psychotherapie waarin veel aandacht is voor individuele ondersteuning.

De deelnemers waren niet over alles tevreden: praktische taken werden laag gewaardeerd als werkzaam element. In de aanvullende interviews kwam vaak naar voren dat men de therapeutische waarde daar niet van inzag. Binnen klinische psychotherapie worden deze sociotherapeutische programmaonderdelen juist als wezenlijk voor de behandeling gezien (Muste & Claassen, 2009). Er doen zich daar talloze leermomenten voor waar cliënten kunnen ervaren en oefenen met samenwerken en samenleven. Dit verschil van opvatting kan problemen geven in de samenwerking tussen staf en cliënten. Het lijkt daarom belangrijk om hier binnen de behandeling aandacht voor te hebben. Mogelijk dat de veronderstelde functie van deze onderdelen nader uitgelegd moet worden. Een andere mogelijkheid is dat deze onderdelen zo aangepast worden dat cliënten daar ook het nut van inzien en ervan willen leren. Verder hadden de deelnemers ook kritiek op de staf: ze zouden te weinig beschikbaar zijn en pasten de regels niet consequent toe. Dit kan een belangrijk thema zijn voor de staf om in hun intervisie te onderzoeken of dat klopt. Het kan ook gezien worden als een samenwerkprobleem dat bewerkt kan worden binnen de therapie.

In dit onderzoek stond de mening van de cliënt zelf over klinische schematherapie centraal. Het interpreteren hiervan vergt mogelijk een andere attitude van therapeuten dan gewoonlijk. Tijdens de behandeling beschouwt men de mening van de cliënt namelijk meestal niet als een valide oordeel, maar in het licht van de schema’s en de modi van de cliënt. Al kan men de retrospectieve mening van cliënt over de werkzame elementen niet gelijkstellen met de totale werkzaamheid van zo’n element, het is zeker wel een belangrijke factor in het bepalen van de kwaliteit, de werkzaamheid en de effectiviteit van de behandeling. Vanuit de optiek van de evidence-based practice in psychology (ebpp, dapa, 2006) is het cliëntenperspectief een onmisbare aanvulling op effectonderzoek. Het is belangrijk voor therapeuten om te weten waar de voorkeuren en motivaties liggen van cliënten om een goede samenwerking te bewerkstelligen. Hoe beter de samenwerking, hoe effectiever de behandeling (Metz, 2018). Dit geldt ook voor klinische schematherapie.

De keuze voor de Q-methode om de mening van de cliënt in kaart te brengen, bleek in dit onderzoek vele voordelen te hebben. Een zeer hoog percentage (88%) van de doelgroep verleende medewerking aan dit onderzoek. Velen gaven aan dat ze de Q-sort -methode leuk vonden en dat ze het ook belangrijk vonden om hun mening te geven over de behandeling. Het hoge aantal deelnemers maakt de conclusies dan ook krachtiger. Verder geeft de Q-methode genuanceerdere informatie over mogelijke verschillen in mening dan een survey waarbij alleen gemiddeldes van de hele groep zouden zijn gemeten (Ten Klooster, Visser & De Jong, 2008). Ook kunnen we nu meer over de groep als geheel zeggen dan als er bijvoorbeeld alleen N = 1-onderzoek zou zijn gedaan. En hoewel de onderlinge correlaties tussen de gevonden factoren hoog waren, vonden we in dit onderzoek toch drie groepen cliënten met inhoudelijk betekenisvolle nuanceverschillen in gezichtspunten. Voor de toekomst zou het informatief zijn om dezelfde Q-set af te nemen bij de behandelstaf, bij uitvallers, of bij cliënten die langer geleden de behandeling hebben afgerond.

Dit onderzoek kent echter ook enkele beperkingen: de kans is groot dat groepsprocessen een rol hebben gespeeld in de meningsvorming van de deelnemers. Tijdens de onderzoeksperiode is er bijvoorbeeld veel discussie geweest op de afdeling over de beschikbaarheid van de staf. Verder kan de grote variantie in moment van afname van invloed zijn geweest op de Q-score. Ook was de betrouwbaarheid van de Q-set niet altijd optimaal: door omstandigheden waren sommige werkzame elementen uit de Q-set in de behandeling zelf niet of te weinig aanwezig, zoals de inzet van de ervaringsdeskundige. Ook veranderde er wel eens wat aan het programma of was er een mutatie in de staf. Ten slotte was de groepsgrootte van de drie factoren te klein om daar robuuste statische berekeningen op toe te passen. De variantieanalyses op de drie factoren zijn daarom met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd.

Samenvattend lijkt dit meningenonderzoek voor de praktijk van klinische schematherapie in grote lijnen een bevestiging van de huidige manier van werken. De genoemde common factors sluiten goed aan bij de ideeën van de cliënten over de werkzaamheid. Ook een aantal specifieke elementen, zoals inzichtgevende of individuele technieken, wordt gewaardeerd door subgroepen deelnemers. En daar waar cliënten ontevreden zijn en de werkzaamheid van een aantal elementen betwijfelen, is het van belang dit in de therapie te bespreken om een zo goed mogelijke samenwerking te bewerkstelligen.

Samen met het eerder uitgevoerde effectonderzoek (Schaap, Chakhssi & Westerhof. 2017; Wolterink & Westerhof, 2018) ontstaat er op deze manier steeds meer inzicht in de werkzame en effectieve componenten van klinische schematherapie. Dit is extra belangrijk, omdat deze vorm van therapie onder druk staat vanwege de steeds strengere financiële eisen die gesteld worden (Wolterink & Westerhof, 2018) en omdat de cliënt lange tijd niet kan deelnemen aan de maatschappij. Bovenstaande resultaten geven hoop voor een belangrijk deel van de cliënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen die niet voldoende hebben kunnen profiteren van ambulante en/of dagklinische behandelingen.