Column

Peter Daansen

Door covid-19 zijn veel hulpverleners noodgedwongen overgestapt op online-behandelingen. Face-to-facecontacten zijn vervangen door videobellen. Voor velen is dit de eerste kennismaking met e-mental health, zoals het behandelen via de computer in de ggz heet. En natuurlijk roemen managers de vooruitgang. Ze laten niet na te benadrukken dat de geleverde hulp niet op kwaliteit inboet; wellicht zelfs verbetert. De lofuitingen zijn hetzelfde als die die we aan het begin van internettherapie, inmiddels al 35 jaar geleden, hoorden: klantvriendelijk, effectief en efficiënt. Bovendien kan onlinebehandeling vanuit huis gedaan worden. Dat spaart veel kantoorruimte. De meningen van hulpverleners zijn echter wat genuanceerder en lopen meer uit elkaar. Sommigen zijn enthousiast, anderen vinden het meevallen, weer anderen wijzen het bijna volledig af en leggen zich in coronatijden erbij neer: beter iets dan niets. Patiënten zeggen hetzelfde. Criticasters missen de diepgang in de gesprekken, ze missen het menselijk contact, ze vinden het afstandelijk, letterlijk te tweedimensionaal. Sommigen vinden het gewoon irritant dat ze zichzelf steeds op het scherm zien. Ik heb patiënten die klagen over het gebrek aan privacy, ze klagen dat therapie verkommert tot iets wat je even tussendoor doet, omdat je thuis direct weer andere verplichtingen hebt. Thuis kunnen ze niet veilig praten of hun emoties uiten, omdat steeds een gezinslid kan binnenlopen. Een enkeling wijkt zelfs uit naar de auto. Niet zo gek allemaal, want een van de dingen die een therapeutische relatie meebepaalt, is dat je door woord en houding een emotie kan overbrengen. Dat is online toch veel moeilijker. Tweedimensionale empathie ontvangen en geven is toch een stuk lastiger dan driedimensionale. In zakelijke of functionele contacten is dit gebrek niet echt een probleem, maar in een therapeutisch context kan dat wel het geval zijn. Er zijn dan ook patiënten die geen onlinebehandeling willen en liever wachten tot ze weer gewoon op locatie kunnen komen.

Ik heb dat zelf eerder mee gemaakt. Ongeveer vijftien jaar geleden heb ik de eerste twee onlinebehandelingen voor bulimia nervosa en eetbuistoornissen in Nederland geïntroduceerd. Beide programma’s liepen al met succes in het buitenland. Ze baseerden, zoals bijna alle onlinebehandeling toentertijd, op bestaande cognitief-gedragstherapeutische protocollen. En wat niet onbelangrijk was: uit onderzoek bleek dat ze een grote effectiviteit hadden, vergelijkbaar met face-to-facecontacten. Er was dus weinig reden om te twijfelen dat ons programma het in Nederland niet net zo goed zou doen. We verwachtten dan ook een grote toeloop. De voordelen ten opzichte van face-to-facetherapie waren, zoals gezegd, evident. Bijzonder was dat beide programma’s al ‘blended’ waren. De patiënt had wekelijks per mail contact met je therapeut over de voortgang. De therapeut beantwoordde vragen, gaf commentaar op het huiswerk en moedigde aan om door te gaan. Af en toe was er en persoonlijk gesprek.

Omdat we niet alleen geïnteresseerd waren in de effectiviteit van het programma, maar ons ook afvroegen of e-mental health ook een nieuw serviceproduct was, besloten we een onderscheid te maken in patiëntengroepen die zichzelf voor het programma aanmeldden en patiënten die er door de hulpverlener op gewezen werden als alternatief voor de traditionele behandeling. Ondanks een goed marketingconcept viel het al gauw op dat minder patiënten dan verwacht zich zelfstandig aanmeldden. Dat was gezien onze hoge verwachtingen teleurstellend, maar verminderde niet ons enthousiasme. Toen de eerste data binnenstroomden, was de spanning groot. Zouden onze resultaten hetzelfde zijn als in onze partnerlanden? Zouden ook wij een nieuwblijvend behandelaanbod hebben gevonden dat aansloot bij een nieuwe klantbehoefte, behorend bij het e-tijdperk? Een eerste analyse liet inderdaad zien dat patiënten die het programma afrondden, opknapten. De resultaten waren vergelijkbaar met de resultaten in andere landen die hetzelfde programma gebruikten. En ondanks de lagere instroom dan verwacht, waren de programma’s ook qua kosteneffectiviteit winstgevend. Wat wel tegenviel, was dat wij een veel grotere drop-out hadden dan onze partnerlanden.

Voor mij een reden om verder onderzoek te doen. Ik twijfelde niet aan de kwaliteit van het programma, immers die was al aangetoond. Ook twijfelde ik niet aan de kwaliteit en inzet van de hulpverleners. Er moesten dus andere factoren een rol spelen. Het vermoeden ontstond dat de matige acceptatie iets met de beleving van de nieuwe dienst te maken had. Nieuwe producten worden door een consument alleen geaccepteerd als zij voor hem toegevoegde waarde hebben. Wij, als hulpverleners en managers, gingen ervan uit dat dat bij e-health het geval zou zijn. Maar dat viel dus tegen. Voor een aantal patiënten was
e-health eigenlijk maar een tweede keuze van behandeling. Zij waren minder overtuigd van de door ons gepropageerde voordelen. Diegenen die dat wel vonden, behoorden grotendeels tot de completers van het programma, maar diegenen die dat niet vonden behoorden tot de drop-out. Zij vonden e-health oppervlakkig, misten diepgang, te geprotocolleerd en te weinig persoonlijk, uitspraken die we dus ook nu weer bij de onlinebehandelingen horen. In andere landen met een veel lagere geconcentreerdheid van ggz deed zich dat probleem niet voor. Daar moest je soms wel 50 kilometer reizen om bij je therapeut te komen. Dan is internet toch wel een handig alternatief. Dan heb je andere verwachtingen. Dat verklaarde onze hogere drop-outcijfers en waarschijnlijk is dit exact wat ook nu gebeurt: sommige patiënten accepteren onlinebehandeling louter bij gebrek aan een goed alternatief. Op dit moment heeft het voor hen toegevoegde waarde, maar of dat zo zal blijven als we corona overwonnen hebben, is maar de vraag. Ongetwijfeld zal een aantal patiënten deze nieuwe vorm blijven omarmen, maar anderen zullen de voorkeur aan face-to-facecontacten geven. Voor sommige klachten zullen onlinebehandelingen uitstekend kunnen: zelf denk ik aan de meer technische behandelingen van bijvoorbeeld angststoornissen, waarbij de therapeutische relatie van veel minder belang is. Bij andere stoornissen, waarbij vooral persoonlijkheidsproblematiek een rol speelt, denk ik dat patiënten de persoonlijke ontmoeting de voorkeur geven. Bij dat soort behandelingen is het contact, de therapeutische relatie, de persoonlijke validatie van emotie, de ervaring en de beleving, veel belangrijker dan bij zuiver klachtgerichte behandelingen. Voor een concertliefhebber is een vioolconcert op cd toch ook niet hetzelfde als een liveconcert in het concertgebouw, ondanks dat de technische uitvoering op cd waarschijnlijk veel beter is? Het is anders, het heeft een andere waarde, het vervult een andere behoefte. Het heeft een andere kwaliteit. Net als online winkelen en shoppen gedeeltelijk verschillende behoeften bevredigen: functioneel versus beleving.

Nog steeds ben ik, na bijna vijftien jaar ervaring met verschillende vormen van e-mental health, inclusief het huidige online behandelen, enthousiast. Ik vind het een waardevolle toevoeging in het behandelaanbod van de ggz, maar het vervangt zeker niet het oude. Het is een nieuwe, aanvullende behandelsetting die moet aansluiten bij de noden en behoeften van de patiënt. E-mental health moet vraaggestuurd zijn en niet, zoals nu nog vaak het geval is, aanbodgestuurd. Maar dat kan veranderen. Misschien willen over tien jaar de meeste patiënten alleen maar e-mental health en onlinebehandeling. Ik vind dat prima. Behoeftes en beleving veranderen in loop der tijd en daarmee ook wat we kwaliteit noemen.