Dorien Philipszoon

Samenvatting

Online behandelen wordt sinds de start van de covid-19 pandemie veel toegepast in de ggz. Er is weinig onderzoek naar het effect ervan op de therapeutische relatie en op de therapeut. Om hier meer zicht op te krijgen, worden in dit artikel allereerst ervaringen met online behandelen beschreven, waarbij het gemis aan impliciete, non-verbale communicatie en het vermoeider worden van therapeuten naar voren komen. Vervolgens wordt beschouwd of de beperktere communicatie invloed kan hebben op de therapeutische relatie en daardoor op de effectiviteit van psychotherapie. Geconcludeerd wordt dat online behandelen alle werkzame factoren van de therapeutische relatie negatief kan beïnvloeden, hetgeen niet bij alle patiëntencategorieën in dezelfde mate plaats hoeft te vinden.

Leerdoelen

Na het lezen van dit artikel weet u:

1. dat de therapeutische relatie een belangrijke factor is voor de effectiviteit van psychotherapie;
2. uit welke verschillende werkzame factoren de therapeutische relatie bestaat;
3. dat deze werkzame factoren vooral via impliciete non-verbale communicatie verlopen;
4. dat deze impliciete non-verbale communicatie bij online behandelen minder aanwezig kan zijn met mogelijk gevolg voor de effectiviteit van de behandeling;
5. waarom online behandelen voor therapeuten vermoeiender kan zijn.

Inleiding

In maart 2020 begon de eerste lockdown vanwege de covid-19-pandemie. Er veranderde veel voor iedereen, ook in de ggz. Bijna alles verliep opeens via Zoom of soortgelijke beeldbelsoftware: psychotherapieën, supervisies, intervisies, vergaderen, lesgeven. Zelf had ik voorheen vaak gebeld en gemaild met patiënten en ben ik meestal in voor iets nieuws, dus ik vond het een uitdaging. Na korte tijd bleek het ingewikkeld te zijn, maar waarom? Had dit met de heftige coronacrisis te maken of juist met het online behandelen op zichzelf? Vooral de invloed van online behandelen op de therapeutische relatie leek mij belangrijk. Ik sprak hierover op mijn verschillende werkplekken en begon me erin te verdiepen.

In dit artikel beschrijf ik eerst een aantal ervaringen vanuit de dagelijkse praktijk. Daarna bespreek ik een selectie van literatuur inzake online behandelen. Aan de hand van beschreven werkzame factoren van psychotherapie stel ik de vraag: zijn deze werkzame factoren ook in het online behandelen aanwezig, en zorgt online behandelen ook voor een effectieve behandelrelatie? Zo niet, wanneer niet en zo ja, wanneer wel? En ten slotte: wat is het effect van online behandelen op de therapeut?

Ervaringen van psychotherapeuten

In mijn zoektocht naar ervaringen met online behandeling en de therapeutische relatie stuitte ik op veel interessante informatie. Ik las veel en ik sprak met diverse collega’s – in totaal zeker zo’n dertig – over dit onderwerp.

In maart 2020, de tweede week van de coronacrisis, werd een exploratief vragenlijstonder­zoek naar ervaringen met beeldbellen uitgezet onder psychologen (Kamp, Machielsen & Van Os, 2020). De 592 respondenten zijn voorzichtig positief over beeldbellen, maar vinden het ‘second best’.

Face-to-facecontact geniet de voorkeur onder 86% van hen, slechts 1% heeft een voorkeur voor beeldbellen. Hoe bekwamer men zich in beeldbellen voelt, hoe positiever men erover is. Men vindt dat klachtgerichte behandelingen mogelijk beter uit de verf komen dan behandelingen waarbij de therapeutische relatie op de voorgrond staat. Velen zien mogelijkheden voor een combinatie van face-to-facecontacten met online behandelen. In deze overrompelende fase van lockdown werd beeldbellen als goede noodoplossing beschouwd, waarvoor de keuze zo mogelijk in overleg met de patiënt gemaakt zou moeten worden. Verder melden veel respondenten na een dag beeldbellen last te hebben van mentale en/of fysieke vermoeidheidsverschijnselen.

Geconcludeerd wordt dat online behandelen via beeldbellen voor- en nadelen heeft, het een alternatief is in tijden waarin face-to-facecontact beperkt is en dat er nog veel te ontdekken is omtrent werkzaamheid en tevredenheid van zowel patiënt als therapeut. Er is met name meer onderzoek nodig naar de invloed van beeldbellen op de therapeutische relatie.

Mede op verzoek van de Zilveren Kruis Ziektekostenverzekering werd in de zomer van 2020 bij de vakgroep Psychiatrie van het Zaans Medisch Centrum beeldbellen geëvalueerd in het kader van ‘Juiste zorg op de juiste plek’. De hierbij gestelde vraag is: welke zorg kan in de toekomst digitaal geleverd worden en welke bij voorkeur niet? De evaluatie vond plaats op de polikliniek Soma en Psyche en op de Psychotherapeutische Dagkliniek.

Op de polikliniek Soma en Psyche worden patiënten met een combinatie van psychische klachten en een lichamelijke aandoening behandeld met individuele cgt, emdr, en in groepen met een focaal onderwerp, bijvoorbeeld slaapstoornissen. Tijdens het hoogtepunt van de coronacrisis werden alle polikliniekbezoeken omgezet in beeldbelconsulten. Een representatief citaat uit de evaluatieverslagen: “De interactie met de patiënt is prima, ik vind beeldbellen een goed alternatief als de technische middelen voldoende werken en beschikbaar zijn. Ik denk dat beeldbellen voor sommige doelgroepen een goed alternatief is. Beeldbellen werkt mijns inziens het beste bij een wat meer klachtgerichte behandeling, waar interactie/dynamiek in het contact minder aanwezig is.”

Alles bij elkaar genomen lijkt beeldbellen op de polikliniek Soma en Psyche bij gestructureerde behandelmethoden een goed alternatief voor face to face behandelen.

De Psychotherapeutische Dagkliniek biedt groepsbehandelingen (mentalization-based treatment, schematherapie, affectfobietherapie en dialectische gedragstherapie) voor patiënten met ernstige persoonlijkheidsproblematiek. Tijdens het hoogtepunt van de corona­crisis vonden ook daar alle therapieonderdelen via beeldbellen plaats. Twee citaten uit de evaluatieverslagen:

“De interactie via beeldbellen met de patiënt in groepen is beperkt. De groepsdynamiek valt weg, het is moeilijk een groepsgesprek te voeren. Je valt terug op telkens een individu het woord te geven. Het is veel moeilijker om patiënten ‘te lezen’ doordat de non-verbale communicatie mist. Ook ontbreekt het aan het aanvoelen van de patiënt en het voelen van de spanning in de ruimte”;

“Meer praktisch ingerichte groepsonderdelen met een hoge mate van structuur zijn meer passend voor digitale vormen van therapie, mits er daarnaast ook face-to-facegroepen zijn. We werken met mensen met ernstige persoonlijkheidsproblematiek, de problemen doen zich voornamelijk voor in het contact met anderen, hierdoor is het hebben van werkelijk contact noodzakelijk voor het slagen van de therapie”.

Uit de evaluatie op de Psychotherapeutische Dagkliniek wordt over beeldbellen geconcludeerd dat de kwaliteit van de behandeling duidelijk afneemt met problemen in de groepsdynamiek en met veel meer uitval van patiënten. Alleen praktisch gerichte groepsonderdelen via beeldbellen lijken mogelijk in combinatie met face-to-facebehandeling.

Ook in mijn intervisiegroep van psychoanalytisch psychotherapeuten inventariseerde ik ervaringen. Online behandelen werd per patiënt als verschillend ervaren.

Soms voelde het als ‘samen zitten we in de loopgraven’, samen gaan we ervoor met een toename van verbondenheid. Vermijdende patiënten leken beeldbellen fijner te vinden, waarbij ze veilig wegkropen achter hun scherm. Sommige patiënten misten het ritueel van voorbereiding en verwerking, zoals de reis naar de therapie en weer terug, wat belangrijk leek te zijn voor de effectiviteit van een zitting. Normaliter zorgt de therapeut voor de setting en biedt daarmee een ‘holding environment’ (‘veilige plek’; Winnicott, 1958), nu moet de patiënt zelf voor de setting zorgen.

Voor de therapeuten was het vooral in het begin moeilijk om in de zogenaamde atmosfeer van rèverie te komen. Onder atmosfeer van rèverie wordt een open vrije houding verstaan, waarin je sensitief en responsief openstaat voor gevoelens, invallen en fantasieën (Bion, 1962). Bij online behandelen is het juist nodig om sterk gefocust en geconcentreerd op de ander te zijn. Therapeuten ervoeren online behandelen als vermoeiender, zowel door dit gefocust moeten zijn, door het missen van andere zintuigelijke input (geur, etc.), als door het verantwoordelijkheidsgevoel over het continueren van de therapie. Therapeuten misten de lichamelijke aanwezigheid, de belichaamde ervaring. Het voelde killer, verbaler. Het totale gevoel was vaak dat de therapie niet goed genoeg was, maar wel beter was dan geen therapie.

Samenvattend werd online behandelen door verschillende therapeuten als ingewikkeld beschouwd en misten ze verschillende interactieve factoren.

Literatuur over online behandelen

Russell, psychoanalytica en auteur, schreef in 2015 het boek Screen relations. Dit boek geeft veel voorbeelden van ervaringen van therapeuten met online behandelen en zet voor- en nadelen uitvoerig uiteen tegen de achtergrond van tal van wetenschappelijke onderzoeken. Russell beschrijft hoe al onze relaties zijn ontstaan uit de vroege moeder-kindrelatie, waarbij geur- en tactiele perceptuele ervaringen het belangrijkst en het diepst in ons verankerd zijn. Een van de eerste onderzoekers op dit gebied is Harry Harlow, die aantoont dat babyaapjes de voorkeur geven aan een ijzeren moeder, bekleed met een zachte vacht en slechts af en toe naar de andere ijzeren moeder (zonder vacht) gaan om te kunnen drinken (Harlow, Dodsworth & Harlow, 1965). Later wordt ditzelfde belang van geur- en tactiele perceptuele ervaringen uitvoerig met humaninfantonderzoek bij mensenbaby’s aangetoond (Stern, 1985; Beebe, Lachmann & Jaffe, 1997). Russell leidt hieruit af dat ‘screenrelaties’ tweedimensionele simulaties van belichaamde intermenselijke ervaringen blijven, die werkelijke relaties niet kunnen vervangen. Ze degraderen onze menselijke relaties en verminderen de complexiteit ervan op een manier waarvan we ons niet bewust zijn.

De auteur noemt dat online behandelen zeker een hulpmiddel kan zijn wanneer live behandelen niet mogelijk is. Zij wijst echter nadrukkelijk op de beperkingen: er is nog veel experimenteel, veel is nog niet onderzocht, online behandeling lijkt vooral geschikt voor meer neurotische cliënten (die kunnen mentaliseren, dat wil zeggen die het vermogen hebben om emoties tijdens de sessie zowel te beleven als te begrijpen). Het lichaam wordt bij online behandeling buiten spel gezet. Dit alles vraagt een goed nadenken over mogelijkheden en consequenties ervan. Bijvoorbeeld: wie verlaat als eerste de sessie met een klik van de muis? En hoe wordt dit ervaren? Wat is de implicatie van het voortdurend jezelf in beeld zien voor patiënt én therapeut? In haar boek beschrijft Russell diverse ervaringen waarvan ik er een aantal reeds eerder genoemd heb. De volgende ervaringen heb ik nog niet beschreven. Als mogelijk voordeel van online behandelen noemt zij dat het, zoals eerder gezegd, om een uitgedunde ervaring gaat, wat bij heftige tegenoverdracht juist fijn kan zijn voor de therapeut, omdat deze dan gemakkelijker te verdragen is. Als mogelijke nadelen worden beschreven: privé en werk kunnen voor de therapeut moeilijker te scheiden zijn; je kan niet zien wat er nog meer in de kamer is; je krijgt andere en meer informatie vanwege de privéomgeving, wat enerzijds interessant is, maar hierdoor kan het moeilijker zijn om te focussen op onbewuste en impliciete aspecten en te letten op tegenoverdracht; totale aandacht voor de ander is minder.

Gianpiero Petriglieri, psychiater en universitair docent organisatiegedrag aan de internationale businessschool Instead, werd in de nrc geïnterviewd over online werken (13 juni 2020). Hij vertelt compleet uitgeput te zijn na een dag zoomen: “Lamgeslagen, leeg”. Waarom, vraagt hij zich af, want hij deed allang en veel aan digitaal communiceren. Hij geeft hiervoor de volgende reden: anderen zien via videobellen doet ons extra beseffen dat we niet bij elkaar kunnen zijn, doet ons verlangen naar hoe het leven was, een belastende psychische ervaring van getart verlangen, rouw. Na een verlies begraven we gewoonlijk eerst complexe gevoelens onder een berg werk, net als bij gewone rouw na verlies van een dierbare. Het zogenaamde paniekwerken, het altijd beschikbaar willen zijn, de overcompensatie. Maar, zegt hij ook, niet alleen het vele werken kost veel energie: de dissonantie tussen elkaar zien, maar niet bij elkaar zijn bij videobellen kost onbewust veel energie. De onbewuste subtiele signalen ontbreken bij digitale communicatie. Het brein draait overuren om dit tekort te compenseren. Belangrijk is om moeheid te voelen en te kijken hoe je het lichter kan maken. Petriglieri kiest ervoor het videobellen te beperken. Telefoneren kost volgens hem veel minder energie, omdat die dissonantie er niet of minder is.

Mattias Desmet schreef op 9 juli 2020 een column op Knack.be: ‘Waarom digitale gesprekken zo uitputtend zijn.’ Hij is professor klinische psychologie in Gent en winnaar van de Wim Trijsburgprijs van 2019. Volgens hem is online behandelen soms aantrekkelijker, waarbij hij twee punten aanhaalt. Ten eerste is het makkelijker: je hoeft niet te reizen en je kan het snel doen. Ten tweede zegt hij, hebben we altijd onzekerheid en vragen over onszelf: “Doe ik het goed? Beteken ik iets voor de ander?” Bij een digitaal gesprek is de ander op afstand en toch aanwezig en is je gevoel van controle groter, want je kan namelijk selectief dingen laten zien of verbergen. Hierdoor voel je minder onzekerheid: “Men voelt zich psychologisch veiliger en comfortabeler achter een digitale muur en betaalt daar argeloos de prijs voor van verlies aan ziel.”

Welk verlies aan ziel bedoelt hij daarmee?

Ook Desmet beschrijft dat telewerken vaak leidt tot uitputting en oppert daarvoor de volgende verklaring. Tijdens een gewoon face-to-facegesprek is er zowel verbale informatie als subtiele lichamelijke uitwisseling. Deze informatie wordt verstoord bij online werken. Het lichamelijke aspect van contact is van vitaal belang. In de ontwikkeling is het vroege leren van gevoelens en taal onverbrekelijk versmolten met lichamelijke aanwezigheid van de ander. Zo fixeert de baby ademloos het gelaat van de moeder en bootst de erop spelende uitdrukkingen na, een soort symbiose. De baby voelt erdoor wat zij voelt. Dit is van vitaal belang, het ontbreken ervan is dodelijk (Stern, 1985; Beebe, Lachmann & Jaffe, 1997).

Bij volwassenen spelen vergelijkbare processen: we spiegelen voortdurend gelaatsuitdrukkingen en lichaamshoudingen met behulp van spiegelneuronen (Rizzolatti & Craighero, 2004). In onmeetbaar kort tijdsverloop wordt de ervaringswereld van de ander geregistreerd, een merkwaardige directe connectie, waardoor mensen onwaarschijnlijk snel op elkaar reageren. Hierdoor voelen we elkaar haarscherp aan op basis van de geringste wijzigingen in intonatie, gelaatsuitdrukking, lichaamshouding, etc. Het lijkt een soort gezamenlijk organisme, vergelijkbaar met een zwerm spreeuwen of met volmaakte danspartners. Digitaal is er altijd wat vertraging, zijn bepaalde sensaties afwezig, zoals warmte en geur, zie je slechts een deel van de ander en is er altijd een onaangename dreiging van een verbindingsbreuk. Het is niet alleen ‘geremd’ en ‘stroef’, ook kan je elkaar niet écht aanvoelen. Men voelt zich hulpeloos ten aanzien van een onbereikbaar en afwezig ervaren ander en reageert met frustratie en passiviteit en voelt zich vervolgens uitgeput.

Samenvattend kunnen uit deze ervaringen verschillende voordelen, nadelen en mogelijke gevolgen van online behandelen gedestilleerd worden.

Mogelijke voordelen:

• Behandeling kan op afstand
• Behandeling kan doorgaan bij coronalockdown en verhuizing, waardoor er geen breuk in de therapeutische relatie optreedt
• Er is geen reistijd
• Er is minder intimiteit, wat fijn voelt voor vermijdende personen
• De behandelaar heeft mogelijk minder last van heftige tegenoverdracht

Mogelijke nadelen:

• Impliciete communicatie is minder aanwezig
• Niet alle zintuigen worden gebruikt
• Spiegelneuronen worden minder gebruikt
• Er is geen reistijd, waardoor het ritueel van voorbereiding en verwerking te weinig aanwezig is
• Het creëren van een holdingenvironment en rèverie is moeilijker
• De complexiteit van relaties wordt gereduceerd tot tweedimensioneel contact

Potentiële gevolgen van de nadelen:

• Het is moeilijker jezelf als instrument te gebruiken en tegenoverdracht te herkennen
• De therapie is oppervlakkiger
• Het is vermoeiender voor de therapeut, omdat hij/zij probeert te compenseren voor de gemiste input

Werkzame factoren in psychotherapie

Uit onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapie blijkt dat de werkzame factoren in psychotherapie grofweg in vier categorieën te verdelen zijn, die elk voor een bepaald percentage bijdragen aan het uiteindelijke behandelresultaat. Dit gaat om patiëntkenmerken en factoren buiten de context van de therapie (40%), hoop en Hawthorne-effect (15%), de therapeutische methodiek (15%) en de therapeutische relatie (30%) (Feinstein, Heiman & Yager, 2015; Mantosh e.a., 2012). Onder patiëntkenmerken en factoren buiten de therapie worden bijvoorbeeld ziektebeeld, sociale situatie en motivatie tot verandering van de patiënt verstaan. Hoop en Hawthorne-effect verwijzen naar hoop dat de behandeling gaat werken en het meedoen aan een nieuwe activiteit. Alle verschillende therapievormen hebben ongeveer eenzelfde effect van 15% op het behandelresultaat.

De therapeutische relatie is met 30% van groot belang voor de effectiviteit en het slagen van psychotherapie. Van (2019) schreef onlangs in dit tijdschrift een artikel over werkzame factoren in psychotherapie. Aan de hand van bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek werd de aanbeveling gedaan dat behandelaren betere uitkomsten kunnen verkrijgen door competenties in therapieoverstijgende factoren te optimaliseren en responsief en flexibel te zijn in de uitvoering van psychotherapie. Met het gebruik van verscheidene vaardigheden kan de behandelaar een optimale therapeutische relatie creëren. Dit gaat om het herkennen en hanteren van tegenoverdracht, het kunnen detecteren van breuken, het tonen en ervaren van empathie, het bevorderen van emotionele expressie door de patiënt en het inzicht verwerven in patronen. Opvallend is dat er geen duidelijke evidentie bestaat dat algemene kenmerken van de behandelaar (zoals sekse) en gehechtheidsstijl van invloed zijn op de effectiviteit van de behandeling en dat voor zelfonthulling een wisselende meerwaarde is gevonden.

Effect van online behandelen op de therapeutische
relatie

In de afgelopen decennia zijn enkele studies uitgevoerd naar het effect van online behandelen op de therapeutische relatie. Het betreffen echter weinig studies, met kleine patiëntenaantallen, doorgaans ongerandomiseerd met vaak de therapeutische relatie als tertiair eindpunt, waarbij van tevoren geen powerberekening wordt uitgevoerd en de uitkomst alleen descriptief kan zijn (Lopez e.a., 2019; Simpson & Reid, 2014). Hierdoor is statistische interpretatie niet betrouwbaar. Uit deze beperkte gegevens wordt weliswaar geconcludeerd dat er bij online behandelen geen duidelijk verschil in de therapeutische relatie is, de tevredenheid bij patiënten waarschijnlijk hetzelfde en bij behandelaren minder is, maar gezien de genoemde methodologische beperkingen is de onderbouwing onvoldoende.

De therapeutische relatie bepaalt in hoge mate de effectiviteit van psychotherapie. Onderzoek naar de therapeutische relatie en online behandelen is er nauwelijks. Uit het beschikbare onderzoek zijn er aanwijzingen dat therapeuten deze relatie als minder goed beleven, terwijl dit bij patiënten niet het geval is. Waarom hebben therapeuten dit gevoel? Dit lijkt te maken te hebben met de non-verbale, impliciete systemen die bij online behandelen minder goed bruikbaar zijn met incompletere communicatie als gevolg.

Aan de hand van de door Van (2019) genoemde factoren van een goede therapeutische relatie kijk ik naar het effect van online behandelen op de therapeutische relatie.

Herkennen en hanteren van tegenoverdracht

Tegenoverdracht begint meestal impliciet, onduidelijk en sluipend en zal online door de incompletere input minder snel te herkennen en daardoor niet of slechter te hanteren zijn. Dit kan een negatief effect hebben op de therapeutische relatie. In een andere situatie kan de tegenoverdracht juist overduidelijk en emotioneel zijn en vanwege de afstand door het scherm minder heftig, en daardoor gemakkelijker te hanteren zijn. Hierbij kan gesproken worden van een mogelijk positief effect van online behandelen op de therapeutische relatie.

Detecteren en herstellen van breuken

Beginnende breuken zijn meestal subtiel en door de onvolledige input online slechter te herkennen. Ook kan een breuk door incomplete communicatie mogelijk moeilijker te herstellen zijn. Een extra risico is dat zowel patiënt als therapeut zich gemakkelijker achter hun scherm kunnen terugtrekken en net doen alsof de breuk hersteld is.

Tonen en ervaren van empathie

Empathie verloopt voor het grootste deel intuïtief, impliciet via de spiegelneuronen, een impliciet systeem dat online niet werkzaam is. Het echt en gemeend tonen en ervaren van empathie door de therapeut en de patiënt lijkt daardoor moeilijker online.

Bevorderen van emotionele expressie van de patiënt

Onder emotionele expressie tijdens de sessie wordt een reactieve, tijdelijke gevoelsstatus verstaan van een eerder niet of niet goed geuite emotie. Het gaat hierbij niet om het bespreken van een algemene gevoelstoestand. Als een emotie tijdens een sessie opkomt, kan een patiënt deze met hulp van de therapeut voelen, zich realiseren, erover nadenken en mentaliseren. Een patiënt die over voldoende mentaliserend vermogen beschikt, zal dit samen met de therapeut kunnen doen, waardoor online behandeling een neutraal effect op deze werkzame factor van de therapeutische relatie zou kunnen hebben. Als een patiënt echter niet kan verbaliseren over emoties en er niet over kan mentaliseren, kan het voelen van emoties tijdens de sessie ofwel weggehouden worden, ofwel een overspoelende ervaring worden, met name als de therapeut niet goed mee kan voelen en daardoor onvoldoende holding en steun kan bieden. Ook kan het voor de therapeut online ingewikkelder zijn om ‘echte’ en ‘onechte’ emoties van elkaar te onderscheiden: is een huilende patiënt echt verdrietig of zijn het krokodillentranen?

Inzicht verwerven

Onder inzicht verwerven wordt verstaan dat iemand een verband leert zien tussen vroegere en huidige ervaringen, typische patronen herkent in zijn interpersoonlijke relaties en psychische klachten beleeft als symptoom van onderliggende, vaak langer bestaande, persoonlijkheidsproblemen. Deze typische patronen worden ook innerlijke relatiepatronen genoemd (internal working models, Bowlby, 1988). Deze zijn impliciet, maar als ze gementaliseerd zijn en er over ze gedacht kan worden, worden ze expliciet en dus goed onder woorden te brengen, en zo kan inzicht worden verworven. Als een patiënt over voldoende mentaliserend vermogen beschikt, zal dit in een online behandeling plaats kunnen vinden (dit betekent een neutraal effect). Indien dit onvoldoende het geval is, lijkt het gemis van een complete ervaring met een aanwezige therapeut het verwerven van inzicht onvoldoende mogelijk te maken (dit betekent een negatief effect).

Met het op deze wijze beoordelen van het effect van online behandelen op de therapeutische relatie kan geconcludeerd worden dat online behandelen invloed lijkt te hebben op alle factoren. Bij patiënten met een slecht of matig mentaliserend vermogen als gevolg van persoonlijkheidsproblematiek, ofwel door een actueel ziektebeeld, kunnen alle factoren negatief beïnvloed worden, waardoor de therapeutische relatie niet goed genoeg tot stand gebracht of in stand gehouden kan worden. Bij patiënten met redelijk of goed ontwikkeld mentaliserend vermogen en neurotische problematiek lijkt dit risico kleiner, vooral omdat emotionele expressie en het verwerven van inzicht niet negatief beïnvloed lijken te worden door de online setting.

Conclusie

In dit artikel zijn hypotheses gevormd over het effect van online behandelen op de therapeutische relatie en op de therapeut. Er is weinig onderzoek gedaan naar het effect van online behandelen op de therapeutische relatie. Kan er dan toch iets over gezegd worden? De effecten van online behandelen op de therapeutische relatie zijn in dit artikel beoordeeld aan de hand van werkzame factoren van de therapeutische relatie, zoals het detecteren en repareren van breuken. Zij lijken alle op negatieve wijze beïnvloed te kunnen worden. Omdat de therapeutische relatie voor 30% verantwoordelijk is voor de effectiviteit van psychotherapie, zou hierdoor de effectiviteit van behandelingen kunnen verminderen. Een minder goede therapeutische relatie lijkt met name negatieve gevolgen te kunnen hebben bij online behandelingen van patiënten met een slecht of matig mentaliserend vermogen (bijvoorbeeld bij een borderline-persoonlijkheidsorganisatie of door een actueel ziektebeeld) en bij behandelingen waarbij de interactie met de therapeut het belangrijkst is, zoals reparenting bij schematherapie en psychodynamische psychotherapie. Online behandelen zou hier mogelijk wel als toegevoegde module toegepast kunnen worden. Bij patiënten met een redelijk of goed ontwikkeld mentaliserend vermogen en neurotische problematiek lijkt dit risico kleiner.

Verder komt als belangrijk punt van aandacht naar voren dat veel therapeuten vermoeider blijken te worden van het online behandelen. Als oorzakelijke factoren worden hierbij onder andere genoemd het missen van impliciete informatie, het niet mee kunnen voelen met behulp van spiegelneuronen en de discongruentie tussen het wel en niet samen aanwezig zijn. De psychotherapeut overcompenseert met extra concentratie en hyperfocus om een kwalitatief goede therapie te bieden. Hierdoor kan het werk aanmerkelijk zwaarder worden.

Voor de toekomst wordt geadviseerd om gericht onderzoek te verrichten naar het effect van online behandelen op de therapeutische relatie en de therapeut. Op dit moment is het reeds van belang om je als therapeut te realiseren dat de communicatie bij de toepassing van online behandelen incompleet verloopt en om vermoeidheid zoveel mogelijk op te merken en te beperken.

Dankbetuiging

Ik dank de therapeuten die hun ervaringen met mij gedeeld hebben en Margit Deben-Mager, psychiater en psychoanalytica, voor haar waardevolle commentaar.

Literatuur

Beebe, B., Lachmann, F.M., & Jaffe, J. (1997). A transformational model of presymbolic representations. Psychoalalytic Dialogues, 7, 215-224.

Bion, W.R. (1962). Learning from experience. Londen: William Heinemann.

Bowlby, J. (1988). A secure base. Clinical applications of attachment theory. Londen: Routledge & Kegan Paul.

Feinstein, R., Heiman, N., & Yager, J. (2015). Common factors affecting psychotherapy outcomes. Some implications for teaching psychotherapy. Journal of Psychiatric Practice, 21, 180-189.

Harlow, H.F., Dodsworth, R.O., & Harlow, M.K. (1965). Total social isolation in monkeys. Proceedings of the National Academy of Sciences, 54, 90-97.

Kamp, D., Machielsen, G., & Os, J. van (2020). De toepassing van psychotherapeutische behandeling via beeldbellen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 46, 297-308.

Lopez, A., Schwenk, S., Schneck, C.D., Griffin, R.J., & Mishkind, M.C. (2019). Techno­logy-based mental health treatment and the impact on therapeutic alliance. Current Psychiatry Report, 21,76.

Mantosh, D., Steenbarger, B., Greenberg, R.P., & Gabbard, G. (2012). The art and science of brief psychotherapies: a practitioner’s guide. Core competencies in psychotherapy, second edition. New York: American Psychiatric Publishing.

Rizzolatti, G., & Craighero, L. (2004). The mirror-neuron system. Annual Review of
Neuroscience, 27, 169-92.

Russell, G.A. (2015). Screen relations: The limits of computer-mediated psychoanalysis and
psychotherapy. Londen: Karnac Books.

Simpson, S.G., & Reid, C.L. (2014). Therapeutic alliance in videoconferencing psychotherapy:
a review. Australian Journal of Rural Health, 22, 280-299.

Stern, D.N. (1985). The interpersonal world of the infant. New York: Basic Books.

Van, H.R. (2019). Bezint eer ge begint, betere uitkomsten door toepassen van de evidentie over werkzame psychotherapiefactoren? Tijdschrift voor Psychotherapie, 45, 391-406.

Winnicott, D.W. (1958). Collected papers. Through paedeadiatrics to psychoanalysis. New York:
Basic Books.

Abstract

How are the therapeutic relation and therapist affected by online treatment?

Online treatment is administered in mental mealth very frequently since the start of the covid-19 pandemic. Little research has been performed on its effects on the therapeutic relation and on the psychotherapist. To be able to understand better these effects, the first experiences with online treatment are described in this article. The lack of implicit, non-verbal communication and increasing tiredness of therapists are remarkable findings. As a consequence it is considered whether the hampered communication may play a role in the therapeutic relation and hereby may have a detrimental effect on the psychotherapeutic treatment. It is concluded, that online treatment may have a detrimental effect on all active factors of the therapeutic relation. This might not affect all type of patient categories in a similar way.