Edwin de Beurs, Matthijs Blankers, Anneke Goudriaan, Mariken de Koning, Jack Dekker

Samenvatting

Bij Arkin wordt al jaren op kleine schaal met digitale zorgverlening in de ggz gewerkt. Maar door de coronacrisis zijn vanaf maart 2020 bijna alle behandelingen door middel van beeldbellen uitgevoerd. Met een enquête hebben we bij een steekproef van onze cliënten ervaringen geïnventariseerd en de mening gepeild over deze vorm van hulpverlening tijdens de coronacrisis. De steekproef was zo opgezet, dat cliënten van alle specialismen van Arkin vertegenwoordigd waren. Uit de resultaten komt naar voren dat cliënten vaker positief dan negatief gestemd waren over zorg-op-afstand en ze gaven ook aan baat te hebben bij deze vorm van zorg. Tegelijkertijd gaf de meerderheid aan terug te willen naar face-to-face-zorgverlening of een mengvorm van zorg-op-afstand- en face-to-facebehandeling (blended digitale zorg). De voorkeur voor face to face kwam ook tot uiting in de vraag naar de optimale verhouding bij een blended behandeling: een meerderheid wil dan een mix met meer face-to-facecontact dan zorg-op-afstand. Conclusie: na ervaring opgedaan te hebben met zorg-op-afstand is een minderheid van de cliënten van Arkin gewonnen voor digitale zorgverlening; de meerderheid mist het persoonlijk contact met de behandelaar en zou, zodra dit weer mogelijk is, de behandeling liever face to face voortzetten.

De omstandigheden van de coronacrisis zullen mede van invloed zijn geweest op dit oordeel en voor een meer definitief oordeel is een herhaling van deze peiling onder gunstigere omstandigheden geboden.

Leerdoelen

Na het lezen van dit artikel zal de lezer weten dat:

1. volgens wetenschappelijk onderzoek zorg-op-afstand even effectief kan zijn als face-to-facebehandeling;
2. in de ggz zorg-op-afstand pas onder de omstandigheden van de coronacrisis breed toegepast werd;
3. cliënten in de ggz over het algemeen positief gestemd zijn over behandeling door middel van zorg-op-afstand;
4. de meeste cliënten het face-to-facecontact met hun behandelaar missen;
5. de meeste cliënten na de coronacrisis hun behandeling slechts ten dele volgens zorg-op-afstand willen voortzetten (blended eHealth);
6. er opmerkelijke verschillen zijn in oordeel tussen diverse groepen cliënten over zorg-op-afstand.

Inleiding

Al enige jaren wordt digitale zorg (hierna aangeduid met ‘zorg-op-afstand’) gepropageerd als hét middel om de kloof tussen zorgbehoefte en zorgaanbod (de zogenaamde treatment gap) in de ggz te overbruggen (Vissers, 2020). Wachtlijsten en wachttijden voor zorg zijn een hardnekkig probleem. Met een bredere inzet van zorg-op-afstand kan de zorgverlening wellicht efficiënter verlopen (minder no-shows, kortere behandelsessies en een verschuiving van contact met een behandelaar naar computerondersteuning in zogenaamde blended behandelvormen). Vooral van de blended behandelvorm is efficiëntiewinst te verwachten. Louter en alleen face-to-facecontact met een behandelaar vervangen door beeldbelcontact met een behandelaar levert wellicht niet zoveel op, maar e-health kan veel meer omvatten: in de blended vorm wordt een deel van het contact met de behandelaar vervangen door computerondersteuning, bijvoorbeeld exposureoefeningen in het kader van een behandeling voor een angststoornis. Wanneer deze vorm van blended eHealth wordt toegepast, dan is behandelaarstijd – een te schaars goed in de huidige ggz met lange wachtlijsten – wel effi­ciënter in te zetten. Zo kan er meer ruimte ontstaan om met name cliënten met complexere problemen sneller te behandelen. Cliënten met minder complexe problemen zouden ook gebaat kunnen zijn bij bredere toepassing van zorg-op-afstand, bijvoorbeeld omdat videobellen gemakkelijker is dan een bezoek brengen aan de polikliniek in verband met reistijd.

Zoals hierboven reeds aangestipt, zijn er verschillende vormen van zorg-op-afstand: van bellen, e-mailen of beeldbellen met een behandelaar tot interactie met een chatbot of het je laten informeren en begeleiden door een programma of een app. Volgens de definitie van de apa spreken we echter al van zorg-op-afstand of telepsychiatrie wanneer het contact tussen de professional en cliënt ten behoeve van diagnostiek of assessment, educatie, therapie of medicatiemanagement op afstand verloopt en met ict wordt ondersteund. Het meest toegepast wordt de vorm waarbij de communicatie met een behandelaar wordt gefaciliteerd met behulp van digitale middelen, eventueel ondersteund met via het internet beschikbaar gestelde informatie en oefeningen (guided or blended eHealth).

Tot het uitbreken van de covid-19-epidemie kwam brede toepassing van zorg-op-afstand in de ggz nog maar mondjesmaat van de grond en bij zowel cliënten als behandelaars wordt een overwegend negatieve attitude ten aanzien van zorg-op-afstand verondersteld. Onder behandelaars speelt de onbekendheid met de effectiviteit van zorg-op-afstand een rol, evenals twijfel over zorg-op-afstand als uitvoerbaar alternatief voor face-to-facecontact (Turner, Brown & Carpenter, 2018). De scepsis onder professionals over zorg-op-afstand werd recent in dit tijdschrift nog verwoord door Kamp en collega’s (2020). Zij concludeerden dat de overgrote meerderheid van de door hen bevraagde psychologen beeldbellen als second best beschouwt na face-to-facecontact. Uit eigen onderzoek van onze groep naar de attitude van behandelaars van Arkin kwam een genuanceerd beeld naar voren: er zijn voorstanders en tegenstanders van zorg-op-afstand en een meerderheid ziet met name een mengvorm van zorg-op-afstand en face-to-facezorg als een welkome aanvulling op de bestaande behandelmogelijkheden (De Beurs e.a., 2021).

Scepsis over de effectiviteit van telepsychiatrie wordt niet door onderzoeksbevindingen bevestigd. Voor behandeling van de zogenaamde common mental disorders (milde tot matige depressie of angststoornissen) is zorg-op-afstand als een alternatieve behandelvorm inmiddels tot wasdom gekomen (Andersson, 2012; Carlbring e.a., 2018; Cuijpers e.a., 2017; Kooistra e.a., 2019). Uit een meta-analyse van gecontroleerd effectonderzoek blijkt dat deze vorm van behandelen in effectiviteit niet onderdoet voor het traditionele face-to-facecontact (Andrews e.a., 2018). Een goede therapeutische relatie is zeker belangrijk voor een goede uitkomst van de behandeling – de cliënt moet vertrouwen hebben in de kundigheid van de behandelaar en de werkzaamheid van de aangeboden behandeling – maar een recente meta-analyse van Fluckinger e.a. (2018) heeft aangetoond dat een werkzame relatie even goed door middel van een digitale behandeling/behandeling op afstand tot stand kan komen als in een face-to-facecontact. Ook uit een literatuuroverzicht van Berger (2017) komt naar voren dat cliënten die worden behandeld met zorg-op-afstand de therapeutische relatie even gunstig beoordelen als cliënten in face-to-facebehandeling.

Maar hoe kijken cliënten nu tegen zorg-op-afstand aan? Uit twee reviews van internationaal onderzoek naar voorkeuren van cliënten komt naar voren dat de overgrote meerderheid face-to-facebehandeling prefereert boven zorg-op-afstand (March e.a., 2018; Meurk e.a., 2016), vooral omdat ze verwachten meer baat te hebben bij een face-to-facebehandeling. Als hen echter wordt gevraagd of ze het zouden willen proberen, dan staan veel cliënten toch open voor zorg-op-afstand. En zij die eenmaal ervaring hebben opgedaan met deze vorm van behandeling zijn er veel meer toe geneigd om opnieuw voor zorg-op-afstand te kiezen (March e.a., 2018). Kortom, de voortgang in implementatie van zorg-op-afstand lijkt tot nog toe vooral gehinderd te worden door negatieve beeldvorming, zowel onder professionals als cliënten.

De plotse en bijna totale overgang op zorg-op-afstand vanwege de overheidsmaatregelen ter voorkoming van de verspreiding van het coronavirus, bood ons de gelegenheid om te onderzoeken welke vorm van zorg-op-afstand onze cliënten vooral gebruiken, wat ze van deze behandelvorm vinden, wanneer externe omstandigheden het noodzakelijk maken dat we de zorg zo verlenen, en welke achtergrondkenmerken van cliënten een rol spelen bij de attitude ten aanzien van zorg-op-afstand.

Methode

Procedure

De cliëntenenquête is half juni 2020 bij een eerste groep van duizend cliënten uitgezet. Omdat de onmiddellijke respons tegenviel, is na tien dagen een tweede groep van nog eens tweeduizend cliënten benaderd. Deze groepen zijn gestratificeerd op merk samengesteld, opdat cliënten van de diverse specialismen van Arkin evenredig vertegenwoordigd waren in de benaderde groep. Cliënten werden aangeschreven met een e-mail op het e-mailadres dat bij de organisatie bekend was en dat ook gebruikt werd voor routine outcome monitoring (rom). In de e-mail zat een link die naar de vragenlijst verwees. Er werd tot twee keer een vriendelijke herinneringsmail gestuurd, twee en vier weken na de eerste uitnodiging. Alle cliënten hebben digitaal ingestemd met het onderzoek (informed consent) en aangegeven dat we hun antwoorden geanonimiseerd mochten gebruiken.

Specialismen binnen Arkin

Arkin is een geïntegreerde ggz-instelling voor alle cliënten met psychische problemen van basis- tot specialistische ggz: Basisggz en PuntP voor veelvoorkomende stoornissen, het npi voor persoonlijkheidsstoornissen, Mentrum voor hulpverlening bij cliënten met ernstige psychiatrische aandoeningen en een afdeling voor spoedeisende psychiatrische aandoeningen (spa). Er zijn ook afdelingen die zijn gespecialiseerd in de behandeling van specifieke aandoeningen, zoals verslavingszorg (Jellinek), traumagerelateerde klachten en problemen (het Sinai Centrum) en eetstoornissen (Novarum). Diverse leeftijdsgroepen worden bij aparte afdelingen behandeld (Jeugd & Gezin en Ouderen). Ook biedt Arkin forensische psychiatrie (Inforsa) en hulp bij maatschappelijke re-integratie (Roads).

Enquête

De enquête bestond uit twee delen: een deel met achtergrondgegevens, zoals geslacht, leeftijd (in categorieën van tien jaar), klacht(en) waarvoor men behandeld werd en bij welk specialisme van Arkin behandeling plaatsvond, behandelfrequentie, modaliteit van de behandeling (ambulant individueel of in een groep, flexible assertive community treatment (fact), dagbehandeling of klinische opname) en met welke vorm van zorg-op-afstand men behandeld was (ms Teams, Minddistrict, Jellinek online zelfhulp, Zoom, WhatsApp, Skype, Facebook Messenger, Karify, Life Size of anders). Als men hier aangaf geen zorg-op-afstand te hebben ontvangen, werd de enquête afgesloten. Wanneer wel een vorm van zorg-op-afstand was gekozen, volgde een lijst met 33 stellingen over zorg-op-afstand, vergezeld door een vijfpunts likertschaal, meestal met de ankerpunten ‘zeer mee oneens’ en ‘zeer mee eens’ voor de uiterste schaalpunten. Ook werd een aantal open vragen gesteld: ervaren voor- en nadelen van zorg-op-afstand, gewenste verbeteringen en overige opmerkingen.

Resultaten

Tabel 1 geeft het aantal verstuurde enquêtes weer (proportioneel aan de omvang van de specialismen van Arkin qua aantal cliënten dat daar onder behandeling is) en de respons op de twee secties van de enquête. Kijkend naar de cijfers voor de totale groep blijkt dat het eerste gedeelte van de enquête door bijna een kwart van de benaderde cliënten werd beantwoord (N = 716). Ongeveer de helft van deze respondenten gaf aan enige vorm van zorg-op-afstand te hebben ontvangen (N = 370). De stellingen werden vervolgens alleen voorgelegd aan deze cliënten en de analyses van de stellingen zijn gebaseerd op deze subgroep van 370 cliënten. De aanvankelijke respons is het hoogst bij het Sinai Centrum (41,8%) en Ouderen (41,6%) en het laagst bij Inforsa (6,3%) en Roads (12,0%), de respons op de stellingen is het hoogst bij npi (22,4) en het Sinai Centrum (15,9%).

De laatste kolom geeft voor de uiteindelijke steekproef weer welk percentage van ieder specialisme afkomstig was. Vergelijken we de beoogde en de gerealiseerde samenstelling van de steekproef (de derde en de laatste kolom in tabel 1), dan waren in de uiteindelijke steekproef cliënten van het npi en Sinai enigszins oververtegenwoordigd en van spa en Inforsa ondervertegenwoordigd.

Tabel 2 biedt een overzicht van achtergrondgegevens van de uiteindelijke steekproef. Iets meer mannen dan vrouwen hebben de enquête beantwoord; leeftijd was redelijk evenredig verdeeld over de leeftijdsgroepen; de frequentst genoemde klacht waarvoor men werd behandeld was depressie, gevolgd door angst, relatieproblemen, en verslaving.

De overgrote meerderheid van de deelnemende cliënten (76,8%) ontving een individuele ambulante behandeling; 15,9% kreeg behandeling in een groep, 7,3% ontving een andere vorm van zorg (opgenomen, dagbehandeling, nog niet begonnen of de behandeling was inmiddels afgesloten). Aard van de behandeling hing samen met het oordeel over zorg-op-afstand. Cliënten met een individuele behandeling hadden gemiddeld over alle stellingen een positievere opinie over zorg-op-afstand dan cliënten met een groepsbehandeling (respectievelijk M = 2,91 en M = 2,65), en deze gemiddelden verschillen significant [t (311)= 2,45; p = 0,02].

Bij het ingaan van de coronamaatregelen per 16 maart 2020 is in sommige gevallen de zorg aan cliënten enige tijd onderbroken geweest door de noodzakelijke overstap naar zorg-op-afstand. We hebben gevraagd hoe lang men geen behandeling heeft gekregen sinds de aanvang van de coronamaatregelen. Bij de grootste groep cliënten (40,4%) werd de behandeling onmiddellijk voortgezet op de nieuwe manier; 25,0% heeft één tot vier weken op voortzetting van de behandeling moeten wachten; een forse groep (34,6%) heeft meer dan vier weken moeten wachten. Cliënten die lang hebben moeten wachten, waren negatiever over zorg-op-afstand (gemiddelde score op alle items respectievelijk M = 2,69 en M = 3,06), en deze gemiddelden verschillen significant [t (335) = 4,91; p < 0,001].

We hebben gevraagd hoe vaak men gemiddeld genomen contact had met de behandelaar. De meeste cliënten werden eens per week of vaker gezien (52,4%), 40% eens in de twee weken of minder frequent. Ten slotte hebben we gevraagd welke computerondersteuning gebruikt wordt bij zorg-op-afstand. De meeste cliënten gebruiken het door Arkin ondersteunde ms-teams (55,9%), op afstand gevolgd door WhatsApp (13,2%), Zoom (8,6%), Life Size (7,3%), Skype (2,2%), Facebook (1,1%) en Jellinek Online (0,5%). Ook ‘anders’ werd veel gekozen als antwoordcategorie (29,7%), waarbij meestal ‘telefoon’ werd ingevuld als nadere specificatie. Al deze vormen (dus ook gewoon telefoneren) beschouwen we als zorg-op-afstand.

Voordelen van zorg-op-afstand

Het frequentst genoemde voordeel van zorg-op-afstand betreft reizen (216 keer): reistijd (160), reizen algemeen (42) en reis- of parkeerkosten (14). Met de coronacrisis samenhangende zaken is het tweede voordeel (88 keer genoemd): zo toch behandeling kunnen continueren (41) en geen besmettingsgevaar (37). Door twintig cliënten werd als voordeel genoemd dat de behandeling op deze wijze plaats kon vinden in de eigen vertrouwde omgeving.

Nadelen van zorg-op-afstand

Het meest noemden cliënten als nadeel relationele aspecten (244 keer): de communicatie verloopt moeizamer dan in face-to-facecontact en het contact wordt als minder persoonlijk of als gekunsteld ervaren en de relatie als vluchtiger (149). Ook miste men non-verbale informatie (52). Negenenveertig cliënten noemden als nadeel dat het soort behandeling dat ze ontvingen minder geschikt was voor zorg-op-afstand (bijvoorbeeld groepsbehandeling of emdr). Ten slotte meldden veel cliënten (41) technische problemen met het opbouwen van de verbinding, haperingen in de verbinding en problemen met bediening van de software.

Respons op stellingen

In de appendix zijn alle stellingen weergegeven, de gemiddelde score op elke stelling en het percentage cliënten per responscategorie. Voor een beter overzicht zijn de uiterste responscategorieën (1 & 2 en 4 & 5) hierbij samengenomen.

De eerste stelling, ‘Mijn recente ervaringen met zorg-op-afstand zijn overwegend … zeer negatief – zeer positief’, werd overwegend positief beantwoord (M = 3,33; 24% negatief, 28% neutraal, 48% positief), en indien we vragen naar verandering van het oordeel sinds de coronacrisis, dan is de groep die aangaf een positievere mening te hebben gekregen groter dan de groep die aangaf negatiever te zijn gaan denken over zorg-op-afstand (M = 3,17; 39% positiever; 24% negatiever). De meerderheid gaf aan baat te hebben bij deze vorm van zorg (M = 3,14; 41% baat, 29% geen baat). Daar staat tegenover dat een minderheid zorg-op-afstand beter vond dan face-to-facecontact (M = 1,90; 73%), een minderheid verwachtte met zorg-op-afstand hetzelfde behandelresultaat te bereiken als met face-to-
facecontact (M = 2,51; 23% niet mee eens, 54% mee eens) en een meerderheid vond zorg-op-afstand alleen acceptabel in combinatie met face-to-facecontacten (M = 3,56; 55% mee eens, 20% niet mee eens).

Tabel 3 geeft de vijf stellingen weer die de meeste instemming opleverden en de vijf stellingen met de minste instemming. De meeste cliënten vonden dat er met zorg-op-afstand een goede werkrelatie tot stand komt en dat de communicatie met de behandelaar goed verloopt. Meer dan 60% was het hier (zeer) mee eens en minder dan 20% was het hier (zeer) mee oneens. De meeste cliënten voelden zich echter minder verbonden met hun behandelaar (M = 3,62) en vonden ook dat er geregeld een face-to-facecontact nodig is met de behandelaar om gemotiveerd te blijven (M = 3,77) en om de behandeling voort te zetten (M = 3,60). Slechts 17% zou de behandeling na de coronacrisis als zorg-op-afstand willen voortzetten. Wanneer een deel van de zorg face to face en een deel via zorg-op-afstand zou worden geboden, dan zouden cliënten vooral face-to-facecontact willen: 57% van de cliënten gaf aan te kiezen voor een behandeling die overwegend uit face-to facecontact bestaat, 27% voor een 50/50-verhouding, en slechts 16% voor een behandeling die overwegend bestaat uit zorg-op-afstand.

Een minderheid vond zorg-op-afstand doelgerichter (9% eens, 58% oneens) of beter (7% eens, 73% oneens) dan face-to-facecontact. Deelnemers aan groepsbehandeling zijn minder positief over zorg-op-afstand dan cliënten in individuele behandeling en de meerderheid van de respondenten (65%) gaf aan zorg-op-afstand ongeschikt of zeer ongeschikt te vinden voor groepsbehandeling, tegenover 10% die het geschikt of zeer geschikt vond. Ten slotte had een minderheid behoefte aan ondersteuning van een helpdesk (slechts 13% was het eens of zeer eens met deze stelling). Alle stellingen, de gemiddelde score en het percentage in de responscategorieën zijn weergegeven in de appendix.

Gemiddelde score op de stellingen

Op 32 van de 33 stellingen over zorg-op-afstand is een goede respons gekomen; één vraag (over geschiktheid voor groepsbehandeling) is maar door een derde van de respondenten beantwoord en deze is voor de volgende analyses buiten beschouwing gelaten. De 32 stellingen die uitnodigen tot een oordeel over zorg-op-afstand zijn allemaal zo gescoord dat een hogere score op een positiever oordeel duidt. De stellingen bleken onderling behoorlijk samen te hangen: de interne consistentie van alle items samen was hoog (Cronbachs alfa = 0,94) en de gemiddelde inter-itemcorrelatie was r = 0,33 (range 0,01 tot 0,82).

Met een gemiddelde score op alle stellingen van M = 2,85 lag het algemeen oordeel iets onder het middelpunt van de 1 tot 5-schaal (3,00). De enigszins negatieve waardering wordt vooral verklaard door (1) instemming met stellingen als dat zorg-op-afstand niet geschikt is wanneer de klachten verergeren, (2) doordat men het niet eens is met de stelling dat zorg-op-afstand doelgerichter is of dat men sneller ter zake komt dan met face-to-
facecontact, of dat (3) cliënten geregeld face-to-facecontact nodig achten om de behandeling voort te zetten of gemotiveerd te blijven. Er waren dus diverse redenen voor een lage score, maar de oordelen op de diverse stellingen hingen onderling zo goed samen dat een totaalscore op alle stellingen gerechtvaardigd is.

Uitsplitsing per geslacht, leeftijd, specialisme en type behandeling

In tabel 4 worden de gemiddelde (gestandaardiseerde of Z-) scores of de totaalschaal getoond voor diverse subgroepen. Omdat we Z-scores tonen, is een verschil in score direct te interpreteren in termen van Cohen’s d: 0,20 is een klein verschil, 0,50 een middelmatig verschil en 0,80 een groot verschil.

Jongeren onder de 20 waren op het oog negatiever vergeleken met de rest, maar dit is slechts een kleine groep onder de respondenten. De leeftijdsgroepen verschilden niet significant van elkaar (zie figuur 1). De voornaamste klacht waarvoor men behandeling zocht, was een factor die significant verschil maakte in attitude, maar vooral door verschil tussen de kleinste groepen (psychose, adhd en financiële problemen, zie figuur 2). Cliënten met als voornaamste klacht/probleem psychose waren het positiefst, gevolgd door cliënten met verslaving; cliënten met als voornaamste probleem adhd waren het negatiefst. Tussen de specialismen zien we geen significante verschillen, al wijzen de gemiddelden op een iets positiever oordeel bij Jellinek en een iets negatiever oordeel bij Jeugd en Gezin en bij Roads vergeleken met de andere, zoals weergegeven in figuur 3.

Discussie

Voornaamste resultaten

Bij het ingaan van de maatregelen vanwege de coronacrisis, half maart 2020, is bij de meeste cliënten (40,3%) de behandeling onmiddellijk voortgezet met zorg-op-afstand. Het is de medewerkers van Arkin op die manier gelukt om aan veel cliënten continuïteit van zorg te bieden: de overgang van face to face naar zorg-op-afstand was bij de meeste cliënten plots en vrijwel direct. Toch heeft een fors deel (26,8%) nog meer dan vier weken op voortzetting van de behandeling moeten wachten.

Als voordeel van zorg-op-afstand noemden cliënten vooral de praktische voordelen (geen reistijd of reiskosten) en behandeld worden in de eigen omgeving. Cliënten waren ook positief over het feit dat de behandeling voortgezet kon worden door middel van beeldbellen, vonden dat ze een goede werkrelatie hebben met hun behandelaar en dat ze baat hadden bij deze behandeling. Ook gaven veel cliënten aan dat ze hun oordeel sinds de coronacrisis hebben bijgesteld ten gunste van zorg-op-afstand. Dit zien we ook in de onderzoeksliteratuur: cliënten verwachten op voorhand weinig van zorg-op-afstand, maar na ervaring stellen ze hun oordeel bij (March e.a., 2018) en hebben er ook baat bij (Andrews e.a., 2018; Andrews e.a., 2010).

Hier staat echter tegenover dat een meerderheid van de cliënten een voorkeur had voor face-to-facecontact en liever geen continuering zou zien van zorg-op-afstand wanneer dit niet meer nodig is vanwege de coronamaatregelen; slechts 17% gaf aan de behandeling dan te willen continueren met zorg-op-afstand. Ze gaven aan het contact te missen met hun behandelaar op locatie en gaven aan dat geregeld face-to-facecontact nodig is om de behandeling voort te zetten en gemotiveerd te blijven. We zien dit beeld bij de verschillende specialismen in vergelijkbare mate. Opvallend is dat jongeren onder de 20 gemiddeld negatiever waren over zorg-op-afstand dan de andere respondenten, al is dit een kleine groep in onze steekproef. Men zou bij deze groep met ruime ervaring met intensief internetgebruik juist verwachten dat zij meer openstaan voor deze vorm van behandeling.

Met de beoordeling van de communicatie met de behandelaar via zorg-op-afstand is iets bijzonders aan de hand: aan de ene kant beoordeelden cliënten in algemene zin de communicatie bij zorg-op-afstand als goed, maar tegelijk werden problemen in de communicatie het meest genoemd als struikelblok in het digitale contact. Bij het laatste kan vooral gedoeld zijn op technische problemen met het leggen en in stand houden van de internetverbinding. Wanneer die problemen overwonnen worden, is men positief over de communicatie.

Ten slotte kwam bij de open vraag naar nadelen van zorg-op-afstand de communicatie nog eens terug: veel cliënten gaven aan dat ze de communicatie moeizamer vinden verlopen, ze ervaren het contact als minder persoonlijk of als gekunsteld en missen de non-verbale communicatie.

Verder lijkt zorg-op-afstand minder geschikt voor groepsbehandeling dan voor individuele behandeling. Deelnemers aan groepsbehandeling waren althans minder positief over zorg-op-afstand dan cliënten in individuele behandeling. Wellicht heeft gebrek aan ervaring met digitaal behandelen onder de groepsbehandelaars hierbij een rol gespeeld. Ook traden technische onvolkomenheden op; zo waren niet alle groepsleden te zien in de applicatie ms-Teams.

De attitude van de behandelaar ten aanzien van zorg-op-afstand kan een factor van belang zijn: een behandelaar die weinig vertrouwen heeft in de werkzaamheid van zorg-op-afstand kan dit (onbedoeld of ongewild) overbrengen op de cliënt. Sinds de coronacrisis is de mening van professionals over zorg-op-afstand onderzocht. Uit dit onderzoek onder professionals kwamen uiteenlopende bevindingen naar voren. Zo concludeerden Kamp en anderen in dit tijdschrift (2020) op grond van een enquête onder een grote groep psychologen dat het erop lijkt dat ‘behandelaren er simpelweg niet op zitten te wachten’, zelfs als uit gecontroleerd onderzoek mocht blijken dat zorg-op-afstand net zo effectief is als de traditionele vorm van face to face behandelen. Overigens waren de onderzochte psychologen positiever dan dit citaat doet vermoeden: indien men enige ervaring had opgedaan en zich meer bekwaam in deze vorm van behandelen achtte, was het oordeel positiever, en ook gaven de psychologen die deelnamen aan meer open te staan voor de combinatie van face to face behandelen en beeldbellen dan voorafgaand aan de coronacrisis. Wij hebben de behandelaars van Arkin bevraagd en trokken ook de conclusie dat de meeste behandelaars een genuanceerd oordeel hebben over zorg-op-afstand. Over het algemeen werd zorg-op-afstand niet als een volwaardige vervanging van face-to-facecontact gezien, maar beschouwden professionals het als een goede aanvullende behandelmogelijkheid of als een waardevolle toevoeging aan hun ‘arsenaal aan contactmogelijkheden’. Zorg-op-afstand is maatwerk en niet voor iedere behandelaar en iedere cliënt even geschikt en niet altijd toepasbaar. Verder gaven veel behandelaars, net als hun cliënten, aan bij zorg-op-afstand ‘echt’ of diepgaand contact te missen (De Beurs e.a., 2021).

Sterke en zwakke kanten van het onderzoek

Met het gestratificeerd benaderen van respondenten hebben we de samenstelling van een representatieve steekproef nagestreefd. Cliënten van twee specialismen (het npi en het Sinai Centrum) waren enigszins oververtegenwoordigd en cliënten van twee andere (spa en Inforsa) ondervertegenwoordigd. Deze resultaten geven aan dat de steekproef niet perfect representatief was en de bevindingen van het onderzoek geven dus niet zonder meer een juist beeld van de attitude van cliënten in bijvoorbeeld spoedeisende zorg of forensische zorg. Verder was de totale respons laag, met 24,1% die het eerste deel van de enquête beantwoordde en 12,5% die een oordeel gaf over zorg-op-afstand. De keuze om na het eerste deel van de enquête alleen stellingen voor te leggen aan cliënten die een vorm van zorg-op-afstand hadden geselecteerd, heeft de respons op de stellingen aanzienlijk gedrukt.

Een belangrijke overweging bij de bevindingen van dit onderzoek is dat we de attitude hebben gemeten bij cliënten die in overgrote meerderheid de behandeling waren gestart in face-tot-facevorm. De coronacrisis noopte vervolgens veel cliënten en ook behandelaars van Arkin zonder goede voorbereiding kennis te maken met digitale zorgverlening. Ook de ict-afdeling heeft niet de tijd gehad de technische kant grondig voor te bereiden. Het is aannemelijk dat de plotse en onvrijwillige overgang op zorg-op-afstand het oordeel over zorg-op-afstand in negatieve zin heeft beïnvloed. Ook de specifieke omstandigheden van de coronacrisis (bijvoorbeeld weinig privacy thuis) kunnen een negatieve invloed hebben gehad op de attitude ten aanzien van zorg-op-afstand. We zagen eenzelfde negatieve invloed op het oordeel over zorg-op-afstand onder professionals, die coronaspecifieke omstandigheden (gedwongen thuiswerken, missen van intercollegiaal contact) noemden als nadeel van zorg-op-afstand verlenen (De Beurs e.a., 2021).

Met dit onderzoek is dus niet vastgesteld hoe cliënten oordelen over de behandeling indien zij zorg-op-afstand als eerste keuze behandeling krijgen aangeboden en de behandeling vervolgens wordt uitgevoerd door optimaal op zorg-op-afstand ingespeelde professionals, die ook zelf helemaal voor deze behandelvorm gaan. Het definitieve oordeel van cliënten over zorg-op-afstand is derhalve nog niet bekend. Het lijkt ons een goed idee om na de coronacrisis het werken met zorg-op-afstand opnieuw te evalueren. Eerst dienen we (technische) knelpunten zoveel mogelijk op te lossen en de behandelprocessen te optimaliseren voor het leveren van blended zorg. Daarna willen we een vergelijkbare enquête opnieuw afnemen om zo te onderzoeken of er zonder coronacrisis en met gedegen voorbereiding een ander beeld ontstaat over zorg-op-afstand bij cliënten.

Dankbetuiging

We zijn de cliëntenraden van Arkin en het Sinai Centrum dank verschuldigd voor hun hulp bij het opstellen van de enquête; dank ook aan Irene Visch en Hans Kronemeijer voor de technische ondersteuning bij het samenstellen en uitzetten van de enquête en het inventariseren van de antwoorden op de open vragen.

Literatuur

Andersson, G. (2012). Guided internet treatment for anxiety disorders. As effective as face-to-face therapies? Studies in Health Technology and Informatics, 181, 3-7.

Andrews, G., Basu, A., Cuijpers, P., Craske, M., McEvoy, P., English, C. e.a.(2018). Computer therapy for the anxiety and depression disorders is effective, acceptable and practical health care: An updated meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 55, 70-78.

Andrews, G., Cuijpers, P., Craske, M.G., McEvoy, P., & Titov, N. (2010). Computer therapy for the anxiety and depressive disorders is effective, acceptable and practical health care: a meta-analysis. PLOS ONE, 5, e13196.

Berger, T. (2017). The therapeutic alliance in internet interventions: A narrative review and suggestions for future research. Psychotherapy Research, 27, 511-524.

Beurs, E. de, Blankers, M., Goudriaan, A., Koning, M. de, & Dekker, J. (2021). Zorgverlening in tijden van corona: de uitkomsten van een enquête over zorg-op-afstand onder medewerkers in de ggz. Tijdschrift voor Psychiatrie, 63, 242-249.

Carlbring, P., Andersson, G., Cuijpers, P., Riper, H., & Hedman-Lagerlöf, E. (2018). Internet-based vs. face-to-face cognitive behavior therapy for psychiatric and somatic disorders: an updated systematic review and meta-analysis. Cognitive Behavior Therapy, 47, 1-18.

Cuijpers, P., Kleiboer, A., Karyotaki, E., & Riper, H. (2017). Internet and mobile interventions for depression: Opportunities and challenges. Depression and Anxiety, 34, 596-602.

Flückiger, C., Del Re, A., Wampold, B.E., & Horvath, A.O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55, 316-340.

Kamp, D., Machielsen, G., & Os, J. van (2020). De toepassing van psychotherapeutische behandeling via beeldbellen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 4, 297-308.

Kooistra, L.C., Wiersma, J.E., Ruwaard, J., Neijenhuijs, K., Lokkerbol, J., Oppen, P. van, e.a. (2019). Cost and effectiveness of blended versus standard cognitive behavioral therapy for outpatients with depression in routine specialized mental health care: Pilot randomized controlled trial. Journal of Medical Internet Research, 21, e14261.

March, S., Day, J., Ritchie, G., Rowe, A., Gough, J., Hall, T., e.a. (2018). Attitudes toward e-mental health services in a community sample of adults: Online survey. Journal of Medical Internet Research, 20, e59.

Meurk, C., Leung, J., Hall, W., Head, B.W., & Whiteford, H. (2016). Establishing and governing e-mental health care in Australia: A systematic review of challenges and a call for policy-focussed research. Journal of Medical Internet Research, 18, e10.

Turner, J., Brown, J.C., & Carpenter, D.T. (2018). Telephone-based CBT and the therapeutic relationship: The views and experiences of IAPT practitioners in a low-intensity service. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 25, 285-296.

Vissers, M. (2020). VGZ: petje af voor stappen GGZ in coronacrisis. Zorgvisie. Online via: https://doi.org/https://www.zorgvisie.nl/vgz-petje-af-voor-stappen-ggz-in-coronacrisis/

Abstract

Video calling in mental health care: clients’ opinions

At Arkin we have gained experience with digital mental health care on a small scale over the past years. Due to the corona crisis, since March 2020 almost all treatments were carried out through video calling. With a survey we assessed in a sample of our clients their experiences and opinions about this form of treatment during the corona crisis. The sample was composed to represent clients from all Arkin’s specialties. The results showed that clients were more positive than negative about remote care and they also indicated that they benefit from this form of care. Nevertheless, the majority indicated that they wanted to return to face-to-face care or blended eHealth and face-to-face treatment. The preference for face-to-face care was also expressed in the question of the optimal ratio for a blended treatment: a majority wanted a mix with more face-to-face contact than remote care. In conclusion, after having gained experience with eHealth, a minority of Arkin’s clients prefer digital care provision. However, the majority miss the more personal contact with the practitioner and prefer to continue the treatment face-to-face as soon as this is possible. The particular circumstances of the corona crisis will have contributed to this judgment and for a more definitive judgement, a repeat of this survey under more favorable circumstances is required.

Appendix

Items, aantal responsen, gemiddelde score, standaarddeviatie en percentages responsen in drie responscategorieën.

	Item tekst	N	M	SD
Z12	Mijn recente ervaringen met z-o-a zijn overwegend… negatief – positief.	357	3,33	1,15	24	28	48
Z13	Ik vind de toepassing van z-o-a … onplezierig – plezierig.	357	3,08	1,15	31	32	37
Z14	Ik vind z-o-a … onpersoonlijk – persoonlijk.	358	2,80	1,20	46	26	28
Z15	Met z-o-a komt er een goede werkrelatie tot stand met mijn behandelaar.	362	3,81	1,06	10	25	65
Z16*	Ik wil geen z-o-a.	358	3,04	1,41	38	22	40
Z17	Met z-o-a verwacht ik een vergelijkbaar behandelresultaat te bereiken als met face-to-facecontact.	362	2,51	1,26	54	22	23
Z18	Ik heb baat bij z-o-a.	358	3,14	1,18	29	30	41
Z19*	Z-o-a is alleen acceptabel in combinatie met geregeld face-to-facecontact met mijn behandelaar.	360	3,56	1,21	20	26	55
Z20*	Z-o-a is voor mij meer inspannend en meer vermoeiend dan face-to-facecontact met mijn behandelaar.	358	2,94	1,28	38	31	31
Z21	Ik kan openhartiger zijn met de behandelaar bij zorg op afstand dan bij face-to-facecontact.	321	2,35	1,14	57	28	15
Z22*	Ik voel minder verbondenheid met de behandelaar bij z-o-a dan wanneer ik de behandelaar face to face zie.	326	3,62	1,27	22	17	62
Z23	Met z-o-a gaan behandelcontacten vaker door dan met face-to-facecontact.	331	2,43	1,07	48	40	12
Z24	Z-o-a is makkelijker dan face-tot-facecontact met mijn behandelaar (vanwege reistijd, wachttijd in de wachtkamer).	339	3,22	1,34	30	19	51
Z25	Z-o-a is een betere manier van behandelen dan face-to-facecontact.	340	1,90	1,04	73	20	7
Z26	De z-o-a-gesprekken met mijn behandelaar zijn doelgerichter dan face-to-facegesprekken.	349	2,25	1,04	58	33	9
Z27	Het lukt me thuis goed om tijd en ruimte te vinden voor z-o-a-gesprekken.	352	3,38	1,29	26	24	50
Z28*	Ik voel me met z-o-a niet zo vrij om te spreken als bij face-to-facecontact (gebrek aan privacy i.v.m. gezinsleden, huisgenoten, etc);	347	2,94	1,40	39	24	36
Z29*	Als gevolg van de z-o-a kom ik minder de deur uit.	354	2,78	1,40	44	24	32
Z30*	Bij z-o-a leidt de techniek mij af van de inhoud van de therapie (dat je jezelf ziet, stress rond contact maken/inloggen).	352	3,00	1,35	35	30	36
Z31	Met z-o-a lukt het me net zo goed om afspraken na te komen over wat ik doe of laat als met face-to-facecontact.	351	3,28	1,25	25	34	41
Z32	Met z-o-a komen we sneller ter zake en tot concrete afspraken (zoals “huiswerk”) dan met face-to-facecontact.	351	2,44	1,04	47	41	12
Z33*	Met z-o-a mis ik belangrijke informatie, zoals hoe mijn behandelaar reageert op wat ik zeg.	353	3,41	1,25	23	26	51
Z34	De communicatie met mijn behandelaar verloopt bij z-o-a goed.	359	3,71	1,12	13	28	59
Z35*	Ik loop vaak tegen ICT technische problemen aan bij z-o-a.	323	2,59	1,25	50	23	28
Z36*	Ik heb behoefte aan ondersteuning van een helpdesk bij z-o-a.	324	2,06	1,20	68	19	13
Z37	Voor mijn groepsbehandeling is z-o-a …	105	2,08	1,05	65	25	10
Z38	Indien mijn klachten sterk verergeren, zoals in geval van een crisis, is z-o-a …	331	2,32	1,15	58	26	16
Z39	Naasten bij de behandeling betrekken is via z-o-a …	326	2,88	1,17	37	36	27
Z40*	Geregeld face-to-facecontact met mijn behandelaar is nodig om gemotiveerd te blijven voor de behandeling.	337	3,77	1,20	16	20	64
Z41*	Geregeld face-to-facecontact met mijn behandelaar is nodig om de behandeling voort te zetten.	336	3,60	1,29	21	21	59
Z42	Mijn mening over z-o-a is sinds het uitbreken van de coronacrisis:	342	3,17	1,17	24	37	39
Z43	Als de coronacrisis voorbij is wil ik mijn behandeling voortzetten als z-o-a.	337	2,20	1,31	63	20	17
Z44	Ik zou een behandeling in de vorm van z-o-a aanraden aan familie of vrienden die hulp zoeken bij hun problemen	341	2,56	1,29	48	29	23
Z45	Wanneer een deel van de zorg face to face en een deel z-o-a is, dan zou mijn voorkeur uitgaan naar …	344	2,35	1,11	57	27	16

* omgescoord opgenomen in de factor.

z-o-a: zorg op afstand