Hanneke Bot

Een hele dag naar een scherm kijken – eerlijk gezegd zag ik daar toch een beetje tegenop. Ik besloot wel even op de dag zelf in te loggen, maar ook vooral uitgesteld en in porties te kijken. Ik logde in en bleef uiteindelijk toch een groot deel van de dag hangen. Dankzij de opnames kon ik later de gemiste delen terugkijken.

De techniek was werkelijk verbluffend. Zodra je inlogde, zag je een kort filmpje, alsof je de Beurs van Berlage binnentrad, de hal versierd met kerstbomen, de receptiebalie, een kort welkomstwoord door Astrid Nolet (directeur nvp) die dan verstilde tot een foto, met geroezemoes van stemmen op de achtergrond. Dat was al mooi, maar de streaming, en de kwaliteit daarvan, was echt buitengewoon. Een groot deel van de dag was Glen Gabbard (hoogleraar klinische psychiatrie aan het Baylor College of Medicine in Houston, Texas, en opleidingsanalyticus bij het Center for Psychoanalytic Studies in Houston) aan het woord, vanuit zijn werkkamer ergens in de vs. In de Beurs (de grote zaal met daarin de fine fleur van de nvp op ruime afstand van elkaar verzameld) was hij op twee enorme schermen te zien, en wij, in onze huis- en werkkamers, zagen dan weer die zaal met daarin die enorme schermen, of zijn powerpointpresentatie met zijn beeld ernaast. Alles scherp en helder zonder vertraging in het geluid. Dan was er nog een chatfunctie waarmee de ‘aanwezigen’ goede­morgen en hallo tegen elkaar konden zeggen en was er een venster om vragen te stellen, die vervolgens geredigeerd publiek werden gemaakt – en daar konden we dan ook nog op stemmen om te laten weten dat we een specifieke vraag graag besproken zagen. Chapeau!

De dag werd afgetrapt door Sjoerd Colijn (hoofdopleider van de opleidingen tot Psycho­therapeut bij de Stichtingen pdo-GGz Leiden/Rotterdam en Utrecht); hij verwelkomde het grotendeels afwezige publiek en deed dat zo dat je je vanachter je scherm direct aangesproken voelde. Vervolgens introduceerde hij Glen Gabbard, die in de ochtend een masterclass gaf over ‘Narcissism and its discontents’ en in de middag een lezing over ‘The persistance of sexual boundary violations’.

De titel ‘Narcissism and its discontents’ zal toch verwijzen naar Freuds boek Das Unbehagen in der Kultur dat in het Engels als Civilization and its discontents is vertaald. Narcisme en het onbehagen dus, of het onbehagen in het narcisme. Hoe het ook zij, er is veel sprake van onbehagen, waar het narcisme betreft. Vaak wordt er gedacht dat het vooral de mensen rondom een patiënt met een narcistische-persoonlijkheidsstoornis (nps) zijn die daar last van hebben. Maar Gabbard benadrukte dat dit een mythe is. De patiënt zelf lijdt aan een onvermogen lief te hebben. Hij is wel altijd op zoek naar die liefde en naar bewondering, en lijdt aan het onvermogen om die gevoelens bij anderen op te roepen. Gevoelens van grandiositeit en minachting voor anderen dienen als afweer voor dit lijden. De tragiek van personen met een nps is dat ze de bewonderende en bevestigende respons die ze graag van anderen willen krijgen, zelf ondermijnen. Hun behoefte aan bevestiging is vaak overweldigend voor de mensen om hen heen; ze kunnen meestal maar weinig vreugde beleven aan kleine dagelijkse pleziertjes en hun hang naar perfectie maakt dat ze zich altijd tekort voelen komen. Tegelijkertijd worstelen behandelaren met een moeilijk te diagnosticeren ziektebeeld en met lastige tegenoverdracht, ouders hebben te maken met het egocentrisme en de minachtende houding van hun kind of het kind met die van de ouders. Geliefden ontdekken dat het moeilijk is te leven met iemand die alsmaar in the spotlights wil staan en dat het lastig is iemand lief te hebben die zo met zichzelf bezig is. Er is dus veel leed en dat leed is lastig te behandelen. Alhoewel de dsm de narcistische persoonlijkheidsstoornis niet onderverdeelt, zijn er wel degelijk subtypes te onderscheiden: het grandiose subtype, waarin geloof in de eigen grootheid, gebrek aan empathie en de behoefte aan bewondering centraal staan. Dan is er het kwetsbare, hypervigilante subtype, waarbij het gaat om een sterke gevoeligheid voor wat anderen zeggen, vooral voor het minste teken van kritiek, verlegenheid en het makkelijk ten prooi staan aan gevoelens van schaamte en kwetsing. Het derde subtype is de hoogfunctionerende narcist: energiek, uitgesproken, met een overdreven gevoel van de eigen belangrijkheid, soms charmant en schijnbaar geïnteresseerd in anderen. Bij dit subtype is de tegenoverdracht aanvankelijk positief, maar deze verandert langzaam in een gevoel van kilte, als therapeut kan je je misleid voelen. Voor de behandeling van narcisme is het lastig dat deze subtypes niet in beton gegoten zijn en dat er vaak sprake is van comorbiditeit. Ook dat het ontstaan van narcisme niet erg duidelijk is (al zijn er wel aanwijzingen voor zowel biologische/genetische als culturele en opvoedingsinvloeden) en dat er geen uitgekristalliseerde en goed onderzochte behandelingen zijn, is niet helpend voor therapeuten.

Toch zijn er wel enige leidraden. Niemand wordt graag als narcist bestempeld en de patiënt expliciet als zodanig diagnosticeren is vaak het einde van de behandeling. Gabbard omschrijft liever het probleem, zoals: ‘je gevoelens zijn makkelijk gekwetst’, en benoemt verschillende aspecten van de persoon (zowel positief als negatief), en de omstandigheden waarin zich problemen voordoen. Voor patiënten met een nps is het belangrijk dat ze zich gezien en gehoord voelen en dat ze niet het idee krijgen volgens een ‘techniek’ behandeld te worden; authenticiteit van de therapeut is belangrijk. In het algemeen moeten narcistische patiënten flexibel tegemoet getreden worden, waarbij de behandeling varieert tussen interpretatief en steunend: als de patiënt ervoor openstaat, kan inzichtgevend worden gewerkt, maar als een narcistische kwetsuur dreigt, moet worden overgestapt op steunende interventies. Ook is het soms mogelijk om het mentaliseren te bevorderen en daarmee nieuwsgierigheid naar de mentale staat van anderen te vergroten. Het doel is niet om persoonlijkheidsverandering op gang te brengen, maar om lijden van de patiënt zelf en zijn omgeving te verminderen.

Na een korte pauze volgde het tweede deel van de masterclass van Gabbard. Hierin reageerde hij op twee uitgebreide casusdescripties – uitstekend gepresenteerd door respectievelijk Anna Bartak (psychotherapeut in haar eigen praktijk en onderzoeker bij het Nederlands Psychoanalytisch Instituut) en Katie-Lee Weille (psycholoog, consultant en adjunct-professor aan de Webster University). Bartak vertelde over een patiënt waarbij onder andere problemen optraden met het betalen van de rekening. Gabbard relateerde dit aan het vernederende aspect van regels waaraan je je moet houden en de reactie daarop: “De regels zijn niet op mij van toepassing.” Patiënt vroeg zowel zijn verzekering als de therapeut niet om hulp bij het regelen van die betaling (hij ‘ziet’ de therapeut niet en hoeft zich dan ook niet vernederd te voelen). De therapeut zou, aldus Gabbard, kunnen zegen: “Ik geef om je, kan ik je misschien hiermee helpen?”

Weille presenteerde een beschrijving van een behandeling die ze zelf als ‘mislukt’ typeert en waarbij ze als belangrijk probleem ziet dat de patiënt empathie als degraderend ervaart. Gabbard begon, als reactie op haar beschrijving, met een compliment: “Het is goede therapie bij een lastige patiënt.” Hij legde uit dat empathie door de patiënt kan worden ervaren als ‘een in gevaar brengen’. Hij adviseerde inzichtgevende interventies te vermijden daar deze de implicatie hebben van ‘ik weet iets wat jij niet weet’. Als de patiënt aanvoelt dat de therapeut kan helpen, roept dat afgunst op, en daarmee minachting. Het gaat erom duidelijk te maken dat je niet de ‘know-it-all’ bent zoals zijn of haar moeder was; het gaat om hypotheses formuleren, samen met de patiënt zoeken naar wat er aan de hand is, hem of haar daarin te engageren.

De lunchpauze die volgde, werd verluchtigd met een aflevering van het tv-programma ‘Later als ik groot ben’ waarin presentator Jochem van Gelder met een pienter 12-jarig meisje dat later psychotherapeut wil worden, op bezoek gaat bij Kirsten Hauber, die haar de essentie van het vak, en hoe psychotherapeut te worden, uitlegt.

Na de pauze vertelde Kirsten Hauber (psychotherapeut, gz-psycholoog en manager zorg bij Youz en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie) waar de nvp zoal mee bezig is geweest in het afgelopen jaar: het advies over de vernieuwing van de beroepenstructuur; de nvp Academy (een vijfjarige scholingscyclus waarin alle Canmeds-vaardigheden aan bod komen); e-learning bij het Tijdschrift voor Psychotherapie (met vier gratis Pe-punten!); de generieke module Psychotherapie, inclusief een e-learningmodule en dan ook nog de nieuwe fact-sheets.

Daarna volgde opnieuw Gabbard vanuit de vs, het was inmiddels een vertrouwd beeld, met zijn lezing ‘The persistance of sexual boundary violations’. Al in de jaren 80 van de vorige eeuw werd hij geconfronteerd met verhalen van patiënten over seksueel grensoverschrijdend gedrag van eerdere therapeuten. Hij wilde dit thema invoegen in het onderwijsaanbod, maar stuitte op weerstand. Hij merkte dat therapeuten op allerlei manieren hun grensoverschrijdend gedag weten te rationaliseren en goed te praten met argumenten als ‘het zou goed zijn voor de patiënt’, ‘het weerhield haar van suïcide’ en dergelijke. Therapeuten laten zich verleiden door patiënten; menen zelf in de behoefte aan intimiteit van hun patiënten te moeten voorzien en vergeten hun therapeutische grenzen. Hoewel hij benadrukte dat de meeste therapeuten zich ethisch gedragen, gedragen sommigen zich uitgesproken onethisch. De beroepsgroep zou zich hierin actiever moeten opstellen, maar loopt ook tegen grenzen aan. De vertrouwelijkheid van behandelingen is daarbij een achilleshiel; therapeuten kunnen zich daarachter verschuilen. Therapeuten kunnen dingen achterhouden in intervisie en supervisie; ze kunnen hun gedrag presenteren als ‘flexibel’ en ‘onorthodox’ en er een supervisor bij zoeken die dat niet weerlegt. Tegelijkertijd kan er ook stiekeme bewondering zijn van collega’s voor therapeuten die onorthodox handelen en de teugels laten vieren, en dat helpt zeker ook niet. Dat mannen vaker dit gedrag vertonen dan vrouwen, komt volgens Gabbard voort uit genderstereotypes. Gabbard is pessimistisch over het uitroeien van grensoverschrijdend gedrag onder therapeuten. Preventie is afhankelijk van individuele beslissingen van de therapeut en we zijn ‘all masters in self-deception’. Overigens is Gabbard niet per se tegen alle vormen van fysiek contact: een korte aanraking van een patiënt wiens moeder zojuist overleed, een korte hug bij het afscheid na een lange behandeling – dat kan volgens hem wel. Wanneer een patiënt de therapeut openlijk benadert, dan past daar volgens Gabbard alleen een heldere en directe respons op als: “Ga op uw stoel zitten zodat we dit kunnen bespreken.”

Hierna volgde een interview door journalist Coen Verbraak met Suzy Matthijssen (klinisch psycholoog en senior onderzoeker bij Altrecht) en Greet Vanaerschot (klinisch psycholoog en psychotherapeut in eigen praktijk) over grenzen in de therapiekamer – een soort korte aflevering van ‘Kijken in de ziel’. Horen de therapeuten in de therapiekamer wel eens over grensoverschrijdend gedrag dat door collega’s plaatsvindt, vroeg Verbraak aan beide.
Vanaerschot vertelde over een patiënte die grensoverschrijdende gedrag van een voormalige therapeut aanvankelijk als prettig ervoer, als iets speciaals. Ook Matthijssen gaf aan wel eens te horen over grensoverschrijdend gedrag, meestal in de negatieve zin.

Ook andere grenzen kwamen aan bod: je eigen normen en waarden, je persoonlijke omstandigheden. Dan geldt dat dit toch echt maatwerk is. Hetzelfde geldt wat betreft het laten zien van je emoties: die moet je altijd goed kunnen reguleren. Als je te veel geraakt wordt, kun je niet meer therapeutisch handelen. Of je wel of niet op huisbezoek gaat, wat te doen als je een patiënt op straat tegenkomt en of je iemand mag aanraken – het is allemaal erg afhankelijk van de situatie, het ziektebeeld van de patiënt en het soort behandeling. Vanaerschot acht haar intervisiegroep onmisbaar bij lastige gevoelens van tegenoverdracht, en als het is besproken, verdampt het gevoel ook altijd. Omgekeerd kunnen zich ook problemen voordoen: patiënten die seksueel of agressief grensoverschrijdend zijn. Daarbij past het duidelijk neerzetten van grenzen – waar de patiënt vervolgens meestal blij mee is. Relaties met patiënten zijn not done, daar zijn de dames het over eens. Vanaerschot zei nog dat ze met het verstrijken van de tijd – en het opdoen van meer ervaring – flexibeler om leert gaan met grenzen – maar ze blijft goed op zichzelf reflecteren, omdat flexibiliteit ook gevaarlijk kan zijn.

Hierna introduceerde Verbraak Emke Plomp (psychiater bij Altrecht, juridisch adviseur en mediator en lid jurist, rtg Zwolle) die een lezing gaf met de titel ‘Niet onbegrensd. Lessen uit het tuchtrecht’, wat goed aansloot bij het themanummer van het Tijdschrift voor Psychotherapie (2020) van afgelopen jaar. De tuchtnormen zijn duidelijk. Plomp hield ons die nog eens voor, evenals het behangrijke uitgangspunt dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijke bekwame beroepsuitoefening. Over het aangaan van relaties, waar het tijdens deze dag vaak over ging, is het Centraal Tuchtcollege duidelijk: “Het aangaan van een langdurige intensieve vriendschapsrelatie dan wel langdurige seksuele relatie met patiënten tijdens de professionele relatie, is voor een hulpverlener te allen tijde volstrekt ontoelaatbaar gelet op de afhankelijkheid die inherent is aan de relatie tussen een hulpverlener en de ontvanger van hulp. Dergelijk gedrag is dan ook strijdig met de Beroeps­code voor psychotherapeuten.” Ik denk dat het woord ‘langdurig’ in deze uitspraak wel zou mogen worden geschrapt.

De dag eindigde met een interview: Verbraak bevroeg dichter en auteur Bart Chabot naar aanleiding van Chabots recent verschenen boek ‘Mijn vaders hand’. Die hand was duidelijk niet liefdevol. Chabot beschreef zijn opvoeding als gericht op ‘totale vernietiging van het ego’ waarbij de mentale vernederingen (“We hadden je nooit op de wereld moeten zetten, je bent een mispunt, een ellendeling, een stuk verdriet”) erger waren dan de fysieke klappen. Verbraak richtte zich met zijn vragen vooral op ‘hoe ben je daaruit gekomen?’ en ‘hoe was het om zelf vader te worden en te zijn?’ Chabot vertelde dat hij in zijn hoofd weg kon, hij kon zijn hoofd uitzetten en naar een andere wereld ontsnappen, de fantasie, en daar kon zijn vader hem niet raken. Op school werd zijn gedrag ook niet gewaardeerd, hij werd van school gestuurd, maar hij merkte dat zijn gedrag in de rock & roll scene tot aanbeveling strekte: hoe gekker hoe beter. Dat kwam hem goed uit. Hij ontdekte ook dat je jezelf kunt ‘heruitvinden’ – je hoeft geen genoegen te nemen met het pad dat anderen je voorschrijven. Je kunt niet altijd blijven zeggen ‘ja, maar m’n ouders’ – je moet je leven zelf ter hand nemen, proberen er wat van te maken. Ondanks alles wilde hij graag kinderen, zich er zeer van bewust dat hij vooral wist hoe opvoeden níet moest. Een van zijn zoons zei dat hij een jeugd had gehad waarin de zon altijd scheen. Missie geslaagd.

Alles bij elkaar was het een boeiende dag, die me ondanks de beperkingen een gevoel van betrokkenheid gaf.

Literatuur

Themanummer Grenzen voor de psychotherapeut (2020). Tijdschrift voor Psychotherapie, 3,
147-218.