Maud Schaepkens

De therapeutische relatie, het fundament onder het werk van psychiaters, psychologen en psychotherapeuten, stond centraal tijdens het symposium dat zowel in de Utrechtse Jaarbeurs als online bijgewoond werd door elk zo’n zeventig deelnemers. Onder andere de ‘moeilijke patiënt’, de ‘moeilijke relatie’ en het ‘moeilijke team’ kwamen aan bod. Focus lag met name op wat anno 2020 gevraagd wordt en mag worden van de persoonlijke vaardigheden van de therapeut.

Actueel is voor veel therapeuten (nog steeds) het online werken. Spreker dr. Anton Hafkenscheid (als klinisch psycholoog en psychotherapeut verbonden aan Arkin/Sinai Centrum en daarnaast supervisor, auteur, docent en redacteur van dit tijdschrift) zei inmiddels al een half jaar online te werken. Hij vertelde zelfs drie therapiegroepen online te geven, waarvan hij van één groep de deelnemers nog nooit in levenden lijve heeft gezien. Hij was erg benieuwd wat het beeldbellen zou betekenen voor de therapeutische relatie en hij liet weten het verrassend te vinden dat hij merkt dat het – met wat inspanning – prima gaat online.

Voordat Hafkenscheid overging op de eerste theoretische zaken, zorgde actrice Lilian van den Berg ervoor dat de deelnemers in de zaal elkaar wat beter leerden kennen. Ze stelde vragen als: wie is hier vandaag op de fiets, wie bespeelt een muziekinstrument en wie bekleedt welke functie. Deelnemers op wie de vraag van toepassing was, gingen staan en de rest klapte voor hen. Voor mij als ‘thuisdeelnemer’ leuk om te zien wat voor ‘pluimage’ er in de Jaarbeurs zat, hoewel ik tegelijkertijd dacht: laat die inhoud nu maar komen.

Wat is de therapeutische relatie eigenlijk? Hafkenscheid legde uit: “De therapeutische relatie is een soort containerbegrip geworden en dat is zeer te betreuren. Eigenlijk zegt iedereen die met patiënten werkt, dat ze met en in de therapeutische relatie werken. Dat is niet onwaar, maar de therapeutische relatie waar we het vandaag over hebben, gaat minder over hoe aardig je je patiënt vindt of in hoeverre je een ‘afstand’ moet overbruggen tot de ‘wereld’ van je patiënt.”

De therapeutische relatie bestaat uit drie componenten: de band; taken; en doelen, zoals ook wel uitgelegd in de driedeling van Bordin (1979). Deze drie worden beïnvloed door buitenaf, aspecten als wie is de therapeut, wie is de patiënt, wat is de werksetting en wat is de inhoud en duur van de behandeling, en wat is de samenleving en cultuur. Waar het continu over gaat is: wat beleef je in het hier en nu, ‘wat gebeurt er tussen ons?’

Er is een aantal zaken nodig om een goede therapeutische relatie te vestigen. Als eerste expertise, wat gaat over hoe goed je bent opgeleid in de therapeutische relatie. “Helaas wordt studenten in postdoctorale opleidingen hier weinig in aangeboden,” aldus Hafkenscheid. “Deels heb je het in je of niet, maar het zit hem ook in de scholing. Het leren van de therapeutische relatie is veel ingewikkelder dan de technieken.”

Als tweede is attitude nodig en volgens Hafkenscheid zit dat bij de meeste therapeuten wel goed: zij zijn respectvol en bereid om zich in te spannen. Het derde aspect is professionaliteit: ben je bereid tot bij- en nascholing, professionele grenzen te trekken op basis van de beroepscode, en ben je bereid om in een drukbezette ggz behandelingen af te sluiten ten behoeve van andere patiënten? Oftewel: wanneer is het ‘goed genoeg’, zodat ook andere patiënten aan de beurt kunnen komen?

Op de vraag of de therapeutische relatie valt te protocolleren, liet Hafkenscheid weten dat uit onderzoeken waarbij de therapeutische relatie protocollair werd ingezet, blijkt dat de effectiviteit van die behandelingen gelijk drastisch daalde. “We worden krampachtig en mechanisch als we opgelegd krijgen wanneer we wat moeten zeggen. Ook als we protocollair behandelen, moet er altijd een band zijn tussen therapeut en patiënt. Kortom: de persoon van de therapeut bepaalt meer de uitkomst dan de techniek. Het is belangrijker welke persoon de techniek toepast dan welke techniek de persoon toepast.”

Na deze theorie boden de daarop volgende rollenspelen een welkome afwisseling. Spreker dr. Moniek Thunnissen (vrijgevestigd psychiater, psychotherapeut, trainer, supervisor en auteur) speelde samen met Van den Berg meerdere situaties waarbij de eerste verschillende mogelijkheden toonde om als therapeut een intake af te nemen. Na een intake waarbij de patiënt als het ware ‘leegliep’, volgde een intake waarbij de therapeut vooral haar vragenlijstje afwerkte. Samen met de deelnemers werd gereflecteerd op de manieren van werken van deze ‘therapeuten’.

De voorbeelden maakten duidelijk hoe belangrijk de therapeutische relatie is, ook al tijdens de intake. Hafkenscheid: “Wij hebben maar één instrument, we hebben geen stethoscoop. Wij moeten het doen met onszelf – met ons gevoel – en dat moeten we op de een of andere manier kunnen inbrengen in het gesprek. Daar geven patiënten op zeer verschillende wijzen al dan niet ruimte aan.”

Het is gemakkelijk om samen met je patiënt in een ‘rolpatroon’ verwikkeld te raken. Interessant en leerzaam om uit de rollenspelen op te maken, was het dat wanneer je als therapeut meer de regie in handen houdt, je vaak minder informatie ontvangt. Laat je het wat meer ‘lopen’ (oftewel de patiënt zijn gang gaan), dan krijg je vaak meer van hem of haar te zien.

Thunnissen stelde dat de intake moet worden afgenomen door de meest ervaren medewerker binnen de instelling. “Want een goede intake levert je veel op, maar een goede intake doen is moeilijk. Je moet namelijk twee dingen doen die soms haaks op elkaar staan: je moet de hulpvraag verhelderen én zorgen dat de patiënt terugkomt voor het volgende gesprek.”

Belangrijke punten bij de start zijn duidelijk maken dat therapie eindig is en het opstellen en regelmatig evalueren van behandeldoelen. Thunnissen: “Want gelimiteerd behandelen heeft voordelen.” Daar voegde Hafkenscheid aan toe dat vaak het volgende opgaat: hoe moeilijker de patiënt zich hecht, des te lastiger is het vaak om hem uiteindelijk ‘de deur uit te werken’.

In navolging van de eerdere warming-up door Van den Berg, liet zij de deelnemers nu klappen voor de mensen die thuis, dan wel op het werk, deelnamen aan het symposium. Het maakte dat ik me vanaf de bank even extra betrokken voelde.

Hafkenscheid vervolgde met theorie over meten en monitoren. Hij is een pleitbezorger van het meten van behandeleffecten, maar met de manier waarop de rom nu is vormgegeven, schiet het middel zijn doel voorbij, zeker daar de rom nu wordt ingezet op verzoek van zorgverzekeraars. Hij adviseerde het gebruik van enkele andere meetinstrumenten, zoals de Beoordelingsschaal Beïnvloedingsboodschappen-Circumplex (bbb-c) die de therapeut op heldere wijze zicht geeft op zijn eigen tegenoverdracht ten opzichte van zijn patiënt.

De Checklist Behandeldoelen vraagt aan de patiënt om vijf behandeldoelen te kiezen die hij het belangrijkst vindt. Deze worden vastgelegd, de patiënt wordt gevraagd voor hoeveel procent hij de doelen wil behalen (100% is doorgaans niet mogelijk) en op een percentuele schaal wordt bijgehouden in hoeverre dit de patiënt lukt. De lijst wordt zowel door de patiënt als de therapeut gescoord, liefst onafhankelijk. “Dat geeft vervolgens namelijk de leukste dialoog: je kijkt in hoeverre er overeenstemming is,” aldus Hafkenscheid.

Wij dénken onze patiënt te beïnvloeden, en dat doen we vaak ook, maar in feite worden wij ook dóór onze patiënt beïnvloed. Zo kan het zijn dat je een interventie bij de ene patiënt moeiteloos toepast, terwijl je er bij een andere patiënt zeer veel moeite mee hebt. Dit heeft te maken met de anticipatie van de therapeut op de reacties die hij gaat ontvangen. De kunst is om de zaken die mensen juist niet op de agenda willen hebben, tóch op de agenda te krijgen.

Hafkenscheid vervolgde met theorie vanuit de cliëntgerichte psychotherapie. “Wij beoordelen therapeutische interventies vaak op de vorm (hoe wordt het gezegd), maar we moeten toch erkennen dat therapie vaak ‘rommelen’ is. Ik houd een pleidooi voor de functie van interventies, in plaats van de vorm van interventies. Dit betekent dat wij ook de strijd met onze patiënten aan moeten durven gaan. We leren het meest van de patiënten die het ons het moeilijkste maken, die ons alle hoeken van de kamer laten zien. We dienen in de therapiekamer de strijd aan te durven gaan, om er harmonieuzer uit te komen. In de alliantiebarst – dus als het ‘misgaat’ in het contact – zie je de patiënt het best. En het oplossen van alliantiebarsten is het werkzaamste onderdeel van de therapie: het leren dat conflicten weer tot verbinding kunnen leiden, en zelfs tot verdieping van de verbinding kunnen leiden.”

In een rollenspel tussen Hafkenscheid (therapeut) en Van den Berg (patiënt) zagen we hoe het spreken over het ‘hier en nu’ in geval van een alliantiebarst bijdraagt aan het verwijderen van de angel. Patiënten leren het meest door wat ze in de therapie in de relatie met de behandelaar beleven. In de woorden van Van den Berg, terugkijkend op haar rol als patiënt: “Op het moment dat het gaat over dat wat er tussen beiden gebeurt, verschuift er iets in de patiënt.”

Volgens Hafkenscheid maken wij in ons vak veel te strikt onderscheid tussen wat techniek is en wat authentiek is. “Vergelijk het met partnerrelaties of opvoeding; elke partnerrelatie heeft een sterk strategisch element. Authenticiteit bestaat, maar nooit in onbesneden vorm. Alle contact heeft een strategisch element: we willen iets bereiken.”

De therapeutische relatie is geen doel op zich, maar doel is dat wat er in de therapeutische relatie gebeurt en wat de patiënt daar leert, dat hij dat buiten de therapeutische ruimte (thuis en in zijn omgeving) gaat toepassen. Belangrijk is te accepteren dat je als therapeut de therapeutische relatie nooit moet willen winnen en ook nooit kunt winnen. Zorg er tegelijkertijd voor dat je hem ook niet verliest, want verliezen betekent ‘down’ gaan (nederig of onderdanig zijn). In plaats daarvan is het van belang in contact te blijven, en als we het contact verbreken, dat op een zo fatsoenlijk mogelijke manier doen.

Wat we voorheen de Roos van Leary noemden, heet nu de interpersoonlijke cirkel. Hafkenscheid: “We zijn nogal eens geneigd om interpersoonlijk naar onze patiënt te kijken (‘wat doet de patiënt vanuit de interpersoonlijke cirkel?’) en niet naar onszelf. Terwijl we per definitie enkel interpersoonlijk naar onze patiënt kunnen kijken als we dit ook naar onszelf doen. Daarnaast zijn we geneigd om onszelf als therapeut vooral te zien in ‘boven-samen’ en de patiënt in ‘onder-samen’. Bij klassieke, klachtgerichte behandelingen is dit ook de wenselijke situatie, net zoals bij de huisarts. In psychotherapie is dat niet per se zo.”

Thunnissen volgde met uitleg over de Transactionele Analyse (ta), waarin de therapeutische relatie ook een grote rol speelt. Het heeft wat weg van het werken met schematherapie en dat idee werd bevestigd toen Thunnissen in een rollenspel liet zien hoe ze vanuit de ta werkt met de vijfstoelenoefening. Van den Berg speelde een patiënte die niet wist wat te doen in verband met haar moeizame partnerrelatie: blijven of weggaan, maar in dat laatste geval zei ze heel bang te zijn om alles te verliezen. De stoelen werden omgedoopt tot de ‘volwassene’, het ‘natuurlijke kind’, het ‘aangepaste kind’, de ‘structurerende ouder’ en de ‘voedende ouder’. Vanuit die laatste kant zei de patiënt in het rollenspel tegen zichzelf dat het oké is om verdrietig te zijn en je bang te voelen, en ze troostte het kind in zichzelf. Vanuit de volwassene werd, nadat alle ‘kanten’ waren gehoord, tot slot teruggeblikt en stilgestaan bij wat de patiënt nu dacht en voelde. Daar zei de patiënt vervolgens mee verder te kunnen.

Thunnissen: “De interpersoonlijke patronen uit de ta kun je vaak linken aan de centrale gehechtheidsstijl van de patiënt. Het is erg nuttig om die stijl samen met de patiënt te exploreren. Als je het kwadrantenmodel laat zien en het hier met de patiënt over hebt, gaat hij of zij vaak ook meer deze taal spreken.”

Het spannendste op het gebied van de therapeutische relatie? Dat betreft volgens de sprekers zelfonthulling. Hafkenscheid legde uit dat er twee vormen worden onderscheiden: subjectieve zelfonthulling, waarbij je het hebt over wat er in het hier en nu in het contact gebeurt – dit zouden we in ons vak meer mogen doen – en daarnaast is er objectieve zelfonthulling, waarbij je als therapeut iets vertelt over jezelf, je achtergrond. Er bestaan vragen en discussie over of, en zo ja, in welke mate dit nuttig is binnen de therapeutische relatie. Soms is het echter wel noodzakelijk, bijvoorbeeld als je als therapeut erg ziek bent. Aan een vijftal deelnemers werd gevraagd om het samen op het podium te hebben over een aantal vragen op dit vlak: zou je ze beantwoorden als je patiënt deze zou stellen, of niet? (Bijvoorbeeld: waar je woont, op welke politieke partij je stemt en wat je seksuele geaardheid is.)

Hoe ga je om met zelfonthulling en welke ervaringen heb je op dit gebied? Ook deze vragen kwamen aan bod. Als algemeen uitgangspunt lijkt te heersen dat therapeuten informatie vooral wél delen als ze inschatten dat de patiënt daarbij gebaat lijkt te zijn.

Tot slot ging het laatste uur van het symposium over de therapeut zelf. Welke ‘ballonnetjes’ zijn er in jouw leven, die jou omhoogtrekken en energie geven? En welke ‘bakstenen’ zijn er, die je omlaag trekken? Ook hierover gingen vijf deelnemers op het podium met elkaar in gesprek, waarbij zij ingingen op vragen als: wat kom je van jezelf tegen in het werk, waar loop je tegenaan, hoe houd je het vol in het werk, hoe creëer je een gezonde balans en hoe probeer je je valkuilen het hoofd te bieden? De ervaringen, die met name ingingen op het werken in de coronacrisis, het thuiswerken en het beeldbellen, liepen uiteen: van mensen die het juist heel comfortabel vonden en merkten dat ze therapeutische interventies beter konden toepassen dankzij de afstand van het beeldscherm, tot mensen die baalden van het beeldbellen en mensen die last hadden van de ‘chaos’ (kinderen thuis, beeldbellen, minder contact met collega’s). Hafkenscheid, terugkomend op de start van het symposium, bekende dat het hem alleszins meevalt wat het beeldbellen ‘doet’ met de therapeutische relatie.

De deelnemers op locatie leken enthousiast, te horen aan het eindapplaus. Als deelnemer op afstand genoot ik, later terugkijkend, meerdere avonden van het gevarieerde programma. Het symposium bood een prettige diversiteit aan theorie, rollenspelen en interactie met de deelnemers. Daarmee ervoer ik het als een leerzame en inspirerende bijeenkomst, waarbij ik het als online deelnemer ook nog eens een voordeel vond dat ik de verschillende onderdelen van de dag op voor mij gunstige momenten kon terugkijken. In het werk kon ik er bovendien direct mee aan de slag: daags na het kijken had ik het met mijn cliënten over de interpersoonlijke cirkel en over waar wij ons daarbinnen bevonden, en gaf ik cliënten openlijk terug wat ik in het contact met hen ervoer. Dit deed ik voorheen ook wel al, maar het symposium had mij nieuwe woorden en handvatten aangereikt om met mijn cliënten stil te staan bij het ‘hier en nu’ en onze interactie in de therapiekamer. Het symposium maakte me enthousiast, het toepassen van het geleerde in de praktijk mogelijk nog eens te meer.

Literatuur

Bordin, E.S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16, 252-260.